Sportdykning vid diabetes: medicinsk bedömning och råd

Sammanfattning

Diabetes är inte längre en generell kontraindikation mot sportdykning, men insulinbehandling och andra behandlingar med hypoglykemirisk kräver en strikt individuell bedömning. Den viktigaste specifika risken är hypoglykemi under vatten, där nedsatt omdöme, koordinationssvårigheter eller medvetslöshet snabbt kan bli livshotande. Även uttalad hyperglykemi, ketos, diabeteskomplikationer och samtidig hjärt- eller lungsjukdom kan göra dykning olämplig. Tillgänglig säkerhetsdata kommer huvudsakligen från selekterade, välutbildade dykare och observationsstudier, inte från randomiserade studier.

En lämplig dykare har stabil diabetesbehandling, tillförlitlig egenvård, bevarad känning av hypoglykemi, inga nyliga allvarliga hypoglykemier och inga komplikationer som påverkar medvetande, syn, cirkulation, njurfunktion eller fysisk kapacitet. Kapillärt blodglukos bör kontrolleras 60 minuter, 30 minuter och omedelbart före dyket. En ofta använd säkerhetsalgoritm kräver stabilt eller stigande blodglukos mellan 8,3 och 16,7 mmol/L. Dyket skjuts upp vid lägre eller högre värde, fallande trend, ketoner, sjukdom eller osäkerhet. Kontinuerlig glukosmätning kan ge värdefull trendinformation före och efter dyket, men ska inte ersätta kapillär mätning eftersom sensorernas noggrannhet och kommunikation under vatten är otillräckligt validerade. Dykningen bör vara konservativ, med högst 30 meters djup, högst 60 minuters dyktid, ingen obligatorisk dekompression och ingen miljö där direkt uppstigning är omöjlig. Parkamraten ska känna till diabetesdiagnosen, signalen för hypoglykemi och räddningsplanen.

Bakgrund och kunskapsläge

Sportdykning med komprimerad andningsgas utsätter dykaren för tryckförändringar, kyla, fysisk ansträngning, immersion, stress och ibland sjösjuka eller dehydrering. Även relativt grunda dyk belastar öron, lungor och cirkulation. I internationella data anges mindre incidenter vid omkring 1,3 procent av dyken och dekompressionsolyckor vid ungefär 2 per 10 000 dyk, men riskerna varierar tydligt med dykprofil, miljö och dykarens hälsa [1].

Diabetes, särskilt insulinbehandlad diabetes, betraktades tidigare som en absolut kontraindikation. Modern praxis är mer individualiserad. Internationella dykmedicinska organisationer accepterar numera vissa personer med diabetes för begränsad sportdykning, förutsatt att de uppfyller medicinska urvalskriterier och följer ett särskilt glukosprotokoll [2].

Evidensen är begränsad och selektionsberoende. I en brittisk uppföljning av 323 dykare med diabetes registrerades 8 760 dyk under elva år. En episod av hypoglykemi under vatten rapporterades hos en insulinbehandlad dykare. De två dödsfallen i materialet inträffade hos personer som inte behandlades med insulin och bedömdes inte visa att välkontrollerad insulinbehandlad diabetes i sig medförde en hög frekvens allvarliga händelser [3]. Studien var observationell, självrapportering förekom och de godkända dykarna var noggrant selekterade.

I en annan studie omfattande 555 dyk hos insulinbehandlade personer sjönk plasmaglukos efter dyket till under 3,9 mmol/L vid 7 procent av dyken, jämfört med 1 procent bland kontroller utan diabetes. Inga symtomatiska hypoglykemier rapporterades, men stora individuella glukosförändringar förekom [4]. Ett italienskt säkerhetsprogram har senare rapporterat 1 179 dyk hos 68 personer med typ 1-diabetes. Medianförändringen var en glukossänkning på 2,1 mmol/L. Hypoglykemi efter dyket förekom vid 23 dyk, varav nästan hälften var förenade med avsteg från protokollet. När protokollet följdes var prevalensen 1,7 procent, och ingen allvarlig hypoglykemi inträffade [5].

