Antikonception och rådgivning om preventivmedel

Sammanfattning

Preventivmedelsrådgivning syftar till att förhindra oönskad graviditet och bevara fertiliteten tills graviditet är aktuell. Metoden väljs tillsammans med patienten utifrån graviditetsönskemål, medicinska risker, läkemedelsbehandling och preferenser [1]. Långverkande reversibla metoder, spiral och p-stav, har högst effektivitet eftersom de inte kräver daglig följsamhet och därför skyddar lika bra vid typisk som vid perfekt användning [1]. Kombinerade hormonella metoder medför en liten men allvarlig risk för venös tromboembolism (VTE) och bör inte förskrivas vid starka riskfaktorer för VTE, migrän med aura, manifest hypertoni eller ischemisk hjärt-kärlsjukdom. Vid förstagångsförskrivning väljs ett monofasiskt preparat med levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron [1]. Enzyminducerande läkemedel kan minska effekten av alla hormonella metoder med systemisk effekt [1]. Efter oskyddat samlag kan akutprevention ges, där kopparspiral är mest effektiv [1]. Kondom rekommenderas som skydd mot sexuellt överförbara infektioner, även när en annan preventivmetod används [1].

Preventivmetoder och antikonceptiv effekt

Preventivmetod väljs utifrån behovet av graviditetsskydd, samsjuklighet, läkemedelsbehandling och patientens önskemål. När en graviditet behöver undvikas med hög säkerhet bör långverkande reversibla preventivmetoder, LARC, prioriteras. Hit hör spiral och p-stav. Eftersom de inte kräver att patienten kommer ihåg något är effektiviteten vid typisk och perfekt användning ungefär densamma, och de har högst effektivitet bland reversibla metoder [1].

Översikt över metoder

Effektivitet vid perfekt och typisk användning

Effektivitet anges som Pearl Index, det vill säga antal graviditeter per 100 kvinnoår vid perfekt användning. Vid typisk användning är skyddet betydligt sämre för metoder som kräver regelbunden användning [1].

Uppgifterna om typisk användning kommer från amerikanska data och behöver inte spegla svenska förhållanden [1].

Spiral och p-stav

Spiral och p-stav bör särskilt övervägas när en graviditet behöver vara planerad eller skulle innebära betydande risk. Både koppar- och hormonspiral kan användas av kvinnor som inte har varit gravida [1]. Kopparspiral passar den som önskar en hormonfri metod eller har en medicinsk kontraindikation mot gestagen. Hormonspiral är särskilt lämplig vid rikliga menstruationer och dysmenorré [1].

Hos patienter med PAH/CTEPH rekommenderas en kombination av barriärmetod och farmakologiskt graviditetsskydd, samtidigt som LARC är förstahandsval. Spiralinsättning bör i denna patientgrupp ske i sjukhusmiljö på grund av risken för vasovagal reaktion. Hormonspiral kan då vara att föredra framför kopparspiral, eftersom den minskar blödningen.

Efter hjärttransplantation kan kopparspiral, hormonspiral eller p-stav användas tills graviditet planeras. Immunsuppression och nulliparitet utgör inte kontraindikation mot spiralinsättning, och spiral medför inte förhöjd infektionsrisk i denna situation.

Val vid diabetes

Alla preventivmetoder kan användas av kvinnor under 35 år med okomplicerad diabetes utan andra riskfaktorer. Diabetespatienter som röker, har andra riskfaktorer eller vaskulära komplikationer eller är äldre än 35 år bör inte använda kombinerade hormonella metoder. Minipiller, mellanpiller, p-stav och hormon- eller kopparspiral kan då användas [1].

Kondom och kombinerat skydd

Kondom ger ett gott skydd mot graviditet vid korrekt och konsekvent användning och är den mest effektiva metoden för att förebygga sexuellt överförbara infektioner. Kondom bör användas i nya relationer och vid tillfälliga sexuella kontakter, oavsett om en annan preventivmetod används [1]. Vid välinställd hivbehandling med omätbar virusmängd föreligger ingen risk för hivöverföring vid vaginala eller anala samlag, men kondom skyddar fortfarande mot andra infektioner.

Personcentrerad rådgivning och delat beslutsfattande

Rådgivningen ska utgå från patientens aktuella önskemål om graviditet och behov av antikonception. Börja därför med att klargöra om graviditet önskas nu, planeras senare eller behöver undvikas. Detta är särskilt viktigt inför behandling som är kontraindicerad under graviditet eller amning eller där kvinnor i fertil ålder måste använda ett effektivt preventivmedel.

