Tumörmarkörer i blod: indikationer och tolkning

Sammanfattning

Tumörmarkörer i blod är främst hjälpmedel för riskbedömning, prognos, behandlingsmonitorering och uppföljning av redan diagnostiserad cancer. De flesta markörer har otillräcklig sensitivitet och specificitet för screening eller för att ensamma fastställa en cancerdiagnos. Ett avvikande värde ska därför nästan alltid leda till klinisk värdering och riktad bilddiagnostik, inte direkt till behandling [1].

De viktigaste etablerade undantagen är PSA som del av informerad och riskanpassad prostatacancertestning, AFP tillsammans med ultraljud vid övervakning av hepatocellulär cancer hos högriskpatienter samt AFP, hCG och LDH vid germinalcellstumörer. CEA används framför allt vid kolorektalcancer, CA 125 vid epitelial ovarialcancer, CA 19-9 vid pankreas- och gallvägscancer, tyroglobulin vid differentierad tyreoideacancer och kalcitonin samt CEA vid medullär tyreoideacancer.

Tolkningen ska utgå från indikationen, sannolikheten för cancer före provtagningen, referensintervallet för aktuell analysmetod och förändringen över tid. Kontrollera samtidigt möjliga felkällor såsom kolestas, lever- eller njursvikt, inflammation, graviditet, menstruation, rökning och läkemedel. Använd samma laboratorium och analysmetod vid seriell uppföljning. Ett oväntat resultat som inte stämmer med klinik eller bilddiagnostik ska verifieras innan en omfattande cancerutredning eller behandlingsändring genomförs.

Avgränsning och grundprinciper

Denna artikel behandlar etablerade cirkulerande protein-, glykoprotein- och hormonmarkörer som mäts i serum eller plasma. Prediktiva tumörmarkörer i vävnad, såsom hormonreceptorer, HER2, PD-L1 och tumörmutationer, behandlas inte. Inte heller cirkulerande tumör-DNA, cirkulerande tumörceller eller breda multigena blodtester ingår, eftersom deras metodik och kliniska användning skiljer sig från traditionella tumörmarkörer.

Monoklonala immunglobuliner och fria lätta kedjor kan betraktas som tumörmarkörer vid plasmacellssjukdom. De kräver dock en separat diagnostisk algoritm med serumproteinelektrofores, immunfixation och kvantifiering av fria lätta kedjor och behandlas därför endast översiktligt här [2,3].

En användbar tumörmarkör ska inte bara ha statistiskt samband med cancer. Testresultatet måste också kunna förändra handläggningen. Innan provet beställs bör följande frågor kunna besvaras:

1. Vilken klinisk fråga ska provet besvara?
2. Vilken cancerform eller tumörtyp är aktuell?
3. Hur hög är sannolikheten för sjukdomen före provtagningen?
4. Vad ska göras om resultatet är normalt, måttligt förhöjt eller kraftigt förhöjt?
5. Finns en bevisad nytta av att tidigarelägga utredning eller behandling?

Tumörmarkörer är vanligen mest användbara när en patients tumör redan har visats producera markören. Specificitetsproblemet blir då mindre, och seriella förändringar kan jämföras med tumörbörda och behandling. Ett normalt utgångsvärde innebär däremot att markören ofta har begränsat värde för fortsatt monitorering [1].

Kliniska användningsområden

Screening av symtomfria personer

Breda tumörmarkörspaket hos symtomfria personer rekommenderas inte. När många ospecifika analyser beställs samtidigt ökar sannolikheten att minst ett värde ligger utanför referensintervallet. Resultatet blir ofta upprepade prover, bilddiagnostik och ibland invasiva ingrepp utan att kliniskt betydelsefull cancer påvisas.

Etablerade eller möjliga undantag är:

• PSA efter informerat och individualiserat ställningstagande.
• AFP i kombination med leverultraljud hos definierade riskgrupper för hepatocellulär cancer.
• Kalcitonin vid tyreoideaknöl används i vissa internationella vårdprogram, men rutinmässig provtagning är omdiskuterad.
• Riktade hormonprover vid misstänkt ärftligt endokrint tumörsyndrom.

