Skabb: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Skabb orsakas av kvalstret Sarcoptes scabiei var. hominis och smittar främst genom nära, mer långvarig hudkontakt. Diagnosen är vanligen klinisk. Nytillkommen generaliserad klåda, ofta värst nattetid, typiska papler eller gångar och samtidig klåda hos hushållsmedlemmar eller andra nära kontakter talar starkt för skabb. Hos spädbarn, äldre, sängbundna och immunsupprimerade kan utbredningen vara atypisk, med engagemang av ansikte, hårbotten, handflator och fotsulor. Krustös skabb ska misstänkas vid hyperkeratotiska, fjällande eller krustösa plack, särskilt hos en immunsupprimerad eller neurologiskt funktionsnedsatt patient.

Diagnosen kan bekräftas genom påvisande av kvalster, ägg eller fekalier med mikroskopi, eller genom säker visualisering av kvalster med dermatoskopi. Ett negativt test utesluter inte skabb eftersom sensitiviteten är begränsad. Vid typisk klinik bör behandling därför inte fördröjas i väntan på laboratoriebekräftelse.

Internationella riktlinjer rekommenderar i första hand permetrin 5 procent på hela hudkostymen, vanligen under 8 till 12 timmar, med upprepad behandling efter 7 dagar. Oral ivermektin 200 mikrogram/kg, upprepat efter 7 till 14 dagar, är ett alternativ när lokalbehandling är opraktisk, har misslyckats eller vid utbrott. Krustös skabb behandlas med kombination av tätt upprepad ivermektin och lokal skabbbehandling samt keratolys. Tillgång, godkända indikationer och förstahandsval i Sverige kan avvika från den internationella litteraturen. Aktuell produktresumé, FASS och regionala smittskyddsrutiner ska därför kontrolleras.

Alla hushållsmedlemmar och andra personer med relevant nära hudkontakt bör behandlas samtidigt, även om de saknar symtom. Kläder, handdukar och sänglinne som använts under de senaste tre dygnen tvättas varmt och värmetorkas. Föremål som inte kan tvättas kan förslutas i plastpåse under minst tre dygn, vid krustös skabb gärna längre enligt lokal vårdhygienisk rutin. Klåda kan kvarstå i 2 till 4 veckor, ibland upp till 6 veckor, efter framgångsrik behandling. Enbart kvarstående klåda är därför inte behandlingssvikt. Nya gångar, nya typiska lesioner eller fortsatt påvisbara levande kvalster talar däremot för aktiv infestation.

Bakgrund och epidemiologi

Skabb förekommer i alla länder och samhällsgrupper. Den globala sjukdomsbördan är störst i tropiska områden, hos barn och i miljöer med trångboddhet eller täta kroppskontakter. En systematisk översikt från 2024 fann en sammanvägd prevalens på 11,9 procent, men variationen mellan studierna var mycket stor och den globala siffran ska inte appliceras direkt på svensk normalbefolkning. Prevalensen var högst i Oceanien. Hushållskontakt med en person som hade klåda var den starkaste identifierade riskfaktorn, med en oddskvot på 11,3 [1]. En tidigare global översikt rapporterade prevalenser från 0,2 till 71,4 procent och visade att barn vanligen är mer drabbade än vuxna [2].

I höginkomstländer ses skabb ofta som hushållssmitta eller utbrott inom särskilda miljöer:

• vård och omsorg, särskilt särskilda boenden
• slutenvård och rehabiliteringsenheter
• förskolor och internat
• kriminalvård
• militärförläggningar
• boenden för personer i social utsatthet
• migrationsboenden och andra miljöer där många människor bor tätt

Sjukhusbaserade studier pekar särskilt ut boende på vårdhem, tidigare vistelse på långvårdsenhet, nära patientkontakt och bristande användning av personlig skyddsutrustning som riskfaktorer. Atypiska symtom och sen diagnos bidrar till vårdrelaterade utbrott [3].

