Antikonception och rådgivning om preventivmedel

Sammanfattning

Preventivmedelsrådgivning innebär ett personcentrerat val av preventivmetod utifrån graviditetsönskemål, medicinska risker, läkemedelsbehandling och patientens preferenser. Behovet identifieras genom att klargöra om graviditet önskas nu, planeras senare eller behöver undvikas, särskilt vid sjukdom eller behandling som medför betydande graviditetsrisk. Metodvalet bekräftas genom medicinsk bedömning av bland annat trombosrisk, blodtryck, samsjuklighet, läkemedelsinteraktioner och eventuella krav på effektivt preventivmedel. När graviditet behöver undvikas med hög säkerhet bör långverkande reversibla preventivmetoder, spiral eller p-stav, prioriteras, medan östrogen ska undvikas vid exempelvis svåra kärlkomplikationer eller ökad trombosrisk. Kondom rekommenderas som skydd mot sexuellt överförbara infektioner och kan behöva kombineras med en annan metod. Beslutet och den fortsatta uppföljningen ska dokumenteras strukturerat.

Preventivmetoder och antikonceptiv effekt

Preventivmetod väljs utifrån behovet av graviditetsskydd, samsjuklighet, läkemedelsbehandling och patientens önskemål. När en graviditet behöver undvikas med hög säkerhet bör långverkande reversibla preventivmetoder, LARC, prioriteras. Hit hör spiral och p-stav. Dessa metoder ger bäst skydd mot graviditet och rekommenderas i första hand bland annat vid diabetes, epilepsi samt PAH/CTEPH.

Översikt över metoder

Spiral och p-stav

Spiral och p-stav bör särskilt övervägas när en graviditet behöver vara planerad eller skulle innebära betydande risk. Hormonspiral kan vara att föredra framför kopparspiral när en lägre blödningsrisk är önskvärd. Hos patienter med PAH/CTEPH rekommenderas en kombination av barriärmetod och farmakologiskt graviditetsskydd, samtidigt som LARC är förstahandsval. Spiralinsättning bör i denna patientgrupp ske i sjukhusmiljö på grund av risken för vasovagal reaktion.

Efter hjärttransplantation kan kopparspiral, hormonspiral eller p-stav användas tills graviditet planeras. Immunsuppression och nulliparitet utgör inte kontraindikation mot spiralinsättning, och spiral medför inte förhöjd infektionsrisk i denna situation.

Hormonella metoder och läkemedelsinteraktioner

Den preventiva effekten kan påverkas av samtidig läkemedelsbehandling. Enzyminducerande epilepsiläkemedel, exempelvis karbamazepin, minskar effekten av hormonella preventivmedel. Samtidigt kan hormonella preventivmedel minska koncentrationen av lamotrigin. Kvinnor med epilepsi bör därför få preventivmedelsrådgivning hos gynekolog eller inom primärvården, i samråd med behandlande neurolog. Spiral eller p-stav är vanliga val.

Efter hjärttransplantation kan kombinerad östrogen-gestagenbehandling vara effektiv, men koncentrationerna av immunsuppressiva läkemedel behöver följas noggrant vid behandlingsstart på grund av interaktion genom hämning av cytokrom P450 3A4.

Val vid diabetes och hög trombosrisk

Okomplicerad diabetes utgör i sig inte kontraindikation mot någon preventivmetod. LARC rekommenderas i första hand på grund av hög säkerhet, särskilt vid senkomplikationer, tidigare allvarliga graviditetskomplikationer eller riskfaktorer för tromboembolisk sjukdom. Vid svåra kärlkomplikationer är östrogen kontraindicerat. Välj då LARC eller annan gestagenmetod.

Kondom och kombinerat skydd

Kondom bör rekommenderas när skydd mot sexuellt överförbara infektioner behövs, även om en annan preventivmetod används. Vid välinställd hivbehandling med omätbar virusmängd föreligger ingen risk för hivöverföring vid vaginala eller anala samlag, men kondom skyddar fortfarande mot andra infektioner. Om hivbehandlingen inte är välinställd gäller informationsplikt och kondomanvändning.

