Systemtoxisk reaktion på lokalanestetika (LAST): diagnostik och behandling

Sammanfattning

Systemtoxisk reaktion på lokalanestetika, LAST, är en sällsynt men potentiellt dödlig komplikation till alla former av lokalanestetikatillförsel. Tillståndet kan uppkomma efter oavsiktlig intravaskulär injektion, för hög totaldos, snabb absorption från ett kärlrikt område eller ackumulation vid upprepade doser och kontinuerlig infusion. Incidensen efter perifer nervblockad uppskattas till omkring 0,27 per 1 000 blockader, men varierar med definition, blockadtyp och klinisk miljö [1]. Diagnosen är klinisk. Misstänk LAST vid nytillkomna neurologiska symtom, kramp, medvetandesänkning, hypotension, bradykardi, breddökade QRS-komplex, ventrikulär arytmi eller hjärtstopp under eller efter tillförsel av lokalanestetikum. Klassiska prodromalsymtom kan saknas, särskilt under generell anestesi eller sedering.

Avbryt omedelbart tillförseln, kalla på hjälp, säkra luftväg och ventilation samt behandla kramper med bensodiazepin. Hypoxi, hyperkapni och acidos förstärker toxiciteten och ska korrigeras snabbt. Vid allvarlig eller progredierande neurologisk eller kardiovaskulär toxicitet ges 20-procentig intravenös lipidemulsion tidigt: 1,5 ml/kg som bolus under 2 till 3 minuter, följt av 0,25 ml/kg/min. För patienter över 70 kg kan förenklad dosering användas med 100 ml bolus och därefter 200 till 250 ml under 15 till 20 minuter. Bolusen kan upprepas och infusionen fördubblas vid kvarstående cirkulationssvikt. Rekommenderad maximal totaldos är 12 ml/kg [2,3]. Vid hjärtstopp används hjärt-lungräddning med modifieringar för LAST: små adrenalindoser, undvik vasopressin, lidokain och andra lokalanestetika som antiarytmika, och överväg tidigt extrakorporealt cirkulationsstöd vid terapiresistent kollaps.

Bakgrund och epidemiologi

LAST definieras som neurologisk eller kardiovaskulär toxicitet orsakad av systemisk exponering för lokalanestetikum. Tillståndet är inte begränsat till regionalanestesi. Det har rapporterats efter perifer nervblockad, epidural och kaudal anestesi, lokal infiltration, sårkateter, fascieplansblockad, intravenös regional anestesi, topikal anestesi och felaktig intravenös tillförsel [3].

I en sammanställning av registerdata omfattande 251 325 perifera nervblockader var incidensen 0,27 fall per 1 000 blockader, med 95 procents konfidensintervall 0,21 till 0,35. Kramp var den vanligaste initiala manifestationen. Bland 47 publicerade fall under perioden 2014 till 2016 avled två patienter [1]. En prospektiv serie med 12 668 ultraljudsledda blockader rapporterade 0,08 kramper per 1 000 blockader och inga hjärtstopp [4]. Skillnader mellan studier förklaras bland annat av varierande falldefinitioner, blockadtyper och underrapportering.

I en amerikansk slutenvårdsdatabas för ledproteskirurgi var incidensen 1,04 per 1 000 perifera nervblockader. Dokumenterade allvarliga komplikationer förekom i 0,22 per 1 000 blockader. Risken var högre vid skulderkirurgi än vid höft- eller knäkirurgi [5]. Dessa siffror ska tolkas försiktigt eftersom administrativa diagnoskoder inte säkert skiljer LAST från andra perioperativa komplikationer.

Utvecklingen mot ultraljudsledda blockader har sannolikt minskat risken för direkt intravaskulär injektion, men samtidigt har högvolymsblockader, lokal infiltrationsanalgesi och kontinuerliga katetertekniker gjort sena reaktioner mer framträdande [2]. LAST förekommer dessutom inom akutsjukvård, obstetrik, tandvård, plastikkirurgi och annan verksamhet utanför traditionell anestesiologisk miljö. I publicerade fall har en betydande andel inträffat när lokalanestetikum administrerats av läkare från andra specialiteter [3].