Dessa resultat stödjer att noggrant utvalda personer kan dyka med låg observerad komplikationsfrekvens. De visar inte att diabetes är riskfritt vid dykning eller att resultaten kan överföras till personer med instabil glukoskontroll, nedsatt hypoglykemikänning eller avancerade komplikationer.

Avgränsning

Artikeln gäller främst rekreationell apparatdykning med luft eller nitrox inom direktuppstigningsgräns. Yrkesdykning, teknisk dykning, grottdykning, penetrering av vrak, rebreatherdykning och dykning med obligatorisk dekompression innebär andra krav och bör inte godkännas enbart utifrån denna vägledning. Fridykning behandlas inte.

Svenska dykorganisationer, utbildningsföretag, försäkringsgivare och arbetsgivare kan ha egna regler. Ett medicinskt utlåtande innebär därför inte automatiskt att en organisation måste acceptera dykaren. Bedömningen bör helst göras av läkare med både diabeteskompetens och utbildning i dykerimedicin.

Varför diabetes påverkar dyksäkerheten

Hypoglykemi under vatten

Måttlig aerob aktivitet ökar musklernas glukosupptag. Hos en person utan diabetes minskar insulinsekretionen samtidigt som kontrareglerande hormoner ökar leverns glukosproduktion. Vid insulinbehandlad diabetes kan den cirkulerande insulinhalten inte regleras ned lika snabbt. Resultatet kan bli ett snabbt och svårförutsägbart glukosfall, särskilt om dyket genomförs nära inpå en måltidsdos insulin [6].

Dykningens arbetsbelastning varierar. Ett lugnt dyk kan snabbt övergå i hård simning mot ström, bogsering av parkamrat eller en stressutlöst räddningssituation. Kyla, sjösjuka, minskat födointag, alkohol föregående kväll och flera dyk samma dag kan ytterligare öka hypoglykemirisken.

Hypoglykemi kan ge koncentrationssvårigheter, långsam reaktion, förvirring, koordinationsstörning, kramper och medvetslöshet. Symtomen kan misstolkas som kyla, utmattning, kvävenarkos, panik, gasproblem eller dekompressionssjuka. Nedsatt hypoglykemikänning är särskilt farlig eftersom den ökar risken för att neuroglykopeni uppträder utan användbar förvarning [7].

En hypoglykemisk dykare kan göra en okontrollerad uppstigning, tappa regulatorn, missa gas- eller djupkontroll eller bli oförmögen att hjälpa sin parkamrat. Kravet på självständig funktion under vatten är därför högre än vid vanlig motion på land.

Glukosförändring under dykning

Små experimentella studier har inte visat att omgivningstrycket ensamt regelmässigt orsakar hypoglykemi. I en kontrollerad tryckkammarstudie med åtta välkontrollerade personer med typ 1-diabetes sågs ingen signifikant skillnad mellan glukosförändringen under ett simulerat dyk till 27 meter och motsvarande arbete vid normalt tryck [8].

Fältstudier visar däremot ofta en genomsnittlig glukossänkning under dyket, men spridningen är stor [4,5]. Den kliniska risken bestäms därför mer av fysisk aktivitet, insulinnivå, temperatur, föregående glukosförlopp och individuell variation än av djupet i sig.

Hyperglykemi, ketos och dehydrering

Uttalad hyperglykemi kan ge polyuri, dehydrering, trötthet, synpåverkan och nedsatt prestationsförmåga. Vid insulinbrist kan fysisk ansträngning öka ketonproduktionen. Ketoacidos under en dykutflykt, särskilt från båt eller på avlägsen plats, är svår att diagnostisera och behandla.

Ett högt blodglukosvärde ska inte hanteras genom en stor korrektionsdos omedelbart före dyket. Aktivt snabbverkande insulin kan ge ett senare och kraftigt glukosfall under vatten. Vid blodglukos över 16,7 mmol/L bör dyket skjutas upp, värdet kontrolleras på nytt och ketoner mätas. Vid ketonemi, sjukdomssymtom eller misstänkt insulinbrist ska ingen dykning genomföras.