PSA-baserad screening ger i bästa fall en liten minskning av prostatacancerspecifik mortalitet men ingen visad minskning av total mortalitet. En metaanalys uppskattade att screening kunde förebygga ungefär ett dödsfall i prostatacancer per 1 000 screenade män under tio år, samtidigt som överdiagnostik, biopsikomplikationer och behandlingsrelaterad morbiditet förekom [4]. Modern praxis bygger därför på delat beslutsfattande, längre och individualiserade testintervall samt riskbedömning som omfattar mer än ett enstaka PSA-värde [5].

CA 125 ska inte användas för populationsscreening av ovarialcancer hos asymtomatiska kvinnor med genomsnittlig risk. I randomiserade studier med totalt närmare 300 000 deltagare minskade screening med CA 125, transvaginalt ultraljud eller kombinationer av dessa inte ovarialcancermortaliteten. Screening ledde samtidigt till kirurgi hos kvinnor utan cancer, ibland med allvarliga komplikationer [6].

Utredning av symtom eller radiologiskt fynd

Tumörmarkörer kan bidra när det redan finns en klinisk eller radiologisk misstanke. De får inte ersätta bilddiagnostik, endoskopi, cytologi eller histopatologi när vävnadsdiagnos behövs.

Exempel på rimlig användning är:

• PSA vid symtom, palpationsfynd eller bildfynd som inger misstanke om prostatacancer.
• CA 125, ibland tillsammans med HE4, ultraljudsfynd och menopausstatus, vid adnexresistens.
• AFP, hCG och LDH vid testikeltumör eller misstänkt extragonadal germinalcellstumör.
• AFP vid fokal leverförändring hos patient med cirros eller kronisk hepatit.
• CA 19-9 vid pankreas- eller gallvägsförändring, främst som kompletterande information efter adekvat bilddiagnostik.
• Kalcitonin vid cytologisk eller klinisk misstanke om medullär tyreoideacancer.
• Riktade hormonanalyser vid ett typiskt neuroendokrint hormonsyndrom.

Vid adnexresistens är kombinerade modeller bättre studerade än isolerat CA 125. En Cochraneöversikt av 59 studier och drygt 32 000 kvinnor fann att modeller baserade på ultraljud, menopausstatus, CA 125 och ibland HE4 hade olika avvägning mellan sensitivitet och specificitet. ROMA och moderna ultraljudsmodeller hade högre sensitivitet än RMI, men vissa gav fler falskt positiva resultat. Resultaten kommer huvudsakligen från specialistpopulationer med hög cancerprevalens och kan inte direkt överföras till primärvård [7].

Stadieindelning och prognos

Ett tumörmarkörvärde kan ge prognostisk information utan att vara diagnostiskt. Hög nivå är ofta associerad med större tumörbörda, metastasering eller mer aggressiv tumörbiologi. Prognostiska värden ska dock användas inom validerade, tumörspecifika modeller.

Viktiga exempel är:

• PSA som komponent i riskgruppering av prostatacancer tillsammans med kliniskt stadium och histologisk grad.
• AFP, hCG och LDH i prognostisk klassificering av metastaserad germinalcellscancer.
• CA 19-9 vid pankreascancer, där höga värden ofta är associerade med avancerad eller biologiskt aggressiv sjukdom.
• Kalcitonin och CEA vid medullär tyreoideacancer.
• Tyroglobulin efter kirurgi för differentierad tyreoideacancer.
• CEA före och efter resektion av kolorektalcancer.

Markören ska inte användas isolerat för stadieindelning. Bilddiagnostik, operationsfynd och histopatologi är avgörande.

Behandlingsmonitorering

Behandlingsmonitorering är ett av de mest användbara områdena. Mät helst markören före behandlingsstart och sedan vid kliniskt motiverade, förutbestämda tidpunkter. Vid systemisk behandling görs provtagning ofta inför behandlingscykel eller samtidigt med radiologisk utvärdering.

