Rosacea: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Rosacea är en kronisk inflammatorisk sjukdom som främst drabbar centrala ansiktet. Diagnosen är klinisk. Persisterande centrofacialt erytem med periodisk intensifiering och fymatösa förändringar är var för sig diagnostiska, förutsatt att rimliga differentialdiagnoser har uteslutits. Flushing, telangiektasier, inflammatoriska papler och pustler samt okulära manifestationer stödjer diagnosen men är inte ensamma specifika för rosacea. Klassificera och behandla efter aktuella fenotyper, inte efter äldre fasta subtyper [1,2].

Basbehandling för alla är skonsam rengöring, oparfymerad mjukgörare, dagligt bredspektrumsolskydd med minst SPF 30 och individuell hantering av reproducerbara triggerfaktorer. Papler och pustler behandlas i första hand med ivermektin 1 procent en gång dagligen, azelainsyra 15 procent två gånger dagligen eller metronidazol 0,75 procent två gånger dagligen. Vid måttlig eller svår inflammation kan doxycyklin med modifierad frisättning 40 mg en gång dagligen läggas till. Persisterande erytem kan behandlas symtomatiskt med brimonidin 0,33 procent en gång dagligen. Vaskulär laser eller intensivt pulserat ljus är alternativ vid telangiektasier och persisterande erytem. Fibrotiskt rinofym kräver vanligen kirurgisk eller ablativ behandling [3].

Fråga alltid om ögonsymtom. Blefarit, dysfunktion i meibomska körtlar, återkommande chalazion och konjunktival rodnad kan handläggas initialt med ögonlockshygien, varma kompresser och tårsubstitut. Smärta, ljuskänslighet, synpåverkan, keratit, sklerit eller uveit kräver skyndsam ögonläkarbedömning. Behandlingsmålet bör vara så fullständig kontroll som möjligt, eftersom rosacea ofta påverkar livskvaliteten betydligt även när den objektiva sjukdomsgraden förefaller måttlig [1,4].

Bakgrund och epidemiologi

Rosacea är en kronisk, recidiverande inflammatorisk dermatos med kutana och ibland okulära manifestationer. Sjukdomen debuterar vanligen i vuxen ålder och är vanligast mellan 30 och 60 år. En systematisk översikt av 32 studier, omfattande mer än 26 miljoner individer, beräknade prevalensen i den vuxna befolkningen till 5,46 procent. Prevalensen varierade påtagligt beroende på population och diagnostisk metod. Självrapporterade symtom gav högre uppskattningar än klinisk diagnostik eller registerdiagnoser. Kvinnor diagnostiseras något oftare, men sjukdomen förekommer hos båda könen. Fymatösa förändringar, särskilt rinofym, är betydligt vanligare hos män [5].

Rosacea förekommer vid alla hudtoner. Lägre rapporterad prevalens vid mörkare hud speglar sannolikt både verkliga epidemiologiska skillnader och underdiagnostik. Erytem och telangiektasier kan döljas av epidermalt melanin och postinflammatorisk hyperpigmentering. Anamnes på värmekänsla, flushing, sveda, behandlingssvikt på akneläkemedel och inflammatoriska lesioner utan komedoner blir då särskilt viktig [6].

I studier som använde den äldre subtypeindelningen förekom erytematotelangiektatisk rosacea hos cirka 57 procent, papulopustulös rosacea hos 43 procent, fymatös rosacea hos 7 procent och okulär rosacea hos 11 procent. Fenotyperna överlappar, vilket är ett viktigt skäl till att fasta subtyper har övergivits i modern diagnostik [7].

Sjukdomen kan orsaka oproportionerligt stor psykosocial belastning. I en metaanalys av 52 studier och 13 453 patienter var genomsnittligt Dermatology Life Quality Index, DLQI, 8,61 efter justering för publikationsbias. Patienter med rosacea hade sämre livskvalitet än kontroller, och behandling förbättrade DLQI med i genomsnitt cirka 3,5 poäng. Synligt ansiktsengagemang, oförutsägbar flushing, sveda och omgivningens felaktiga koppling till alkoholbruk bidrar till stigmatisering [4].

