Pleuratappning och pleuradränage

Komplikationerna vid pleuratappning kommer nästan alla från två fel: nålen sätts på fel ställe och det tappas för mycket. Ultraljud vid sängkanten omedelbart före punktionen minskar risken för pneumothorax påtagligt och är i dag standard — punktion enbart efter perkussion och lungröntgen hör till en äldre tid. Nålen förs in tätt intill revbenets överkant, aldrig i underkanten där kärl-nerv-bunten ligger, och tappningen avbryts vid hosta, bröstsmärta eller när volymgränsen nås.

Indikationer

• Diagnostisk tappning: nytillkommen pleuravätska av oklar orsak. Vätska som inte är säkert förklarad av hjärtsvikt ska tappas.
• Misstänkt empyem eller komplicerad parapneumonisk vätska.
• Misstänkt malignitet, tuberkulös pleurit eller chylothorax.
• Terapeutisk tappning: dyspné orsakad av pleuravätska, oavsett etiologi.
• Pleuradränage: empyem, komplicerad parapneumonisk vätska med pH under 7,20, hemothorax, symtomgivande eller stor pneumothorax, recidiverande malign pleuravätska (ofta kombinerat med pleurodes), samt vid thoraxtrauma och postoperativt.
• Akut nåldekompression: klinisk misstanke om övertryckspneumothorax hos hemodynamiskt eller respiratoriskt instabil patient.

Kontraindikationer

Vid övertryckspneumothorax och vid empyem finns inga absoluta kontraindikationer — åtgärden är livräddande respektive nödvändig. I övriga fall:

Gränsvärden för PK(INR) och trombocyter varierar mellan regioner. Vanlig praxis är korrigering vid PK(INR) över 1,5 och trombocyter under 50 × 10⁹/L inför dränageinläggning, medan diagnostisk tappning med tunn nål tolereras vid betydligt sämre värden. Följ lokalt PM.

Förberedelser och utrustning

• Ultraljud med curved array- eller linjärprob.
• Steril klädsel: rock, handskar, mössa, munskydd, hålduk. Klorhexidinsprit 5 mg/mL.
• Lokalanestesi: lidokain 10 mg/mL, 10–20 mL, 25 G kanyl för hudkvaddel och 21 G för de djupare lagren.
• Diagnostisk tappning: 21 G (grön) eller 22 G kanyl, 50 mL spruta, trevägskran.
• Terapeutisk tappning: kommersiellt tappningsset eller pigtailkateter 6–8 F, uppsamlingspåse eller vakuumflaska.
• Dränage: thoraxdrän, vattenlåsenhet, suturmaterial, skalpell nr 11, peang.
• Provrör enligt tabellen nedan, samt blododlingsflaskor.
• Sug och syrgas framme.

Patienten sitter framåtlutad med armarna på ett bord vid diagnostisk och terapeutisk tappning; vid dränage används ryggläge med armen abducerad och handen bakom huvudet.

Alla dränage läggs i säkerhetstriangeln (figur 1). Utanför den ökar risken att skada diafragma, lever, mjälte eller a. thoracica interna. Vid diagnostisk tappning väljs i stället den punkt där ultraljudet visar mest vätska, vanligen i skapularlinjen ett till två interkostalrum under vätskespegelns övre gräns, men aldrig nedanför nionde revbenet.

Genomförande

Ultraljudsledd lokalisering

1. Undersök i det läge patienten ska punkteras i. Identifiera diafragma, lever eller mjälte, lungan och vätskespegeln.
2. Välj en punkt med minst 15 mm vätskedjup genom hela andningscykeln och där lungan inte kommer emot proben vid inandning.
3. Mät avståndet hud–pleura på skärmen; det avgör hur långt nålen ska föras in.
4. Markera insticksstället. Låt patienten inte byta ställning efteråt — markeringen blir då värdelös.

Diagnostisk pleuratappning

1. Steril tvätt och avtäckning.
2. Bedöva hud, subkutis, interkostalmuskulatur och parietala pleuran. Aspirera under hela framförandet: när pleuravätska kommer i sprutan vet du både att du är rätt och hur djupt du ska.
3. För in punktionsnålen vinkelrätt mot huden, tätt intill det nedre revbenets överkant, med kontinuerlig aspiration.
4. Aspirera 30–50 mL. Vid enbart cellräkning och kemi räcker mindre; cytologi kräver stor volym och ska helst ha 50 mL eller mer.
5. Dra ut nålen medan patienten håller andan i utandningsläge eller gör ett lätt Valsalvamanöver. Täck med förband.

Terapeutisk tappning

1. Lokalisera och bedöva som ovan.
2. Använd ett tappningsset med kateter över nål eller Seldingerteknik — inte en stålkanyl som ligger kvar, eftersom lungan då kan spetsas när den expanderar.
3. Koppla trevägskran och uppsamlingssystem och tappa långsamt.
4. Avbryt vid hosta, bröstsmärta, tryckkänsla eller dyspné — det är tecken på att lungan slagit emot katetern eller att pleuratrycket faller för snabbt.
5. Tappa högst 1–1,5 liter vid ett och samma tillfälle om inte pleuratryck mäts. Ska mer bort, gör det vid ett nytt tillfälle nästa dag.
6. Dokumentera tappad volym, utseende och patientens tolerans.

Volymgränsen finns för reexpansionslungödem, en ovanlig men allvarlig komplikation hos den lunga som varit sammanfallen länge och expanderar snabbt. Symtomen — hosta, dyspné, hypoxi, ibland skummande sputum — kommer inom timmar efter tappningen.