Insulinpump och tryckförändringar

En insulinpump som anges vara vattentät är inte nödvändigtvis konstruerad eller godkänd för hyperbar exponering. I en laboratoriestudie av tre pumpmodeller minskade insulinleveransen när trycket steg från 1 till 1,3 atmosfärer och ökade oavsiktligt när trycket återgick till normalt. Effekten var relaterad till luftbubblor i slang och reservoar [9].

Pumpen bör därför normalt kopplas bort före nedstigning, om detta är förenligt med tillverkarens anvisningar och den individuella diabetesplanen. Den ska förvaras torrt och säkert på ytan. Långvarig frånkoppling kan samtidigt leda till insulinbrist och ketos, särskilt vid upprepade dyk. Planen måste ange tidpunkt för frånkoppling, återanslutning, kontroll av infusionsställe och hantering av utebliven basalinsulinleverans. Pump eller slangsystem får inte tas med till tryck utan uttryckligt stöd från tillverkaren.

Kontinuerlig glukosmätning

CGM och isCGM är användbara för att analysera glukosmönster inför dykning och upptäcka fördröjd hypoglykemi efteråt. Under vatten finns flera begränsningar:

• interstitiellt glukos ligger tidsmässigt efter blodglukos, särskilt vid snabb förändring
• radiosignal eller Bluetooth överförs dåligt genom vatten
• mottagare och mobiltelefon är sällan godkända för aktuellt djup
• tryck, kyla, kompression och perfusionsförändringar kan påverka mätningen
• trendpilar och larm kan utebli under själva dyket
• sensorskyddets täthet kan inte likställas med validerad noggrannhet under tryck.

I en studie från 2024 omfattande 202 dyk var genomsnittlig absolut relativ avvikelse 31 procent för Dexcom G7 och 14,2 procent för FreeStyle Libre 3. Ingen av sensorerna uppnådde tillräcklig noggrannhet för att användas som enda beslutsunderlag under dykning [10]. En äldre studie fann bättre genomsnittlig noggrannhet, men sensitiviteten för att identifiera glukos under 3,9 mmol/L var endast 64 procent [11]. En aktuell översikt drar därför slutsatsen att CGM kan användas som komplement, men inte ersätta kapillära kontroller i ett dykprotokoll [2].

Medicinsk bedömning

Grundprincip

Bedömningen ska besvara två frågor:

1. Kan personen självständigt förebygga, känna igen och behandla en glukosavvikelse?
2. Finns diabeteskomplikationer eller annan sjukdom som kan orsaka plötslig funktionsförlust eller minska reservkapaciteten under vatten?

Typ av diabetes är mindre avgörande än behandling, hypoglykemirisk, komplikationer och egenvårdsförmåga. En person med typ 2-diabetes behandlad med insulin eller sulfonureid ska bedömas utifrån samma hypoglykemirisk som annan insulinbehandlad diabetes.

Anamnes

Anamnesen bör omfatta:

• diabetestyp, duration och aktuell behandling
• HbA1c och glukosvariabilitet
• tid inom målområde om CGM används
• frekvens av glukos under 3,9 respektive 3,0 mmol/L
• allvarlig hypoglykemi, det vill säga händelse som krävt hjälp av annan person
• kramper, medvetslöshet, nattliga hypoglykemier och hypoglykemier vid motion
• grad av hypoglykemikänning
• ketoacidos, ketos eller sjukhusvård senaste året
• följsamhet till insulin, mätning, måltider och säkerhetsrutiner
• tidigare reaktion på simning, kyla, vandring och uthållighetsarbete
• diabetesretinopati, neuropati, nefropati och fotsår
• ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt, arytmi, synkope och hypertoni
• astma, kronisk lungsjukdom och tidigare pneumotorax
• epilepsi, psykisk sjukdom, substansbruk och läkemedel som påverkar vakenhet
• tidigare dykincidenter och aktuell dykvana.