Patofysiologi

Systemisk exponering

Plasmakoncentrationen bestäms av:

• tillförd totaldos
• injektionshastighet
• oavsiktlig intravaskulär eller intraarteriell injektion
• injektionsområdets kärlrikedom
• eventuell tillsats av adrenalin
• proteinbindning och fri läkemedelsfraktion
• levermetabolism och organperfusion
• patientens muskelmassa, eftersom skelettmuskulatur fungerar som distributionsreservoar

Aminoamider, exempelvis lidokain, bupivakain och ropivakain, metaboliseras huvudsakligen i levern. Aminoestrar hydrolyseras snabbare av kolinesteraser i plasma. Det är den obundna fraktionen som ger farmakologisk effekt och toxicitet [3].

Direkt intravaskulär injektion ger vanligen symtom inom sekunder till minuter. Extravaskulär absorption kan ge senare debut. Efter stora volymer i fascieplan kan maximal plasmakoncentration inträffa efter 30 till 90 minuter. Efter omfattande lokal infiltrationsanalgesi kan toppen komma flera timmar senare. Vid kontinuerlig infusion kan toxicitet debutera efter många timmar eller dagar [2,3].

Neurologisk toxicitet

Lokalanestetika blockerar spänningskänsliga natriumkanaler. När koncentrationen i centrala nervsystemet stiger påverkas först inhibitoriska kortikala nätverk, vilket kan ge parestesier, tinnitus, agitation, muskelryckningar och kramp. Vid ytterligare koncentrationsökning hämmas även excitatoriska nätverk, med medvetandesänkning, koma och andningsstillestånd som följd [3].

Kramp ökar syreförbrukning, laktatproduktion och koldioxidnivå. Den resulterande acidosen ökar andelen joniserat lokalanestetikum och kan förstärka natriumkanalblockaden. Hypoxi och hyperkapni försämrar därför snabbt situationen.

Kardiovaskulär toxicitet

Kardiotoxiciteten beror på natriumkanalblockad i retledningssystemet, men även på påverkan på kalium- och kalciumkanaler, mitokondriell energiproduktion och myokardiets kalciumhantering. Följden kan bli:

• förlängd AV-överledning
• breddökade QRS-komplex
• bradykardi och AV-block
• ventrikulära arytmier
• nedsatt kontraktilitet
• vasodilatation och hypotension
• pulslös elektrisk aktivitet, ventrikelflimmer eller asystoli

Bupivakain är mer kardiotoxiskt än ropivakain och lidokain. Ropivakain och levobupivakain har större marginal mellan dosen som utlöser neurologiska symtom och dosen som orsakar kardiovaskulär kollaps, men även dessa preparat kan orsaka dödlig LAST [3].

Klinisk bild

Tidiga symtom

Hos en vaken patient kan följande symtom vara de första tecknen:

• domning eller parestesi kring mun och tunga
• metallsmak
• tinnitus eller hörselförändring
• yrsel
• synstörning
• dysartri
• oro, agitation eller förvirring
• muskelryckningar eller tremor

Den klassiska sekvensen med prodromalsymtom, kramp och därefter cirkulationskollaps förekommer, men är inte tillräckligt känslig för att utesluta LAST. Omkring 40 procent av rapporterade fall har atypisk presentation. Neurologiska symtom förekommer i cirka 68 till 77 procent, medan ungefär en femtedel presenterar sig med isolerad kardiovaskulär påverkan [3].

Allvarlig neurologisk toxicitet

• generaliserat tonisk-kloniskt krampanfall
• upprepade eller terapiresistenta kramper
• medvetandesänkning eller koma
• apné eller respiratoriskt arrest

Kramp är den vanligaste rapporterade initiala manifestationen och förekom i 53 procent av publicerade fall samt 61 procent av registerfallen i en större sammanställning [1].

Kardiovaskulär toxicitet

Tidiga tecken kan vara takykardi och hypertoni, men bilden kan snabbt övergå i:

• hypotension
• bradykardi
• breddökade QRS-komplex
• AV-block
• ventrikulär takykardi
• ventrikelflimmer
• pulslös elektrisk aktivitet
• asystoli

Under generell anestesi kan kardiovaskulär påverkan vara det första synliga tecknet. Plötsligt sjunkande endtidal koldioxid, nytillkommen arytmi, oväntad hypotension eller svårighet att väcka patienten efter en blockad eller infiltration ska väcka misstanke.