Beslut om preventivmedel fattas tillsammans med patienten. Samtalet ska tydliggöra vilka medicinska förutsättningar som påverkar valet, samtidigt som patientens önskemål, tidigare erfarenheter av preventivmedel och planering inför en framtida graviditet beaktas. Patienten ska få information om möjliga biverkningar och om eventuella positiva hälsoeffekter av metoden [1].

Kartlägg patientens situation

Rådgivningen bör konkret besvara följande frågor:

• Önskar eller planerar patienten graviditet?
• Behöver graviditet undvikas under en pågående eller planerad behandling?
• Är något läkemedel kontraindicerat under graviditet eller amning?
• Anger behandlingsvillkoren att kvinnor i fertil ålder måste använda ett effektivt preventivmedel?
• Använder patienten redan ett preventivmedel som uppfyller behandlingskravet?
• Behöver behandlingen eller graviditetsplaneringen bedömas inom ramen för prekonceptionell rådgivning?

Begreppet kvinna i fertil ålder ska inte användas som enda grund för bedömningen. Fråga om patientens faktiska graviditetsönskemål och aktuella användning av preventivmedel. Samtalet behöver skilja mellan två kliniskt olika situationer: patienten vill undvika graviditet och behöver ett lämpligt graviditetsskydd, eller patienten önskar graviditet och behöver en plan för bedömning och eventuell förändring av behandlingen före konception.

Gemensam plan och dokumentation

Avsluta konsultationen med att sammanfatta vad patienten och behandlaren har kommit överens om och erbjud uppföljning [1]. Kontrollera att planen är tydlig och praktiskt genomförbar. Dokumentationen bör vara strukturerad och omfatta:

Medicinsk bedömning inför metodval

Den medicinska bedömningen ska identifiera tillstånd och behandlingar som påverkar vilka metoder som är lämpliga och om graviditet bör undvikas, senareläggas eller kan planeras. Vid komplex samsjuklighet behöver bedömningen samordnas med patientansvarig läkare.

Anamnes och undersökning

Anamnesen bör omfatta tidigare och nuvarande sjukdomar och behandlingar, pågående läkemedel inklusive naturläkemedel som johannesört, allergier, rökning, snus, alkohol och droger, VTE eller hjärt-kärlsjukdom hos förälder eller syskon, tidigare graviditeter, erfarenheter av preventivmedel och aktuellt blödningsmönster [1].

Vikt, längd, BMI och blodtryck kontrolleras. Gynekologisk undersökning kan erbjudas men behövs inte, utom inför spiralinsättning och utprovning av pessar. Provtagning för klamydia och eventuellt andra sexuellt överförbara infektioner bör erbjudas [1].

Vid planerad graviditet ska läkemedlen gås igenom och vid behov bytas, och behov av samordning med behandlande specialist eller specialistmödravård klargöras.

Kontraindikationer och riskfaktorer

Kontraindikationer ska bedömas för den enskilda preventivmetoden. Skilj mellan absoluta kontraindikationer, där metoden inte ska användas, och relativa kontraindikationer eller riskfaktorer, där en individuell nytta-riskbedömning krävs. Vid komplex samsjuklighet eller flera samtidiga riskfaktorer bör metodvalet samordnas med ansvarig specialistläkare.

Trombosrisk och koagulationsrubbning

Trombosanamnesen är central eftersom tidigare venös tromboembolism, känd trombofili och antifosfolipidsyndrom påverkar vilka metoder som är lämpliga. Fråga särskilt om:

• Tidigare venös tromboembolism.
• Ärftlighet för venös tromboembolism hos förstagradssläkting.
• Känd brist på protein C, protein S eller antitrombin, faktor V Leiden eller protrombinmutation.
• Antifosfolipidsyndrom eller SLE.
• Pågående malign sjukdom, hjärtsvikt, kronisk inflammatorisk sjukdom eller fetma.
• Immobilisering eller planerad större kirurgi.

Förekomst av en stark riskfaktor för VTE innebär att kombinerad hormonell antikonception inte bör förskrivas. Svaga till måttliga riskfaktorer bör bedömas individuellt av läkare men innebär oftast att en annan metod väljs i första hand. Samtidig förekomst av flera riskfaktorer innebär högre risk [1].

Allmän screening med blodprov för koagulationsrubbningar rekommenderas inte, eftersom det prediktiva värdet är lågt [1]. Vid misstanke om antifosfolipidsyndrom kan diagnostiken omfatta antifosfolipidantikroppar och lupusantikoagulans.

