Mjukdelsskador i knät: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Mjukdelsskador i knät omfattar främst skador på korsband, kollateralligament, menisker, patellastabiliserande strukturer och extensorapparaten. Den initiala uppgiften är att identifiera knäluxation eller multiligamentskada med kärl- eller nervpåverkan, extensorapparatsruptur, låst knä och osteokondral skada. Dessa tillstånd kräver akut eller skyndsam ortopedisk handläggning. Diagnosen bygger på skadeförlopp, systematisk undersökning och riktad bilddiagnostik. Smärta, hemartros och muskulär skyddsspänning kan göra den första undersökningen falskt lugnande, varför ny undersökning efter några dagar ofta behövs. Slätröntgen används för att utesluta fraktur och avulsionsskada. MR är förstahandsmetod när resultatet påverkar behandling, särskilt vid misstänkt korsbandsskada, reparabel meniskskada, patellaluxation med möjlig osteokondral skada eller multiligamentskada.

De flesta isolerade skador på mediala kollateralligamentet och bakre korsbandet kan behandlas med tidig, fysioterapeutledd rehabilitering. Isolerad främre korsbandsskada kan initialt behandlas med strukturerad rehabilitering, men rekonstruktion bör övervägas vid kvarstående funktionell instabilitet, upprepade vikningsepisoder, kombinerade skador eller önskemål om återgång till krävande vrididrott. Traumatiska meniskskador ska om möjligt bevaras och repareras snarare än reseceras. Förstagångsluxation av patella behandlas individuellt efter recidivrisk och osteokondral skada. Komplett quadriceps- eller patellarseneruptur opereras vanligen skyndsamt. Återgång till arbete och idrott ska vara kriteriebaserad och bygga på frånvaro av svullnad, full rörlighet, återställd styrka, god neuromuskulär kontroll och förmåga att genomföra belastningsspecifika moment.

Avgränsning och bakgrund

Artikeln avser huvudsakligen akuta traumatiska mjukdelsskador hos ungdomar och vuxna:

• främre korsbandet, ACL
• bakre korsbandet, PCL
• mediala och laterala kollateralligamenten, MCL och LCL
• posterolaterala och posteromediala hörnet
• traumatiska meniskskador
• patellaluxation och skada på mediala patellofemorala ligamentet, MPFL
• ruptur av quadricepssenan eller patellarsenan
• multiligamentskada och spontanreponerad knäluxation

Degenerativa meniskförändringar, artros, tendinopati, bursit, patellofemoralt smärtsyndrom, skelettfrakturer och överbelastningsskador behandlas endast som differentialdiagnoser.

Knäskador är vanliga i kontaktidrott och idrott med hopp, landning och snabba riktningsförändringar. ACL-skada har rapporterats med en medianincidens omkring 0,03 procent per personår i befolkningen, men incidensen kan vara flera procent per år bland professionella idrottare [1]. Traumatiska meniskskador förekommer hos ungefär 6 procent av akut skadade knän och hos cirka 15 procent av idrottare med akut hemartros. Incidensen har uppskattats till 0,5 till 0,7 per 1 000 invånare och år [2].

Multiligamentskador är ovanliga men potentiellt extremitetshotande. De kan uppstå efter högenergitrauma, men också efter en enkel fallolycka, särskilt hos en person med uttalad obesitas. Luxationen kan ha reponerats spontant innan patienten undersöks. Kärlskada förekommer hos omkring 18 procent och nervskada hos omkring 25 procent av rapporterade knäluxationer [3].

Förstagångsluxation av patella ses främst hos barn och ungdomar, ofta under tillväxtspurten. Rapporterad incidens varierar betydligt, från cirka 10 till 150 per 100 000 personår. Låg traumaintensitet talar för uttalade anatomiska predisponerande faktorer, exempelvis trochleadysplasi eller patella alta [4].

Quadriceps- och patellarsenerupturer är sällsynta, med rapporterade incidenser på cirka 1,37 respektive 0,68 per 100 000 personår. Quadricepsseneruptur drabbar oftast personer över 50 år, medan patellarseneruptur är vanligare hos yngre, fysiskt aktiva personer [5].

Skademekanismer och klinisk betydelse

Ligament och menisker

ACL skadas typiskt vid plötslig inbromsning, riktningsförändring eller landning med valgusbelastning och rotation, ofta utan direktkontakt. PCL skadas vanligen genom ett bakåtriktat våld mot proximala tibia vid flekterat knä, exempelvis när knät slår mot instrumentpanelen, eller genom fall direkt på ett flekterat knä.