En fallande nivå stödjer behandlingssvar, men normalisering bevisar inte komplett remission. En stigande nivå kan föregå radiologisk progression, men en enstaka stegring ska normalt inte ensam utlösa behandlingsbyte. Bekräfta utvecklingen och värdera symtom, status, bilddiagnostik och möjliga icke-maligna orsaker.

Tidigt under cytostatika, strålbehandling, radiojodbehandling eller tumörlys kan en övergående markörstegring förekomma genom frisättning från tumörvävnad. Tidpunkten i förhållande till behandlingen måste därför dokumenteras.

Uppföljning efter kurativ behandling

Uppföljning är motiverad när upptäckt av ett biokemiskt återfall kan leda till en utredning och behandling som förbättrar ett patientrelevant utfall. Detta är väl etablerat för bland annat PSA efter prostatacancerbehandling, tyroglobulin efter total tyreoidektomi, AFP och hCG efter germinalcellstumör samt CEA efter viss kolorektalcancer.

Nyttan är inte generell. Intensiv uppföljning av bröstcancer med laboratorieprover, CA 15-3, CEA och bred bilddiagnostik har inte förbättrat mortalitet eller återfallsfrekvens jämfört med klinisk uppföljning och mammografi [8]. Sådana markörer ska därför inte tas rutinmässigt efter kurativt behandlad, asymtomatisk bröstcancer. Vid metastaserad bröstcancer kan CA 15-3 eller CEA däremot användas som komplement om markören var förhöjd och samvarierar med sjukdomsbördan.

Vid ovarialcancer kan CA 125 upptäcka biokemiskt återfall flera månader före symtom. I en randomiserad studie gav kemoterapi startad enbart på grund av att CA 125 översteg två gånger övre referensgränsen ingen överlevnadsvinst jämfört med behandling vid kliniskt återfall. Medianöverlevnaden efter randomisering var 25,7 respektive 27,1 månader [9]. Patienten bör därför informeras om fördelar och nackdelar med rutinmässig CA 125-uppföljning, särskilt när tidig behandling inte är avsedd att påbörjas.

De viktigaste markörerna

PSA

PSA är organspecifikt men inte cancerspecifikt. Ett förhöjt värde anger ökad sannolikhet för prostatacancer men skiljer inte säkert benign prostatahyperplasi från kliniskt betydelsefull cancer. Det finns ingen universell PSA-gräns som delar män i cancerfria och cancersjuka.

Vid oväntat måttlig stegring bör provet vanligen upprepas innan beslut om magnetkameraundersökning eller biopsi. Uteslut urinvägsinfektion, akut prostatit, urinretention och nyligen genomförd kateterisering eller annan manipulation. Ett omprov bör göras när det tillfälliga tillståndet har gått tillbaka.

Fortsatt bedömning kan omfatta ålder, hereditet, tidigare PSA-värden, palpationsfynd, prostatavolym, PSA-densitet, kvot mellan fritt och totalt PSA, riskkalkylator och prostata-MR. Målet är att identifiera kliniskt signifikant cancer, vanligen ISUP gradgrupp 2 eller högre, och samtidigt minska onödiga biopsier [10].

Efter radikal prostatektomi ska PSA sjunka till mycket låg eller icke mätbar nivå. Efter strålbehandling finns prostatavävnaden kvar, och PSA sjunker långsammare till ett nadir. Tolkningen måste därför göras enligt behandlingsspecifika kriterier. PSA-dubbleringstid ger viktig prognostisk information vid biokemiskt återfall, men behandlingsbeslut ska även baseras på tid sedan primärbehandling, histologisk risk, bilddiagnostik och patientens samsjuklighet.

CEA

CEA används främst vid kolorektalcancer. Det är olämpligt för screening och har otillräcklig prestanda för att bekräfta eller utesluta cancer hos en patient med ospecifika symtom. CEA kan också vara förhöjt vid pankreas-, ventrikel-, lung-, bröst- och medullär tyreoideacancer.