Situationer där kombinerad hormonell metod bör undvikas

Rekommendationerna i tabellen kommer från Läkemedelsverket [1]. Vissa tillstånd begränsar även andra hormonella metoder. Hormonella metoder bör inte användas vid aktiv leversjukdom eller levercirros, och kvinnor som har eller har haft bröstcancer rekommenderas en hormonfri metod som kopparspiral, barriärmetod eller sterilisering. Hormonell antikonception är kontraindicerad vid akut intermittent porfyri [1].

Påverkbara riskfaktorer

Rökning, vikt, kost, fysisk aktivitet och alkoholvanor ska ingå i riskbedömningen. Erbjud rådgivning om:

• Rökstopp.
• Regelbunden fysisk aktivitet.
• Kostförändringar och viktminskning när det är medicinskt motiverat.
• Minskad alkoholkonsumtion.

Dessa faktorer ska vägas samman med ärftlighet för trombos, samsjuklighet och läkemedelsbehandling. Flera samtidiga riskfaktorer motiverar en mer försiktig och individanpassad bedömning, även när ingen enskild uppgift utgör en absolut kontraindikation.

Hormonella metoders biverkningar och hälsofördelar

Biverkningar och möjliga hälsofördelar ska beskrivas metodspecifikt. Det är missvisande att tala om hormonella preventivmedel som en enhetlig grupp, eftersom östrogeninnehåll, gestagentyp, dos och administreringssätt påverkar riskprofilen. Informera även om hur metoden kan påverka blödningar, behovet av regelbunden och korrekt användning samt framtida fertilitet.

Kombinerade hormonella preventivmedel

Den huvudsakliga verkningsmekanismen är hämning av ägglossningen. P-piller, p-plåster och p-ring har likartade hormoner och doser och kan därför förväntas ha likartade positiva hälsoeffekter, biverkningar och risker [1]. Kombinerade metoder kan ge regelbundna menstruationsblödningar och minskad blödningsmängd, vilket kan vara en viktig hälsofördel vid rikliga menstruationer eller betydande järnförlust.

Östrogenkomponenten är central för den kardiovaskulära riskbedömningen. Incidensen av VTE vid användning av kombinerad hormonell antikonception är 5–12 per 10 000 kvinnor och år, jämfört med omkring 2 per 10 000 kvinnor och år hos kvinnor som varken använder sådan metod eller är gravida. Risken beror på vilket gestagen som ingår och är lägst, 5–7 per 10 000 kvinnor och år, med levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron. Risken är störst under det första året och allra högst under de första tre månaderna, och den ökar igen vid omstart efter ett uppehåll [1]. Vid förstagångsförskrivning rekommenderas därför ett monofasiskt preparat med något av dessa gestagener [1].

Patienten ska informeras om symtom som kan tala för VTE eller lungemboli, såsom smärta eller svullnad i ett ben, andfåddhet eller hosta, bröstsmärta och svaghet eller domningar i ansikte, armar eller ben [1]. Nytillkommen migrän med aura, rökning, hypertoni eller annan förändring i anamnesen kan ändra metodens lämplighet och ska därför efterfrågas vid uppföljning.

Blödningsrubbningar och humörpåverkan är de vanligaste orsakerna till att användningen avbryts. Kombinerad hormonell antikonception ger en liten men statistiskt säkerställd riskökning för bröstcancer under pågående användning, medan risken för ovarial-, endometrie- och kolorektalcancer minskar [1].

Gestagena metoder

Användning av minipiller, mellanpiller och p-stav ökar inte risken för VTE. Det kan inte säkert uteslutas att p-spruta ökar VTE-risken, och den är därför inte förstahandsval vid riskfaktorer för VTE [1]. Gemensamt för alla gestagenmetoder är att blödningsmönstret blir oförutsägbart, vilket är den vanligaste orsaken till önskemål om metodbyte [1].

Uppgifterna i tabellen kommer från Läkemedelsverket [1]. Vid insättning eller uttag av spiral kan en vasovagal reaktion uppkomma. Hos patienter med pulmonell arteriell hypertension eller Fontancirkulation kan en sådan reaktion få större klinisk betydelse. Insättning och uttag behöver då planeras med försiktighet och lämplig övervakning.

Biverkningar ska tas på allvar även när de inte innebär en medicinsk fara. Om patienten upplever metoden som oacceptabel bör byte erbjudas.