Debuttid som diagnostisk ledtråd

I en observationsstudie av 33 patienter med misstänkt LAST inträffade 55 procent av reaktionerna inom 10 minuter och 31 procent inom den första minuten [6]. Debuttiden kan dock inte ensam fastställa mekanismen.

Utredning och diagnostik

Klinisk diagnos

Det finns inget validerat diagnostiskt test eller enskilt plasmatröskelvärde som säkert bekräftar eller utesluter LAST. Diagnosen baseras på:

1. tidsmässigt samband med lokalanestetikatillförsel
2. förenlig neurologisk eller kardiovaskulär bild
3. rimlig exponeringsmekanism
4. frånvaro av en mer sannolik alternativ förklaring
5. kliniskt svar på stödbehandling och eventuell lipidemulsion

Behandling får inte fördröjas för provtagning, bilddiagnostik eller differentialdiagnostisk utredning.

Omedelbar bedömning

Fastställ så snart situationen tillåter:

• vilket lokalanestetikum som givits
• koncentration, volym och totaldos i mg
• patientens vikt, helst beräknad fettfri kroppsvikt vid obesitas
• administrationsväg och anatomiskt område
• tidpunkt för senaste bolus och eventuell pågående infusion
• om flera lokalanestetika har kombinerats
• om adrenalin ingick i lösningen
• om sedering eller generell anestesi kan maskera neurologiska symtom
• lever-, njur- eller hjärtsjukdom
• graviditet, låg ålder, hög ålder eller uttalad sarkopeni

Toxiciteten hos olika lokalanestetika är additiv. Om flera preparat används ska man därför inte betrakta varje preparats maximala dos som separat tillgänglig.

Övervakning och undersökningar

Påbörja utan dröjsmål:

• kontinuerligt 3- eller 5-avlednings-EKG
• täta blodtrycksmätningar eller invasiv blodtrycksmätning vid svår cirkulationspåverkan
• pulsoximetri
• kapnografi vid sedering, ventilationsstöd eller generell anestesi
• 12-avlednings-EKG när detta kan göras utan att fördröja behandling
• blodgas med pH, pCO2, laktat, glukos och elektrolyter

Blodstatus, leverprover, njurfunktion, troponin och kreatinkinas kan tas beroende på klinisk bild. De verifierar inte LAST men identifierar bidragande faktorer och komplikationer.

Koncentrationsbestämning av lokalanestetikum

Plasmakoncentration kan i efterhand stödja diagnosen, särskilt vid diagnostisk osäkerhet eller allvarlig vårdskada. Provet bör tas så nära symtomdebuten som möjligt. Om lokalt laboratorium kan analysera preparatet kan ytterligare prover efter cirka 1 och 3 timmar bidra till farmakokinetisk bedömning. Snabb koncentrationsminskning talar för intravaskulär injektion, medan ett långsammare förlopp kan tala för absorption från vävnadsdepå [6].

Ett lågt eller normalt totalvärde utesluter inte LAST. Provet kan ha tagits för sent, den fria fraktionen kan vara förhöjd eller patienten kan vara känslig vid lägre koncentration. I en serie med 33 misstänkta fall var endast tre uppmätta koncentrationer över vedertagna toxiska totalnivåer, trots förenlig klinisk bild [6].

Efter lipidemulsion kan lipemi störa flera laboratorieanalyser. Om möjligt tas relevanta prover före lipidbehandlingen, men provtagning får aldrig försena antidotbehandling.

Differentialdiagnoser

LAST är en uteslutningsdiagnos endast i den meningen att andra orsaker ska övervägas parallellt. Vid typiskt tidsförlopp ska behandlingen inledas innan differentialdiagnostiken är avslutad.

Hos obstetriska patienter kan LAST misstolkas som eklampsi, emboli, blödning eller komplikation till neuraxial anestesi. Graviditet ökar samtidigt känsligheten genom lägre alfa-1-syraglykoprotein, större fri läkemedelsfraktion och engorgement av epidurala vener [7].