Observationsstudier har rapporterat associationer till bland annat migrän och kardiometabola riskfaktorer. En metaanalys fann nästan fördubblade odds för migrän hos personer med rosacea, men resultaten visar association och inte kausalitet [8]. En annan metaanalys fann något högre förekomst av hypertoni och insulinresistens men inte övertygande ökad incidens av hjärtinfarkt eller stroke [9]. Rosacea motiverar därför inte en särskild generell organscreening utöver sedvanlig klinisk riskbedömning.

Patofysiologi

Patogenesen är multifaktoriell. Genetisk benägenhet samverkar med störd medfödd immunitet, neurovaskulär hyperreaktivitet, förändrad hudbarriär, mikroorganismer och yttre stimuli. Tvillingdata talar för att genetiska faktorer kan förklara ungefär hälften av mottagligheten, men något enskilt sjukdomsorsakande rosaceagen har inte identifierats [6].

I rosaceahud är Toll-liknande receptor 2, kallikrein 5 och det antimikrobiella peptidsystemet med katelicidin och LL-37 överaktiverade. LL-37 kan stimulera kärlnybildning, kärldilatation, neutrofilrekrytering och mastcellsaktivering. Th1- och Th17-medierade reaktioner bidrar sannolikt till den kroniska inflammationen. Ultraviolett strålning, värme och mikrobiella komponenter kan förstärka dessa signalvägar [10].

Neurovaskulär dysreglering förklarar varför värme, kyla, alkohol, kryddstark mat, fysisk aktivitet och emotionell stress kan utlösa flushing, brännande känsla och ödem. Aktivering av TRPV- och TRPA-kanaler i sensoriska nerver, keratinocyter och kärlendotel leder till frisättning av bland annat substans P, CGRP och andra vasoaktiva neuropeptider. Detta skapar en koppling mellan vasodilatation, neurogen smärta och inflammation [10].

Demodex-kvalster förekommer normalt i pilosebaceösa enheter men har ofta högre täthet i rosaceahud, särskilt vid papler och pustler. Kvalstret och associerade mikroorganismer kan aktivera medfödd immunitet. Det innebär inte att rosacea är en smittsam parasitsjukdom och motiverar inte rutinmässig mikroskopi. Den kliniska effekten av ivermektin stöder att Demodex är relevant hos en del patienter, men läkemedlet har också antiinflammatoriska effekter [10,11].

En metaanalys fann en association mellan rosacea och Helicobacter pylori-infektion, men resultaten var heterogena och påverkades av hur infektionen diagnostiserades. Eradikering har inte visats vara en etablerad rosaceabehandling. Testning för H. pylori ska därför göras på gastrointestinal indikation, inte rutinmässigt på grund av rosacea [12].

Klinisk bild

Kutana fenotyper

Rosacea engagerar typiskt kinder, näsa, haka, glabella och centrala pannan. Periorbital hud är ofta mindre påverkad. Följande fenotyper kan förekomma var för sig eller i kombination:

Inflammatoriska lesioner är vanligen små och kupolformade. Noduli, cystor, ärrbildning och komedoner talar mer för akne, även om akne och rosacea kan samexistera. Granulomatös rosacea ger fasta gulbruna eller rödbruna papler, ofta periokulärt eller periorificiellt, och kan kräva biopsi.

Fymatös rosacea drabbar oftast näsan, rinofym, men kan även engagera haka, panna, öron eller ögonlock. Tidiga inflammatoriska stadier kan vara ödematösa och erytematösa. Etablerat rinofym kännetecknas av sebaceös hyperplasi, fibros, noduli och lobuler som kan deformera näsan och i uttalade fall påverka luftpassagen. Rinofym orsakas inte av hög alkoholkonsumtion [13].

