HBTQ-personers hälsa: bemötande och medicinska frågor

Sammanfattning

HBTQ är ett samlingsbegrepp för heterogena grupper. Sexuell läggning, könsidentitet, könsuttryck, könskarakteristika, anatomi och sexuella praktiker är separata dimensioner och får inte användas som ersättning för varandra. De flesta medicinska behov är desamma som i befolkningen i övrigt, men diskriminering, minoritetsstress, våldsutsatthet och hinder till vård bidrar till ökad psykisk ohälsa, suicidalt beteende och vissa riskbeteenden [1]. Riskbedömning och prevention ska därför utgå från individens anatomi, läkemedel, sexuella praktiker och livssituation, inte från identitet eller juridiskt kön.

Ett respektfullt bemötande är en patientsäkerhetsåtgärd. Använd patientens namn, pronomen och benämningar på kroppsdelar. Ställ öppna frågor utan antaganden, förklara varför känsliga uppgifter behövs och dokumentera endast det som är relevant. Vid varje lämpligt vårdmöte bör man bedöma psykisk hälsa, suicidrisk, våldsutsatthet, substansbruk och sexuell hälsa. Provtagning för sexuellt överförbara infektioner ska anpassas till exponerade lokaler. Erbjud HIV-test, hepatitprovtagning, vaccination och HIV-profylax efter individuell riskbedömning.

För transpersoner ska cancerscreening och annan organrelaterad prevention styras av vilka organ som finns kvar. Könsbekräftande hormoner kräver strukturerad kontroll av behandlingseffekt, blodtryck, kardiovaskulära riskfaktorer och relevanta laboratorieprover. Testosteron är inte ett preventivmedel och östrogen är inte en säker antikonception. Fertilitetsönskemål bör tas upp före potentiellt fertilitetspåverkande behandling. Vård av minderåriga med könsinkongruens kräver multidisciplinär specialistbedömning. Svensk praxis och reglering kan avvika från internationella riktlinjer.

Begrepp och avgränsning

HBTQ omfattar homosexuella, bisexuella, transpersoner och personer som identifierar sig som queer. I kliniska sammanhang behöver även personer med variationer i könskarakteristika, ibland benämnt intersexvariationer, och personer som inte använder någon av dessa identitetsbeteckningar uppmärksammas. Begreppen beskriver olika saker:

En transkvinna är en kvinna som tilldelades manligt kön vid födseln. En transman är en man som tilldelades kvinnligt kön vid födseln. Ickebinär beskriver könsidentiteter som inte enbart är kvinna eller man. Alla transpersoner har inte könsdysfori, använder inte hormoner och önskar inte kirurgi. Queer kan avse könsidentitet, sexuell läggning eller ett bredare förhållningssätt till normer.

Variationer i könskarakteristika är inte synonymt med transidentitet. Gruppen omfattar många skilda medfödda eller senare upptäckta kromosomala, gonadala, hormonella och anatomiska variationer. Den medicinska termen DSD, differences eller disorders of sex development, accepteras av vissa och upplevs som stigmatiserande av andra. Fråga vilket språk personen föredrar.

Bakgrund och hälsoskillnader

HBTQ-personer utgör inte en medicinskt homogen riskgrupp. Skillnader i hälsa ska förstås som ett resultat av biologiska faktorer, vårdtillgång, levnadsvillkor och social exponering. Systematiska översikter beskriver högre förekomst av psykisk ohälsa, suicidalt beteende, vissa former av substansbruk, våldsutsatthet och hinder till vård. Belastningen varierar mellan undergrupper och påverkas av bland annat ålder, funktionsnedsättning, ekonomi, migration, etnisk tillhörighet och socialt stöd [1].

Minoritetsstressmodellen skiljer mellan:

• yttre belastningar, exempelvis diskriminering, hot, våld och avvisande
• förväntan om avvisande och behov av ständig vaksamhet
• döljande av identitet eller relationer
• internaliserad stigmatisering
• skyddande faktorer som socialt stöd, gemenskap, positiv identitet och fungerande strategier för att hantera stress

Hos transpersoner är depression, ångest, suicidalt beteende och traumaexponering genomgående vanligare i observationsstudier. Sambanden med diskriminering, våld och bristande bekräftelse är tydliga, medan stöd från familj och gemenskap är skyddande [2]. Detta innebär inte att identiteten i sig orsakar psykisk sjukdom. Kliniskt bör man söka både behandlingsbara symtom och den sociala kontext som vidmakthåller dem.