Behandling

Akut handläggning

flowchart TD
A["Misstänkt LAST"] --> B["Avbryt lokalanestetika<br>och kalla på hjälp"]
B --> C["100 procent syrgas<br>säkra ventilation och infart"]
C --> D["Bedöm kramper<br>och cirkulation"]
D -->|"Kramp"| E["Bensodiazepin<br>korrigera hypoxi och acidos"]
D -->|"Hypotension eller arytmi"| F["20-procentig lipidemulsion<br>och cirkulationsstöd"]
D -->|"Hjärtstopp"| G["HLR och lipidemulsion<br>små adrenalindoser"]
E --> H["Kontinuerlig EKG<br>och hemodynamisk övervakning"]
F --> H
G --> I["Överväg tidigt<br>VA-ECMO eller hjärt-lungmaskin"]
I --> H
H --> J["Övervaka minst 2 timmar<br>eller minst 6 timmar vid cirkulationspåverkan"]

Följ följande ordning:

1. Avbryt injektion eller infusion omedelbart.
2. Kalla på anestesiologisk hjälp, akutteam och vid behov perfusionist eller ECMO-team.
3. Tillför 100 procent syrgas.
4. Säkerställ ventilation och undvik både hyperkapni och uttalad hyperventilation.
5. Etablera intravenös eller intraosseös infart.
6. Behandla kramper snabbt.
7. Ge tidigt 20-procentig lipidemulsion vid allvarliga eller progredierande symtom.
8. Behandla cirkulationssvikt och hjärtstopp med LAST-anpassad avancerad hjärt-lungräddning.

En LAST-checklista och färdig akututrustning bör finnas där potentiellt toxiska doser lokalanestetikum används. ASRA:s checklista reviderades 2020 för att förenkla viktbaserade beräkningar och göra algoritmen lättare att använda under pågående återupplivning [8].

Luftväg och ventilation

Effektiv ventilation är en central del av antidotbehandlingen eftersom hypoxi, hyperkapni och acidos förstärker både neurotoxicitet och kardiotoxicitet. Ventilera med 100 procent syrgas och intubera tidigt vid återkommande kramp, medvetandesänkning eller cirkulationssvikt.

Undvik uttalad hyperventilation. Målet är normokapni och korrigering av acidos, inte kraftig respiratorisk alkalos.

Krampbehandling

Bensodiazepin är förstahandsval. Ge intravenöst och upprepa efter kliniskt svar enligt lokal akutläkemedelsrutin. Om intravenös infart saknas kan annan etablerad akut administrationsväg användas.

Propofol har antikonvulsiv effekt, men större doser kan förvärra myokarddepression och hypotension. Det ska därför inte användas som ersättning för lipidemulsion och bör undvikas eller ges mycket försiktigt vid kardiovaskulär påverkan [3]. Vid terapiresistent kramp kan neuromuskulär blockad behövas för att minska syreförbrukning och acidos, men den behandlar inte den cerebrala krampaktiviteten. Full sedering, ventilation och EEG-övervakning kan då krävas.

Intravenös lipidemulsion

Lipidemulsion tros verka genom att binda och omfördela lipofila lokalanestetika från hjärta och hjärna till bland annat muskulatur och lever. Därutöver har direkta metabola och inotropa effekter föreslagits [2,3]. Evidensen består huvudsakligen av djurstudier, fallrapporter och registerdata. Randomiserade kliniska studier vid allvarlig LAST är varken praktiskt eller etiskt realistiska.

Lipidemulsion ges vid:

• långdragen eller återkommande kramp
• snabbt progredierande neurologisk toxicitet
• medvetandesänkning eller apné som bedöms bero på LAST
• hypotension, bradykardi eller ledningspåverkan
• ventrikulär arytmi
• hjärtstopp

Vid enbart kortvariga milda prodromalsymtom som helt går tillbaka efter avbruten injektion kan noggrann övervakning vara tillräcklig. Tröskeln för lipidbehandling bör vara låg om bupivakain har givits eller symtomen progredierar.