Okulär rosacea

Okulär rosacea kan föregå, sammanfalla med eller uppträda utan tydliga hudmanifestationer. Fråga aktivt om:

• gruskänsla, sveda, klåda eller torra ögon
• ljuskänslighet och tårflöde
• skummigt sekret eller krustor vid ögonfransarna
• återkommande chalazion eller vaglar
• ögonlocksrodnad och telangiektasier vid ögonlockskanten
• varierande dimsyn
• smärta eller bestående synnedsättning.

Vanliga fynd är främre eller bakre blefarit, meibomsk körteldysfunktion, konjunktival injektion och instabil tårfilm. Keratit, korneala infiltrat, ulceration, sklerit och främre uveit är ovanligare men potentiellt synhotande. Äldre studier har rapporterat okulärt engagemang hos upp till 58 till 72 procent, men uppskattningarna varierar kraftigt beroende på definition och undersökningsmetod [14].

Särskilda presentationer

Rosacea fulminans är en sällsynt akut presentation, oftast hos yngre kvinnor, med snabbt tillkomna papler, pustler, noduli, cystliknande förändringar och uttalat erytem i ansiktet. Tillståndet kan förekomma under graviditet och kräver skyndsam dermatologbedömning.

Hos barn är rosacea ovanlig. Återkommande chalazion, blefarit och korneala infiltrat kan vara första manifestation. Differentiella diagnoser och behandlingsbegränsningar gör att barn bör bedömas av dermatolog och vid ögonengagemang även ögonläkare.

Utredning och diagnostik

Klinisk diagnostik

Det finns inget validerat laboratorieprov för rosacea. Diagnosen baseras på anamnes, morfologi och distribution. Ett fenotypbaserat synsätt innebär att varje relevant fynd dokumenteras och behandlas separat [1,2].

En typisk diagnostisk bedömning omfattar:

1. Debut, tidsförlopp och fluktuation.
2. Lokalisation och symmetri.
3. Förekomst av persisterande erytem, flushing, telangiektasier, papler, pustler och fyma.
4. Sensoriska symtom och ödem.
5. Komedoner, ärr eller noduli som talar för samtidig akne.
6. Ögonsymtom och återkommande chalazion.
7. Exponering för lokala kortikosteroider, kosmetika och hudvårdsprodukter.
8. Reproducerbara triggerfaktorer.
9. Läkemedel som kan ge flushing eller acneiforma utslag.
10. Sjukdomens inverkan på arbete, socialt liv och psykiskt välbefinnande.

Persisterande centrofacialt erytem med periodisk intensifiering eller fymatösa förändringar är tillräckliga för diagnos när presentationen är typisk. Flushing, telangiektasier, inflammatoriska lesioner eller okulära manifestationer måste värderas i kombination med varandra och med övrig klinik [2].

Vid mörkare hud kan erytem framträda som en violett, brunröd eller gråaktig ton. Undersök i bra dagsljus. Diascopi kan visa att missfärgningen bleknar vid tryck, och dermatoskopi kan tydliggöra ytliga kärl. Fråga särskilt efter subjektiv värme, flushing, sveda och stickningar [6].

När kompletterande utredning behövs

Laboratorieprov, odling och biopsi behövs inte vid typisk rosacea. Riktad utredning är motiverad vid atypisk presentation:

• Antinukleära antikroppar och övrig reumatologisk utredning vid misstanke om kutan lupus eller dermatomyosit.
• Bakterieodling vid uttalat purulenta lesioner, krustor eller behandlingssvikt som väcker misstanke om follikulit.
• Direktmikroskopi eller standardiserad hudytbiopsi för Demodex endast om demodikos är en relevant differentialdiagnos.
• Hudbiopsi vid granulomatösa lesioner, asymmetri, infiltrerade plack, ärrbildning eller misstanke om sarkoidos, lupus, lymfom eller malignitet.
• Histopatologisk undersökning av borttaget rinofymvävnad, särskilt vid ulceration, snabb tillväxt, blödning eller fokal induration. Basalcellscancer och andra tumörer kan döljas i fymatös vävnad [13].