Levern svarar för en stor del av CEA-metabolismen. Leverinflammation, cirros och kolestas kan därför höja nivån. Andra orsaker är rökning, pankreatit, kronisk lungsjukdom och njursvikt. Benigna orsaker ger ofta en mild eller måttlig stegring, men graden överlappar malign sjukdom och en absolut gräns kan inte ensam avgöra etiologin [11].

Vid kolorektalcancer tas CEA före behandling om resultatet kan användas som baslinje. Efter kurativ kirurgi bör ett kvarstående förhöjt eller stigande värde föranleda kontrollprov och riktad radiologisk utredning. CEA är ett komplement, inte en ersättning för datortomografi eller koloskopi. En aktuell evidensbaserad riktlinje bedömde CEA som valfritt när regelbunden datortomografi redan ingår i uppföljningen av stadium I till III koloncancer [12]. Svenska uppföljningsprogram kan skilja sig i intervall och kombination av undersökningar.

CA 125 och HE4

CA 125 uttrycks av vävnader med mesotelialt eller müllerskt ursprung och är därför särskilt känsligt för irritation eller inflammation i peritoneum, pleura och perikardium. Det är ofta förhöjt vid avancerad höggradig serös ovarialcancer, men bara ungefär hälften av tidiga ovarialcancrar har förhöjt CA 125. Mucinösa tumörer kan utsöndra relativt lite CA 125 [13].

Benigna orsaker omfattar menstruation, endometrios, graviditet, inflammatorisk bäckensjukdom, levercirros med ascites, pleuravätska och hjärtsvikt. Ett kraftigt värde hos en postmenopausal patient med adnexresistens har högre positivt prediktivt värde än samma värde hos en premenopausal patient med endometrios.

HE4 kan ge bättre specificitet än CA 125 i vissa premenopausala populationer, men påverkas tydligt av njurfunktion och ålder. ROMA kombinerar CA 125, HE4 och menopausstatus. RMI kombinerar CA 125, ultraljudsfynd och menopausstatus. Gränserna är analys- och algoritmspecifika och ska inte beräknas med lokalt avvikande analysmetoder utan laboratoriets validering.

CA 125 används för att följa behandling när det var förhöjt vid diagnos. Ett fallande värde stödjer behandlingssvar. Normalisering utesluter inte kvarvarande mikroskopisk eller radiologiskt synlig sjukdom.

CA 19-9

CA 19-9 är mest relevant vid pankreasadenokarcinom och gallvägscancer. Det lämpar sig inte för screening av en asymtomatisk normalriskpopulation och kan inte skilja malignitet från pankreatit eller gallvägsobstruktion med tillräcklig säkerhet. En metaanalys av 79 studier rapporterade en sammanvägd sensitivitet på 72 procent och specificitet på 86 procent för diagnostik av pankreascancer, vilket är otillräckligt för att använda testet ensamt [14].

Kolestas och kolangit kan ge uttalad stegring. Vid obstruktiv ikterus bör CA 19-9 därför omvärderas efter gallvägsavlastning och behandling av infektion. Cirka 5 till 10 procent av befolkningen saknar funktionellt Lewis-antigen och kan inte producera CA 19-9 i betydande mängd. Ett normalt värde utesluter därför inte cancer.

Vid bekräftad pankreascancer kan CA 19-9 användas som baslinje och följas under behandling. Sjunkande nivå stödjer respons, medan en bekräftad stegring kan motivera tidigare klinisk och radiologisk omvärdering.

AFP, hCG och LDH vid germinalcellstumör

Vid misstänkt testikelcancer ska AFP, totalt hCG och LDH tas före orkidektomi. Markörerna upprepas efter operation och inför behandling. Kombinationen används för stadieindelning, prognostisk riskklassificering, bedömning av behandlingssvar och uppföljning [15,16].

Ren seminom producerar inte AFP. Ett förhöjt AFP hos en patient vars histologi anges som seminom talar därför för en icke-seminomatös komponent, leversjukdom eller annan orsak och ska utredas. hCG kan vara förhöjt vid både seminom och icke-seminom. LDH korrelerar ibland med tumörbörda men är ospecifikt.