Personcentrerad rådgivning och delat beslutsfattande

Rådgivningen ska utgå från patientens aktuella önskemål om graviditet och behov av antikonception. Börja därför med att klargöra om graviditet önskas nu, planeras senare eller behöver undvikas. Detta är särskilt viktigt inför behandling som är kontraindicerad under graviditet eller amning eller där kvinnor i fertil ålder måste använda ett effektivt preventivmedel.

Beslut om preventivmedel och eventuell läkemedelsbehandling fattas tillsammans med patienten. Samtalet ska tydliggöra vilka medicinska förutsättningar som påverkar valet, samtidigt som patientens önskemål och planering inför en framtida graviditet beaktas. Överenskommelsen dokumenteras strukturerat i journalen.

Kartlägg patientens situation

Rådgivningen bör konkret besvara följande frågor:

• Önskar eller planerar patienten graviditet?
• Behöver graviditet undvikas under en pågående eller planerad behandling?
• Är läkemedlet kontraindicerat under graviditet eller amning?
• Anger behandlingsvillkoren att kvinnor i fertil ålder måste använda ett effektivt preventivmedel?
• Använder patienten redan ett preventivmedel som uppfyller behandlingskravet?
• Behöver behandlingen eller graviditetsplaneringen bedömas inom ramen för prekonceptionell rådgivning?

Begreppet kvinna i fertil ålder ska inte användas som enda grund för bedömningen. Fråga om patientens faktiska graviditetsönskemål och aktuella användning av preventivmedel. Samtalet behöver skilja mellan två kliniskt olika situationer: patienten vill undvika graviditet och behöver ett lämpligt graviditetsskydd, eller patienten önskar graviditet och behöver en plan för bedömning och eventuell förändring av behandlingen före konception.

När läkemedelsbehandling kräver effektiv antikonception

Vid behandling där graviditet och amning är kontraindikationer ska kravet på effektiv antikonception behandlas som en del av läkemedelssäkerheten. Informera patienten om sambandet mellan behandlingen, graviditetsrisken och behovet av preventivmedel. Det ska framgå om behandlingen inte kan ges till en kvinna i fertil ålder som saknar effektiv antikonception.

Rådgivningen bör inte begränsas till en generell uppmaning att undvika graviditet. Gör i stället en gemensam plan som klargör:

1. om patienten accepterar behovet av antikonception,
2. om ett effektivt preventivmedel redan används,
3. om preventivmedelsrådgivning behöver genomföras innan behandlingen inleds,
4. hur ett framtida graviditetsönskemål ska hanteras,
5. vem patienten ska kontakta om graviditet planeras eller misstänks.

Om patienten önskar graviditet ska detta leda till prekonceptionell rådgivning och bedömning av den aktuella behandlingen. En behandling som är kontraindicerad under graviditet ska inte hanteras frikopplad från graviditetsplaneringen.

Gemensam plan och dokumentation

Avsluta konsultationen med att sammanfatta vad patienten och behandlaren har kommit överens om. Kontrollera att planen är tydlig och praktiskt genomförbar. Dokumentationen bör vara strukturerad och omfatta:

Strukturerad dokumentation är särskilt viktig när antikonception utgör en förutsättning för annan medicinsk behandling. Patientens graviditetsplanering, behandlingsvillkor och överenskommelse ska då framgå som delar av samma kliniska beslut.

Medicinsk bedömning inför metodval

Den medicinska bedömningen ska identifiera tillstånd och behandlingar som påverkar om graviditet bör undvikas, senareläggas eller kan planeras. Vid komplex samsjuklighet behöver bedömningen samordnas med patientansvarig läkare. Gå igenom aktuell sjukdomsaktivitet, eventuell organskada, läkemedelsbehandling och planerade behandlingar innan preventivmetod fastställs.

Grundläggande medicinsk genomgång

Klargör särskilt:

• aktuell och planerad läkemedelsbehandling
• om pågående behandling behöver bytas inför en framtida graviditet
• sjukdomsaktivitet och förekomst av organskada
• blodtryck
• om patienten står inför behandling där graviditet måste uteslutas eller preventivmedel behöver avvecklas
• behov av samordning med behandlande specialist eller specialistmödravård

Vid planerad graviditet ska läkemedlen gås igenom och vid behov bytas. För patienter med systemsjukdom kan graviditet behöva skjutas upp tills sjukdomen är stabil och behandlingen är anpassad för graviditet. Datum för när graviditetsförsök kan påbörjas bör då fastställas tillsammans med ansvarig specialist. Patienten ska också få tydliga instruktioner om vem som ska kontaktas vid positivt graviditetstest.

