Arbetshästen bland antikoagulantia i svensk slutenvård: subkutan dosering en gång dagligen, förutsägbar effekt och inget behov av rutinmässig monitorering, vilket gör att den kan ges hemma. Skillnaden mellan profylaxdos och behandlingsdos är fyrfaldig och uttrycks i IE — en förväxling där är den vanligaste doseringsmissen. Till skillnad från ofraktionerat heparin elimineras dalteparin renalt, så vid eGFR under 30 ml/min ackumuleras effekten och doseringen måste anpassas eller preparatet bytas.
Handelsnamn: Fragmin
RENALT BEROENDE
VIKTIGT
Spinal eller epidural punktion under pågående behandling kan ge spinalt hematom med bestående förlamning — behandlingsdos kräver minst 24 timmars uppehåll före punktion eller kateterdragning, profylaxdos minst 12 timmar. Vid uttalad njursvikt ackumuleras dalteparin och blödningsrisken ökar utan att det syns i APT-tid eller PK.
Dosering till vuxna
| Indikation | Regim | Kommentar |
|---|---|---|
| Trombosprofylax, medicinsk patient | 5 000 IE sc × 1 | 2 500 IE × 1 vid låg risk eller vikt under 50 kg |
| Trombosprofylax, ortopedisk kirurgi | 5 000 IE sc kvällen före operation, därefter 5 000 IE × 1 | alternativt 2 500 IE 1–2 h preoperativt och 2 500 IE 12 h senare |
| Venös tromboembolism, behandling | 200 IE/kg sc × 1, max 18 000 IE/dygn | 100 IE/kg × 2 vid ökad blödningsrisk eller vikt över 90 kg |
| Cancerassocierad venös tromboembolism | 200 IE/kg sc × 1 i 30 dygn, därefter 150 IE/kg × 1 månad 2–6 | dokumenterat överlägset warfarin vid aktiv cancer |
| Instabil kranskärlssjukdom | 120 IE/kg sc × 2, max 10 000 IE per dos | i kombination med ASA, upp till 8 dygn i väntan på intervention |
Nedsatt njurfunktion
eGFR ≥ 30 ml/min: ingen justering. eGFR < 30 ml/min: behandlingsdos bör reduceras, ges två gånger dagligen för jämnare exponering och styras med anti-faktor Xa; vid eGFR < 20 ml/min eller dialys är ofraktionerat heparin ofta ett säkrare val. Profylaxdos kan behöva reduceras vid S-kreatinin över 150 μmol/l. Målvärde anti-Xa vid behandlingsdos: 0,5–1,5 IE/ml, taget 4 timmar efter injektion.
Nedsatt leverfunktion
Ingen etablerad dosjustering. Leversvikt med koagulopati, trombocytopeni eller esofagusvaricer innebär ökad blödningsrisk och motiverar lägre dos samt tätare blodstatuskontroll.
Barn
Används till barn med viktbaserad dosering och stegvis justering i steg om 25 IE/kg tills anti-Xa 0,5–1,0 IE/ml uppnås i prov taget 4 timmar efter injektion. De yngsta barnen kräver högre dos per kilo. Insätts av barnkoagulationsenhet.
Fallgrop
Protamin ger bara partiell reversering av dalteparin — anti-Xa-aktiviteten upphävs till 25–50 % — så vid en patient som kan behöva snabb och fullständig avveckling av antikoagulationen är ofraktionerat heparin rätt val från början. Förväxla inte profylaxdos med behandlingsdos: 5 000 IE till en 80 kg-patient med lungemboli är en fjärdedel av vad som krävs, och den underbehandlingen upptäcks först vid recidiv. Ge inte dalteparin till patient med tidigare heparininducerad trombocytopeni — korsreaktiviteten med ofraktionerat heparin är hög.
Farmakokinetik
| BIOTILLGÄNGL. | ~90 % subkutant |
|---|---|
| Vd | 40–60 ml/kg |
| t½ | 3–4 h sc, 2 h iv — förlängd vid uremi |
| MEDELMOLVIKT | ~6 000 dalton |
| ANTI-Xa/ANTI-IIa | ~2,7:1 |
| METABOLISM | Depolymerisering, ingen CYP-metabolism |
| UTSÖNDRING | Renal |
| MAXEFFEKT | 3–4 h efter subkutan injektion |
Biverkningar per frekvens
| ≥ 10 % | Blåmärken och hematom vid injektionsstället, smärta vid injektion |
|---|---|
| 1–10 % | Blödning från slemhinnor, mild trombocytopeni, transaminasstegring, hyperkalemi |
| < 1 % | Heparininducerad trombocytopeni typ II med trombos, spinalt eller epiduralt hematom, retroperitoneal blödning, hudnekros, osteoporos vid långtidsbehandling, allergisk reaktion |
Uppföljningsschema
| Trombocyter (TPK) | före start och därefter regelbundet vid behandlingsdos — HIT dag 5–14 |
|---|---|
| Kreatinin och eGFR | före insättning och vid varje förändring av allmäntillståndet |
| Anti-faktor Xa 4 h efter dos | vid eGFR < 30, kraftig övervikt, vikt under 45 kg, graviditet och hos barn |
| Hb och kliniska blödningstecken | vid varje besök under pågående behandling |
Interaktionsbörda
16 kliniskt betydelsefulla. 2 kontraindicerade · 7 allvarliga · 7 måttliga.
Additiv blödningsrisk med trombocythämmare, NSAID, trombolytika, DOAK, warfarin och högdos dextran. Kaliumsparande läkemedel och ACE-hämmare förstärker den aldosteronmedierade hyperkalemin. Inga CYP-medierade interaktioner.
Beredning & kostnad
| Förfylld spruta | 2 500 / 5 000 / 7 500 / 10 000 / 12 500 / 15 000 / 18 000 IE |
|---|---|
| Injektionsflaska | 10 000 IE/ml och 25 000 IE/ml för viktbaserad dosering |
| Antidot: protaminsulfat | 1 mg hämmar 100 anti-Xa IE, men neutraliserar anti-Xa-aktiviteten endast till 25–50 % |