Efter avlägsnande eller effektiv behandling ska markörerna sjunka i en takt som är förenlig med deras biologiska halveringstid, ungefär 5 till 7 dygn för AFP och 1 till 3 dygn för hCG. Långsammare nedgång eller nytillkommen stegring talar för kvarvarande aktiv tumör, men analysfel och icke-maligna orsaker måste uteslutas.

Låggradigt hCG kan bero på hypofysär produktion när gonadal negativ återkoppling saknas, exempelvis efter bilateral orkidektomi eller vid uttalad hypogonadism. Heterofila antikroppar och biotin kan också ge missvisande resultat [17].

AFP vid hepatocellulär cancer

AFP ska inte användas som ensam diagnostik av hepatocellulär cancer. Aktiv hepatit, cirrosregeneration, graviditet och germinalcellstumör kan höja AFP, och en betydande andel tidiga hepatocellulära cancrar har normalt värde.

Internationella riktlinjer rekommenderar övervakning av definierade högriskgrupper med leverultraljud var sjätte månad, med eller utan AFP. Kombinationen förbättrar sensitiviteten jämfört med ultraljud ensamt. I en sammanställning var sensitiviteten 47 procent för ultraljud och 63 procent för ultraljud kombinerat med AFP [18]. Patienturvalet beror på cirrosgrad, hepatitetiologi, ålder, samsjuklighet och möjlighet till kurativ behandling.

Ett stigande AFP eller en ny fokal leverförändring ska leda till multiphasisk kontrastförstärkt datortomografi eller magnetkameraundersökning. Hos patienter med cirros kan typiskt kontrastmönster fastställa diagnosen utan biopsi. AFP ensamt kan inte göra detta [19].

Tyroglobulin

Tyroglobulin produceras av både normala och maligna follikulära tyreoideaceller. Det ska därför inte användas för att avgöra om en obehandlad tyreoideaknöl är malign. Efter total tyreoidektomi, särskilt efter radiojodablation, blir det däremot en känslig markör för kvarvarande eller återkommande differentierad tyreoideacancer [20].

Tolka alltid tyroglobulin tillsammans med:

• TSH, eftersom sekretionen är TSH-beroende.
• Tyroglobulinantikroppar, TgAb, som kan ge falskt låga eller ibland falskt höga resultat.
• Operationens omfattning och eventuell kvarvarande normal tyreoideavävnad.
• Radiojodbehandling och tid sedan operation.
• Halsultraljud och annan bilddiagnostik.

TgAb ska mätas vid varje tyroglobulinprov. Ungefär 20 till 25 procent av patienter med differentierad tyreoideacancer har mätbara TgAb vid diagnos. Vid TgAb-positivitet blir tyroglobulinvärdet mindre tillförlitligt, men antikropparnas trend kan användas som indirekt markör. Använd samma analysmetod över tid. Metodskillnader kan ge kliniskt betydelsefulla nivåskillnader [20].

Kalcitonin och CEA vid medullär tyreoideacancer

Kalcitonin är den känsligaste cirkulerande markören för medullär tyreoideacancer. Ett värde över 100 ng/L är starkt misstänkt, men analysmetod, kön och kliniskt sammanhang måste beaktas. Måttliga förhöjningar kan ses vid njursvikt, tyreoidit, annan neuroendokrin tumör och vissa läkemedelseffekter.

Rutinmässigt kalcitoninprov hos alla patienter med tyreoideaknöl är omdiskuterat. I en Cochraneöversikt var sensitivitet och specificitet höga, men medianprevalensen av medullär cancer var endast cirka 0,3 procent. Vid gränsen 10 pg/mL var positivt prediktivt värde bara 7,7 procent, och nästan alla studier hade betydande risk för verifieringsbias [21].

Vid verifierad medullär tyreoideacancer används kalcitonin och CEA preoperativt och från cirka tre månader efter operation. Nivå och dubbleringstid bidrar till prognos och avgör hur intensiv bilddiagnostiken bör vara. Stigande CEA med relativt stabilt eller fallande kalcitonin kan tala för dedifferentiering. Biokemisk progression är dock inte i sig indikation för systemisk behandling om sjukdomen inte kan lokaliseras eller inte visar kliniskt betydelsefull progression [22].