Läkemedelsinteraktioner och läkemedel som kräver antikonception

Systematisk läkemedelsgenomgång

Inför förskrivning av preventivmedel ska den fullständiga läkemedelsbehandlingen gås igenom, inklusive receptbelagda läkemedel, receptfria preparat, naturläkemedel och pågående specialistbehandling. Bedömningen ska besvara följande frågor:

• Finns en kliniskt betydelsefull interaktion mellan preventivmetoden och något av patientens läkemedel?
• Kan interaktionen minska den antikonceptiva effekten?
• Kan preventivmedlet påverka effekten eller säkerheten hos den övriga behandlingen?
• Anger produktinformationen krav på effektiv antikonception under behandlingen?

Interaktionsbedömningen ska göras mot aktuell och tillförlitlig läkemedelsinformation, exempelvis Janusinfo och produktresuméerna. Om interaktionsrisken är oklar bör förskrivaren av den interagerande behandlingen eller farmakologisk expertis konsulteras innan metodvalet fastställs.

Enzyminducerande läkemedel

Enzyminducerande läkemedel kan minska effektiviteten av alla hormonella preventivmetoder med systemisk effekt. Vid behandling med starka enzyminducerare, till exempel rifampicin, vissa hivläkemedel som efavirenz och vissa antiepileptika, kan p-spruta, kopparspiral eller hormonspiral rekommenderas. Johannesört har stark enzyminducerande effekt och bör undvikas. Induktionen avtar långsamt under 2–3 veckor efter att det inducerande läkemedlet satts ut. Akut gastroenterit och behandling med medicinskt kol kan försämra absorptionen av orala hormonella preventivmedel, och kondom bör då användas under en vecka [1].

Tabellen bygger på Läkemedelsverkets rekommendation [1]. Kvinnor med epilepsi bör få preventivmedelsrådgivning i samråd med behandlande neurolog.

Andra kliniskt viktiga interaktioner gäller patienter med pulmonell arteriell hypertension som behandlas med endotelinreceptorantagonist, exempelvis bosentan, där effekten av hormonella preventivmedel kan vara nedsatt och en kompletterande barriärmetod behöver läggas till. Efter hjärttransplantation kan kombinerad östrogen-gestagenbehandling vara effektiv, men koncentrationerna av immunsuppressiva läkemedel behöver följas noggrant vid behandlingsstart på grund av interaktion via CYP3A4.

Läkemedel som kräver effektiv antikonception

Vissa läkemedel är kontraindicerade under graviditet eller förutsätter att personer i fertil ålder använder effektiv antikonception. Kravet ska då hanteras som en del av läkemedelssäkerheten, och rådgivningen bör inte begränsas till en generell uppmaning att undvika graviditet. Klarlägg utifrån produktinformationen för det aktuella preparatet:

1. Om graviditet säkert kan uteslutas inför behandlingsstart.
2. Vad som avses med effektiv antikonception.
3. Under vilken del av behandlingen kravet gäller och om antikonceptionen behöver fortsätta efter avslutad behandling.
4. Om läkemedlet även är kontraindicerat under amning.
5. Hur planen ska följas upp vid metodbyte, behandlingsavbrott, bristande följsamhet eller graviditetsönskemål, och vem patienten ska kontakta om graviditet planeras eller misstänks.

Tidsintervall och krav efter avslutad behandling får inte antas utifrån läkemedelsgrupp utan ska hämtas från produktinformationen. Ett exempel är isotretinoin, som är fosterskadande och kräver högeffektiv antikonception [1]. Graviditet ska undvikas från en månad före behandlingsstart till minst en månad efter avslutad behandling, och preventivmetoden ska vara ordnad i enlighet med det aktuella graviditetspreventionsprogrammet. Om patienten önskar graviditet ska detta leda till prekonceptionell rådgivning och bedömning av den aktuella behandlingen.

Insättning, användning och byte av preventivmetod

Praktisk plan före start

När en metod har valts ska patienten få metodspecifik information om:

• hur metoden används
• antikonceptiv effekt
• behov av regelbunden och korrekt användning, och vad som gäller vid glömd tablett, ring eller plåster
• vanliga biverkningar
• möjliga hälsofördelar utöver graviditetsskydd
• påverkan på framtida fertilitet
• när en ny medicinsk bedömning behövs

Alla preventivmetoder kan startas när som helst under menstruationscykeln, så kallad kvickstart. Om metoden inte påbörjas under de allra första mensdagarna bör kondom användas under en vecka och graviditetstest eventuellt göras efter några veckor [1]. För användarberoende metoder ska behovet av strikt följsamhet tydliggöras. Om patienten bedömer att regelbunden användning blir svår bör en användaroberoende metod diskuteras.