Valgusvåld skadar i första hand MCL och mediala strukturer. Varusvåld kan skada LCL och posterolaterala hörnet. Hyperextension, högenergivåld eller kombinationer av translation och rotation kan orsaka multiligamentskada och knäluxation.

Traumatiska meniskskador uppstår ofta vid rotation i ett belastat, lätt flekterat knä. Longitudinella skador, hinkhandtagsskador, radiära skador och vissa rotskador är typiskt traumatiska. Horisontella signaländringar är oftare degenerativa, även hos yngre personer, och ska inte automatiskt tillskrivas det aktuella traumat [2].

Meniskerna fördelar belastning, bidrar till stötdämpning och kompletterar den ligamentära stabiliteten. Förlust av meniskvävnad ökar kontakttrycket i leden. Meniskskada och kombinerad ACL- och meniskskada är förknippade med ungefär sex gånger högre odds för senare knäartros jämfört med ett oskadat knä [6].

Patella och extensorapparat

Patella luxerar nästan alltid lateralt. MPFL och mediala retinaklet skadas vanligen när patella lämnar trochlean. Samtidigt kan brosk eller osteokondrala fragment lossna från patella eller laterala femurkondylen.

Quadriceps- och patellarsenerupturer uppkommer oftast vid kraftig excentrisk quadricepsbelastning. Predisponerande faktorer är tendindegeneration, tidigare lokal kirurgi, systemisk inflammatorisk sjukdom, njursvikt, diabetes, hyperparatyreoidism och exponering för glukokortikoider eller fluorokinoloner. Bilateral eller lågenergiutlöst ruptur bör föranleda bedömning av bakomliggande systemsjukdom.

Klinisk bild

Anamnes

Dokumentera följande:

• tidpunkt och exakt mekanism
• kontakt eller icke-kontakt
• fotens position och om den var fixerad
• riktning på våld, rotation, hyperextension eller direkt slag
• hörbart eller upplevt knäpp
• om patella eller hela knät varit synligt felställt
• förmåga att fortsätta aktivitet och att belasta direkt efter skadan
• tid till svullnad
• låsning, upphakning eller oförmåga att sträcka
• känsla av instabilitet eller att knät viker sig
• domning, svaghet, kyla eller missfärgning distalt
• tidigare skador, operationer och patellaluxationer
• idrott, arbete, aktivitetskrav och behandlingsmål
• läkemedel och sjukdomar som påverkar blödning eller senkvalitet

Svullnad inom några timmar talar för hemartros och bör väcka misstanke om ACL-ruptur, patellaluxation, osteokondral skada, intraartikulär fraktur eller mer omfattande kapsel- och ligamentskada. Långsammare svullnad under ett till två dygn är vanligare vid meniskskada eller reaktiv synovit, men tidsförloppet är inte diagnostiskt.

Typiska fynd

En patient kan ibland lyfta benet rakt trots en komplett senruptur om retinaklet är intakt. Palpabel defekt och tydlig extensionssvaghet ska därför tas på allvar även om viss aktiv sträckning kvarstår.

Initial bedömning

Identifiera akut farliga tillstånd

Undersök och dokumentera distal cirkulation och neurologi före och efter varje reposition eller immobilisering:

• hudfärg och temperatur
• kapillär återfyllnad
• pulsar i arteria dorsalis pedis och tibialis posterior
• ankeltryck i relation till armtryck
• sensibilitet på fotrygg och fotsula
• dorsalflexion, plantarflexion och stortåextension
• tecken på kompartmentsyndrom

Normala palpabla pulsar utesluter inte intimaskada i arteria poplitea. Vid misstänkt knäluxation eller multiligamentskada ska ankel-armindex mätas. Ett värde under 0,9 motiverar akut kärlavbildning, vanligen DT-angiografi, om extremiteten fortfarande är perfunderad. Klinisk ischemi kräver omedelbar kärlkirurgisk och ortopedisk handläggning utan fördröjning för rutinmässig bilddiagnostik [7]. Kärlskador efter knäluxation har i systematiska data medfört amputation i cirka 12 procent av opererade fall, vilket motiverar en låg tröskel för vidare utredning [3].