Pleuradränage

1. Insticksstället väljs i säkerhetstriangeln, i regel i femte interkostalrummet i främre eller mellersta axillarlinjen.
2. Sedering och analgesi enligt lokal rutin, generös lokalanestesi ned till pleuran.
3. Seldingerteknik med små drän (8–14 F) är förstahandsval vid pneumothorax, malign vätska och de flesta empyem, och är betydligt mindre smärtsamt än trubbig dissektion.
4. Grovt drän (24–32 F) via trubbig dissektion används vid hemothorax, vid trauma och när tjock var inte går att dränera genom ett litet drän. Sätt aldrig in en trokar med kraft — dissekera fram över revbenets överkant, gå in i pleuran med peang och för sedan in dränet med fingret som guide.
5. Anslut till vattenlås. Kontrollera att vätskepelaren i vattenlåset svänger med andningen — utebliven svängning betyder oftast att dränet är felplacerat eller igensatt.
6. Fixera dränet med sutur och förband. Lungröntgen efter inläggning för att verifiera läge och effekt.
7. Sug (vanligen −10 till −20 cm H₂O) läggs på vid kvarstående luftläckage eller ofullständig expansion, inte rutinmässigt.

Akut nåldekompression vid övertryckspneumothorax

Detta är en klinisk diagnos som inte ska fördröjas av röntgen: ensidigt upphävda andningsljud, hypotension, halsvenstas, trakealdeviation (sent tecken) och stigande luftvägstryck hos den ventilerade patienten.

1. Sätt en grov kanyl, minst 14 G och minst 5 cm lång — en kortare kanyl når inte pleuran hos många vuxna.
2. Insticksställe: fjärde eller femte interkostalrummet i främre till mellersta axillarlinjen, alltså inom säkerhetstriangeln. Det andra interkostalrummet i medioklavikularlinjen är ett alternativ men har högre andel misslyckade dekompressioner på grund av tjockare bröstkorgsvägg.
3. För in kanylen tätt intill revbenets överkant tills luft strömmar ut. Låt plastkanylen ligga kvar och dra ut stiletten.
4. Nåldekompression är en tillfällig åtgärd. Ett thoraxdrän ska läggas omedelbart därefter.

flowchart TD
  A[Pleuravätska tappad] --> B{Kvot pleuraprotein/serumprotein över 0,5?}
  B -- Ja --> E[Exsudat]
  B -- Nej --> C{Kvot pleura-LDH/serum-LDH över 0,6?}
  C -- Ja --> E
  C -- Nej --> D{Pleura-LDH över två tredjedelar av övre referensvärdet i serum?}
  D -- Ja --> E
  D -- Nej --> T[Transsudat]
  T --> T2[Hjärtsvikt, levercirros, nefrotiskt syndrom, hypoalbuminemi]
  E --> E2[Infektion, malignitet, lungemboli, tuberkulos, reumatisk sjukdom, pankreatit]

Tolkning av pleuravätskan

Lights kriterier skiljer exsudat från transsudat. Vätskan är ett exsudat om minst ett av de tre kriterierna i beslutsgången ovan är uppfyllt. Kriterierna har hög sensitivitet för exsudat men klassar omkring en fjärdedel av alla transsudat felaktigt som exsudat, framför allt hos diuretikabehandlade hjärtsviktspatienter. Vid stark klinisk misstanke om hjärtsvikt trots exsudatklassning: beräkna albumingradienten mellan serum och pleuravätska — en gradient över 12 g/L talar för transsudat.

Provrör och analyser

Komplikationer

Eftervård och uppföljning

• Lungröntgen är inte längre obligat efter okomplicerad ultraljudsledd diagnostisk tappning hos en symtomfri patient som andas obehindrat. Röntga vid nytillkommen dyspné, bröstsmärta, hosta, aspirerad luft, flera punktionsförsök eller efter tappning hos ventilerad patient.
• Efter dränageinläggning: alltid lungröntgen.
• Observera minst en timme efter terapeutisk tappning. Patienten söker vid tilltagande andnöd, bröstsmärta eller feber.
• Dränet dras när luftläckaget upphört, produktionen understiger lokalt fastställd gräns och lungan är expanderad på röntgen. Dra i utandningsläge eller under Valsalvamanöver och slut hudöppningen.
• Ett exsudat utan förklaring efter första tappningen kräver vidare utredning — datortomografi av thorax, förnyad cytologi och i förekommande fall thorakoskopi med pleurabiopsi. Vid recidiverande malign vätska tas ställning till pleurodes eller tunnelerad pleurakateter.

Vanliga fallgropar

• Punktion utan ultraljud, eller med ultraljud gjort i en annan kroppsställning än den patienten punkteras i.
• Insticksställe i revbenets underkant i stället för intill överkanten — där ligger kärl-nerv-bunten.
• För låg punktion. Diafragman står högre än man tror i utandning; gå aldrig nedanför nionde revbenet och aldrig utanför säkerhetstriangeln vid dränage.
• För stor tappad volym. Symtom under tappningen är stoppsignal, inte något att arbeta igenom.
• Glömt samtidigt blodprov för protein och LDH — Lights kriterier går då inte att tillämpa och tappningen måste göras om.
• För liten volym till cytologi.
• Röntgen före nåldekompression vid instabil patient med klinisk övertryckspneumothorax.
• För kort kanyl vid nåldekompression — en standardvenkanyl når inte in hos många vuxna.
• Att lämna nåldekompressionen som slutgiltig åtgärd utan att lägga ett drän.
• Vattenlås som inte svänger avfärdas som normalt i stället för att utredas som felläge.