Insättning av långverkande metod

Spiral kan sättas in när som helst i menscykeln om graviditet kan uteslutas och klinisk misstanke om infektion saknas. Om hormonspiral sätts in vid annan tidpunkt än strax efter mens bör graviditetstest göras inom 3–4 veckor. Infektionsscreening rekommenderas men behöver inte göras rutinmässigt [1]. Utstötning förekommer hos omkring 5 %, oftast under det första året, och risken för perforation är ökad vid insättning under amning [1].

Spiral och p-stav är användaroberoende metoder och kan vara särskilt lämpliga när ett avbrott i graviditetsskyddet skulle medföra stor medicinsk risk. Särskilda hänsyn vid PAH/CTEPH och efter hjärttransplantation beskrivs i avsnittet om spiral och p-stav.

Användning och uppföljning

Återbesök bör erbjudas tre månader efter nyförskrivning av hormonella metoder och 6–12 veckor efter spiralinsättning. Vid kombinerad hormonell antikonception bör blodtrycket kontrolleras efter 3–6 månader och därefter med 1–2 års intervall. En relevant medicinsk anamnes tas årligen vid fortsatt förskrivning, och vikt och BMI följs [1]. Fråga särskilt om:

• nya eller besvärande biverkningar
• svårigheter att följa användningsinstruktionerna
• nytillkommen sjukdom eller förändrad sjukdomsaktivitet
• nya läkemedel, receptfria preparat eller specialistbehandlingar
• förändrade graviditetsönskemål

Hormonella preventivmedel kan användas från menarche till menopaus hos patienter med låg medicinsk risk, men biverkningar och förändringar i anamnesen ska bedömas regelbundet. Preventivmedel rekommenderas tills ett år har gått efter den sista menstruationen [1]. Vid immobilisering och inför större operativa ingrepp rekommenderas utsättning av kombinerad hormonell antikonception och trombosprofylax [1].

Byte eller avslut av metod

Byte bör övervägas om patienten får oacceptabla biverkningar, inte kan använda metoden med tillräcklig följsamhet, får nya kontraindikationer eller interaktioner, eller själv önskar en annan metod. Patientens val ska vara vägledande och samtalet ska vara icke-dömande.

Planera bytet så att behovet av fortsatt effektiv antikonception tillgodoses. Detta är särskilt viktigt vid PAH, CTEPH, efter hjärttransplantation och vid behandling med fosterskadande läkemedel. Exakta instruktioner för övergång mellan metoder ska anpassas till de berörda preparaten och eventuell interagerande behandling. Vid komplex samsjuklighet eller osäkerhet om lämpligt byte bör en gynekolog eller relevant behandlande specialist involveras.

Akutprevention

Akutpreventivmedel är mindre effektiva än reguljära preventivmetoder men är de enda metoder som kan användas efter ett oskyddat samlag. Akut p-piller skjuter upp eller hämmar en förestående ägglossning, medan kopparspiral kan förhindra både befruktning och implantation [1].

Uppgifterna kommer från Läkemedelsverket [1]. Akut p-piller tas så snart som möjligt och bedöms förhindra 50–85 % av de graviditeter som annars skulle ha inträffat. Ett enstaka akut p-piller skyddar inte vid fortsatta oskyddade samlag. Upprepad behandling kan ges utan risk men ger sämre skydd. Högre BMI är knappast skäl att avråda från akut p-piller [1].

Uppföljning och graviditetsplanering

Uppföljning av reproduktiva mål

Vid uppföljning ska graviditetsönskemålet omprövas, eftersom det kan förändras över tid. Klargör om patienten vill fortsätta undvika graviditet, planerar graviditet inom överskådlig tid eller önskar rådgivning om framtida fertilitet. Vid kronisk sjukdom bör frågan tas upp återkommande och inte enbart när preventivmedlet sätts in. Hos patienter där graviditet medför särskilda risker ska effektiva preventivmedel användas tills graviditeten är aktivt planerad och sjukdomen samt behandlingen har optimerats.

När graviditet önskas

När patienten slutar med preventivmedel på grund av graviditetsönskan återkommer fruktsamheten i regel omedelbart, möjligen med undantag för p-sprutan. Information kan då ges om betydelsen av en hälsosam livsstil, till exempel att undvika rökning och alkohol, och om folsyra [1].

Vid betydande samsjuklighet eller specialistbehandling planeras övergången från antikonception till graviditetsförsök tillsammans med ansvarig läkare, med bedömning av sjukdomskontroll, aktuella läkemedel och behov av specialistmödravård. Vid diabetes bör varje graviditet vara planerad, och effektiv antikonception rekommenderas tills glukosvärdena ligger inom önskat målområde.

Källor

1. Läkemedelsverket. Antikonception, behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2:2014. 2014.