SLE och annan komplex systemsjukdom

Vid SLE bör den medicinska bedömningen omfatta både sjukdomsaktivitet och organskada. Låg sjukdomsaktivitet bör eftersträvas, helst under sex månader och med läkemedel som är förenliga med graviditet, innan graviditetsförsök påbörjas. Om detta ännu inte är uppnått behöver preventivmetoden ge ett tillräckligt skydd under stabiliseringsperioden.

Följande kontroller ingår i bedömningen före graviditet vid SLE:

• ANA-screen inklusive SSA- och SSB-antikroppar
• fosfolipidantikroppar
• komplement
• kreatinin
• urinsticka
• vid positiv urinsticka även urinsediment och U-albumin/kreatinin-kvot
• blodtryck
• strukturerad bedömning av sjukdomsaktivitet och organskada

Proverna för ANA-screen, SSA/SSB, fosfolipidantikroppar och komplement kan vara tagna under det senaste året. Vid behov kan sjukdomsaktiviteten bedömas med stöd av SLEDAI eller Q-SLAQ och organskada med relevant organskadeindex.

Läkemedelsbehandlingen ska gås igenom av patientansvarig läkare. Hydroxyklorokin ska användas om kontraindikationer inte föreligger. Vid graviditetsönskemål ska remiss skickas till specialistmödravård för rådgivning före graviditet. Preventivmetoden bör inte avslutas innan behandlande specialist bedömt att graviditetsförsök kan påbörjas.

Inför stamcellstransplantation

Inför allogen stamcellstransplantation gäller särskilda förutsättningar. Hos flickor som genomgått puberteten ingår graviditetstest i utredningen före transplantation. Gynekologisk undersökning kan bli aktuell.

Både gestagen- och östrogenbehandling ska avvecklas senast vid inläggningen, och spiral ska tas bort. Detta innebär att pågående preventivmedelsbehandling måste uppmärksammas tidigt i planeringen och samordnas med transplantationsenheten. Fertilitetsbevarande åtgärder, såsom ägguttag eller ovariebiopsi inom ramen för forskningsstudie, kan samtidigt behöva övervägas.

Dokumentation och specialistkontakt

Dokumentera sjukdomsaktivitet, organskada, blodtryck, relevanta provsvar, läkemedelsförändringar och planerad tidpunkt för eventuell graviditet. Vid avvikelse från en fastställd rutin ska skälet dokumenteras. Specialistkontakt behövs när grundsjukdomen kräver stabilisering före graviditet eller när planerad behandling medför att hormonell behandling eller spiral måste avvecklas.

Kontraindikationer och riskfaktorer

Kontraindikationer ska bedömas för den enskilda preventivmetoden. Skilj mellan absoluta kontraindikationer, där metoden inte ska användas, och relativa kontraindikationer eller riskfaktorer, där en individuell nytta-riskbedömning krävs. Vid komplex samsjuklighet eller flera samtidiga riskfaktorer bör metodvalet samordnas med ansvarig specialistläkare.

Trombosrisk och koagulationsrubbning

Trombosanamnesen är central eftersom tidigare venös tromboembolism, känd trombofili och antifosfolipidsyndrom kan påverka vilka metoder som är lämpliga. Fråga särskilt om:

• Tidigare venös tromboembolism.
• Ärftlighet för venös tromboembolism hos förstagradssläkting.
• Känd brist på protein C, protein S eller antitrombin.
• Antifosfolipidsyndrom.
• SLE eller annan autoimmun sjukdom.
• Tidigare påvisad lupusantikoagulans, kardiolipinantikroppar eller antikroppar mot beta-2-glykoprotein.
• Andra kliniska riskfaktorer som sammantaget kan tala för ökad trombosrisk.