Skabb ska inte beskrivas som ett uttryck för dålig personlig hygien. Vem som helst kan smittas efter relevant hudkontakt. Trångboddhet, begränsad tillgång till behandling och svårigheter att behandla alla kontakter samtidigt ökar däremot risken för fortsatt smittspridning och reinfestation.

Smittväg och inkubationstid

Den viktigaste smittvägen är direkt hudkontakt. Risken ökar med kontaktyta och kontakttid. Sängdelning, sexuell kontakt, omvårdnad och långvarig kroppskontakt med små barn är typiska smittsituationer. Kortvarig kontakt, som ett handslag, innebär vanligen låg risk vid vanlig skabb. Exakt minsta kontakttid är inte fastställd, men omkring 15 till 20 minuters sammanhängande hudkontakt anges ofta som en praktisk riktpunkt [4,5].

Vid första infestation kommer klåda och utslag vanligen efter 4 till 6 veckor, eftersom symtomen till stor del orsakas av en fördröjd immunreaktion mot kvalstret, äggen och fekalierna. Personen kan smitta före symtomdebut. Vid reinfestation kan symtom uppträda inom ett till några dygn [4].

Vid vanlig skabb finns ofta endast 10 till 15 kvalster på kroppen. Indirekt smitta via kläder, möbler och sänglinne är därför mindre viktig än direktkontakt. Vid krustös skabb kan huden innehålla tusentals till miljontals kvalster. Då blir både kortare kontakter och indirekt smitta betydligt viktigare.

Kvalster som lämnat människokroppen överlever vanligen högst 2 till 3 dygn under normal inomhusmiljö. Smittsamheten utanför kroppen påverkas av temperatur och luftfuktighet [6].

Patofysiologi

Den befruktade honan gräver en gång i stratum corneum och lägger vanligen ett till tre ägg per dygn. Larver kläcks efter ungefär 2 till 3 dygn och utvecklas vidare på hudytan. Livscykeln till vuxet kvalster tar omkring två veckor [5].

Gången är den primära lesion som innehåller kvalstret. Flertalet papler, eksematiska förändringar och noduli orsakas däremot av värdens immunreaktion. Detta förklarar flera kliniskt viktiga förhållanden:

• klåda och utslag kan saknas under flera veckor efter smitta
• klådan kan kvarstå efter att kvalstren dödats
• noduli, särskilt genitalt och i axiller, kan kvarstå i månader utan aktiv infestation
• lokala glukokortikoider kan lindra postskabiös inflammation men eradikerar inte kvalstret
• upprepad skabbbehandling enbart på grund av kvarstående klåda kan förvärra irritativ dermatit

Rivning och eksematisering skadar hudbarriären. Sekundär infektion orsakas främst av Staphylococcus aureus och grupp A-streptokocker. Komplikationerna omfattar impetigo, ektýma, abscess, cellulit och mer sällan invasiv infektion. I högendemiska populationer har skabbassocierad streptokockinfektion kopplats till poststreptokockglomerulonefrit och sannolikt även reumatisk feber [5,7].

Klinisk bild

Vanlig skabb

Det vanligaste symtomet är intensiv klåda. Den är ofta värst kvälls- och nattetid och kan störa sömnen, men nattlig klåda är inte specifik för skabb. Frånvaro av klåda utesluter inte diagnosen, särskilt inte tidigt efter smitta, hos äldre eller vid nedsatt förmåga att uppfatta eller kommunicera symtom.

Typiska lesioner är:

• 2 till 3 mm stora erytematösa eller hudfärgade papler
• rivmärken och hemorragiska krustor
• eksematiserade plack
• noduli, ofta 5 till 10 mm stora
• tunna, slingrande gångar, vanligen 3 till 7 mm långa
• vesikler eller pustler, framför allt hos spädbarn
• impetiginisering med gula krustor

Typiska lokaler är interdigitalrum, handleders volarsidor, händernas och fötternas sidor, armbågar, främre axillarveck, periumbilikalt, midja, skinkor, ljumskar, genitalia och kvinnliga bröstvårtor. Diskreta papler eller noduli på penis eller skrotum har hög diagnostisk specificitet [4].