Kromogranin A och neuroendokrina hormoner

Kromogranin A är inte lämpligt som screeningprov vid ospecifika symtom såsom trötthet, diarré eller flush. Sensitivitet och specificitet varierar kraftigt mellan tumörtyper och analysmetoder. Värdet kan vara högt vid protonpumpshämmarbehandling, atrofisk gastrit, njursvikt, leversjukdom, inflammatorisk tarmsjukdom och hjärtsvikt [23].

Om provet är kliniskt nödvändigt bör protonpumpshämmare, när det är medicinskt säkert, sättas ut i samråd med behandlande läkare och provet upprepas efter tillräckligt uppehåll. I litteraturen anges att läkemedelseffekten kan kvarstå i två till tre veckor. Byte till annan syrahämning kan behöva övervägas. Utsättning får inte göras okritiskt vid misstänkt gastrinom med uttalad syrasekretion.

Vid ett typiskt hormonellt syndrom är den syndromspecifika markören mer informativ än kromogranin A. Exempel är insulin, C-peptid och proinsulin vid hypoglykemi, gastrin tillsammans med ventrikel-pH vid misstänkt gastrinom, samt 5-HIAA vid karcinoidsyndrom. Sådan provtagning kräver särskilda preanalytiska förberedelser och specialistbedömning [23].

Tolkning av avvikande resultat

Referensgräns är inte en diagnostisk gräns

Laboratoriets övre referensgräns definierar vanligen den nivå som en viss andel av en referenspopulation understiger. Den anger inte den nivå där cancer börjar. Ett värde strax över referensgränsen kan därför ha låg positiv sannolikhetskvot, medan ett normalt värde inte utesluter en icke-sekreterande eller liten tumör.

Det positiva prediktiva värdet beror starkt på sjukdomens prevalens. Samma test får högre prediktivt värde hos en patient med typiska symtom och radiologiskt fynd än hos en asymtomatisk person. Detta förklarar varför markörer kan fungera väl för monitorering men dåligt för screening.

Bedöm trend, inte bara enstaka värden

Vid seriell provtagning ska följande dokumenteras:

• Analysmetod och laboratorium.
• Tidpunkt i förhållande till kirurgi, infusion, strålbehandling eller annan behandling.
• Aktuell njur- och leverfunktion.
• Inflammation, infektion eller gallvägsobstruktion.
• Läkemedel och kosttillskott.
• Tidigare lägsta värde, utgångsvärde och förändringstakt.

En förändring måste överstiga både biologisk och analytisk variation för att vara kliniskt trovärdig. Exakta procentgränser kan inte överföras mellan markörer och analysplattformar. Följ tumörspecifika kriterier när sådana finns.

Vanliga falskt positiva resultat

Misstänkt analytisk interferens

Misstänk interferens när:

• värdet är orimligt i förhållande till klinik och bilddiagnostik,
• markören ändras abrupt utan klinisk förklaring,
• flera hormoner eller tumörmarkörer visar fysiologiskt oförenliga resultat,
• resultatet skiljer sig kraftigt mellan laboratorier,
• ett extremt högt eller lågt värde saknar väntad klinisk konsekvens.

Diskutera direkt med klinisk kemi. Laboratoriet kan analysera provet med annan plattform, göra seriedilution, använda blockeringsreagens, avlägsna interfererande ämnen eller utföra masspektrometri för vissa analyter. Tyroglobulinanalyser är särskilt känsliga för TgAb, heterofila antikroppar och biotin. Heterofila antikroppar uppskattas påverka omkring 1 procent av tyroglobulinmätningar med vissa immunometriska metoder [20].

Höga analytnivåer kan i vissa sandwichanalyser orsaka högdos-hookeffekt och ge ett falskt lågt resultat. Vid stark klinisk misstanke trots oväntat lågt värde bör laboratoriet ombes analysera spätt prov.