Trombofiliutredning ska inte göras rutinmässigt. Den är aktuell vid tidigare venös tromboembolism eller när anamnesen innehåller andra tydliga riskfaktorer, exempelvis venös tromboembolism hos en förstagradssläkting. Vid misstanke om antifosfolipidsyndrom kan diagnostiken omfatta antifosfolipidantikroppar och lupusantikoagulans.

Ett enskilt riskfynd ska värderas tillsammans med övrig sjuklighet och aktuell läkemedelsbehandling. Vid känd allvarlig trombofili, antifosfolipidsyndrom eller oklar tidigare tromboshändelse bör metodvalet förankras hos en läkare med relevant kompetens.

Samsjuklighet som kräver särskild försiktighet

Flera sjukdomstillstånd kan begränsa läkemedelsanvändning generellt och behöver därför identifieras innan preventivmedel ordineras. Det gäller särskilt allvarlig hjärt-, lever- eller njursjukdom samt tillstånd som påverkar koagulationen.

Tillståndet i sig innebär inte automatiskt att alla preventivmetoder är kontraindicerade. Det avgörande är om den aktuella metoden medför en relevant risk och om samtidig behandling påverkar valet.

Läkemedelsbehandling och krav på effektiv antikonception

Vissa läkemedel är kontraindicerade under graviditet eller förutsätter att personer i fertil ålder använder effektiv antikonception. Inför sådan behandling ska det säkerställas att patienten har ett tillräckligt säkert graviditetsskydd. Bedöm även om behandlingen ska undvikas under amning och om särskilda tidsintervall gäller mellan avslutad behandling och graviditetsförsök.

Kontrollera alltid preparatets aktuella produktinformation och samordna med förskrivande läkare. Dokumentera vilken antikonception som planeras och hur länge den behöver användas.

Påverkbara riskfaktorer

Rökning, vikt, kost, fysisk aktivitet och alkoholvanor ska ingå i riskbedömningen. Erbjud rådgivning om:

• Rökstopp.
• Regelbunden fysisk aktivitet.
• Kostförändringar och viktminskning när det är medicinskt motiverat.
• Minskad alkoholkonsumtion.

Dessa faktorer ska vägas samman med ärftlighet för trombos, samsjuklighet och läkemedelsbehandling. Flera samtidiga riskfaktorer motiverar en mer försiktig och individanpassad bedömning, även när ingen enskild uppgift utgör en absolut kontraindikation.

Hormonella metoders biverkningar och hälsofördelar

Biverkningar och möjliga hälsofördelar ska beskrivas metodspecifikt. Det är missvisande att tala om hormonella preventivmedel som en enhetlig grupp, eftersom östrogeninnehåll, gestagentyp och administreringssätt påverkar riskprofilen. Informera även om hur metoden kan påverka blödningar, behovet av regelbunden och korrekt användning samt framtida fertilitet.

Kombinerade hormonella preventivmedel

Kombinerade metoder kan ge regelbundna menstruationsblödningar och minskad blödningsmängd. Detta kan vara en viktig hälsofördel för patienter med rikliga menstruationer eller betydande järnförlust.

Samtidigt är östrogenkomponenten central för den kardiovaskulära riskbedömningen. Preventivmedel som innehåller etinylestradiol medför störst trombosrisk bland hormonella preventivmetoder. Rapporterade risker omfattar:

• venös tromboembolism
• blodtrycksstegring
• förändrad lipidprofil

Risken måste vägas mot nyttan hos varje patient. Särskild försiktighet krävs vid tillstånd som i sig ökar risken för tromboembolism eller annan hjärt-kärlsjukdom. Nytillkommen migrän med aura, rökning, hypertoni eller annan förändring i anamnesen kan ändra metodens lämplighet och ska därför efterfrågas vid uppföljning.

Gestagena metoder

Gestagena preventivmedel har generellt liten eller ingen påverkan på koagulationsfaktorer, blodtryck och lipidnivåer. De kan därför vara ett alternativ när östrogeninnehållande preventivmedel bedöms olämpliga på grund av tromboembolisk eller kardiovaskulär risk. Mild vätskeretention kan förekomma vid gestagena p-piller.