Vårdrelaterade barriärer omfattar tidigare diskriminering, felaktigt namn eller pronomen, rädsla för sekretessbrott, irrelevanta frågor, bristande professionell kunskap och administrativa system som utgår från att alla är heterosexuella och cispersoner. En systematisk översikt av öppenhet om sexuell läggning fann att de viktigaste påverkbara faktorerna var vårdpersonalens kommunikation, uppgifternas upplevda relevans och patientens förväntan på hur informationen skulle tas emot [3].

Utbildning av vårdpersonal ger kortsiktiga förbättringar i kunskap, attityder och självrapporterad klinisk förmåga, men studiernas metodologiska kvalitet är begränsad och långtidseffekten på faktisk vård är mindre väl dokumenterad [4]. Enstaka utbildningstillfällen ersätter därför inte tydliga rutiner, inkluderande journalsystem, kompetent handledning och kontinuerlig kvalitetsuppföljning.

Bemötande och kommunikation

Grundprinciper

Ett gott bemötande kräver inte att läkaren kan förutse varje identitetsbeteckning. Det kräver att läkaren frågar respektfullt, lyssnar och korrigerar misstag utan att göra patienten ansvarig för personalens utbildning.

Praktiska principer:

• Presentera dig och fråga vilket namn och pronomen patienten använder.
• Använd neutrala formuleringar, exempelvis partner i stället för make eller hustru, tills patienten själv har beskrivit relationen.
• Skilj på identitet och praktik. En homosexuell person behöver inte ha aktuella samkönade kontakter, och en heterosexuellt identifierad person kan ha sex med personer av samma kön.
• Förklara varför frågor om anatomi eller sexualitet behövs: "Jag frågar alla patienter detta eftersom svaret påverkar vilka prover jag rekommenderar."
• Fråga före undersökning vilka ord patienten föredrar för kroppsdelar.
• Bekräfta vem som får närvara och vilken relation närstående har till patienten.
• Undvik att fråga om tidigare namn, kirurgi eller genital anatomi när uppgifterna saknar betydelse för besöket.
• Vid felsägning, rätta kort och gå vidare. En lång ursäkt flyttar fokus från patienten till vårdpersonalen.
• Säkerställ att även reception, provtagning, remisser och kallelser använder korrekt namn och ett respektfullt språk.

Att en patient inte vill lämna uppgifter ska respekteras. Öppenhet kan medföra risk för diskriminering eller oavsiktligt röjande. Dokumentera inte känsliga uppgifter mer detaljerat än vården kräver, och informera om hur uppgifterna kan visas i journal, remiss och kallelse.

Anamnes utan antaganden

En kliniskt användbar sexualanamnes kan struktureras kring:

1. partners och deras relevanta anatomi
2. sexuella praktiker, inklusive oral, vaginal eller frontal och anal kontakt
3. skydd mot STI och graviditet
4. tidigare STI, HIV-test och vaccination
5. lust, smärta, erektion, orgasm, lubrikation och andra sexuella besvär
6. samtycke, gränser, våld och sexuellt tvång
7. patientens egna mål och farhågor

Fråga om senaste exponering och mönster över tid. Riskbedömningen blir missvisande om läkaren enbart frågar efter identitet, antal partner eller "oskyddat sex". Kondom kan exempelvis användas vid en praktik men inte en annan, och barriärskydd säger inte vilka anatomiska lokaler som exponerats.