Hos en immunokompetent vuxen är ansikte och hårbotten vanligen sparade. Detta gäller inte spädbarn, små barn, äldre, sängbundna eller immunsupprimerade.

Klinisk bild i olika grupper

Krustös skabb

Krustös skabb är en medicinskt och vårdhygieniskt angelägen form med mycket hög kvalsterbörda. Riskfaktorer omfattar immunsuppression, hög ålder, neurologisk sjukdom, kognitiv funktionsnedsättning, nedsatt sensibilitet, förlamning, undernäring och fysisk oförmåga att klia sig.

Kliniska fynd är:

• utbredda hyperkeratotiska plack
• gråvita, gulbruna eller krustösa fjäll
• handflats- och fotsulehyperkeratos
• nageldystrofi och subungual hyperkeratos
• engagemang av ansikte, hårbotten och öron
• fissurer och sekundär bakteriell infektion
• ibland lymfadenopati, eosinofili och förhöjt IgE

Klådan kan vara intensiv, lindrig eller saknas. Frånvaro av klåda får därför inte användas för att avfärda diagnosen. Krustös skabb kan likna psoriasis, hyperkeratotiskt eksem eller Darier-sjukdom. Patienten ska handläggas skyndsamt tillsammans med dermatolog, infektionsläkare och vårdhygien.

Nodulär och postskabiös reaktion

Kvarstående rödbruna, starkt kliande noduli ses främst på genitalia, skinkor, ljumskar, bröst och i axiller. De kan kvarstå i veckor eller månader efter korrekt behandling. Noduli innehåller vanligen inte levande kvalster. Om inga nya gångar eller typiska papler tillkommer ska inflammatorisk efterreaktion övervägas före ny skabbbehandling.

Utredning och diagnostik

Anamnes

Fråga systematiskt om:

1. Klådans debut, intensitet och dygnsvariation.
2. Nytillkomna hudförändringar och deras första lokalisation.
3. Klåda eller skabbdiagnos hos hushållsmedlemmar, partner och andra nära kontakter.
4. Sängdelning, sexuell kontakt och omvårdnadskontakt.
5. Vistelse eller arbete inom vård, omsorg, förskola, institution eller gemensamt boende.
6. Tidigare behandling, inklusive exakt preparat, appliceringssätt, verkningstid och upprepad dos.
7. Om alla kontakter behandlades samtidigt.
8. Immunsuppression, neurologisk sjukdom, kognitiv svikt och nedsatt rörlighet.
9. Graviditet, amning, ålder och vikt inför läkemedelsval.
10. Tecken på sekundärinfektion, såsom smärta, var, feber eller snabbt ökande rodnad.

Frågan om någon närstående också har klåda har högt diagnostiskt värde. I validering av IACS-kriterierna hade 93,5 procent av personer med skabb en relevant kontakthistoria [8].

Hudundersökning

Undersök huden i god belysning. Hos vuxna ska minst händer, interdigitalrum, handleder, armbågar, axiller, bål, navel, midja, skinkor, ljumskar, genitalia, fotleder och fötter inspekteras. Bröst och genitalia undersöks efter information och samtycke. Hos spädbarn, äldre, sängbundna och immunsupprimerade bör hela hudkostymen, inklusive ansikte, hårbotten, öron, rygg, handflator, fotsulor och naglar, bedömas.

Leta aktivt efter gångar. Bläcktest kan användas när dermatoskop saknas: färg appliceras över den misstänkta gången och överskottet torkas bort med alkohol. Färg som ligger kvar i en tunn slingrande linje stödjer förekomst av gång, men metoden bekräftar inte kvalstret.

IACS-kriterier

International Alliance for the Control of Scabies, IACS, delar in diagnosen i bekräftad, klinisk och misstänkt skabb. Kriterierna är utvecklade för vanlig skabb och är mindre tillförlitliga vid krustös eller annan atypisk skabb [4].

För nivå B och C krävs att andra diagnoser bedöms som mindre sannolika. Kriterierna har validerats i samhällsstudier. Efter kort utbildning uppnådde icke-specialister sensitivitet mellan 69 och 83 procent och specificitet mellan 70 och 96 procent för typisk skabb [8].