Rutintestning för H. pylori, födoämnesallergi, hormonrubbning eller tarmdysbios rekommenderas inte.

Bedöm svårighetsgrad och behandlingsmål

Dokumentera varje fenotyp separat, exempelvis erytemets intensitet, antal inflammatoriska lesioner, utbredning av telangiektasier, grad av fyma och okulära symtom. Standardiserade fotografier under samma ljusförhållanden underlättar uppföljning.

Fråga vad patienten främst vill förbättra. Kliniskt måttlig rodnad kan innebära större belastning än ett större antal papler. DLQI kan användas när sjukdomens psykosociala konsekvenser är betydande. Målet bör om möjligt vara helt eller nästan helt fri hud, eftersom fullständig utläkning har samband med längre tid till återfall och högre patientnöjdhet [1].

flowchart TD
A["Misstänkt rosacea"] --> B["Anamnes och undersökning<br>av hud och ögon"]
B --> C["Persisterande centrofacialt erytem<br>eller fymatösa förändringar"]
C -->|"Ja"| D["Rosacea sannolik<br>uteslut viktiga differentialdiagnoser"]
C -->|"Nej"| E["Kombination av flushing,<br>kärl, papler eller ögonfynd"]
E -->|"Typisk kombination"| D
E -->|"Atypisk bild"| F["Riktad provtagning,<br>dermatoskopi eller biopsi"]
D --> G["Kartlägg behandlingsbara fenotyper"]
G --> H["Basbehandling till alla"]
H --> I["Fenotypspecifik behandling<br>och uppföljning"]
B --> J["Smärta, ljuskänslighet,<br>keratit eller synpåverkan"]
J -->|"Ja"| K["Skyndsam ögonläkarbedömning"]

Differentialdiagnoser

Systemisk utredning av flushing ska styras av anamnesen. Nytillkommen intensiv flushing med diarré, bronkospasm, synkope, takykardi eller andra systemsymtom är inte typisk rosacea och bör utredas separat.

Behandling

Övergripande principer

Rosacea kan kontrolleras men inte botas permanent. Välj behandling utifrån den eller de fenotyper som orsakar besvär. Ett preparat mot papler och pustler har ofta liten effekt på fasta telangiektasier, medan en kärlsammandragande kräm reducerar erytem tillfälligt men inte behandlar inflammatoriska lesioner.

Ge realistisk information om tidsförloppet. Topikal antiinflammatorisk behandling utvärderas vanligen efter 8 till 12 veckor. Vid flera uttalade fenotyper är kombinationsbehandling rimlig. En studie visade exempelvis att brimonidin på morgonen och ivermektin på kvällen förbättrade både erytem och inflammatoriska lesioner bättre än vehiklarna [3].

Basbehandling

Basbehandlingen ska fortsätta även när receptbelagd behandling avslutas:

• Tvätta ansiktet högst en till två gånger dagligen med ljummet vatten och mild, tvål- och parfymfri rengöring.
• Undvik skrubbning, borstar, alkoholbaserade ansiktsvatten, starka syror, mentol, kamfer och eteriska oljor.
• Använd oparfymerad mjukgörare anpassad för känslig hud.
• Använd bredspektrumsolskydd med minst SPF 30 varje dag. Fysikaliska eller tonade produkter kan tolereras bättre och minskar synlig vit hinna på mörkare hud.
• Introducera en ny produkt i taget. Börja lokalbehandling varannan dag om huden är mycket reaktiv och öka när toleransen är klarlagd.
• Identifiera individuella och reproducerbara triggerfaktorer. Generella omfattande förbudslistor kan försämra livskvaliteten utan säker nytta.
• Kosmetisk kamouflage med grön eller gul ton kan minska synlig rodnad.