Organinventering

För transpersoner, ickebinära personer och personer med variationer i könskarakteristika är en organinventering ofta mer kliniskt användbar än könsmarkeringen. Inventeringen kan omfatta:

• bröstvävnad
• cervix, uterus och ovarier
• vagina eller neovagina
• penis eller neofallus
• testiklar eller gonader
• prostata
• tidigare kirurgi och eventuella implantat

Uppgifterna ska endast dokumenteras när de är relevanta. Uppdatera efter kirurgi. Använd inventeringen för screening, differentialdiagnostik och läkemedelsbedömning, inte som ett sätt att ifrågasätta patientens kön.

flowchart TD
A["Skapa trygg kontakt<br>namn, pronomen, sekretess"] --> B["Klargör vårdfrågan<br>och patientens mål"]
B --> C["Bedöm relevant anatomi,<br>läkemedel och exponering"]
C --> D["Psykisk hälsa, suicidrisk,<br>våld och substansbruk"]
C --> E["Sexuell hälsa, STI-risk,<br>graviditet och fertilitet"]
C --> F["Organbaserad screening<br>och somatisk prevention"]
D --> G["Akut risk eller allvarlig sjukdom"]
G -->|"Ja"| H["Säkerhetsplan, akut vård<br>eller skyndsam specialistkontakt"]
G -->|"Nej"| I["Individuell behandlingsplan<br>och uppföljning"]
E --> I
F --> I

Klinisk bedömning

Psykisk hälsa och suicidrisk

Symtom på depression, ångest, posttraumatiskt stressyndrom, ätstörning och substansbruk ska bedömas enligt samma diagnostiska principer som hos andra patienter. Samtidigt bör man fråga om diskriminering, utsatthet, könsdysfori, familjekonflikt, social isolering, bostad och ekonomisk trygghet.

I en metaanalys med 50 studier och mer än 87 000 HBTQI-personer var oddsen för suicidförsök 4,36 gånger, suicidtankar 3,76 gånger och icke-suicidalt självskadebeteende 4,24 gånger högre än hos heterosexuella cispersoner. Evidensens kvalitet bedömdes som låg till måttlig och heterogeniteten var betydande [5]. Resultaten motiverar låg tröskel för direkt suicidbedömning, men individuell risk får inte avgöras av grupptillhörighet.

Fråga explicit om:

• dödstankar och suicidtankar
• plan, avsikt, tidpunkt och tillgång till medel
• tidigare suicidförsök och självskada
• pågående våld, hot, hemlöshet eller familjeavvisande
• berusning och impulsivitet
• skyddande relationer, framtidsplaner och vilja att ta emot hjälp

Vid akut risk gäller ordinarie suicidpreventiv handläggning med säker miljö, psykiatrisk akutbedömning och involvering av närstående när det kan ske säkert. Könsidentitet eller sexuell läggning ska varken patologiseras eller lämnas obeaktad. Behandla samsjuklighet och minoritetsrelaterad stress parallellt.

Försök att förändra eller undertrycka en persons sexuella läggning eller könsidentitet saknar evidens som medicinsk behandling och kan vara skadliga. Den publicerade forskningen om konversionsförsök riktade mot transpersoner är metodologiskt svag, men beskriver patologiserande mål, bristande utvärdering och barriärer till adekvat vård [6].

Våld och utsatthet

Fråga om våld i nära relation oberoende av patientens kön och partnerns kön. Använd inte heterosexuella föreställningar om vem som kan vara utsatt eller utövare. Våld kan omfatta:

• fysiskt eller sexuellt våld
• kontroll av läkemedel, hormoner, ekonomi eller identitetshandlingar
• hot om att avslöja sexuell läggning, transidentitet eller HIV-status
• medveten felkönande och förnedring
• hindrande av kontakt med vård eller HBTQ-gemenskap
• reproduktiv kontroll och saboterad antikonception

En metaanalys av nästan 50 000 transpersoner fann en medianprevalens under livet på 37,5 procent för fysiskt partnervåld och 25,0 procent för sexuellt partnervåld. Jämfört med cispersoner var risken för fysiskt våld 2,19 gånger och sexuellt våld 2,46 gånger högre [7]. Fråga enskilt, dokumentera konkret och erbjud kontakt med socialtjänst, skyddat boende, polis eller specialiserad mottagning efter risk och patientens önskemål. Följ lagstadgad anmälningsskyldighet när barn berörs.