Dermatoskopi

Vid dermatoskopi ses kvalstrets främre del som en brun eller svart triangulär struktur, deltasignalen, vid änden av en vitaktig slingrande gång. Enbart visualiserad gång motsvarar klinisk skabb. För bekräftad skabb enligt IACS måste själva kvalstret ses.

Dermatoskopi är snabb, icke-invasiv och användbar för att välja provtagningsställe. Metoden är dock operatörsberoende. En metaanalys uppskattade sensitiviteten till cirka 43 procent och specificiteten till cirka 84 procent, men resultaten varierade betydligt mellan studier och referensstandarder [9]. Ett negativt fynd utesluter således inte skabb.

Mikroskopi

Prov tas från en färsk, intakt gång eller typisk papulovesikel, helst där dermatoskopi visar misstänkt kvalster. Skrapa ytligt med skalpell eller kyrett efter applicering av mineralolja. Materialet överförs till objektglas och undersöks efter kvalster, ägg eller fekalier.

Alternativt används genomskinlig tejp som trycks mot lesionen, dras av och fästs på objektglas. Tejpmetoden kan vara särskilt praktisk i interdigitalrum. Rapporterad sensitivitet är omkring 56 procent för hudskrap och 68 till 70 procent för tejptest, medan specificiteten när kvalster eller kvalsterprodukter identifieras är nära 100 procent [5,9].

Ett positivt fynd bekräftar diagnosen. Ett negativt fynd kan bero på låg kvalsterbörda, fel provtagningsställe eller bristfällig teknik och utesluter inte klinisk skabb.

PCR och hudbiopsi

PCR från hudskrap kan påvisa DNA från S. scabiei. I en liten studie var sensitiviteten 80 procent när bekräftad, klinisk och misstänkt skabb analyserades tillsammans, jämfört med 73 procent för mikroskopi. Specificiteten var 100 procent i kontrollgruppen, men konfidensintervallet var brett och studien omfattade endast 47 deltagare [10]. PCR är ännu inte en etablerad rutinmetod och tillgängligheten i Sverige varierar.

Hudbiopsi behövs sällan. Histopatologi kan ibland visa kvalsterdelar, ägg eller gångar, men ett negativt fynd utesluter inte skabb. Biopsi är främst motiverad när en annan inflammatorisk, neoplastisk eller bullös hudsjukdom misstänks.

Klinisk handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Nytillkommen klåda<br>eller typiska hudlesioner"] --> B["Fullständig anamnes<br>och hudundersökning"]
B --> C["Krustor, uttalad hyperkeratos<br>eller högriskpatient"]
C -->|"Ja"| D["Misstänk krustös skabb<br>isolera och kontakta specialist"]
C -->|"Nej"| E["Bedöm IACS-kriterier<br>och differentialdiagnoser"]
E --> F["Typisk klinik eller<br>relevant smittkontakt"]
F -->|"Ja"| G["Ta dermatoskopi eller skrap<br>om möjligt, men fördröj inte behandling"]
F -->|"Nej"| H["Utred annan orsak<br>och ompröva vid smittkoppling"]
G --> I["Behandla patient och<br>nära kontakter samtidigt"]
I --> J["Uppföljning efter<br>2 till 4 veckor"]
J --> K["Nya gångar, nya lesioner<br>eller levande kvalster"]
K -->|"Ja"| L["Kontrollera applicering,<br>kontakter och reinfestation"]
K -->|"Nej"| M["Behandla postskabiös<br>klåda och eksem"]

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnostiken avgörs av morfologi, utbredning, tidsförlopp och epidemiologi.

Skabb och annan hudsjukdom kan samexistera. Atopiskt eksem utesluter exempelvis inte skabb, och lokal glukokortikoidbehandling kan maskera typiska fynd.

Behandling

Grundprinciper

Framgångsrik behandling kräver att fyra delar genomförs samtidigt:

1. Kvalstren hos indexpatienten behandlas.
2. Alla relevanta nära kontakter behandlas samtidigt.
3. Lokalbehandlingen appliceras korrekt och upprepas enligt ordination.
4. Kläder och textilier som nyligen varit i kontakt med huden hanteras samma dag.