Biverkningsprofilen varierar mellan olika gestagena metoder:

Levonorgestrelspiral och gestagenimplantat har få biverkningar som påverkar kardiomyopati. Hos patienter med pulmonell arteriell hypertension eller Fontancirkulation kan en vasovagal reaktion vid spiralinsättning få större klinisk betydelse. Insättning och uttag behöver då planeras med försiktighet och lämplig övervakning.

Uppföljning av biverkningar

Hos patienter med i övrigt låg medicinsk risk kan hormonella preventivmedel användas från menarche till menopaus, men behandlingen ska inte lämnas utan omprövning. Vid uppföljning ska man:

• efterfråga nya eller kvarstående biverkningar
• bedöma om biverkningarna påverkar välbefinnande eller följsamhet
• kontrollera om sjukdomar eller riskfaktorer har tillkommit
• gå igenom nya läkemedel och möjliga interaktioner
• ompröva om nyttan fortfarande överväger riskerna

Vid behandling med bosentan kan effekten av hormonella preventivmedel vara nedsatt. Detta ska förklaras tydligt, och kompletterande barriärmetod behöver övervägas. Bedömningen är särskilt viktig när en graviditet skulle innebära stor medicinsk risk, exempelvis vid pulmonell arteriell hypertension.

Biverkningar ska tas på allvar även när de inte innebär en medicinsk fara. Om patienten upplever metoden som oacceptabel bör byte erbjudas. Valet ska även fortsättningsvis styras av patientens prioriteringar efter en saklig genomgång av både risker och möjliga hälsofördelar.

Läkemedelsinteraktioner och särskilda sjukdomstillstånd

Systematisk läkemedelsgenomgång

Inför förskrivning av preventivmedel ska den fullständiga läkemedelsbehandlingen gås igenom, inklusive receptbelagda läkemedel, receptfria preparat och pågående specialistbehandling. Bedömningen ska besvara följande frågor:

• Finns en kliniskt betydelsefull interaktion mellan preventivmetoden och något av patientens läkemedel?
• Kan interaktionen minska den antikonceptiva effekten?
• Kan preventivmedlet påverka effekten eller säkerheten hos den övriga behandlingen?
• Har någon dosanpassning redan gjorts?
• Anger produktinformationen krav på effektiv antikonception under behandlingen?
• Finns samsjuklighet eller laboratorieavvikelser som påverkar läkemedelsvalet?

Interaktionsbedömningen ska göras mot aktuell och tillförlitlig läkemedelsinformation. Janusinfo kan användas för kontroll av interaktioner och riskprofil. Vid mindre vanliga eller icke godkända läkemedel kan även enskilda produktresuméer och etablerade läkemedelsdatabaser behöva konsulteras. Vid behandling mot tarmparasiter kan information om graviditet och amning kontrolleras via InfPreg. Eftersom lokala dokument och utskrivna versioner kan vara inaktuella ska uppgifterna verifieras i en aktuell elektronisk källa.

Om interaktionsrisken är oklar ska preventivmedlet inte bedömas isolerat. Samråd med förskrivaren av den interagerande behandlingen eller med farmakologisk expertis innan metodvalet fastställs. Dokumentera vilken interaktion som bedömts, vilken informationskälla som använts och om behandlingen eller preventivmetoden behöver ändras.

Läkemedel med krav på effektiv antikonception

Vissa läkemedel är kontraindicerade under graviditet och hos personer i fertil ålder som inte använder effektiv antikonception. När en sådan formulering finns i produktinformationen ska följande klarläggas:

1. Om graviditet säkert kan uteslutas inför behandlingsstart.
2. Vad som enligt den aktuella produktinformationen avses med effektiv antikonception.
3. Under vilken del av behandlingen kravet gäller.
4. Om antikonception behöver fortsätta efter avslutad behandling.
5. Hur planen ska följas upp vid metodbyte, behandlingsavbrott eller bristande följsamhet.

Tidsintervall eller krav efter avslutad behandling får inte antas utifrån läkemedelsgrupp, utan ska hämtas från produktinformationen för det aktuella preparatet. Även uppgifter om amning ska kontrolleras separat, eftersom ett läkemedel kan vara kontraindicerat både under graviditet och amning.