Alkohol ökar risken för hypoglykemi och försämrar omdöme och reaktionsförmåga. Alkohol ska inte användas före dykning, och stort alkoholintag föregående kväll ska medföra att dyket ställs in.

Klinisk undersökning

Undersökningen ska minst omfatta:

• blodtryck och puls
• hjärt- och lungauskultation
• perifera pulsar och tecken på kärlsjukdom
• neurologiskt status med sensibilitet, balans och motorik
• fötter, hud och infusionsställen
• synfunktion och känd ögonbottenstatus
• öron, trumhinnor och förmåga till tryckutjämning
• bedömning av kroppslig kondition och simförmåga.

Ortostatisk blodtrycksmätning är motiverad vid yrsel, lång diabetesduration eller misstänkt autonom neuropati. Uttalad ortostatism, vilotakykardi, ansträngningsintolerans eller oförklarlig synkope kräver vidare utredning. Kardiovaskulär autonom neuropati kan ge ortostatism, nedsatt pulsrespons och tyst myokardischemi [16].

Laboratorier och kompletterande undersökningar

Följande bör vara aktuella:

• HbA1c
• kreatinin och skattat GFR
• urin-albumin-kreatininkvot
• lipidstatus och övrig kardiovaskulär riskbedömning
• dokumenterad ögonbottenundersökning enligt ordinarie diabetesuppföljning
• vilo-EKG vid symtom, lång diabetesduration, hög ålder eller andra riskfaktorer
• spirometri vid astma, lungsymtom eller tidigare lungsjukdom.

HbA1c ska tolkas som markör för stabilitet, inte som ensam behörighetsgräns. Många internationella protokoll använder högst 9,0 procent, 75 mmol/mol, medan vissa ungdomsprotokoll använder lägre gräns. Ett acceptabelt HbA1c utesluter inte frekventa hypoglykemier.

Konditionen måste räcka för oväntat arbete. Dykmedicinsk konsensus har föreslagit förmåga till uthålligt arbete på 6 MET och en maximal kapacitet omkring 11 till 12 MET för rekreationsdykare [15]. Arbetsprov bör övervägas vid symtom, känd hjärt-kärlsjukdom, nedsatt prestationsförmåga eller betydande kardiovaskulär risk. Internationella riktlinjer rekommenderar en särskilt noggrann kardiovaskulär bedömning från omkring 45 års ålder [14].

Lämplighetskriterier

Följande kriterier sammanfattar en försiktig internationell praxis. De är konsensusbaserade och ska kompletteras med individuell bedömning.

Kontraindikationer och skäl att avvakta

Dykning bör inte godkännas vid:

• nedsatt hypoglykemikänning
• allvarlig hypoglykemi under föregående år
• återkommande glukos under 3,0 mmol/L
• oförklarlig synkope, kramper eller medvetandepåverkan
• nylig ketoacidos
• instabil behandling eller uttalad glukosvariabilitet
• oförmåga eller ovilja att följa kontrollprotokollet
• proliferativ retinopati med betydande synnedsättning eller nylig ögonblödning
• uttalad perifer eller autonom neuropati
• aktivt fotsår eller infektion
• avancerad njursjukdom med elektrolytstörning, anemi eller uttalad belastningsbegränsning
• symtomgivande ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt eller kliniskt betydelsefull arytmi
• okontrollerad hypertoni
• lungsjukdom med luftvägsobstruktion eller risk för luftretention
• graviditet
• akut sjukdom, feber, dehydrering eller sjösjuka
• alkohol- eller drogpåverkan.

Astma kräver separat dykmedicinsk bedömning. Aktiv luftvägsobstruktion kan hindra utandning under uppstigning och orsaka pulmonellt barotrauma eller arteriell gasembolism. Personen ska vara symtomfri, ha normal spirometri och inte dyka om behov av snabbverkande bronkdilaterare förelegat under de senaste 48 timmarna [17].