Substansbruk

Bedöm tobaksbruk, alkohol, narkotika, anabola androgena steroider och läkemedel använda utan medicinsk uppföljning. Fråga neutralt om substansbruk i sexuella sammanhang. Fokus ska ligga på frekvens, kontrollförlust, överdosrisk, injektionssätt, samtycke och konsekvenser, inte på moralisk värdering. Erbjud sedvanlig beroendebehandling, hepatitvaccination, naloxon vid opioidrisk och steril injektionsutrustning där sådan verksamhet finns.

Sexuell hälsa och infektionsprevention

Provtagning för sexuellt överförbara infektioner

STI-provtagning ska styras av exponerad lokal och inkubationstid. Urinprov eller genitalprov utesluter inte rektal eller faryngeal infektion. Vid relevant exponering bör prov tas från samtliga exponerade lokaler:

Mycoplasma genitalium bör inte användas som generell screening hos asymtomatiska. Testa enligt symtom, partnerinformation och lokala riktlinjer. Vid proktit ska gonorré, klamydia inklusive lymphogranuloma venereum, herpes och syfilis övervägas. Feber, lymfkörtelförstoring och anogenitala eller orala lesioner kan tala för mpox.

HIV-test och profylax

Erbjud HIV-test frikostigt vid nya eller flera partner, annan STI, delad injektionsutrustning, sex i nätverk med hög HIV-prevalens, efter sexuellt våld, under graviditet och när patienten själv önskar test. Ett negativt test får inte avsluta riskbedömningen om exponeringen är mycket nylig.

Preexpositionsprofylax, PrEP, bör diskuteras med personer som har en pågående väsentlig risk att förvärva HIV. En systematisk översikt av randomiserade studier fann att oral PrEP minskade HIV-risken med relativ risk 0,46 jämfört med placebo eller ingen PrEP. Effekten var starkt beroende av följsamhet. Långverkande injicerbart kabotegravir var effektivare än oral tenofovirbaserad PrEP i de studerade populationerna [8]. Val av preparat och kontrollprogram ska följa nationella och regionala riktlinjer. Svensk tillgänglighet och subvention kan skilja sig från internationella rekommendationer.

Före PrEP krävs att aktuell HIV-infektion utesluts. Bedöm njurfunktion och hepatit B-status för tenofovirbaserade regimer samt graviditetsmöjlighet, interaktioner och förmåga till regelbunden uppföljning. Under behandling följs HIV-status, STI, njurfunktion och följsamhet enligt vald regim.

Postexpositionsprofylax, PEP, ska bedömas akut efter en möjlig betydande HIV-exponering och påbörjas så snart som möjligt enligt lokal infektionsmedicinsk rutin. Vänta inte på provsvar från exponeringskällan om detta medför kliniskt relevant fördröjning.

För personer med HIV är omedelbar och välfungerande behandling central. Bland transkvinnor med HIV i en amerikansk metaanalys var omkring 59 procent aktuellt virussupprimerade, med betydande heterogenitet mellan studierna [9]. Integrerad HIV-vård som samtidigt respekterar behov av könsbekräftande behandling kan förbättra förtroende och kontinuitet.

Vaccination

Kontrollera vaccination mot:

• hepatit A vid sexuell risk, särskilt för män som har sex med män
• hepatit B vid sexuell risk, HIV, injektionsbruk eller annan indikation
• HPV enligt nationellt program och kompletterande rekommendationer
• mpox för personer som omfattas av aktuell riskgruppsrekommendation

HPV-vaccination ska erbjudas utifrån ålder och risk, inte enbart könsidentitet. Vaccination före sexuell debut ger störst nytta. En Cochraneöversikt av 60 randomiserade studier med 157 414 deltagare fann minskad förekomst av höggradiga cervixförändringar, anogenitala vårtor och behov av behandling för HPV-relaterad sjukdom, utan ökning av allvarliga biverkningar [10]. Svenskt vaccinationsprogram, åldersgränser och kostnad kan avvika från de populationer som studerats.