Samsjuklighet som kräver samordnad bedömning

Vid allvarlig samsjuklighet behöver antikonceptionsplanen samordnas med behandlande specialist. Detta gäller särskilt när den aktuella läkemedelsbehandlingen har kontraindikationer eller försiktighetskrav vid:

Dessa tillstånd är inte automatiskt kontraindikationer mot alla preventivmetoder. De ska i stället utlösa en preparat- och metodspecifik kontroll. På samma sätt ska en kontraindikation för ett visst läkemedel, exempelvis samtidig behandling med telbivudin, inte överföras till andra läkemedel eller preventivmetoder utan uttryckligt stöd i aktuell produktinformation.

Insättning, användning och byte av preventivmetod

Praktisk plan före start

När en metod har valts ska patienten få metodspecifik information om:

• hur metoden används
• antikonceptiv effekt
• behov av regelbunden och korrekt användning
• vanliga biverkningar
• möjliga hälsofördelar utöver graviditetsskydd
• påverkan på framtida fertilitet
• när en ny medicinsk bedömning behövs

Säkerställ att patienten har förstått instruktionerna och kan använda metoden som avsett. För användarberoende metoder ska behovet av strikt följsamhet tydliggöras. Om patienten bedömer att regelbunden användning blir svår bör en användaroberoende metod diskuteras.

Inför förskrivning eller insättning ska aktuella läkemedel och förändringar i anamnesen beaktas. Vid behandling med ett läkemedel som kräver effektiv antikonception ska preventivmetoden vara ordnad i enlighet med det aktuella graviditetspreventionsprogrammet. Isotretinoin kräver att graviditet undviks från en månad före behandlingsstart till minst en månad efter avslutad behandling. Om lämplig antikonception saknas ska patienten hänvisas till ungdomsmottagning, mödravårdscentral eller gynekolog.

Insättning av långverkande metod

Spiral och p-stav är användaroberoende metoder och kan vara särskilt lämpliga när ett avbrott i graviditetsskyddet skulle medföra stor medicinsk risk. Immunsuppressiv behandling och nulliparitet utgör inte i sig kontraindikationer mot spiralinsättning. Spiral medför enligt underlaget inte heller någon ökad infektionsrisk hos hjärttransplanterade.

Hos patienter med PAH eller CTEPH bör spiralinsättning göras i sjukhusmiljö på grund av risken för vasovagal reaktion. Hormonspiral kan vara att föredra framför kopparspiral när det är angeläget att begränsa blödning. För dessa patienter rekommenderas långverkande preventivmedel som förstahandsalternativ, och en farmakologisk metod bör kombineras med en barriärmetod.

Användning och uppföljning

Uppföljningen ska inriktas på om metoden fortfarande är medicinskt lämplig, tolereras och används korrekt. Fråga särskilt om:

• nya eller besvärande biverkningar
• svårigheter att följa användningsinstruktionerna
• nytillkommen sjukdom eller förändrad sjukdomsaktivitet
• nya läkemedel, receptfria preparat eller specialistbehandlingar
• förändrade graviditetsönskemål

Hormonella preventivmedel kan användas från menarche till menopaus hos patienter med låg medicinsk risk, men biverkningar och förändringar i anamnesen ska bedömas regelbundet.

Vissa samtidiga behandlingar kräver särskild kontroll:

Byte eller avslut av metod

Byte bör övervägas om patienten får oacceptabla biverkningar, inte kan använda metoden med tillräcklig följsamhet, får nya kontraindikationer eller interaktioner, eller själv önskar en annan metod. Patientens val ska vara vägledande och samtalet ska vara icke-dömande.

Planera bytet så att behovet av fortsatt effektiv antikonception tillgodoses. Detta är särskilt viktigt vid PAH, CTEPH, hjärttransplantation och behandling med fosterskadande läkemedel. Exakta instruktioner för övergång mellan metoder ska anpassas till de berörda preparaten och eventuell interagerande behandling. Vid komplex samsjuklighet eller osäkerhet om lämpligt byte bör en gynekolog eller relevant behandlande specialist involveras.