Internationell evidens talar för att permetrin och ivermektin har jämförbar slutlig effekt vid vanlig skabb. I en Cochraneöversikt var utläkningen efter en vecka lägre med oral ivermektin än med permetrinkräm, men skillnaden var liten eller saknades efter två till fyra veckor. Evidenssäkerheten var huvudsakligen låg till måttlig [11]. En nätverksmetaanalys av 52 randomiserade studier med 9 917 patienter fann att permetrin gav högre utläkning än svavel, malation, lindan, krotamiton och bensylbensoat. Permetrin, oral ivermektin och synergiserade pyretriner hade bäst samlad balans mellan effekt och biverkningar [12].

Svensk preparattillgång och rekommenderat förstahandsval kan skilja sig från internationella riktlinjer. Kombinationspreparat med bensylbensoat har använts i svensk praxis, medan mycket av den internationella jämförelselitteraturen gäller permetrin 5 procent. Preparatens produktinformation är inte utbytbar. Följ aktuell svensk produktresumé och regional rekommendation.

Permetrin

Permetrin 5 procent kräm eller lotion appliceras på torr, sval hud över hela kroppen. Hos de flesta vuxna omfattar detta huden från käklinjen eller halsen till och med fotsulorna. Var särskilt noggrann mellan fingrar och tår, kring handleder och anklar, i naveln, ljumskarna, glutealspalten, under naglarna och på yttre genitalia.

Hos spädbarn, små barn, äldre, sängbundna och patienter med lesioner i hårbotten ska även hårbotten, hårfästet, tinningarna, pannan och bakom öronen behandlas. Undvik ögon, mun och slemhinnor. Om händerna tvättas under verkningstiden ska de smörjas på nytt.

Medlet får verka 8 till 12 timmar och tvättas därefter bort. Behandlingen upprepas efter 7 dagar. Två appliceringar rekommenderas eftersom felaktig täckning är vanlig och eftersom inget preparat kan antas eliminera samtliga utvecklingsstadier i praktisk användning [5,13].

Appliceringsfel är en viktigare förklaring till svikt än bevisad resistens. I en observationsstudie lyckades ingen av 21 patienter täcka hela huden trots föregående instruktion. Medianen var sex obehandlade kroppsregioner, och anklarna missades av 62 procent [14]. Skriftliga instruktioner, demonstration och hjälp av närstående eller vårdpersonal förbättrar förutsättningarna.

Permetrin har låg systemisk absorption och internationella riktlinjer betraktar det som förstahandsval under graviditet och amning samt från två månaders ålder. Uppgifter finns även om användning hos yngre spädbarn, men sådan behandling ska ske efter individuell läkarbedömning och enligt nationell produktinformation [5,6].

Oral ivermektin

Ivermektin ges i dosen 200 mikrogram/kg som engångsdos och upprepas efter 7 till 14 dagar. Den andra dosen är viktig eftersom ivermektin inte är tillförlitligt ovicidalt. En systematisk översikt fann behandlingssvikt hos 7,1 procent efter två doser jämfört med 15,2 procent efter en dos [13].

Oral behandling är särskilt användbar när:

• lokalbehandling inte kan genomföras korrekt
• stora grupper behöver behandlas samordnat
• patienten har omfattande dermatit
• behandlingen misslyckats trots dokumenterat korrekt lokalbehandling
• patienten är immunsupprimerad
• krustös skabb föreligger, då alltid tillsammans med lokalbehandling
• funktionsnedsättning eller social situation gör lokalbehandling opraktisk

Ivermektin bör användas med försiktighet vid svår leversjukdom. Vanliga biverkningar är övergående illamående, bukbesvär, yrsel, utslag och ökad klåda. Doseringsanvisning i förhållande till föda varierar mellan produkter och länder. Följ produktresumén för det preparat som används.