Praktisk handläggning

flowchart TD
A["Definiera klinisk fråga<br>före provtagning"] --> B["Välj tumörspecifik markör<br>med etablerad indikation"]
B --> C["Bedöm klinisk sannolikhet<br>och möjliga felkällor"]
C --> D["Analysera resultat mot<br>tidigare värden och metod"]
D --> E["Resultatet stämmer med<br>klinik och förväntad trend"]
E -->|"Ja"| F["Följ tumörspecifikt<br>vårdprogram"]
E -->|"Nej"| G["Kontrollera läkemedel,<br>organfunktion och provkvalitet"]
G --> H["Upprepa prov och kontakta<br>klinisk kemi vid behov"]
H --> I["Bekräftad avvikelse"]
I -->|"Ja"| J["Riktad bilddiagnostik,<br>endoskopi eller biopsi"]
I -->|"Nej"| K["Avstå cancerdiagnos<br>utifrån markören"]

Vid oväntat förhöjd markör utan känd cancer

1. Gå tillbaka till indikationen. Ett oindicerat prov blir inte kliniskt meningsfullt enbart för att det är avvikande.
2. Kontrollera tidigare värden, referensintervall, analysmetod och provkvalitet.
3. Gör riktad anamnes och status utifrån markören, inte en ospecificerad helkroppsutredning.
4. Kontrollera relevanta laboratorievariabler, exempelvis kreatinin, bilirubin, alkaliskt fosfatas, transaminaser, CRP, graviditetstest eller tyreoideaprover.
5. Upprepa provet efter att en möjlig övergående orsak har korrigerats.
6. Vid kvarstående eller stigande avvikelse, välj organspecifik bilddiagnostik eller annan standardutredning.
7. Fastställ inte cancerdiagnos utan radiologiskt eller histopatologiskt stöd, förutom i särskilt definierade tumörspecifika situationer.

Vid stigande markör hos patient med känd cancer

1. Bekräfta stegringen med nytt prov om inte ökningen är väntad och samstämmig med tydlig klinisk progression.
2. Säkerställ att samma analysmetod har använts.
3. Bedöm interkurrent sjukdom, organfunktionsförändring och behandlingseffekt.
4. Jämför med symtom, status och planerad bilddiagnostik.
5. Tidigarelägg riktad bilddiagnostik om markörtrenden är reproducerbar och kliniskt betydelsefull.
6. Ändra normalt inte behandling enbart på ett markörvärde, om inte ett tumörspecifikt protokoll uttryckligen anger detta.

Kvalitetskrav och dokumentation

Remissen bör ange diagnos eller frågeställning, pågående behandling och relevanta tidigare resultat. Vid uppföljning ska markören tas med jämförbart tidsintervall och helst vid samma laboratorium. Byte av analysmetod kan skapa ett skenbart biokemiskt återfall eller behandlingssvar.

Dokumentera i journalen:

• varför markören tas,
• om tumören tidigare har producerat markören,
• vilket värde som utgör baslinje,
• vilken förändring som ska utlösa omprov eller bilddiagnostik,
• kända störfaktorer,
• hur resultatet har kommunicerats till patienten.

Patienten bör informeras om att en tumörmarkör inte är ett generellt cancertest. Detta minskar risken att en liten ospecifik avvikelse uppfattas som en cancerdiagnos eller att ett normalt värde ger falsk trygghet.

Uppföljning och prognostisk betydelse

Tumörmarkörer ger störst klinisk nytta när de ingår i ett strukturerat vårdförlopp där provtagningsintervall, utredningströskel och nästa diagnostiska steg är definierade. Ett prov utan plan för hur resultatet ska hanteras riskerar att skapa överdiagnostik.

Markörkinetik kan ge prognostisk information, exempelvis dubbleringstid för PSA, tyroglobulin, kalcitonin eller CEA. Kort dubbleringstid är vanligen associerad med mer aggressiv sjukdom, men ska inte tolkas fristående från anatomisk tumörutbredning och patientens allmäntillstånd.

Uppföljningen ska avslutas eller glesas ut när en upptäckt inte längre skulle leda till meningsfull utredning eller behandling. Detta gäller särskilt vid hög ålder, svår samsjuklighet eller långt framskriden sjukdom där provtagningen inte påverkar symtomlindring eller behandlingsval.