Reproduktiv och gynekologisk hälsa

Alla personer med uterus och ovarier kan ha behov av antikonception, graviditetstest, abortvård, mödravård och utredning av blödning, oavsett könsidentitet. Fråga vilka könsceller och reproduktionsorgan som är involverade i sexuella kontakter.

Testosteron kan ge amenorré men förhindrar inte säkert ovulation eller graviditet. Östrogen och antiandrogen behandling förhindrar inte säkert spermieproduktion. Antikonception ska därför erbjudas enligt medicinska förutsättningar och patientens preferenser. Hormonell antikonception kan i regel användas samtidigt med könsbekräftande testosteron, men val av metod bör ta hänsyn till dysfori, blödningsönskemål, trombosrisk och läkemedelsinteraktioner.

Vid oregelbunden blödning eller nytillkommen blödning hos en person som använder testosteron ska graviditet, cervixsjukdom, infektion, endometriepatologi, otillräcklig hormonell suppression och strukturell gynekologisk sjukdom bedömas. Vaginal atrofi kan ge torrhet, dyspareuni, blödning och återkommande urinvägssymtom.

Fertilitetsönskemål ska tas upp utan antagandet att HBTQ-personer inte vill ha barn. Alternativ kan omfatta spermie-, oocyt-, embryo- eller gonadvävnadsbevarande åtgärder, insemination, IVF och donerade könsceller. Tillgänglighet, juridik och offentlig finansiering varierar. Kostnad och bristande försäkringsskydd har i internationell litteratur varit betydande hinder [11]. I Sverige styrs tillgången av nationell lagstiftning och regionala kriterier.

Könsbekräftande vård

Bedömning och vårdmål

Könsbekräftande vård kan omfatta socialt stöd, röstbehandling, hårborttagning, hjälpmedel, hormoner, kirurgi och behandling av könsdysfori. Målet bestäms tillsammans med patienten. Ickebinära personer kan önska partiella eller icke-standardiserade kroppsliga förändringar.

Inför medicinsk behandling bör man klargöra:

• patientens mål och prioriteringar
• förväntade och oönskade effekter
• reversibla och irreversibla förändringar
• fertilitet och antikonception
• somatisk och psykiatrisk samsjuklighet
• tobaksbruk och kardiovaskulär risk
• läkemedel, egenbehandling och preparat införskaffade utanför vården
• behov av socialt stöd
• förmåga att lämna informerat samtycke

Psykiatrisk sjukdom är inte automatiskt ett hinder för könsbekräftande behandling. Akut psykos, mani, allvarlig suicidrisk eller substanspåverkan kan däremot tillfälligt påverka samtyckesförmågan och behöver stabiliseras. Målet är samordnad vård, inte ett generellt krav på symtomfrihet.

Hormonbehandling hos vuxna

Endocrine Society rekommenderar fysiologiska hormonnivåer inom målområdet för bekräftat kön och regelbunden kontroll av effekter och komplikationer [12]. Exakta preparat, doser och målkoncentrationer ska följa ansvarig specialistmottagnings protokoll och svensk produktinformation. Denna breda vägledning ersätter inte ett lokalt behandlingsprogram.

Vid feminiserande behandling följs klinisk effekt, blodtryck och individuella kardiometabola riskfaktorer. Elektrolyter behöver följas vid preparat som kan ge hyperkalemi. Prolaktin kontrolleras vid galaktorré, huvudvärk, synpåverkan eller annan klinisk misstanke, medan värdet av rutinmässig täta kontroller hos asymtomatiska är osäkert.

Vid maskuliniserande testosteronbehandling följs hemoglobin och hematokrit. En metaanalys fann en genomsnittlig ökning av hemoglobin med 1,48 g/dL och hematokrit med 4,39 procentenheter. Inga tromboemboliska händelser rapporterades i de sju inkluderade studierna, men populationerna var små och unga [13]. Vid erytrocytos bör dos, administreringsintervall, rökning, sömnapné, lungsjukdom och andra orsaker bedömas.