Traditionellt har ivermektin undvikits under graviditet och till barn under 15 kg på grund av begränsade säkerhetsdata. En individbaserad metaanalys av 1 088 behandlade barn under 15 kg rapporterade biverkningar hos 1,4 procent. Samtliga var lindriga och övergående, och inga allvarliga biverkningar registrerades [15]. Underlaget är ändå huvudsakligen observationellt och ändrar inte automatiskt svensk godkänd indikation. För barn under 15 kg bör ivermektin därför reserveras för specialistbedömda situationer när säkrare etablerade lokalalternativ är olämpliga eller har misslyckats.

Under graviditet rekommenderas i första hand permetrin eller annat nationellt rekommenderat lokalmedel. Ivermektin bör endast övervägas efter specialistbedömning när förväntad nytta klart överstiger osäkerheten.

Andra lokala medel

Bensylbensoat, krotamiton och svavel används som alternativ i olika länder. Evidens och appliceringsscheman varierar mellan formuleringarna.

Bensylbensoat används internationellt ofta i koncentrationen 25 procent för vuxna och lägre koncentration för barn. Preparatet kan orsaka uttalad sveda och irritativ dermatit. Svenskt kombinationspreparat ska användas enligt sin egen produktinformation, inte enligt doseringsscheman för ren bensylbensoatlotion.

Svavel 5 till 10 procent i salva är ett alternativ för spädbarn och gravida när permetrin inte kan användas. Vanliga nackdelar är lukt, missfärgning av textilier och irritativt eksem. Krotamiton 10 procent har lägre dokumenterad effekt än permetrin och kräver upprepade appliceringar, men kan vara ett alternativ när andra preparat inte tolereras [5,12].

Lindan bör undvikas på grund av neurotoxicitet. Malation och topikalt ivermektin har begränsad roll och tillgången varierar. Eteriska oljor och andra alternativa behandlingar saknar tillräckligt kliniskt underlag och ska inte ersätta etablerad skabbbehandling.

Dosöversikt

Krustös skabb

Krustös skabb ska handläggas skyndsamt. Patienten behöver ofta enkelrum och kontaktisolering. Kontakta dermatolog, infektionsläkare och vårdhygien. Diagnosen bör om möjligt verifieras med dermatoskopi och upprepade hudskrap eftersom kvalsterbördan vanligen är hög.

Behandlingen kombinerar:

• ivermektin 200 mikrogram/kg dag 0, 1, 7, 8 och 14
• vid svår sjukdom ytterligare ivermektin dag 21 och 28
• permetrin 5 procent dagligen under den första veckan, därefter vanligen två gånger per vecka tills klinisk och parasitologisk utläkning
• keratolys med exempelvis urea eller salicylsyra för att förbättra penetration
• noggrann behandling av naglar och subunguala områden
• behandling av sekundär bakteriell infektion
• utvidgad kontaktspårning och miljösanering

Exakt schema behöver anpassas efter sjukdomens svårighetsgrad, kontraindikationer och tillgängliga preparat [5,16]. Krustor bör lösas upp eller avlägsnas försiktigt. Lokalt skabbmedel penetrerar annars dåligt genom tjock hyperkeratos.

Kontakter och smittförebyggande åtgärder

Behandla samtidigt alla hushållsmedlemmar, personer som delar säng, sexuella kontakter och andra med mer långvarig hudkontakt under relevant exponeringsperiod. Kontakter kan vara smittade utan klåda på grund av den långa inkubationstiden.

Randomiserade studier som isolerat utvärderar profylaktisk kontaktbehandling saknas, vilket innebär att den direkta evidensen är osäker [17]. Rekommendationen stöds ändå av smittbiologi, återkommande utbrottserfarenhet och risken för reinfestation.

Praktiska åtgärder samma dag som första behandlingen:

• byt till rena kläder efter avtvättning
• byt sänglinne och handdukar
• tvätta textilier som använts de senaste tre dygnen vid minst 50 till 60 grader när materialet tål det
• värmetorka eller stryk vid behov
• förslut sådant som inte kan tvättas i plastpåse under minst tre dygn
• dammsug madrass och stoppade möbler vid krustös skabb
• dela inte säng, handdukar eller kläder innan alla behandlats

Omfattande desinfektion av bostaden eller användning av insekticidspray är normalt inte motiverad vid vanlig skabb. Evidensen för miljöåtgärder vid institutionsutbrott är svag och bygger huvudsakligen på okontrollerade rapporter [18]. Vid krustös skabb ska miljöåtgärderna däremot vara mer omfattande och styras av vårdhygien.

