Den vattenlösliga bensodiazepinen — det är just vattenlösligheten som gör att den kan ges buckalt, intranasalt och intramuskulärt med tillförlitligt upptag, och som gör den till förstahandsmedel vid kramper när ingen infart finns. Kort halveringstid gäller bara efter enstaka doser: vid dygnslång infusion på IVA och vid njursvikt ackumuleras både modersubstans och den aktiva metaboliten, och den korta bensodiazepinen blir plötsligt lång. Doserna för procedursedering, kramper och palliativ sedering är helt olika och ska hållas isär.
Handelsnamn: Dormicum, Buccolam
NARKOTIKAKLASSATACKUMULERAR VID NJURSVIKTKRÄVER ÖVERVAKNING
VIKTIGT
Andningsdepression, särskilt tillsammans med opioid — kombinationen är den vanligaste orsaken till apné vid procedursedering. Ge midazolam och opioid var för sig, med paus emellan, aldrig samtidigt i samma spruta.
Dosering till vuxna
| Indikation | Regim | Kommentar |
|---|---|---|
| Procedursedering, vuxen | 1–2,5 mg iv långsamt, upprepas 1 mg var 2:e min till effekt | hos äldre 0,5–1 mg initialt — börja lågt, vänta ut effekten |
| Status epilepticus, prehospitalt | 10 mg im hos vuxen (5 mg vid vikt < 40 kg) | im-vägen är likvärdig iv och kräver ingen infart |
| Status epilepticus, buckalt eller intranasalt | Buckalt 10 mg vuxen; intranasalt 0,2 mg/kg, max 10 mg | buckal lösning åldersdoserad hos barn: 2,5–10 mg |
| Sedering i respirator | Bolus 0,03–0,3 mg/kg, infusion 0,03–0,2 mg/kg/timme | daglig sederingspaus — annars upptäcks ackumuleringen för sent |
| Palliativ sedering | 1,25–2,5 mg sc vid behov, infusion från 0,5–1 mg/timme | titrera mot symtomlindring, dygnsdosen kan bli betydligt högre |
Nedsatt njurfunktion
Den aktiva metaboliten 1-hydroxymidazolamglukuronid utsöndras renalt och ackumuleras vid eGFR under 30 — förlängd sedering är regel, inte undantag. Reducera infusionshastigheten och förläng doseringsintervallen.
Nedsatt leverfunktion
Metaboliseras av CYP3A4. Halvera dosen vid uttalad leversvikt; halveringstiden kan mångdubblas.
Barn
Buckal lösning vid kramper: 2,5 mg (3–12 mån), 5 mg (1–5 år), 7,5 mg (5–10 år), 10 mg (10–18 år). Intranasalt 0,2 mg/kg. Intravenös sedering titreras från 0,05–0,1 mg/kg.
Fallgrop
Flumazenil ska användas restriktivt och nästan aldrig som rutinreversering: halveringstiden är kortare än midazolams, så patienten kan sedera om sig efter uppvaknandet, och hos den som står på bensodiazepin kroniskt eller har blandintoxikation med tricykliska kan reverseringen utlösa terapirefraktära kramper. Ventilera och avvakta i stället — sederingen går över av sig själv.
Farmakokinetik
| ANSLAG | 1–3 min iv · 5–15 min im · 5–10 min buckalt |
|---|---|
| DURATION | 20–60 min efter engångsdos |
| BIOTILLGÄNGL. | 90 % im · 75 % buckalt · 40–50 % po |
| Vd | 1–2,5 l/kg |
| t½ | 1,5–3 h (kraftigt förlängd vid IVA-infusion och njursvikt) |
| PROTEINBINDNING | 96 % |
| METABOLISM | CYP3A4 till aktivt 1-hydroxymidazolam |
| UTSÖNDRING | Renalt som glukuronid |
Biverkningar per frekvens
| ≥ 10 % | Sedering, anterograd amnesi, blodtrycksfall, hicka |
|---|---|
| 1–10 % | Andningsdepression, konfusion, paradoxal agitation hos äldre och barn, illamående |
| < 1 % | Apné och andningsstillestånd, laryngospasm, hjärtstillestånd vid snabb bolus, abstinens efter långvarig infusion |
Uppföljningsschema
| Andningsfrekvens och saturation | kontinuerligt under sedering och 30 min efteråt |
|---|---|
| Sederingsdjup enligt skala | var 4:e timme vid infusion |
| Daglig sederingspaus | en gång per dygn vid IVA-infusion |
| Njurfunktion | vid infusion längre än ett dygn |
Interaktionsbörda
34 kliniskt betydelsefulla. 2 kontraindicerade · 14 allvarliga · 18 måttliga.
Midazolam är ett skolexempel på CYP3A4-substrat: azoler, makrolider, HIV-proteashämmare och grapefrukt kan flerdubbla exponeringen, medan rifampicin och karbamazepin gör peroral dos i praktiken verkningslös. Den farmakodynamiska interaktionen med opioider är dock den som skadar patienter.
Beredning & kostnad
| Injektionsvätska 1 och 5 mg/ml | för iv, im och sc bruk |
|---|---|
| Munhålelösning 2,5/5/7,5/10 mg (Buccolam) | förfylld spruta, åldersmärkt |
| Antidot: flumazenil 0,1 mg/ml | 0,2 mg iv, upprepas till 1 mg |