Doseringsregimen stöds av internationella riktlinjer och moderna kliniska översikter [2,3]. Svenska lokala rutiner och produktval kan avvika, men koncentrationen ska vara 20 procent. Propofol innehåller lipid men är inte en lämplig ersättning.

Pediatriska fallserier stödjer samma viktbaserade dosering. I en systematisk översikt av 21 barnfall återhämtade sig 20 helt, medan ett barn avled till följd av bakomliggande sjukdom. Nästan hälften av fallen gällde barn yngre än ett år [9]. Underlaget är dock starkt påverkat av publikationsbias och saknar kontrollgrupper.

Lipidemulsion kan orsaka uttalad lipemi, laboratorieinterferens, hypertriglyceridemi, pankreatit, akut lungpåverkan och möjligen njurpåverkan. Dessa komplikationer är ovanliga vid rekommenderad LAST-dosering och väger lätt jämfört med risken vid allvarlig toxicitet [10,11].

Cirkulationsstöd och hjärtstopp

Starta omedelbart bröstkompressioner vid hjärtstopp. God koronarperfusion är avgörande både för återupplivning och för att lipidemulsionen ska kunna omfördela lokalanestetikum från myokardiet.

Vid LAST ska standardalgoritmen modifieras:

• använd små adrenalindoser, initialt högst 1 mikrogram/kg
• undvik vasopressin
• undvik lidokain och prokainamid som antiarytmika
• använd amiodaron vid ventrikulär arytmi när antiarytmisk behandling behövs
• korrigera hypoxi, hyperkapni, acidos och elektrolytrubbning
• fortsätt återupplivning längre än vid många andra orsaker, eftersom toxiciteten kan vara reversibel

Höga adrenalindoser kan i experimentella modeller försämra utfallet genom ökad efterbelastning, arytmibenägenhet och påverkan på lungcirkulationen. AHA rekommenderar lipidemulsion som en del av behandlingen vid livshotande lokalanestetikatoxicitet och betonar möjligheten till venoarteriell ECMO vid terapiresistent chock eller hjärtstopp [12].

Natriumbikarbonat är inte rutinantidot mot LAST, men kan övervägas vid svår metabol acidos eller uttalad natriumkanalblockad med breddökade QRS-komplex, särskilt om samtidig intoxikation med annat natriumkanalblockerande läkemedel inte kan uteslutas. Det får inte ersätta ventilation, lipidemulsion eller effektiv hjärt-lungräddning.

Extrakorporealt cirkulationsstöd

Vid terapiresistent kardiogen chock eller hjärtstopp trots lipidemulsion och avancerad hjärt-lungräddning ska kontakt med ECMO- eller thoraxkirurgiskt centrum tas tidigt. VA-ECMO eller hjärt-lungmaskin kan upprätthålla perfusion medan lokalanestetikum distribueras och metaboliseras. Möjligheten bör övervägas innan långvarig lågflödessituation orsakat irreversibel hjärnskada.

Riskgrupper och särskilda situationer

Barn

Spädbarn har låg koncentration av alfa-1-syraglykoprotein och omogen levermetabolism, vilket ökar den fria fraktionen och minskar eliminationen av aminoamider. I rapporterade barnfall har penile och kaudala blockader varit överrepresenterade. LAST under generell anestesi presenterar sig ofta med arytmi snarare än prodromalsymtom eller kramp [13].

I en genomgång av 31 barnfall hade majoriteten fått doser inom då gällande rekommendationer. Negativ aspiration och adrenalininnehållande testdos uteslöt inte intravaskulär injektion. Av barnen som fick lokalanestetikum under generell anestesi presenterade sig 90 procent med kardiovaskulära tecken [13].

Graviditet

Graviditet medför lägre koncentration av bindande plasmaprotein, ökat hjärtminutflöde, större epidurala vener och ökad risk för katetermigration. Dosbehovet är dessutom ofta lägre. I en kartläggande översikt identifierades 22 obstetriska LAST-fall. Alla 15 kvinnor som fick lipidemulsion överlevde utan rapporterade kvarstående neurologiska eller kardiovaskulära men. Två av sju kvinnor som inte fick lipidemulsion avled, men materialet består av fallrapporter och medger ingen säker jämförelse [14].