En felställd luxerad led ska reponeras omedelbart med adekvat analgesi och därefter immobiliseras. Kontrollera och dokumentera neurovaskulärt status före och efter reposition. Extern fixation kan behövas om sluten reposition inte kan bibehållas, vid öppen skada, samtidig instabil fraktur eller kärlrekonstruktion [7].

Akuta remissindikationer

Akut ortopedisk bedömning behövs vid:

• misstänkt eller säker knäluxation
• ischemi, patologiskt ankel-armindex eller tilltagande kärlsymtom
• nytillkommen peroneus- eller tibialisnervpåverkan
• öppet trauma eller hotad hud
• komplett extensorapparatsruptur
• patellaluxation som inte kan reponeras
• låst knä med tydligt extensionshinder
• stort osteokondralt fragment eller fri kropp
• uttalad instabilitet i flera plan
• kompartmentsyndrom

flowchart TD
A["Akut knätrauma"] --> B["Kontrollera felställning,<br>hud, pulsar och neurologi"]
B -->|"Luxation eller ischemi"| C["Omedelbar reposition<br>och akut ortopedkontakt"]
C --> D["Nytt neurovaskulärt status<br>och ankel-armindex"]
D -->|"Under 0,9 eller avvikande status"| E["Akut kärlutredning<br>eller direkt operation"]
B -->|"Ingen luxation eller ischemi"| F["Bedöm aktiv extension,<br>låsning och stabilitet"]
F -->|"Extensionsbortfall eller låst knä"| G["Skyndsam ortopedisk<br>bedömning och bilddiagnostik"]
F -->|"Inget akut operationsfynd"| H["Slätröntgen vid indikation<br>och tidig symtombehandling"]
H --> I["Ny klinisk undersökning<br>när smärta och svullnad minskat"]
I --> J["MR om diagnosen påverkar<br>behandling eller prognos"]

Utredning och diagnostik

Klinisk undersökning

Undersök båda knäna. Jämförelse med den oskadade sidan är särskilt värdefull vid generell överrörlighet eller osäkra stabilitetstest.

1. Inspektera gång, belastningsförmåga, felställning, svullnad, ekkymos och patellaläge.
2. Bedöm aktiv och passiv flexion och extension.
3. Kontrollera aktivt rakt benlyft och förmåga att hålla full extension.
4. Palpera patella, quadricepssena, patellarsena, ledspringor, fibulahuvud, kollateralligament och senfästen.
5. Bedöm effusion, exempelvis med patellardans eller bulge-test.
6. Testa ligamenten systematiskt.
7. Testa meniskerna när smärta och rörlighet medger.
8. Upprepa distal neurovaskulär undersökning vid betydande trauma.

För ACL har Lachman-test i en metaanalys haft sensitivitet 81 procent och specificitet 85 procent. Pivot shift hade lägre sensitivitet, 55 procent, men hög specificitet, 94 procent. Ett positivt pivot shift-test är därför särskilt användbart för att bekräfta ACL-skada, medan ett negativt test inte utesluter den [1].

Menisktest har måttlig och varierande träffsäkerhet. I en metaanalys var sensitivitet och specificitet 61 respektive 84 procent för McMurray-test, 83 respektive 83 procent för ledspringeömhet och 75 respektive 87 procent för Thessaly-test vid 20 graders flexion. Studiernas metodologiska kvalitet var låg, varför anamnes, flera undersökningsfynd och bilddiagnostik måste vägas samman [8].

Upprepad undersökning

Akut hemartros, smärta och skyddsspänning minskar tillförlitligheten hos stabilitetstest. Om inget akut tillstånd föreligger bör patienten återundersökas inom ungefär 5 till 14 dagar. Tidig återbesökstid är särskilt viktig vid misstänkt korsbandsskada, patellaluxation eller instabilitet i flera plan.

Ledpunktion är inte rutinmässigt nödvändig, men kan övervägas vid spänd, smärtsam hemartros för symtomlindring och förbättrad undersökbarhet. Det finns ingen etablerad konsensus om rutinmässig aspiration efter traumatisk hemartros [9]. Punktion ska ske sterilt. Fettpärlor eller fettdroppar inger misstanke om intraartikulär fraktur.