Skonsam hudvård är motiverad eftersom barriärfunktionen ofta är nedsatt och överdriven rengöring kan vara associerad med rosacea och irritation [11].

Papler och pustler

Lokalbehandling

Ivermektin 1 procent kräm en gång dagligen är ett förstahandsalternativ vid måttliga inflammatoriska lesioner. I systematiska översikter har ivermektin varit effektivare än vehikel och något effektivare än metronidazol, med liknande tolerabilitet. Vanliga biverkningar är övergående sveda, klåda och torrhet [3,15].

Azelainsyra 15 procent gel eller skum två gånger dagligen har god evidens för papler och pustler och kan även ge en mindre förbättring av perilesionellt erytem. Sveda och stickningar är relativt vanliga i början. Vid reaktiv hud kan behandling inledas en gång dagligen eller varannan dag, även om studerad standarddos är två gånger dagligen [3].

Metronidazol 0,75 procent två gånger dagligen eller 1 procent en gång dagligen är väl tolererat och lämpligt vid mild till måttlig inflammation, känslig hud eller när ivermektin och azelainsyra inte tolereras. Evidensen är något svagare än för ivermektin, men klinisk erfarenhet är omfattande [3,15].

Använd inte lokala kortikosteroider som rosaceabehandling. De kan ge snabb vasokonstriktion men orsakar vid fortsatt användning telangiektasier, hudatrofi och steroidutlöst rosacealik dermatit.

Systemisk behandling

Doxycyklin med modifierad frisättning 40 mg en gång dagligen är förstahandsval när lokalbehandling är otillräcklig eller vid måttlig till svår papulopustulös inflammation. Doseringen är avsedd att ge antiinflammatorisk effekt med liten antimikrobiell påverkan. I randomiserade studier uppnådde fler patienter klar eller nästan klar hud än med placebo. Doxycyklin 40 mg förefaller minst lika effektivt som 100 mg i begränsade jämförelser och ger färre biverkningar [3].

Doxycyklin 100 mg dagligen kan användas kortvarigt när 40 mg-beredningen inte är tillgänglig eller vid uttalad inflammation, men innebär högre risk för gastrointestinala biverkningar, esofagit, candidos, fotosensitivitet och selektion av antibiotikaresistens. En nätverksmetaanalys fann högre biverkningsrisk med doxycyklin 100 mg än med 40 mg [16]. Kapseln eller tabletten ska sväljas med rikligt vatten och patienten ska inte lägga sig omedelbart efter intag.

Minocyklin kan vara effektivt men används mer restriktivt på grund av risk för hyperpigmentering, läkemedelsutlöst lupus, hepatit och överkänslighet. Det är därför sällan förstahandsval i svensk praxis.

Lågdos isotretinoin är ett specialistalternativ vid svår, ofta recidiverande eller behandlingsresistent papulopustulös rosacea. I en randomiserad studie gav 0,25 mg/kg dagligen under fyra månader minst 90 procents minskning av lesioner hos 57,4 procent, jämfört med 10,4 procent med placebo. Återfall var dock vanligt efter utsättning [17]. Behandlingen kräver samma teratogenicitetsskydd, laboratoriekontroller och säkerhetsrutiner som isotretinoin vid akne. Kombinera inte isotretinoin med tetracykliner på grund av risken för intrakraniell hypertension.

Persisterande erytem och flushing

Brimonidin 0,33 procent gel appliceras tunt en gång dagligen över drabbade områden. Effekten börjar ofta inom 30 minuter, är störst efter cirka 3 till 6 timmar och avtar därefter. I studier var antalet som behövde behandlas för tvågradig förbättring efter tre timmar cirka fem. Informera om möjlig paradoxal rodnad, lokal irritation och uttalad återkomst av erytem när effekten avtar [3].