Uppföljning, framtida fertilitet och graviditetsplanering

Uppföljning av reproduktiva mål

Vid uppföljning ska graviditetsönskemålet omprövas, eftersom det kan förändras över tid. Klargör om patienten vill fortsätta undvika graviditet, planerar graviditet inom överskådlig tid eller önskar rådgivning om framtida fertilitet. Vid kronisk sjukdom eller potentiellt fertilitetsskadande behandling bör frågan tas upp återkommande och inte enbart när preventivmedlet sätts in.

Dokumentera strukturerat:

• aktuellt graviditetsönskemål
• vald preventivmetod och fortsatt behov av effektiv antikonception
• medicinska förutsättningar för graviditet
• behandlingar som kan påverka fertilitet, graviditet eller foster
• behov av rådgivning inför graviditet, specialistbedömning eller fertilitetsbevarande åtgärd
• patientens och eventuell partners frågor, farhågor och önskemål

Hos patienter där graviditet medför särskilda risker ska effektiva preventivmedel användas tills graviditeten är aktivt planerad och sjukdomen samt behandlingen har optimerats.

Bedöm framtida fertilitet tidigt

Inför cytostatika, strålbehandling eller kirurgi som kan påverka reproduktionsförmågan ska fertilitetsfrågan hanteras före behandlingsstart. Påverkan kan vara tillfällig eller permanent. Bedömningen ska väga samman:

• ålder och allmäntillstånd
• den planerade behandlingens påverkan på fertiliteten
• könsspecifika reproduktionsfaktorer
• patientens önskemål om framtida föräldraskap
• medicinska risker med en fertilitetsbevarande åtgärd
• hur snabbt den onkologiska behandlingen behöver inledas

Strålbehandling mot bäckenet kan orsaka ovarialsvikt samt skada uterus, endometrium och vagina genom bland annat fibros och nedsatt genomblödning. Cytostatika, särskilt alkylerande medel, kan orsaka för tidig ovarialsvikt. Effekten på fertiliteten av vissa tyrosinkinashämmare och monoklonala antikroppar är inte fullständigt kartlagd och ska därför diskuteras.

Remittera tidigt till reproduktionsmedicin när en fertilitetsbevarande åtgärd kan vara aktuell. Handläggningen bör ske tvärprofessionellt med onkolog, gynekolog eller reproduktionsmedicinsk specialist, kurator eller psykolog och omvårdnadspersonal. Patienten kan samtidigt befinna sig i kris och behöva fatta beslut under tidspress. Informationen bör därför ges tydligt, strukturerat och vid behov upprepas. Informera även om alternativa vägar till föräldraskap, exempelvis adoption eller assisterad befruktning. Lokala villkor för fertilitetsbevarande behandling ska kontrolleras.

När graviditet önskas

Planera övergången från antikonception till graviditetsförsök tillsammans med ansvarig läkare när patienten har betydande samsjuklighet eller specialistbehandling. Gör en bedömning inför graviditet av sjukdomskontroll, komplikationer, aktuella läkemedel och behov av specialistmödravård.

Vid diabetes bör varje graviditet vara planerad. Effektiv antikonception rekommenderas tills glukosvärdena ligger inom önskat målområde. Rådgivningen ska omfatta diabetesens möjliga påverkan på utfall för modern och fostret, graviditetens påverkan på blodsockerkontroll och komplikationer samt hur riskerna kan minskas.

Efter hjärttransplantation bör graviditet övervägas först när följande förutsättningar är uppfyllda:

• stabil transplantatfunktion utan avstötning under det senaste året
• normal njur- och leverfunktion
• stabila nivåer av immunsuppressiva läkemedel
• ingen pågående infektion som kan påverka fostret
• god följsamhet
• god kontroll av samsjuklighet

Etablera kontakt med specialistmödravård före graviditet. Diskutera riskerna för preeklampsi, hypertoni, diabetes och avstötning samt riskerna för för tidig födsel och låg födelsevikt. Orsaken till den tidigare hjärtsvikten ska också värderas med avseende på återkommande hjärtsjukdom hos patienten och ärftlig risk för barnet. Rådgivningen bör om möjligt inkludera partnern och även omfatta amning.