Slätröntgen

Ottawa Knee Rule kan användas hos vuxna med akut knätrauma. Slätröntgen är indicerad om minst ett kriterium föreligger:

• ålder 55 år eller äldre
• isolerad patellaömhet
• ömhet över fibulahuvudet
• oförmåga att flektera knät till 90 grader
• oförmåga att belasta fyra steg både direkt efter skadan och vid undersökningen

Regeln har omkring 99 procents sensitivitet men låg specificitet för fraktur och ska inte användas för att utesluta mjukdelsskada [10]. Röntgen ska också utföras vid misstänkt luxation, extensorapparatsruptur, osteokondral skada, avulsion eller uttalad svullnad oavsett beslutsregel.

Beställ frontal- och sidobild, vid behov kompletterade med axial patellabild. Sök efter Segond-fraktur, tibial spine-avulsion, fibulahuvudavulsion, patellahöjd, osteokondralt fragment och lipohemartros.

MR

MR är den viktigaste kompletterande undersökningen vid misstänkt intraartikulär mjukdelsskada. I prospektiva studier med artroskopi som referens var sensitivitet och specificitet 87 respektive 93 procent för ACL-skada, 89 respektive 88 procent för medial meniskskada samt 78 respektive 95 procent för lateral meniskskada [11].

MR bör prioriteras när:

• klinik och status talar för korsbandsskada
• det finns låsning eller misstanke om dislocerad menisk
• en traumatisk meniskskada kan vara reparabel
• patellaluxation har orsakat hemartros eller misstänkt osteokondral skada
• flera ligament är skadade
• kirurgi övervägs
• symtomen kvarstår trots adekvat initial rehabilitering
• diagnosen är oklar och resultatet väntas ändra handläggningen

MR-fynd ska alltid korreleras till trauma, symtom och klinisk undersökning. Incidental degenerativ menisksignal är vanlig och är inte i sig operationsindikation.

Efter förstagångsluxation av patella rekommenderar europeisk konsensus tidig MR, tillsammans med eller efter slätröntgen, för att identifiera osteokondrala skador och anatomiska riskfaktorer [4]. Detta är mer aktiv bilddiagnostik än äldre praxis, där okomplicerad förstagångsluxation ofta behandlades utan MR.

Ultraljud och DT

Ultraljud är användbart vid misstänkt quadriceps- eller patellarseneruptur och kan påvisa avbrott, hematom och dynamisk separation. För korsbandsskador har hög diagnostisk träffsäkerhet rapporterats i expertutförda undersökningar, men metodens operatörsberoende och begränsade överblick gör att den inte ersätter MR i rutinmässig knädiagnostik [12].

DT används för komplexa frakturer, osteokondrala fragment och kirurgisk planering. DT-angiografi används vid misstänkt kärlskada. Torsions-DT eller motsvarande MR-protokoll kan behövas inför kirurgi för uttalad patellainstabilitet.

Differentialdiagnoser

Feber, kraftig vilovärk eller ett varmt rodnat knä efter mindre trauma får inte utan vidare förklaras av mjukdelsskadan. Vid misstanke om septisk artrit krävs akut ledpunktion och mikrobiologisk diagnostik.

Behandling

Initial behandling för stabila skador

Om farliga skador har uteslutits är målet att minska smärta och svullnad utan att orsaka onödig immobilisering:

• anpassa belastningen efter smärta och stabilitet
• använd kryckor tills gången är symmetrisk och säker
• överväg kompression och korta perioder av kyla för symtomlindring
• håll benet högt vid uttalad svullnad
• påbörja aktiv extension, flexion och quadricepsaktivering tidigt
• undvik långvarig immobilisering
• ge paracetamol och, om lämpligt, kortvarigt NSAID enligt sedvanliga kontraindikationer och lokal rekommendation

NSAID ska användas med försiktighet vid njursjukdom, ulcussjukdom, antikoagulantiabehandling, hjärtsvikt och graviditet. Opioider behövs sällan och bör, om de alls används, begränsas till kort behandling vid svår akut smärta. Evidensen för optimal läkemedelsbehandling vid idrottsrelaterade mjukdelsskador är begränsad [13].

En ortos är främst motiverad vid tydlig kollateralligamentskada, PCL-skada, instabil patella eller efter ordination från operatör. Slentrianmässig låst ortos vid stabil skada fördröjer ofta återkomst av rörlighet och quadricepsfunktion.

ACL-skada

Alla patienter behöver strukturerad rehabilitering, oavsett om rekonstruktion planeras. Inled med kontroll av svullnad, återställning av full extension, gradvis flexion, normal gång och quadricepsaktivering. Därefter följer progressiv styrketräning, balans, neuromuskulär kontroll, löpning, hopp, riktningsförändringar och idrottsspecifika moment.