Oxymetazolin 1 procent kräm en gång dagligen har liknande men något svagare evidens. Preparatets tillgänglighet och godkända indikation kan skilja sig från svensk praxis. Kontrollera aktuell svensk produktinformation före förskrivning. Lokal dermatit, klåda, huvudvärk och enstaka reboundfenomen har rapporterats [3].

Varken brimonidin eller oxymetazolin avlägsnar telangiektasier eller förändrar sjukdomens långtidsförlopp. Prova först på ett mindre område och undvik överdosering. Försiktighet är rimlig vid allvarlig okontrollerad hjärt-kärlsjukdom, ortostatism eller samtidig potent vasoaktiv behandling.

Flushing är svårbehandlad och randomiserade data är begränsade. I svåra selekterade fall har propranolol eller carvedilol använts utanför godkänd rosaceaindikation. Hypotoni, bradykardi, bronkospasm och yrsel begränsar användningen. Behandlingen bör inte rutinmässigt inledas utan noggrann riskbedömning och är olämplig vid bland annat astma, uttalad bradykardi och vissa retledningshinder [10].

Telangiektasier och kärldominerat erytem

Pulsad färgämneslaser, vanligen 595 nm, kaliumtitanylfosfatlaser, Nd:YAG-laser och intensivt pulserat ljus kan minska telangiektasier och persisterande erytem. Evidensen är svagare än för etablerad läkemedelsbehandling, eftersom studierna ofta är små och använder heterogena parametrar [3].

En metaanalys av fyra studier med 141 deltagare fann likvärdig förändring av erytemindex med pulsad färgämneslaser och intensivt pulserat ljus. Intensivt pulserat ljus gav något oftare mer än 75 procents förbättring, medan pulsad färgämneslaser var mindre smärtsam, men underlaget var begränsat [18].

Vanliga övergående reaktioner är rodnad, ödem, purpura och sveda. Hyperpigmentering, hypopigmentering och ärrbildning är ovanligare men viktigare risker vid mörkare hud. Behandling av hudtyp IV till VI ska utföras av behandlare med särskild erfarenhet, med försiktiga parametrar och vid behov testområde [1,6].

Fymatösa förändringar

Tidigt inflammatoriskt fyma kan behandlas med doxycyklin eller lågdos isotretinoin under dermatologisk ledning, men evidensen är begränsad. Etablerad fibros och vävnadshypertrofi går inte tillbaka med lokalbehandling.

Vid rinofym är kirurgisk hyvling eller tangentiell excision, elektrokirurgi, dermabrasion samt ablation med koldioxidlaser eller Er:YAG-laser etablerade alternativ. Målet är att avlägsna hypertrofisk vävnad, återställa näsans kontur och bevara tillräckligt med pilosebaceösa enheter för reepitelialisering. Skalpelkirurgi är kostnadseffektiv och möjliggör histopatologi men kan ge sämre hemostas. Koldioxidlaser ger god hemostas och precis konturering men innebär risk för termisk skada och gör vävnadsprovtagning svårare. Patientnöjdheten är generellt hög oavsett metod, men jämförande randomiserade studier saknas [13].

Okulär rosacea

Vid lindrig blefarit eller meibomsk körteldysfunktion:

• applicera varm kompress på slutna ögonlock i 5 till 10 minuter en till två gånger dagligen
• massera försiktigt ögonlockskanterna efter uppvärmning
• rengör ögonlockskanterna skonsamt
• använd konserveringsfria tårsubstitut vid torrhet
• undvik kontaktlinser under aktiva skov om de förvärrar symtomen.

En systematisk översikt fann förbättring med lokala antimikrobiella medel, orala antibiotika, ciklosporinögondroppar och intensivt pulserat ljus, men studierna var heterogena och direkta jämförelser få [19]. Ciklosporin 0,05 procent ögondroppar två gånger dagligen förbättrade i små studier symtom, tårproduktion och tårfilmsstabilitet jämfört med tårsubstitut. Behandlingen bör initieras eller följas av ögonläkare [3].