Kardiovaskulär risk påverkas av ålder, rökning, blodtryck, lipider, diabetes, fysisk aktivitet, socioekonomi och hormonbehandling. En metaanalys från 2024 fann hos transkvinnor incidensen stroke 1,8 procent och venös tromboembolism 1,6 procent, med relativa risker 1,3 respektive 2,2 jämfört med cismän. Hos transmän var incidensen stroke 0,8 procent och venös tromboembolism 0,7 procent [14]. Observationsdata kan inte säkert separera hormoneffekt från andra riskfaktorer. Optimera påverkbara risker och överväg transdermal östrogenbehandling vid ökad trombosrisk i samråd med behandlande specialist.

Tidigare metaanalys visar att testosteron kan öka LDL-kolesterol och triglycerider samt sänka HDL-kolesterol, medan oralt östrogen kan öka triglycerider [15]. Lipidkontroll bör anpassas efter ålder, behandling och övrig riskprofil.

Tolkning av laboratorieprover

Hormonbehandling förändrar bland annat hemoglobin, hematokrit, kreatinin och kroppssammansättning. Laboratoriets automatiska referensintervall kan vara kopplat till juridiskt kön och därför bli missvisande. Tolkningen ska utgå från:

• vilka hormoner personen använder
• behandlingens duration
• aktuell muskelmassa och organfunktion
• vilket kliniskt tillstånd som bedöms
• vilka referensintervall som använts av laboratoriet

Vid eGFR-baserade beslut med snäva säkerhetsmarginaler kan beräkning med båda könskoefficienterna, kompletterande cystatin C eller uppmätt filtration behövas. Kontakta klinisk kemi vid osäkerhet.

Minderåriga

Könsvariation före puberteten behandlas inte med könshormoner. Barnet och familjen kan behöva stöd, skydd mot mobbning och behandling av eventuell samsjuklighet. Försök att styra barnet mot en viss könsidentitet bör undvikas.

Internationell endokrin riktlinje rekommenderar att pubertetsmodifierande behandling endast övervägs efter pubertetsstart och efter multidisciplinär bedömning [12]. En systematisk översikt från 2025 fann effektiv suppression av pubertet men osäkerheter kring långtidseffekter på skelett, fertilitet och cancer. Bentäthetens Z-värden sjönk i flera studier under behandling och ökade efter senare könsbekräftande hormonbehandling, men återhämtningen var inte alltid fullständig [16].

Handläggning av minderåriga är ett område där svensk praxis, regulatoriska villkor och vårdprogram kan avvika tydligt från internationella riktlinjer och förändras över tid. Behandling ska ske inom behörig multidisciplinär specialistverksamhet med särskild uppmärksamhet på samtycke, utvecklingsnivå, psykisk hälsa, fertilitet och skelettutveckling.

Familjestöd är en viktig skyddsfaktor. En systematisk översikt fann inte robusta kvantitativa effektdata för familjeterapi, men återkommande rekommendationer var psykoedukation, utrymme för familjens reaktioner, betoning av acceptansens skyddande betydelse och kontakt med stödresurser [17].

Efter kirurgi

Vanliga primärvårdsfrågor efter könsbekräftande kirurgi är smärta, infektion, ärrproblem, urinvägssymtom, bäckenbottenbesvär, sexuell funktion och behov av fortsatt hormonbehandling. Akuta komplikationer ska bedömas anatomiskt och kirurgiskt, inte avfärdas som "transrelaterade".

Efter vaginoplastik ska nytillkommen blödning, illaluktande sekretion, feber, svår smärta, urinretention, fistelmisstanke eller vävnadsnekros bedömas skyndsamt. Fråga om dilatation och lubrikation på ett icke-värderande sätt. En systematisk översikt visar att sexuell funktion efter vaginoplastik är otillräckligt och heterogent studerad, vilket talar för individuell uppföljning snarare än antaganden om förväntat resultat [18].

Efter falloplastik eller metoidioplastik ska urinläckage, striktur, fistel, infektion, implantatproblem och smärta bedömas. Vid oklar anatomi eller misstänkt kirurgisk komplikation kontaktas opererande eller annan erfaren enhet tidigt.

Screening och somatisk prevention

Organbaserad cancerscreening

Principen är enkel: ett organ som finns kvar kan utveckla sjukdom, även om patientens juridiska kön eller könsidentitet normalt inte förknippas med organet.