Immersionslungödem kan uppträda även hos i övrigt friska dykare, men risken ökar bland annat vid hjärtsjukdom, hypertoni, kyla, hård ansträngning, tätt sittande dräkt och överdriven vätsketillförsel. Tillståndet kan återkomma och vara dödligt [18]. Tidigare immersionslungödem kräver omfattande hjärt- och lungutredning innan fortsatt dykning övervägs.

Praktiskt glukosprotokoll

Före dykdagen

Den individuella planen bör först provas vid simning eller annan fysisk aktivitet i en kontrollerad miljö, inte vid första öppet-vatten-dyket. Träningsdyk ska ske med instruktör eller parkamrat som känner till diabetes.

Personen bör:

• undvika föregående allvarlig eller upprepad hypoglykemi
• äta regelbundna måltider
• vara normalt hydrerad, utan överdrivet vätskeintag
• undvika alkohol
• kontrollera att insulin, mätare, teststickor, ketonmätare och kolhydrater finns i reserv
• ha en plan för pumpfel eller sensorsvikt
• informera dykledare och parkamrat.

Allvarlig hypoglykemi under de senaste 24 timmarna är ett tydligt skäl att avstå. Tidigare hypoglykemi kan dämpa den hormonella motregleringen och öka risken vid efterföljande fysisk aktivitet [6].

Kontroller före dyket

Kapillärt blodglukos bör mätas ungefär 60 minuter, 30 minuter och omedelbart före nedstigning. CGM-värde och trendpil kan granskas samtidigt, men kapillärvärdet är beslutsgrundande.

Målet 8,3 till 16,7 mmol/L är avsiktligt högre än vanliga träningsmål eftersom behandling under vatten är svår. Det ska inte användas som generellt glukosmål utanför dykning. I det italienska säkerhetsprogrammet användes ett liknande mål på 8,3 till 13,9 mmol/L, och följsamhet var förenad med låg förekomst av hypoglykemi [5].

Om blodglukos sjunker mellan mätningarna ska dyket skjutas upp även om det sista värdet ligger inom intervallet. En fallande trend kan indikera aktivt måltidsinsulin eller otillräckligt kolhydratintag.

Insulin och kolhydrater

Det finns ingen universell säker dosreduktion. Aerob aktivitet kan kräva minskad måltidsdos, tillfällig sänkning av pumpens basaldos eller extra kolhydrater. Behovet beror på aktivitetens intensitet, tiden från föregående måltid, aktivt insulin och individens tidigare respons. Generella träningsriktlinjer anger att reduktion av måltidsinsulin med 25 till 75 procent ibland behövs när aktivitet börjar inom ett par timmar efter måltid, men dessa siffror är inte specifikt validerade för dykning [6]. Första justeringen ska därför göras tillsammans med diabetesteamet och provas under säkrare förhållanden.

Stora korrektionsdoser omedelbart före dykning ska undvikas. Insulin får däremot inte utelämnas så att insulinbrist eller ketos uppstår. Detta är särskilt viktigt för pumpbehandlade personer, som saknar depå av långverkande insulin.

Under dyket

Både dykaren och parkamraten ska bära snabbabsorberad glukos i en vattentät förpackning som kan hanteras under vatten. Glukosgel kan i vissa situationer tas i munnen utan att regulatorn lämnas osäkrad, men dykaren ska ha tränat tekniken på ytan. Behandling under vatten ersätter inte uppstigning.

En särskild handsignal för misstänkt hypoglykemi ska avtalas. Vid symtom, signal, oväntat beteende eller osäkerhet gäller:

1. signalera problem
2. avbryt dyket
3. genomför kontrollerad uppstigning tillsammans
4. säkra flytkraft och luftväg vid ytan
5. mät blodglukos och behandla
6. genomför inget nytt dyk samma dag om orsaken är oklar eller episoden varit betydande.

Parkamraten ska inte fortsätta dyket ensam. Medvetslöshet under vatten är en drunkningssituation, oavsett om hypoglykemi misstänks.