Graviditet är inte en kontraindikation mot lipidemulsion vid allvarlig LAST. Moderns syresättning och cirkulation prioriteras. Samtidig differentialdiagnostik för eklampsi, emboli och blödning genomförs parallellt.

Äldre, sköra och sarkopena patienter

Minskad lever- och njurperfusion, lägre muskelmassa, hjärtsjukdom och ökad farmakodynamisk känslighet kan minska toleransen. Upprepade bolusdoser och infusioner innebär särskild risk. Hos äldre och uttalat sarkopena patienter bör dosen reduceras och beräknas utifrån klinisk kroppssammansättning snarare än enbart total kroppsvikt [2,15].

Hjärtsjukdom

Patienter med hjärtsvikt, låg hjärtminutvolym eller retledningssjukdom är känsligare för myokarddepression och arytmi. Minskad organperfusion kan dessutom fördröja metabolism och elimination. Använd lägsta effektiva dos och överväg ropivakain eller levobupivakain i stället för racemiskt bupivakain när ett långverkande preparat behövs [3].

Lever- och njursjukdom

Isolerad leversjukdom kräver inte alltid dosreduktion vid en enstaka blockad, men vid upprepade doser eller infusion ska minskad metabolism beaktas. Risken ökar ytterligare vid samtidig hjärt- eller njursvikt.

Vid svår njursjukdom kan total plasmakoncentration påverkas på komplexa sätt. Uremi och metabol acidos ökar risken för klinisk toxicitet. Dosreduktion och förlängd övervakning är rimliga vid avancerad organsvikt [3].

Lokal infiltrationsanalgesi och fascieplansblockad

Stor volym och stor totaldos kan ge betydande systemisk absorption trots korrekt extravaskulär injektion. Vid fascieplansblockad bör koncentration och totaldos hållas så låga som möjligt. Efter omfattande infiltrationsanalgesi kan toxicitet debutera först postoperativt.

En studie av 1 267 patienter som fick bupivakaininfiltration vid höft- eller knäproteskirurgi rapporterade allvarlig LAST som krävde lipidemulsion hos 3,16 per 1 000 patienter. Risken var högre vid höftkirurgi, särskilt bilateral sådan, än vid knäkirurgi [16]. Resultatet kommer från ett enskilt centrum och överförbarheten till svensk praxis är osäker, men studien understryker behovet av doskontroll och postoperativ övervakning.

Prevention

Ingen enskild åtgärd eliminerar LAST. Förebyggandet bygger på flera samtidiga barriärer.

Före proceduren

• Identifiera riskfaktorer och tidigare exponering för lokalanestetika.
• Beräkna total planerad dos i mg, inte bara volym och koncentration.
• Summera alla doser från anestesiolog, operatör och övriga behandlare.
• Betrakta toxiciteten som additiv när flera lokalanestetika kombineras.
• Använd lägsta dos som ger önskad blockad.
• Säkerställ intravenös infart, syrgas, sug, ventilationsutrustning och monitorering.
• Kontrollera att 20-procentig lipidemulsion och LAST-checklista är omedelbart tillgängliga.
• Inkludera preparat, koncentration, totaldos och patientvikt i säkerhetskontrollen före start.

Internationella maxdoser varierar mellan produktresuméer, länder, blockadtyper och tillsats av adrenalin. De är säkerhetstak, inte dosmål, och skyddar inte mot direkt intravaskulär injektion. Svensk produktresumé och lokal anestesirutin ska följas.

Under injektionen

• Använd ultraljud vid perifera nervblockader när kompetens och utrustning finns.
• Visualisera nålspets och spridning fortlöpande.
• Injicera fraktionerat, vanligen mindre än 5 ml åt gången.
• Gör uppehåll på 30 till 45 sekunder mellan fraktionerna.
• Aspirera försiktigt före varje fraktion.
• Avbryt vid smärta, högt injektionsmotstånd, oväntad spridning eller tidiga symtom.
• Upprätthåll verbal kontakt med vaken patient när detta är möjligt.