Doxycyklin används ibland vid uttalad meibomsk körteldysfunktion, återkommande chalazion eller kornealt engagemang, men evidensen är osäker. En Cochraneöversikt om kronisk blefarit fann endast två randomiserade studier och mycket låg evidenssäkerhet för symtomlindring, samtidigt som högre doser gav fler biverkningar [20].

Blefarokonjunktivit, keratit, sklerokeratit, främre uveit, korneala infiltrat, ljuskänslighet, smärta eller synpåverkan ska bedömas av ögonläkare. Lokala kortikosteroider i ögat ska inte ordineras utan ögonläkarbedömning.

Läkemedelsdoser

Exakta behandlingsbegränsningar, preparatstyrkor och förmånsregler kan skilja sig i Sverige från den internationella litteraturen. Följ aktuell svensk produktresumé och regional läkemedelsrekommendation.

Graviditet och amning

Behandlingsbehovet ska vägas mot att rosacea inte är farlig för fostret. Skonsam hudvård, solskydd och kosmetisk kamouflage är förstahandsåtgärder. Metronidazol och azelainsyra har större klinisk erfarenhet under graviditet än ivermektin och kärlsammandragande topikala läkemedel. Begränsa behandlingsytan och använd lägsta effektiva exponering efter individuell bedömning.

Tetracykliner bör undvikas under graviditet. Isotretinoin är absolut kontraindicerat under graviditet och hos personer som kan bli gravida utan strikt graviditetsprevention. Vid svår rosacea eller rosacea fulminans under graviditet krävs samråd mellan dermatolog och obstetriker. En översikt identifierade azitromycin som ett möjligt systemiskt alternativ, men behandlingsunderlaget är begränsat och motiverar specialistbedömning [21].

Uppföljning och prognos

Följ upp lokalbehandling efter cirka 8 till 12 veckor. Bedöm separat:

• erytem och flushing
• antal papler och pustler
• telangiektasier
• fymatösa förändringar
• ögonsymtom
• tolerabilitet och följsamhet
• patientens viktigaste behandlingsmål
• påverkan på livskvalitet.

Om behandlingen inte fungerar, kontrollera först diagnos, applicerad mängd, behandlingstid, irritation från andra produkter och fortsatt användning av lokala kortikosteroider. Överväg samtidig akne, periorificiell dermatit, demodikos eller kontakteksem. Lapptest kan vara relevant vid misstänkt allergiskt kontakteksem.

När papler och pustler har läkt kan lokalbehandling fortsätta som underhåll eller återinsättas tidigt vid återfall. I en förlängningsstudie efter framgångsrik behandling var median tid till återfall 115 dagar efter ivermektin och 85 dagar efter metronidazol. Efter 36 veckor hade 62,7 respektive 68,4 procent fått återfall, vilket illustrerar sjukdomens recidiverande natur [22].

Systemisk antibiotikabehandling bör avslutas när inflammationen är under kontroll och ersättas med lokal underhållsbehandling när det är möjligt. Upprepade eller långa antibiotikakurer i antimikrobiell dos bör undvikas. Persisterande erytem och telangiektasier kräver ofta fortsatt symtomatisk behandling eller upprepade ljusbehandlingar.

Prognosen är god avseende allmän hälsa, men spontan permanent remission kan inte förväntas. Fymatösa förändringar kan progrediera och bör remitteras innan omfattande deformering eller luftvägspåverkan uppstår. Okulär rosacea har oftast ett lindrigt förlopp men kan vid korneal sjukdom orsaka bestående synnedsättning. Tidig igenkänning och ögonläkarbedömning vid alarmsymtom är därför avgörande.

Remiss till dermatolog är lämplig vid:

• osäker eller atypisk diagnos
• svår, ärrande, granulomatös eller behandlingsresistent inflammation
• behov av isotretinoin
• fymatösa förändringar
• behov av laser, intensivt pulserat ljus eller kirurgi
• uttalad psykosocial belastning trots behandling.