Efter dyket

Blodglukos ska kontrolleras omedelbart efter dyket och därefter upprepas utifrån trend, behandling och planerade upprepade dyk. CGM är särskilt användbart under återhämtningsperioden. Muskelarbete kan öka insulinkänsligheten i flera timmar och ge fördröjd hypoglykemi, inklusive under natten [12].

Efter dyket bör personen:

• återansluta och kontrollera insulinpump enligt planen
• inspektera infusionsställe och sensor
• inta kolhydrater vid lågt eller fallande glukos
• undvika aggressiv korrigering av övergående hyperglykemi
• fortsätta tätare glukosövervakning under resten av dagen och natten
• dokumentera glukos, insulin, kolhydrater, temperatur, arbetsbelastning och dyktid.

Fysisk aktivitet kan ge olika glukosrespons beroende på om den är aerob, anaerob eller blandad. Aerob aktivitet sänker vanligen glukos, medan kort intensiv aktivitet ibland höjer det genom katekolaminpåslag [13]. En oväntad stegring efter ett stressigt dyk ska därför inte automatiskt behandlas med full korrektionsdos utan hänsyn till kvarstående risk för senare hypoglykemi.

Rekommenderad dykprofil

För personer med diabetes och hypoglykemirisk bör dykningen hållas inom följande konservativa ramar:

• högst 30 meters djup
• högst 60 minuters dyktid
• ingen obligatorisk dekompression
• ingen grotta, is, vrakpenetrering eller annan miljö utan fri uppstigning
• undvik stark ström, mycket kallt vatten, dålig sikt och krävande ytpassage
• undvik dyk där räddning eller glukoskontroll på ytan är fördröjd
• försiktig planering av upprepade dyk
• normal uppstigningshastighet och säkerhetsstopp när situationen tillåter
• ingen dykning ensam.

Dykning med befintlig sjukdom förefaller kunna genomföras med låg incidentfrekvens hos selekterade personer, men få dykare söker specialistbedömning och få ändrar sin dykprofil trots medicinska riskfaktorer [19]. Råden behöver därför vara konkreta och skriftliga.

flowchart TD
A["Inför planerat dyk<br>bedöm dagsform och utrustning"] --> B["Kapillärt glukos<br>60 och 30 minuter före"]
B --> C["Ny kapillär kontroll<br>omedelbart före dyk"]
C -->|"8,3 till 16,7 mmol/L<br>stabilt eller stigande"| D["Konservativ dykprofil<br>med informerad parkamrat"]
C -->|"Under 8,3 mmol/L<br>eller fallande"| E["Kolhydrat och ny kontroll<br>skjut upp dyket"]
C -->|"Över 16,7 mmol/L"| F["Kontrollera ketoner<br>bedöm insulinbrist"]
F -->|"Ketoner eller symtom"| G["Ställ in dyket<br>behandla enligt diabetesplan"]
F -->|"Inga ketoner<br>värdet normaliseras"| C
D --> H["Symtom eller avvikande beteende<br>avbryt och stig kontrollerat"]
D --> I["Efter dyket<br>mät glukos och följ trend"]
H --> I
I --> J["Dokumentera respons<br>justera nästa dykplan"]

Särskilda patientgrupper

Typ 2-diabetes utan hypoglykemiframkallande behandling

Metformin, DPP-4-hämmare, GLP-1-receptoragonister och flera andra behandlingar ger i monoterapi liten hypoglykemirisk. Bedömningen fokuserar då ofta mer på hjärt-kärlsjukdom, njurfunktion, gastrointestinala biverkningar, dehydrering och fysisk kapacitet än på glukosfall.

Sulfonureider och insulin medför däremot kliniskt relevant hypoglykemirisk, särskilt vid försenad måltid, fysisk aktivitet eller alkohol [20]. Samma försiktiga glukosprotokoll bör tillämpas när behandlingen kan orsaka hypoglykemi.