Källor

1. Holdenrieder S m.fl. Clinically Meaningful Use of Blood Tumor Markers in Oncology. BioMed Research International 2016. PMID: 28042579
2. Dispenzieri A m.fl. International Myeloma Working Group guidelines for serum-free light chain analysis in multiple myeloma and related disorders. Leukemia 2009. PMID: 19020545
3. Willrich MA, Katzmann JA. Laboratory testing requirements for diagnosis and follow-up of multiple myeloma and related plasma cell dyscrasias. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine 2016. PMID: 26509779
4. Ilic D m.fl. Prostate cancer screening with prostate-specific antigen (PSA) test: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2018. PMID: 30185521
5. Wei JT m.fl. Early Detection of Prostate Cancer: AUA/SUO Guideline Part I: Prostate Cancer Screening. Journal of Urology 2023. PMID: 37096582
6. Henderson JT m.fl. Screening for Ovarian Cancer: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2018. PMID: 29450530
7. Davenport C m.fl. Menopausal status, ultrasound and biomarker tests in combination for the diagnosis of ovarian cancer in symptomatic women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35879201
8. Lafranconi A m.fl. Intensive follow-up for women with breast cancer: review of clinical, economic and patient's preference domains through evidence to decision framework. Health and Quality of Life Outcomes 2017. PMID: 29052503
9. Rustin GJ m.fl. Early versus delayed treatment of relapsed ovarian cancer (MRC OV05/EORTC 55955): a randomised trial. Lancet 2010. PMID: 20888993
10. Wei JT m.fl. Early Detection of Prostate Cancer: AUA/SUO Guideline Part II: Considerations for a Prostate Biopsy. Journal of Urology 2023. PMID: 37096575
11. Niedzielska J, Jastrzębski T. Carcinoembryonic Antigen (CEA): Origin, Role in Oncology, and Concentrations in Serum and Peritoneal Fluid. Journal of Clinical Medicine 2025. PMID: 40364220
12. Kennedy E m.fl. An Evidence-Based Guideline for Surveillance of Patients after Curative Treatment for Colon and Rectal Cancer. Current Oncology 2022. PMID: 35200561
13. Charkhchi P m.fl. CA125 and Ovarian Cancer: A Comprehensive Review. Cancers 2020. PMID: 33322519
14. Zhao B m.fl. Diagnostic value of serum carbohydrate antigen 19-9 in pancreatic cancer: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Gastroenterology and Hepatology 2022. PMID: 35913776
15. Gilligan TD m.fl. American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline on uses of serum tumor markers in adult males with germ cell tumors. Journal of Clinical Oncology 2010. PMID: 20530278
16. Murez T m.fl. French AFU Cancer Committee Guidelines, Update 2022-2024: testicular germ cell cancer. Progrès en Urologie 2022. PMID: 36400478
17. Santen R m.fl. Pituitary as a Source of HCG: Residual Levels After Bilateral Testicular Tumor Removal. Journal of Investigative Medicine High Impact Case Reports 2019. PMID: 31010310
18. Polpichai N m.fl. Current and new strategies for hepatocellular carcinoma surveillance. Gastroenterology Report 2025. PMID: 40487115
19. Jain D. Tissue diagnosis of hepatocellular carcinoma. Journal of Clinical and Experimental Hepatology 2014. PMID: 25755614
20. Giovanella L m.fl. Diagnostic, Theranostic and Prognostic Value of Thyroglobulin in Thyroid Cancer. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38730992
21. Verbeek HH m.fl. Calcitonin testing for detection of medullary thyroid cancer in people with thyroid nodules. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32176812
22. Jayasinghe R m.fl. Management of medullary carcinoma of the thyroid: a review. Journal of International Medical Research 2022. PMID: 35822284
23. Franchina M m.fl. Biochemical Markers for Neuroendocrine Tumors: Traditional Circulating Markers and Recent Development, A Comprehensive Review. Diagnostics 2024. PMID: 38928704