Spirometri

Spirometri är den enda undersökning som skiljer obstruktiv från restriktiv lungfunktionsnedsättning, och KOL kan inte diagnostiseras utan den. Kvaliteten på undersökningen avgör hela värdet: ett dåligt utfört blås ger en falskt låg FVC och därmed ett falskt normalt FEV₁/FVC. Avsätt tid, coacha aktivt och godkänn inte en kurva du inte skulle visa för en kollega.

Indikationer

• Utredning av kronisk hosta, dyspné, pip i bröstet eller nedsatt fysisk prestationsförmåga.
• Misstänkt astma eller KOL — diagnos och uppföljning.
• Riskgrupper: rökare eller före detta rökare över 40 år med luftvägssymtom, yrkesmässig exponering för damm, gas eller rök.
• Preoperativ bedömning inför thorax- eller övre bukkirurgi hos patient med känd lungsjukdom.
• Uppföljning av behandlingseffekt och av sjukdomsprogress.
• Bedömning av lungpåverkan vid systemsjukdom, t.ex. reumatoid artrit eller sklerodermi, samt vid behandling med lungtoxiska läkemedel.

Kontraindikationer

Forcerad utandning höjer trycket i thorax, buk, skalle och ögon. Skjut upp undersökningen vid:

Relativa hinder är även demens, uttalad hörselnedsättning och oförmåga att förstå instruktionen — spirometri kräver aktiv medverkan.

Förberedelser och utrustning

Utrustning: kalibrerad spirometer med daglig volymkontroll (3-liters kalibreringsspruta), engångsmunstycke med bakteriefilter, näsklämma, stol med armstöd, bronkdilaterare med spacer, samt aktuella referensvärden (GLI 2012 är standard).

Patientförberedelse — instrueras vid kallelsen:

Uppehållet gäller endast vid diagnostisk spirometri med reversibilitetstest. Vid uppföljning under pågående behandling görs undersökningen med sedvanlig medicinering — notera det i svaret.

Registrera längd utan skor, vikt, ålder, kön och härkomst före mätningen; referensvärdena bygger på dem. Vid kyfos eller oförmåga att stå används armspann dividerat med 1,06 som längdmått.

Genomförande

1. Förklara och demonstrera. Visa själv hur ett maximalt blås ser ut. Patienten sitter upprätt med båda fötterna i golvet och får inte böja sig framåt under utandningen.
2. Sätt näsklämman, låt patienten sluta läpparna tätt runt munstycket utan att tungan blockerar det.
3. Lugn andning i några andetag tills tidalvolymen är stabil.
4. Maximal inandning till totala lungkapaciteten — snabbt, med minimal paus i toppläget (< 1 sekund).
5. Maximal forcerad utandning: explosiv start och därefter fortsatt blås med hög röst-coachning tills platå nås. Blåset avslutas när volymen ökar med mindre än 0,025 L under den sista sekunden, eller när utandningstiden nått 15 sekunder. ATS/ERS tog 2019 bort det tidigare minimikravet på 6 sekunder hos vuxna och 3 sekunder hos barn, men många laboratorier och spirometrar använder det fortfarande som riktmärke.
6. Maximal inandning tillbaka till TLC för att sluta flödesvolymkurvan — den inspiratoriska delen avslöjar extratorakal obstruktion.
7. Upprepa till minst tre godkända manövrar, högst åtta försök. Fler försök ger trötthet och sjunkande värden.

Kvalitetskrav. En godkänd manöver har snabb och kraftig start (extrapolerad volym < 5 % av FVC eller < 0,100 L, det största av dessa), ingen hosta under första sekunden, inget läckage, ingen glottisstängning och en tydlig platå i slutet. De två bästa FEV₁-värdena och de två bästa FVC-värdena ska ligga inom 0,150 L från varandra. Rapportera högsta FEV₁ och högsta FVC, även om de kommer från olika manövrar.

Reversibilitetstest

Ge 400 µg salbutamol via spacer (fyra separata puffar med 30 sekunders mellanrum), vänta 15 minuter, och upprepa spirometrin. Vid antikolinergikum (160 µg ipratropium) väntas 30–40 minuter; svensk rekommendation anger 40 minuter.