Vid isolerad ACL-ruptur ger tidig rekonstruktion inte säkert bättre patientrapporterad funktion än initial strukturerad rehabilitering med möjlighet till senare operation. I den centrala randomiserade studien genomgick dock 39 procent av rehabiliteringsgruppen senare rekonstruktion inom två år och 51 procent inom fem år [14]. En senare metaanalys fann bättre mekanisk stabilitet efter rekonstruktion, men ingen säker överlägsenhet för återgång till tidigare aktivitetsnivå eller prevention av artros [15].

Rekonstruktion bör särskilt övervägas vid:

• återkommande symtomgivande instabilitet trots rehabilitering
• önskemål om återgång till vrid- eller kontaktidrott på hög nivå
• fysiskt arbete med stora stabilitetskrav
• reparerad menisk som behöver en stabil knämiljö
• kombinerad ligament- eller meniskskada
• ung patient med hög aktivitetsnivå och upprepade vikningsepisoder

Rekonstruktion ska normalt inte utföras i ett kraftigt svullet, stelt knä. Preoperativ rehabilitering bör återställa full extension, god flexion, kontrollerad svullnad och quadricepsaktivering. Upprepade instabilitetsepisoder är associerade med ökad risk för medial meniskskada [16], vilket talar mot långvarig obehandlad funktionell instabilitet.

Efter rekonstruktion är träning huvudbehandlingen. Aktiv rörelse och kontrollerad belastning påbörjas tidigt, med hänsyn till graft och samtidiga menisk- eller ligamentsuturer. Rehabiliteringen ska vara kriteriebaserad, inte enbart kalenderstyrd [17].

PCL-skada

Isolerade partiella och många kompletta PCL-skador behandlas initialt utan operation. Tidig rehabilitering ska minimera bakåtförskjutning av tibia och prioritera quadricepsstyrka, bålstyrka och kontroll av höft och knä. Hamstringsbelastning begränsas ofta initialt eftersom den kan dra tibia bakåt. En PCL-specifik ortos kan användas vid höggradig instabilitet.

Löpning kan ofta introduceras omkring 12 veckor när svullnaden är borta, gången normal och styrkan tillräcklig, följt av agility och idrottsspecifik träning. Goda subjektiva resultat och hög återgång till idrott har rapporterats efter icke-operativ behandling av isolerade PCL-skador [18].

Kirurgi övervägs vid:

• PCL-avulsion med dislocerat benfragment
• höggradig symtomgivande posterior instabilitet
• kombinerad posterolateral eller annan ligamentskada
• kvarstående smärta eller instabilitet trots adekvat rehabilitering
• samtidig intraartikulär skada som kräver operation

MCL, LCL och posterolaterala hörnet

Isolerad MCL-skada behandlas vanligen funktionellt med tidig belastning, rörelseträning och styrketräning. En ledad ortos kan användas vid grad II- eller grad III-skada. Randomiserade data har inte visat bättre funktionella resultat av rutinmässig operation, och icke-operativ behandling ger färre mindre komplikationer [19].

Vid kombinerad ACL- och MCL-skada rehabiliteras MCL ofta först. ACL-rekonstruktion och samtidig MCL-operation övervägs om betydande valgus- eller anteromedial rotationsinstabilitet kvarstår. Avulsioner och så kallade Stener-liknande MCL-skador, där ligamentet ligger ytligt om pes anserinus och inte kan läka mot sitt fäste, kan behöva tidig reparation [20].

Isolerade låggradiga LCL-skador kan behandlas funktionellt. Höggradig LCL-skada eller skada på posterolaterala hörnet är ofta kombinerad med korsbandsskada och ska bedömas av knäkirurg. Missad posterolateral instabilitet kan överbelasta ett korsbandsgraft. Vid operationskrävande skada har rekonstruktion generellt lägre sviktrisk än reparation, även om optimal teknik inte är säkerställd [21].

Traumatiska meniskskador

Meniskbevarande behandling är förstahandsprincip. Många stabila skador utan låsning kan behandlas med aktivitetsanpassning och rehabilitering. Rörlighet och belastning stegras efter symtom, samtidigt som styrka och neuromuskulär kontroll återställs.