I ett multicenterregister med 25 336 perifera nervblockader förekom 22 LAST-episoder, motsvarande 0,87 per 1 000 blockader. Ultraljud var associerat med lägre risk [17]. En annan stor registeranalys visade färre kärlpunktioner med enbart ultraljud än med nervstimulering [18]. Ultraljud skyddar dock inte mot toxicitet genom systemisk absorption eller för hög totaldos.

Negativ aspiration har ett falskt negativt utfall och kan inte ensam utesluta intravaskulärt nålläge. Även korrekt testdos kan missa katetermigration eller ge svårtolkade svar under generell anestesi, betablockad eller samtidig kirurgisk stimulering.

Efter tillförseln

Patienter som fått en dos som potentiellt kan orsaka LAST bör monitoreras minst 30 minuter efter avslutad injektion [3]. Längre observation behövs efter:

• storvolymsblockad i fascieplan
• omfattande lokal infiltration
• upprepade doser
• kontinuerlig infusion
• blockad i kärlrikt område
• hög dos i förhållande till fettfri kroppsvikt
• behandling av spädbarn, gravida, äldre eller patienter med avancerad organsvikt

Vid kontinuerlig infusion ska ordinationen innehålla koncentration, hastighet, bolusmöjlighet och maximal dygnsdos. Nytillkommen konfusion, tremor, perioral parestesi eller arytmi ska föranleda omedelbart infusionsstopp och bedömning.

Uppföljning och prognos

Övervakning efter symtom

Efter isolerade neurologiska symtom som snabbt gått tillbaka rekommenderas minst 2 timmars kontinuerlig övervakning. Efter kardiovaskulär påverkan ska patienten övervakas minst 6 timmar [3]. Längre intensivvård behövs efter:

• hjärtstopp
• ventrikulär arytmi
• kvarstående ledningsrubbning
• återkommande kramp
• behov av upprepade lipidbolusar
• kontinuerlig eller depårelaterad exponering
• omfattande organsvikt
• neurologiska symtom som inte snabbt normaliseras

Övervakningen omfattar EKG, blodtryck, syresättning, neurologisk status och tecken till återkommande toxicitet. Efter stor mängd lipidemulsion kan triglycerider, pankreasprover och relevanta organfunktionsprover kontrolleras, med beaktande av analysinterferens.

Prognos

Vid tidig diagnos, effektiv ventilation, snabb krampkontroll och adekvat lipidemulsion är prognosen ofta god. I en litteraturöversikt av 298 lipidbehandlade läkemedelstoxiciteter rapporterades klinisk förbättring hos 57 av 59 patienter med lokalanestetikatoxicitet [10]. Resultatet ska inte tolkas som en säker effektstorlek eftersom materialet domineras av fallrapporter och positiv publikationsbias.

Neurologisk återhämtning är ofta fullständig när hypoxi och långvarig lågflödessituation undvikits. Prognosen försämras vid fördröjd diagnos, långvarigt hjärtstopp, direkt intravenös bupivakaintillförsel och svår bakomliggande hjärtsjukdom.

Dokumentation och avvikelseanalys

Dokumentera:

• misstänkt mekanism
• preparat, koncentration, volym och totaldos
• samtliga administratörer och administrationsvägar
• tid mellan dos och symtom
• neurologiska och kardiovaskulära fynd
• EKG-förändringar
• lipidmängd och övrig behandling
• tid till stabilisering
• eventuella laboratoriekoncentrationer

Händelsen bör rapporteras enligt lokal avvikelserutin. Patienten ska informeras om reaktionen och få skriftlig information inför framtida vård. LAST innebär inte automatiskt allergi mot lokalanestetika. Journalen ska därför beskriva systemtoxisk reaktion och sannolik mekanism, inte felaktigt registrera läkemedelsallergi.

Genomför strukturerad händelseanalys med fokus på dosberäkning, kommunikation mellan yrkesgrupper, sprutmärkning, kateterkopplingar, övervakning och tillgång till lipidemulsion. Simulering och återkommande teamträning förbättrar förutsättningarna att snabbt identifiera och behandla denna ovanliga akutsituation [19,20].