Signifikant reversibilitet enligt ERS/ATS 2022: ökning av FEV₁ eller FVC med mer än 10 % av det predikterade värdet. Den äldre regeln — ≥ 12 % och ≥ 200 mL jämfört med utgångsvärdet — används fortfarande i många svenska laboratorier och i GOLD-dokumenten; ange vilket kriterium svaret bygger på.

GOLD har från och med 2025 förtydligat att en normal spirometri före bronkdilatation räcker för att utesluta KOL — bronkdilatation behövs bara för att bekräfta diagnosen när kvoten är sänkt.

Tolkning

Tolkningen görs i tre steg: mönster → svårighetsgrad → reversibilitet.

flowchart TD
  A[Godkänd spirometri - minst tre reproducerbara manövrar] --> B{FEV1/FVC under nedre normalgränsen?}
  B -- Nej --> C{FVC sänkt?}
  C -- Nej --> D[Normal spirometri - utesluter inte astma]
  C -- Ja --> E[Misstänkt restriktion - bekräftas först när TLC är uppmätt]
  B -- Ja --> F[Obstruktivt mönster - gradera FEV1 i procent av predikterat eller som z-score]
  F --> G[Reversibilitetstest: 400 mikrogram salbutamol via spacer, mät om efter 15 minuter]
  G --> H{Signifikant ökning av FEV1 eller FVC?}
  H -- Ja --> I{Normaliseras kvoten efter bronkdilatation?}
  I -- Ja --> J[Talar för astma]
  I -- Nej --> K[Reversibel men kvarstående obstruktion - KOL, ofta med astmainslag]
  H -- Nej --> L[Kvarstående obstruktion utan reversibilitet - talar för KOL]

Ett restriktivt mönster på spirometri är bara en misstanke — restriktion kan bekräftas först när TLC är uppmätt. Sänkt FVC med normal kvot kan lika gärna bero på ofullständig utandning.

Moderna riktlinjer graderar hellre med z-score än med procent av predikterat: z ≥ −1,65 är normalt, −1,65 till −2,5 lindrigt, −2,51 till −4,0 måttligt och under −4,0 svårt. Z-score tar hänsyn till att spridningen i normalmaterialet varierar med ålder och längd, vilket procent av predikterat inte gör.

Flödesvolymkurvans form

Stämbandsdysfunktion misstas ofta för svårbehandlad astma. Titta alltid på den inspiratoriska delen av kurvan innan behandlingen trappas upp ytterligare.

Komplikationer

Spirometri är en säker undersökning, men den forcerade manövern kan utlösa hosta, yrsel, huvudvärk, synkope (från sänkt venöst återflöde), bronkospasm, inkontinens och — mycket sällan — pneumothorax eller retinal blödning. Låt patienten sitta, avbryt vid yrsel och ha en kortverkande bronkdilaterare tillgänglig.

Eftervård och uppföljning

Skriv ut kurvorna och spara dem — formen bär information som siffrorna inte gör, och jämförelse över tid kräver att de gamla kurvorna finns kvar. Ange i svaret om patienten var medicinerad, hur många godkända manövrar som uppnåddes och om reversibilitetstest gjordes.

Vid nydiagnostiserad KOL: kontrollera spirometri årligen. Vid astma: efter 3 månaders behandling och därefter minst årligen. Ett normalt resultat utesluter inte astma — variabel obstruktion kan kräva PEF-kurva över två veckor, ansträngningstest eller metakolinprovokation.

Vanliga fallgropar

• För kort utandning ger falskt låg FVC och därmed falskt normal kvot — den enskilt vanligaste orsaken till att KOL missas i primärvården.
• Fast kvotgräns 0,70 överdiagnostiserar KOL hos äldre och underdiagnostiserar hos unga. Använd nedre normalgränsen (LLN) när spirometern räknar ut den.
• Diagnos ställd utan bronkdilatation. KOL-diagnosen kräver kvarstående obstruktion efter bronkdilaterare.
• Läckage vid munstycket hos patienter med tandprotes — kontrollera att läpparna sluter tätt, be om protesen kvar i munnen.
• Restriktion rapporterad som säkerställd utan mätning av lungvolymer.
• Reversibilitet tolkad som liktydig med astma. Många KOL-patienter uppvisar reversibilitet, och astmatiker kan ha normal spirometri mellan besvären.
• Ingen kalibrering. En okalibrerad spirometer kan avvika flera procent, vilket räcker för att flytta en patient över eller under en diagnosgräns.