Skyndsam ortopedisk bedömning behövs vid ett verkligt låst knä, särskilt vid misstänkt dislocerad hinkhandtagsskada. Meniskreparation bör övervägas vid:

• longitudinell instabil skada
• hinkhandtagsskada
• radiär skada som påverkar den perifera meniskringen
• traumatisk rotskada
• reparabel skada hos en aktiv patient
• samtidig ACL-rekonstruktion

När reparation är indicerad bör den utföras så tidigt som praktiskt möjligt. Partiell meniskresektion reserveras för irreparabel, degenererad eller icke-reponerbar vävnad. Meniskreparation medför längre rehabilitering och högre risk för tidig reoperation än meniskresektion, men bättre vävnadsbevarande och gynnsammare långtidsutfall motiverar att reparation prioriteras [2].

Postoperativa belastnings- och rörelserestriktioner varierar med skadetyp och suturteknik. Rotsutur och omfattande radiär reparation kräver ofta striktare skydd än en liten perifer longitudinell sutur. Operatörens protokoll ska därför styra den tidiga rehabiliteringen.

Förstagångsluxation av patella

En kvarstående lateral patellaluxation reponeras skyndsamt. Efter reposition kontrolleras distalstatus och slätröntgen utförs. Hemartros, uttalad smärta eller misstanke om osteokondral skada motiverar tidig MR.

Patienter med låg recidivrisk och utan reparabel osteokondral skada behandlas vanligen utan operation. Kortvarig stabiliserande ortos kan användas för komfort, men immobilisering ska vara kort och det finns inget säkert stöd för att ortos ger långsiktig fördel. Fysioterapi bör omfatta rörlighet, quadriceps- och höftstyrka, gångträning, kontroll av dynamiskt valgus och successiv idrottsspecifik träning [22].

Recidivrisken efter icke-operativ behandling är minst omkring 25 procent och kan uppgå till 70 procent hos barn och ungdomar med flera riskfaktorer. Omkring hälften har någon form av kvarstående smärta, svullnad, instabilitet eller aktivitetsbegränsning även utan ny komplett luxation [4,22].

Primär operation bör diskuteras vid:

• reparabel kondral eller osteokondral skada
• fri kropp med mekaniska symtom
• flera tydliga anatomiska riskfaktorer
• mycket ung patient med hög beräknad recidivrisk
• kvarstående instabilitet eller betydande symtom
• höga aktivitetskrav efter individualiserad bedömning

Kondrala eller osteokondrala defekter i patellofemorala kontaktområdet på minst 1 cm² bör enligt aktuell europeisk konsensus repareras eller behandlas med broskbevarande metod när det är tekniskt möjligt. Om stabiliserande kirurgi behövs föredras MPFL-rekonstruktion framför enkel sutur eller medial åtstramning [22]. Exakta gränsvärden för när samtidig skelettkorrigerande kirurgi behövs är omdiskuterade.

Extensorapparatsruptur

Partiella rupturer med bevarad aktiv extension kan ibland behandlas med ortos i extension och noggrant övervakad rehabilitering. Komplett quadriceps- eller patellarseneruptur kräver vanligen tidig kirurgisk reparation. Fördröjd diagnos leder till retraktion, ärrbildning och mer komplicerad rekonstruktion [5,23].

Efter operation styrs rörlighet och belastning av senkvalitet, suturteknik och kirurgens protokoll. Rehabiliteringen behöver balansera skydd av reparationen mot risk för stelhet, muskelatrofi och långvarigt extensionsunderskott.

Multiligamentskada

Multiligamentskada ska handläggas vid en enhet med erfarenhet av knäkirurgi och tillgång till kärlkirurgi. Efter akut kärlsäkring och stabilisering kartläggs skadan med MR och vid behov stressröntgen. Nervstatus följs seriellt.

Operativ behandling ger generellt bättre stabilitet och funktion än långvarig icke-operativ behandling hos medicinskt lämpliga patienter. Tidpunkt och val mellan akut, stegvis och senare rekonstruktion individualiseras. Reparation av avulserade strukturer är främst möjlig inom ungefär tre veckor, medan substansskador oftare rekonstrueras. Tidig mobilisering efter kirurgi minskar risken för bestående rörelseinskränkning, men måste anpassas till rekonstruerade strukturer [7].

Uppföljning och återgång till aktivitet

Tidiga mål

Följ upp smärta, effusion, extensionsförmåga, flexion, gång, stabilitet och quadricepsaktivering. Utebliven förbättring eller kvarstående effusion ska föranleda omprövning av diagnosen.