Källor

1. Gitman M, Barrington MJ. Local Anesthetic Systemic Toxicity: A Review of Recent Case Reports and Registries. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2018. PMID: 29303925
2. Neal JM, Barrington MJ, Fettiplace MR m.fl. The Third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity: Executive Summary 2017. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2018. PMID: 29356773
3. El-Boghdadly K, Pawa A, Chin KJ. Local anesthetic systemic toxicity: current perspectives. Local and Regional Anesthesia 2018. PMID: 30122981
4. Sites BD, Taenzer AH, Herrick MD m.fl. Incidence of local anesthetic systemic toxicity and postoperative neurologic symptoms associated with 12,668 ultrasound-guided nerve blocks: an analysis from a prospective clinical registry. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2012. PMID: 22705953
5. Rubin DS, Matsumoto MM, Weinberg G m.fl. Local Anesthetic Systemic Toxicity in Total Joint Arthroplasty: Incidence and Risk Factors in the United States From the National Inpatient Sample 1998-2013. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2018. PMID: 29280923
6. Riff C, Le Caloch A, Dupouey J m.fl. Local Anesthetic Plasma Concentrations as a Valuable Tool to Confirm the Diagnosis of Local Anesthetic Systemic Toxicity? A Report of 10 Years of Experience. Pharmaceutics 2022. PMID: 35456542
7. Mock ND, Griggs KM, Mileto LA. Local Anesthetic Systemic Toxicity during Labor, Birth, and Immediate Postpartum: Clinical Review. MCN American Journal of Maternal Child Nursing 2021. PMID: 34334660
8. Neal JM, Neal EJ, Weinberg GL. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Local Anesthetic Systemic Toxicity checklist: 2020 version. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2021. PMID: 33148630
9. Lee SH, Kim S, Sohn JT. Lipid emulsion treatment for local anesthetic systemic toxicity in pediatric patients: A systematic review. Medicine 2024. PMID: 38489714
10. Paneta M, Waring WS. Literature review of the evidence regarding intravenous lipid administration in drug-induced cardiotoxicity. Expert Review of Clinical Pharmacology 2019. PMID: 31106655
11. Cao D, Heard K, Foran M m.fl. Intravenous lipid emulsion in the emergency department: a systematic review of recent literature. Journal of Emergency Medicine 2015. PMID: 25534900
12. Lavonas EJ, Akpunonu PD, Arens AM m.fl. 2023 American Heart Association Focused Update on the Management of Patients With Cardiac Arrest or Life-Threatening Toxicity Due to Poisoning. Circulation 2023. PMID: 37721023
13. Singaravelu Ramesh A, Boretsky K. Local anesthetic systemic toxicity in children: a review of recent case reports and current literature. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2021. PMID: 34099573
14. Tsuji M, Nii M, Furuta M m.fl. Intravenous lipid emulsion for local anaesthetic systemic toxicity in pregnant women: a scoping review. BMC Pregnancy and Childbirth 2024. PMID: 38355477
15. Lin C, Darling C, Tsui BCH. Practical Regional Anesthesia Guide for Elderly Patients. Drugs and Aging 2019. PMID: 30680678
16. Tsai YF, Lin YC, Hsieh PH m.fl. Incidence of local anesthetic systemic toxicity in patients receiving bupivacaine infiltration analgesia for total joint arthroplasty under general anesthesia: a retrospective single-center study. BMC Anesthesiology 2024. PMID: 39573988
17. Barrington MJ, Kluger R. Ultrasound guidance reduces the risk of local anesthetic systemic toxicity following peripheral nerve blockade. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2013. PMID: 23788067
18. Bomberg H, Wetjen L, Wagenpfeil S m.fl. Risks and Benefits of Ultrasound, Nerve Stimulation, and Their Combination for Guiding Peripheral Nerve Blocks: A Retrospective Registry Analysis. Anesthesia and Analgesia 2018. PMID: 29863605
19. Gitman M, Fettiplace MR, Weinberg GL m.fl. Local Anesthetic Systemic Toxicity: A Narrative Literature Review and Clinical Update on Prevention, Diagnosis, and Management. Plastic and Reconstructive Surgery 2019. PMID: 31461049
20. Long B, Chavez S, Gottlieb M m.fl. Local anesthetic systemic toxicity: A narrative review for emergency clinicians. American Journal of Emergency Medicine 2022. PMID: 35777259