Tre frågor återkommer på jouren: vilken dos, hur länge uppehåll före ingrepp, och hur reverserar jag vid blödning.
Doser vid förmaksflimmer
| Preparat | Standarddos | Reducerad dos och kriterium |
|---|---|---|
| Apixaban | 5 mg x 2 | 2,5 mg x 2 vid minst två av: ålder ≥80 år, vikt ≤60 kg, kreatinin ≥133 µmol/l |
| Rivaroxaban | 20 mg x 1 med mat | 15 mg x 1 vid eGFR 15-49 ml/min |
| Edoxaban | 60 mg x 1 | 30 mg x 1 vid eGFR 15-50 ml/min, vikt ≤60 kg eller samtidig P-gp-hämmare |
| Dabigatran | 150 mg x 2 | 110 mg x 2 vid ålder ≥80 år, samtidig verapamil eller ökad blödningsrisk |
| Warfarin | Individuell, mål PK-INR 2,0-3,0 | Mekanisk klaff kan kräva högre mål |
Doser vid venös tromboembolism
Behandlingsdoserna vid djup ventrombos och lungemboli skiljer sig från förmaksflimmerdoserna och har en inledande högdosfas. Följ FASS och lokalt PM. Se lathunden om lungemboli för riskstratifiering.
Njurfunktion
| eGFR (ml/min) | Handläggning |
|---|---|
| >50 | Standarddos, kontroll av kreatinin minst årligen |
| 30-50 | Dosreduktion enligt tabell ovan för rivaroxaban och edoxaban. Kontroll var 6:e månad |
| 15-30 | Dabigatran kontraindicerat. Övriga DOAK möjliga enligt FASS men dokumentationen är otillräcklig, tätare kontroller. Warfarin är ofta att föredra |
| <15 eller dialys | DOAK rekommenderas inte. Warfarin efter individuell bedömning |
Tumregel för kontrollintervall: eGFR delat med 10 ger antalet månader till nästa kontroll.
Uppehåll före planerat ingrepp
Uppehållstiden styrs av blödningsrisken vid ingreppet och av njurfunktionen. Vid uttalat nedsatt njurfunktion (dabigatran vid eGFR <30 ml/min, övriga DOAK vid eGFR <15 ml/min) bör minst 96 timmar ha gått sedan senaste dos före invasivt ingrepp. Exakta intervall enligt lokalt PM eller koagulationsjour. Bridging med lågmolekylärt heparin behövs sällan vid DOAK.
Reversering vid allvarlig blödning
| Läkemedel | Reversering |
|---|---|
| Warfarin | Protrombinkomplexkoncentrat (dos efter INR och vikt) plus vitamin K 10 mg iv |
| Dabigatran | Idarucizumab (Praxbind) |
| Apixaban, rivaroxaban, edoxaban | Protrombinkomplexkoncentrat, överväg inom 15 timmar från senaste dos. Andexanet alfa där det är tillgängligt |
| Lågmolekylärt heparin | Protamin ger endast partiell effekt |
| Ofraktionerat heparin | Protamin |
| Trombocythämmare | Trombocyttransfusion har svag evidens, diskutera med koagulationsjour |
Alltid parallellt: mekanisk blödningskontroll, tranexamsyra där det inte är kontraindicerat, och kontakt med koagulationsjour. Ta prover för PK-INR, APTT, TPK, fibrinogen och kreatinin. Vid DOAK kan koncentrationsbestämning göras på vissa laboratorier.
Röda flaggor och fallgropar
- Att inte fråga när senaste dosen togs. Det avgör mer än laboratorievärdet.
- Normalt PK-INR och normal APTT utesluter inte DOAK-effekt.
- Dubbelbehandling. Kontrollera att patienten inte samtidigt har DOAK, lågmolekylärt heparin och trombocythämmare utan indikation.
- Interaktioner: starka P-gp- eller CYP3A4-hämmare och -inducerare (azolantimykotika, HIV-proteashämmare, rifampicin, karbamazepin, johannesört) ändrar DOAK-exponeringen påtagligt.
- Trombolys vid stroke har egna gränser vid pågående antikoagulantia, se lathunden om akut stroke.
- Att sätta ut och glömma att sätta in igen efter ingrepp. Dokumentera återinsättningsdatum i journalen.
Källor
- Janusinfo, Lathund 2025: Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer.
- Internetmedicin, DOAK, åtgärder vid blödning och medicinska ingrepp.
- Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas (SSTH), kliniska råd.