Varningssignaler under uppföljning är:

• nytillkommen låsning
• upprepade vikningsepisoder
• kvarstående extensionsdefekt
• ökande svullnad eller vilovärk
• feber eller sårproblem
• nytillkommen vadsvullnad
• domning, droppfot eller cirkulationspåverkan

Patientrapporterade mått som KOOS, IKDC eller Lysholm kan användas för att följa funktion. Vid patellainstabilitet kan ett sjukdomsspecifikt instrument som Banff Patellofemoral Instability Instrument vara mer känsligt [4].

Kriteriebaserad återgång

Återgång till löpning, arbete eller idrott ska inte grundas enbart på tid. Bedöm:

• ingen eller endast minimal reaktiv effusion
• full aktiv extension och funktionell flexion
• smärtfri gång och trappgång
• tillräcklig quadriceps- och hamstringsstyrka
• god enbenskontroll
• kvalitet vid knäböj, landning och riktningsförändring
• hopptester när dessa är relevanta
• psykologisk beredskap
• förmåga att tåla successivt ökad träningsvolym utan reaktiv svullnad

Efter ACL-rekonstruktion rekommenderas vanligen minst 9 till 12 månaders kriteriebaserad rehabilitering före full återgång till krävande vrididrott [24]. Omkring 80 procent återgår till någon idrott, men endast cirka 65 procent till tidigare nivå och 55 procent till tävlingsidrott [17]. En systematisk översikt fann en sammanvägd risk på 16,9 procent för en andra ACL-skada efter rekonstruktion, men evidensen för exakt betydelse av återgångstid var mycket osäker [25].

Prognos och artrosprevention

Prognosen efter isolerad låggradig kollateralligamentskada är vanligen god. Även isolerad PCL-skada kan ge god funktion efter rehabilitering, men långvarig posterior instabilitet kan öka belastningen i mediala och patellofemorala kompartment.

Efter ACL- eller meniskskada finns en tydligt ökad risk för posttraumatisk artros. Oddsen har uppskattats till 4,2 efter ACL-skada, 6,3 efter meniskskada och 6,4 efter kombinerad skada [6]. Rekonstruktion av ACL återställer stabilitet bättre än icke-operativ behandling, men har inte visats förebygga artros. Långtidsstudier har tvärtom inte visat lägre radiografisk artrosrisk efter operation, även om risken för senare meniskkirurgi kan vara lägre [26].

Sekundär prevention bör därför omfatta:

• fullföljd styrke- och neuromuskulär rehabilitering
• prevention av nya instabilitetsepisoder
• bevarande av meniskvävnad
• successiv belastningsökning
• bibehållen fysisk aktivitet
• viktoptimering vid övervikt
• fortsatt styrketräning efter avslutad formell rehabilitering
• skadeförebyggande program med landnings-, balans- och riktningsförändringsträning

Samtidig broskskada och meniskresektion ökar risken för strukturell artros ytterligare. Efter ACL-rekonstruktion har partiell meniskresektion associerats med cirka 1,9 gånger högre odds och total medial meniskresektion med cirka 3,1 gånger högre odds för strukturell artros [27]. Det understryker att den långsiktiga behandlingsprincipen ska vara stabilitet, funktionsåterställning och maximal vävnadsbevaring.