I vård och omsorg används handskar och långärmat skyddsförkläde vid direktkontakt. Vid ett misstänkt utbrott ska vårdhygien och smittskydd involveras tidigt. Utbrottsrapporter från äldreboenden visar återkommande lång diagnostisk fördröjning, initial feldiagnostik och bristande samordning av behandling [18].

Behandling av klåda och eksem

Klådan minskar vanligen gradvis men kan kvarstå i 2 till 4 veckor, ibland upp till 6 veckor. Informera om detta redan när behandlingen ordineras.

Symtomatisk behandling omfattar:

• mjukgörande kräm flera gånger dagligen
• lokal glukokortikoid av lämplig styrka på eksematiserade områden
• peroralt antihistamin vid samtidig urtikariell komponent
• sederande antihistamin kortvarigt vid svår nattlig klåda, med sedvanlig försiktighet
• lokal kalcineurinhämmare vid långdragna noduli i känsliga områden, efter dermatologisk bedömning

Upprepa inte skabbmedel slentrianmässigt vid isolerad klåda. Permetrin, bensylbensoat och andra lokalmedel kan själva orsaka irritativ dermatit.

Sekundär bakteriell infektion

Behandla skabben samtidigt som infektionen. Ta bakterieodling vid utbredd infektion, terapisvikt, recidiv, abscess, institutionsutbrott eller misstanke om MRSA. Antibiotikaval och dosering styrs av infektionens svårighetsgrad och aktuell svensk rekommendation för impetigo, cellulit eller annan hud- och mjukdelsinfektion.

Feber, snabbt progredierande rodnad, uttalad smärta, allmänpåverkan eller nekros kräver akut bedömning. Massbehandlingsstudier i högendemiska områden har visat att minskad skabbprevalens följs av minskad impetigoprevalens. En metaanalys fann 79 procents relativ minskning av skabb och 66 procents relativ minskning av impetigo efter massbehandling, men studierna var heterogena och huvudsakligen genomförda i små tropiska populationer [19].

Uppföljning och prognos

Planera uppföljning efter 2 till 4 veckor, tidigare vid krustös skabb, immunsuppression, spädbarn, sekundärinfektion eller utbrott. Vid uppföljningen bedöms:

• om den andra behandlingen genomförts
• om hela hudytan täckts
• om alla relevanta kontakter behandlats samtidigt
• om nya gångar eller typiska papler uppkommit
• om klådan minskar eller bytt karaktär
• om eksem eller kontaktdermatit tillkommit
• om det finns tecken på bakteriell infektion

Tecken på behandlingsframgång

• inga nya gångar
• inga nya typiskt lokaliserade papler
• gradvis minskande klåda
• utläkning av excoriationer och eksem
• inga nya fall bland samtidigt behandlade kontakter

Tecken på aktiv infestation eller behandlingssvikt

• nya säkra gångar efter avslutad behandling
• nya typiska papler i predilektionsområden
• levande kvalster vid dermatoskopi eller mikroskopi
• initial förbättring följd av tydlig försämring efter ny exponering
• nytillkomna symtom hos obehandlade kontakter

En metaanalys av 147 studier uppskattade den totala andelen behandlingssvikt till 15,2 procent. Sviktfrekvensen var 10,8 procent för permetrin, 11,8 procent för oral ivermektin och 9,3 procent för topikalt ivermektin, men definitionerna och uppföljningstiderna varierade [13].

Vid misstänkt svikt ska man i första hand skilja mellan:

1. Felaktig applicering.
2. Utebliven andra dos eller behandling.
3. Reinfestation från obehandlad kontakt.
4. Otillräckligt hanterade textilier, framför allt vid krustös skabb.
5. Postskabiöst eksem eller läkemedelsutlöst kontaktdermatit.
6. Fel ursprungsdiagnos.
7. Krustös eller annan atypisk skabb.
8. Verkligt nedsatt läkemedelskänslighet.