SGLT-2-hämmare kan bidra till ketos och ketoacidos även utan mycket högt blodglukos, särskilt vid insulinbrist, fasta, lågkolhydratkost, dehydrering eller akut sjukdom. Även om dykspecifika data saknas bör ketonsymtom och riskfaktorer bedömas noggrant. Dykning ska undvikas vid illamående, buksmärta, sjukdom eller positivt ketonprov. Svensk produktinformation och behandlande diabetesteams sjukdagregler ska följas.

Barn och ungdomar

Säkerhetsdata för minderåriga är mycket begränsade. I en fransk studie med 16 ungdomar i åldern 14 till 17,5 år sjönk glukos i genomsnitt 4,2 mmol/L under dykning. Fyra hypoglykemier inträffade efter dyken. Det franska ungdomsprotokollet krävde bland annat självständig diabetesbehandling, HbA1c under 69 mmol/mol, insulinjustering och högre glukos före dyket [21].

Ungdomar bör bedömas av pediatriskt diabetesteam och dykerimedicinskt erfaren läkare. Mognad, följsamhet, förmåga att avbryta ett efterlängtat dyk och ansvarsfördelning mellan ungdom, vårdnadshavare och instruktör är centrala. Nationella och organisatoriska åldersregler kan vara mer restriktiva än den medicinska litteraturen.

Pump och hybrid closed loop

Automatiserad insulinleverans kan förbättra glukoskontrollen före och efter dykning men är inte validerad som ett slutet system under vatten. Om pumpen kopplas bort upphör både basalinsulin och automatik. Systemets aktivitet före frånkoppling kan dessutom påverka mängden aktivt insulin under dyket.

Planen ska ange:

• när träningsläge eller högre glukosmål aktiveras
• när pumpen kopplas bort
• maximal säker frånkopplingstid
• hur basalinsulinbrist förebyggs vid flera dyk
• när ketoner ska mätas
• hur systemet återstartas utan överkorrigering.

Avlägsna dykplatser och dykresor

Resor innebär förändrade måltider, tidszoner, värme, sjösjuka och varierande aktivitet. Reservutrustning bör delas mellan handbagage och en separat torr förvaring. Minst två blodglukosmätare, tillräckligt med teststickor, ketonmätning, reservinsulin och reservplan för pumpfel bör finnas.

På båten ska det finnas snabbverkande kolhydrater, glukagon enligt personens ordination, syrgas och en fungerande evakueringsplan. Besättningen ska veta var utrustningen finns. Glukagon får inte skapa falsk trygghet eftersom räddning från vattnet och säkring av luftvägen alltid kommer först.

Uppföljning och omprövning

Dykmedicinsk lämplighet är tidsbegränsad och ska omprövas. Årlig bedömning är rimlig vid insulinbehandlad diabetes. Tätare kontroll behövs efter behandlingsbyte, graviditet, försämrad njurfunktion, ny diabeteskomplikation, hypoglykemi eller dykincident.

Vid uppföljningen bör följande granskas:

• HbA1c och CGM-data
• allvarliga och återkommande hypoglykemier
• hypoglykemikänning
• ketos och ketoacidos
• förändrad medicinering
• kardiovaskulära symtom och fysisk kapacitet
• retinopati, neuropati, nefropati och fötter
• loggbok över dyk, glukos, insulin och kolhydrater
• avvikelser från säkerhetsprotokollet.

Nya episoder av allvarlig hypoglykemi, synkope, bröstsmärta, arytmi, oförklarlig dyspné eller neurologiska symtom medför omedelbart dykstopp i väntan på utredning. Även en mindre händelse under vatten bör analyseras eftersom den kan vara ett tidigt tecken på otillräcklig säkerhetsmarginal.

Ett skriftligt utlåtande bör specificera diagnos, behandling, giltighetstid och tillåtna begränsningar. Formuleringen bör tydligt ange att godkännandet gäller konservativ sportdykning och förutsätter att glukosprotokollet följs. Den danska nationella genomgången framhåller på motsvarande sätt att tillstånd till dykning ska kombineras med detaljerade patientinstruktioner, inte enbart ett allmänt friskintyg [22].