Källor

1. Sokal PA, Norris R, Maddox TW m.fl. The diagnostic accuracy of clinical tests for anterior cruciate ligament tears are comparable but the Lachman test has been previously overestimated: a systematic review and meta-analysis. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2022. PMID: 35150292
2. Kopf S, Beaufils P, Hirschmann MT m.fl. Management of traumatic meniscus tears: the 2019 ESSKA meniscus consensus. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2020. PMID: 32052121
3. Medina O, Arom GA, Yeranosian MG m.fl. Vascular and nerve injury after knee dislocation: a systematic review. Clinical Orthopaedics and Related Research 2014. PMID: 24554457
4. Blønd L, Askenberger M, Stephen J m.fl. Management of first-time patellar dislocation: The ESSKA 2024 formal consensus, Part 1. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2025. PMID: 39976176
5. Arras C, Krause M, Frosch KH. Quadriceps Tendon and Patellar Tendon Rupture. Zeitschrift für Orthopädie und Unfallchirurgie 2025. PMID: 40132876
6. Poulsen E, Goncalves GH, Bricca A m.fl. Knee osteoarthritis risk is increased 4-6 fold after knee injury: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2019. PMID: 31072840
7. Ng JWG, Myint Y, Ali FM. Management of multiligament knee injuries. EFORT Open Reviews 2020. PMID: 32296548
8. Smith BE, Thacker D, Crewesmith A m.fl. Special tests for assessing meniscal tears within the knee: a systematic review and meta-analysis. Evidence-Based Medicine 2015. PMID: 25724195
9. Potpally N, Rodeo S, So P m.fl. A Review of Current Management of Knee Hemarthrosis in the Non-Hemophilic Population. Cartilage 2021. PMID: 32698601
10. Sims JI, Chau MT, Davies JR. Diagnostic accuracy of the Ottawa Knee Rule in adult acute knee injuries: a systematic review and meta-analysis. European Radiology 2020. PMID: 32222797
11. Phelan N, Rowland P, Galvin R m.fl. A systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of MRI for suspected ACL and meniscal tears of the knee. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2016. PMID: 26614425
12. Lee SH, Yun SJ. Efficiency of knee ultrasound for diagnosing anterior cruciate ligament and posterior cruciate ligament injuries: a systematic review and meta-analysis. Skeletal Radiology 2019. PMID: 31076833
13. de Sire A, Marotta N, Lippi L m.fl. Pharmacological Treatment for Acute Traumatic Musculoskeletal Pain in Athletes. Medicina 2021. PMID: 34833426
14. Monk AP, Davies LJ, Hopewell S m.fl. Surgical versus conservative interventions for treating anterior cruciate ligament injuries. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27039329
15. de Jonge R, Máté M, Kovács N m.fl. Nonoperative Treatment as an Option for Isolated Anterior Cruciate Ligament Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Orthopaedic Journal of Sports Medicine 2024. PMID: 38601190
16. Sommerfeldt M, Raheem A, Whittaker J m.fl. Recurrent Instability Episodes and Meniscal or Cartilage Damage After Anterior Cruciate Ligament Injury: A Systematic Review. Orthopaedic Journal of Sports Medicine 2018. PMID: 30057927
17. Kotsifaki R, Korakakis V, King E m.fl. Aspetar clinical practice guideline on rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. British Journal of Sports Medicine 2023. PMID: 36731908
18. Wang D, Graziano J, Williams RJ m.fl. Nonoperative Treatment of PCL Injuries: Goals of Rehabilitation and the Natural History of Conservative Care. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine 2018. PMID: 29721691
19. Roberts SB, Brown OS, Beattie N m.fl. Systematic review of randomised controlled trials for interventions to treat injuries to the medial ligaments of the knee. Surgeon 2021. PMID: 32349920
20. Shultz CL, Poehlein E, Morriss NJ m.fl. Nonoperative Management, Repair, or Reconstruction of the Medial Collateral Ligament in Combined Anterior Cruciate and Medial Collateral Ligament Injuries: Which Is Best? A Systematic Review and Meta-analysis. American Journal of Sports Medicine 2024. PMID: 36960920
21. Figueroa F, Figueroa D, Putnis S m.fl. Posterolateral corner knee injuries: a narrative review. EFORT Open Reviews 2021. PMID: 34532075
22. Balcarek P, Blønd L, Beaufils P m.fl. Management of first-time patellar dislocation: The ESSKA 2024 formal consensus, Part 2. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2025. PMID: 40053919
23. Enad JG. Patellar tendon ruptures. Southern Medical Journal 1999. PMID: 10372848
24. van Melick N, van Cingel RE, Brooijmans F m.fl. Evidence-based clinical practice update: practice guidelines for anterior cruciate ligament rehabilitation based on a systematic review and multidisciplinary consensus. British Journal of Sports Medicine 2016. PMID: 27539507
25. Piussi R, Simonson R, Zsidai B m.fl. Better Safe Than Sorry? A Systematic Review with Meta-analysis on Time to Return to Sport After ACL Reconstruction as a Risk Factor for Second ACL Injury. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 2024. PMID: 38032099
26. Lien-Iversen T, Morgan DB, Jensen C m.fl. Does surgery reduce knee osteoarthritis, meniscal injury and subsequent complications compared with non-surgery after ACL rupture with at least 10 years follow-up? A systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2020. PMID: 31732650
27. Whittaker JL, Losciale JM, Juhl CB m.fl. Risk factors for knee osteoarthritis after traumatic knee injury: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials and cohort studies for the OPTIKNEE Consensus. British Journal of Sports Medicine 2022. PMID: 36455966