Dokumenterad resistens hos human skabb är svår att fastställa eftersom standardiserad resistensdiagnostik saknas. Ökande behandlingssvikt har rapporterats över tid, men studierna skiljer sällan biologisk resistens från felaktig applicering och reinfestation [13,20]. Innan preparatbyte bör appliceringsteknik, behandlad kroppsyta, verkningstid, upprepning och kontaktbehandling därför granskas i detalj.

Prognosen är god vid vanlig skabb när patient och kontakter behandlas korrekt och samtidigt. Krustös skabb har högre risk för återfall, utbrott och bakteriella komplikationer och kräver parasitologisk kontroll tills inga levande kvalster längre påvisas.

Källor

1. Gupta S m.fl. Prevalence and determinants of scabies: A global systematic review and meta-analysis. Tropical Medicine & International Health 2024. PMID: 39575757
2. Romani L m.fl. Prevalence of scabies and impetigo worldwide: a systematic review. Lancet Infectious Diseases 2015. PMID: 26088526
3. Kim DH m.fl. Risk factors for scabies in hospital: a systematic review. BMC Infectious Diseases 2024. PMID: 38575893
4. Engelman D m.fl. The 2020 International Alliance for the Control of Scabies Consensus Criteria for the Diagnosis of Scabies. British Journal of Dermatology 2020. PMID: 32034956
5. Thompson R m.fl. Paediatrics: how to manage scabies. Drugs in Context 2021. PMID: 33828606
6. Sunderkötter C m.fl. S1 guidelines on the diagnosis and treatment of scabies, short version. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft 2016. PMID: 27879074
7. Lake SJ m.fl. Mass Drug Administration for the Control of Scabies: A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Infectious Diseases 2022. PMID: 35088849
8. Walker SL m.fl. A community-based validation of the International Alliance for the Control of Scabies Consensus Criteria by expert and non-expert examiners in Liberia. PLoS Neglected Tropical Diseases 2020. PMID: 33017426
9. Shoukat Q m.fl. Sight the Mite: A Meta-Analysis on the Diagnosis of Scabies. Cureus 2023. PMID: 36874720
10. Bae M m.fl. Diagnostic value of the molecular detection of Sarcoptes scabiei from a skin scraping in patients with suspected scabies. PLoS Neglected Tropical Diseases 2020. PMID: 32255795
11. Rosumeck S m.fl. Ivermectin and permethrin for treating scabies. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29608022
12. Thadanipon K m.fl. Efficacy and safety of antiscabietic agents: A systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of the American Academy of Dermatology 2019. PMID: 30654070
13. Mbuagbaw L m.fl. Failure of scabies treatment: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Dermatology 2024. PMID: 37625798
14. Nemecek R m.fl. Application errors associated with topical treatment of scabies: an observational study. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft 2020. PMID: 32469466
15. Jittamala P m.fl. A systematic review and an individual patient data meta-analysis of ivermectin use in children weighing less than fifteen kilograms: Is it time to reconsider the current contraindication? PLoS Neglected Tropical Diseases 2021. PMID: 33730099
16. Park J m.fl. Clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of scabies in Korea: Part 2. Treatment and prevention. Ewha Medical Journal 2024. PMID: 40703982
17. FitzGerald D m.fl. Interventions for preventing the spread of infestation in close contacts of people with scabies. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 24566946
18. Morrison EJ m.fl. Do we know how scabies outbreaks in residential and nursing care homes for the elderly should be managed? A systematic review of interventions using a novel approach to assess evidence quality. Epidemiology and Infection 2019. PMID: 31496448
19. Sunderkötter C m.fl. Scabies: Epidemiology, Diagnosis, and Treatment. Deutsches Ärzteblatt International 2021. PMID: 34615594
20. Uzun S m.fl. Clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of scabies. International Journal of Dermatology 2024. PMID: 38922701