Remiss till ögonläkare krävs vid keratit, sklerit, uveit, korneala infiltrat, synpåverkan, ljuskänslighet eller ögonsmärta samt vid okulära besvär som inte förbättras av basal ögonlockshygien.

Källor

1. Schaller M m.fl. Recommendations for rosacea diagnosis, classification and management: update from the global ROSacea COnsensus 2019 panel. British Journal of Dermatology 2020. PMID: 31392722
2. Tan J m.fl. Updating the diagnosis, classification and assessment of rosacea: recommendations from the global ROSacea COnsensus panel. British Journal of Dermatology 2017. PMID: 27718519
3. van Zuuren EJ m.fl. Interventions for rosacea based on the phenotype approach: an updated systematic review including GRADE assessments. British Journal of Dermatology 2019. PMID: 30585305
4. Chiu CW m.fl. Health-related Quality of Life of Patients with Rosacea: A Systematic Review and Meta-analysis of Real-world Data. Acta Dermato-Venereologica 2024. PMID: 38916178
5. Gether L m.fl. Incidence and prevalence of rosacea: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Dermatology 2018. PMID: 29478264
6. Maliyar K, Abdulla SJ. Dermatology: how to manage rosacea in skin of colour. Drugs in Context 2022. PMID: 35720055
7. Barakji YA m.fl. Assessment of Frequency of Rosacea Subtypes in Patients With Rosacea: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatology 2022. PMID: 35385049
8. Christensen CE m.fl. The relationship between migraine and rosacea: Systematic review and meta-analysis. Cephalalgia 2018. PMID: 28920449
9. Tsai TY m.fl. Cardiovascular Risk and Comorbidities in Patients with Rosacea: A Systematic Review and Meta-analysis. Acta Dermato-Venereologica 2020. PMID: 33073295
10. Tu KY m.fl. Therapeutic strategies focusing on immune dysregulation and neuroinflammation in rosacea. Frontiers in Immunology 2024. PMID: 39136023
11. Zhang H m.fl. Rosacea Treatment: Review and Update. Dermatology and Therapy 2021. PMID: 33170491
12. Gao Y m.fl. Association between rosacea and helicobacter pylori infection: A meta-analysis. PLOS ONE 2024. PMID: 38574094
13. Chauhan R m.fl. Rhinophyma: Prevalence, Severity, Impact and Management. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology 2020. PMID: 32848439
14. Vieira AC m.fl. Ocular rosacea: a review. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia 2012. PMID: 23471336
15. Gao X, Xiang W. Efficacy of Widely Used Topical Drugs for Rosacea: A Systematic Review and Meta-Analysis. Actas Dermo-Sifiliográficas 2025. PMID: 40246142
16. Xiao W m.fl. Efficacy and safety of antibiotic agents in the treatment of rosacea: a systemic network meta-analysis. Frontiers in Pharmacology 2023. PMID: 37251342
17. Sbidian E m.fl. A Randomized-Controlled Trial of Oral Low-Dose Isotretinoin for Difficult-To-Treat Papulopustular Rosacea. Journal of Investigative Dermatology 2016. PMID: 26854486
18. Zhai Q m.fl. Meta-Analysis of the Efficacy of Intense Pulsed Light and Pulsed-Dye Laser Therapy in the Management of Rosacea. Journal of Cosmetic Dermatology 2024. PMID: 39240125
19. Avraham S m.fl. Treatment of ocular rosacea: a systematic review. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft 2024. PMID: 38243868
20. Onghanseng N m.fl. Oral antibiotics for chronic blepharitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34107053
21. Gomolin T m.fl. Treatment of rosacea during pregnancy. Dermatology Online Journal 2021. PMID: 34391325
22. Taieb A m.fl. Maintenance of remission following successful treatment of papulopustular rosacea with ivermectin 1% cream vs. metronidazole 0.75% cream: 36-week extension of the ATTRACT randomized study. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2016. PMID: 26691278