Källor

1. Eichhorn L, Leyk D. Diving medicine in clinical practice. Deutsches Ärzteblatt International 2015. PMID: 25797514
2. Popovic DS m.fl. Continuous Glucose Monitoring During Recreational Diving in Type 1 Diabetes: Navigating Clinical and Technical Uncertainties. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity 2025. PMID: 40901680
3. Edge CJ, St Leger Dowse M, Bryson P. Scuba diving with diabetes mellitus, the UK experience 1991-2001. Undersea & Hyperbaric Medicine 2005. PMID: 15796312
4. Dear Gde L m.fl. Plasma glucose responses in recreational divers with insulin-requiring diabetes. Undersea & Hyperbaric Medicine 2004. PMID: 15568417
5. Gamarra E m.fl. Performance of a safety protocol for scuba diving in people with type 1 diabetes: 20 years of Diabete Sommerso experience. Diabetes Research and Clinical Practice 2025. PMID: 39644976
6. Riddell MC m.fl. Exercise management in type 1 diabetes: a consensus statement. Lancet Diabetes & Endocrinology 2017. PMID: 28126459
7. Hölzen L m.fl. Hypoglycemia Unawareness, A Review on Pathophysiology and Clinical Implications. Biomedicines 2024. PMID: 38397994
8. Edge CJ m.fl. Control of blood glucose in a group of diabetic scuba divers. Undersea & Hyperbaric Medicine 1997. PMID: 9308144
9. Bertuzzi F m.fl. Unintended Insulin Pump Delivery in Hyperbaric Conditions. Diabetes Technology & Therapeutics 2017. PMID: 28231029
10. Gamarra E m.fl. Continuous Glucose Monitoring and Recreational Scuba Diving in Type 1 Diabetes: Head-to-Head Comparison Between Free Style Libre 3 and Dexcom G7 Performance. Diabetes Technology & Therapeutics 2024. PMID: 38768416
11. Adolfsson P, Ornhagen H, Jendle J. Accuracy and reliability of continuous glucose monitoring in individuals with type 1 diabetes during recreational diving. Diabetes Technology & Therapeutics 2009. PMID: 19698062
12. Moser O m.fl. Glucose management for exercise using continuous glucose monitoring and intermittently scanned continuous glucose monitoring systems in type 1 diabetes. Diabetologia 2020. PMID: 33047169
13. Colberg SR m.fl. Physical Activity/Exercise and Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2016. PMID: 27926890
14. Jepson N m.fl. South Pacific Underwater Medicine Society guidelines for cardiovascular risk assessment of divers. Diving and Hyperbaric Medicine 2020. PMID: 32957130
15. Mitchell SJ, Bove AA. Medical screening of recreational divers for cardiovascular disease: consensus discussion at the Divers Alert Network Fatality Workshop. Undersea & Hyperbaric Medicine 2011. PMID: 21877558
16. Agashe S, Petak S. Cardiac Autonomic Neuropathy in Diabetes Mellitus. Methodist DeBakey Cardiovascular Journal 2018. PMID: 30788010
17. Coop CA, Adams KE, Webb CN. SCUBA Diving and Asthma: Clinical Recommendations and Safety. Clinical Reviews in Allergy & Immunology 2016. PMID: 25666876
18. Kumar M, Thompson PD. A literature review of immersion pulmonary edema. The Physician and Sportsmedicine 2019. PMID: 30403902
19. Lippmann J m.fl. Diving with pre-existing medical conditions. Diving and Hyperbaric Medicine 2017. PMID: 28868599
20. Tourkmani AM m.fl. Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Mellitus patients: A review article. Diabetes & Metabolic Syndrome 2018. PMID: 29678605
21. Lormeau B m.fl. Impact of a sports project centered on scuba diving for adolescents with type 1 diabetes mellitus: New guidelines for adolescent recreational diving, a modification of the French regulations. Archives de Pédiatrie 2019. PMID: 30885605
22. Helledie G m.fl. Medical screening of persons with diabetes mellitus before allowing recreative diving activity. Ugeskrift for Læger 2019. PMID: 30686284