Transmän och ickebinära personer med cervix deltar mindre i cervixscreening än ciskvinnor. Barriärer omfattar felaktiga kallelsesystem, dysfori, smärta och bristande kunskap hos både patienter och vårdpersonal. Självprovtagning för högrisk-HPV kan vara ett mer accepterat alternativ när det är tillgängligt [19]. Erbjud stegvis information, möjlighet att avbryta, självinsättning av spekulum när lämpligt och mindre spekulum. Vaginal östrogenbehandling inför provtagning kan i vissa fall minska atrofi, men ska individualiseras.

Riktlinjer för transpersoners cancerscreening bygger till stor del på expertbedömning eftersom direkta långtidsdata är begränsade [20]. Kontrollera aktivt att patienten får relevanta kallelser. Juridiskt kön kan annars medföra att automatiska program missar cervix eller bröstvävnad.

Analcancer

Risken för anal HPV och analcancer är särskilt förhöjd hos män som har sex med män och hos personer med HIV. I en poolad analys var högrisk-HPV i anus påvisbart hos 74,3 procent av män som hade sex med män och levde med HIV, jämfört med 41,2 procent hos motsvarande grupp utan HIV [21].

Anal cytologi och HPV-test har begränsad specificitet. En metaanalys fann för anal cytologi sensitivitet 81 procent och specificitet 62 procent för höggradig anal intraepitelial neoplasi eller värre. För HPV-test var sensitiviteten 92 procent och specificiteten 42 procent [22]. Screening bör därför endast införas där positiva fynd kan följas med högupplösande anoskopi och behandling. Nationella svenska rekommendationer och tillgång varierar. Symtom som anal blödning, smärta, knöl, tenesmer eller ändrade avföringsvanor ska alltid utredas och får inte hanteras som screeningfråga.

Skelett

Bedöm bentäthet enligt allmänna riskfaktorer och vid långvarig hypogonadism, längre period utan könshormon efter gonadektomi, långvarig pubertetssuppression eller andra särskilda risker. Fråga om frakturer, nutrition, fysisk aktivitet, rökning, alkohol, glukokortikoider och ätstörning. Säkerställ tillräckligt kalciumintag, vitamin D vid brist och viktbärande fysisk aktivitet.

Variationer i könskarakteristika

Vården ska skilja mellan medicinskt nödvändiga insatser och åtgärder vars huvudsakliga syfte är att anpassa kroppen till sociala föreställningar om kvinnligt eller manligt kön. En systematisk översikt beskriver högre förekomst av ångest, depression och psykisk belastning samt återkommande erfarenheter av bristande information, sekretess och samtycke [23].

Handläggningen bör omfatta:

• exakt diagnos och tidigare behandling
• gonadfunktion och behov av hormonersättning
• diagnosspecifik tumörrisk
• benhälsa och kardiometabol risk
• sexuell funktion, smärta och fertilitet
• tidigare kirurgiska komplikationer
• patientens kunskap om sin medicinska historia
• behov av genetisk vägledning och psykologiskt stöd

Icke-akut irreversibel kirurgi på barn som inte själva kan samtycka är etiskt omstridd. När omedelbar medicinsk indikation saknas bör beslut hanteras av erfaren multidisciplinär verksamhet, med full information, barnets gradvisa delaktighet och respekt för kroppslig integritet. Tidigare journaluppgifter kan vara ofullständiga eller ha undanhållits patienten. Gå igenom dem med ett begripligt och icke-stigmatiserande språk.

Särskilda situationer över livsloppet

Ungdomar

Skapa möjlighet till enskilt samtal och förklara sekretessens gränser. Bedöm mobbning, familjens reaktioner, skolfrånvaro, självskada, ätande, sömn, sexualitet och utsatthet på nätet. Stöd identitetsutforskande utan att förutsätta en viss framtida identitet eller behandling.

Äldre personer

Äldre HBTQ-personer kan sakna biologiska barn eller kontakt med ursprungsfamilj och kan vara beroende av vänner eller vald familj. Fråga vem patienten betraktar som närstående och vem som ska involveras i vården. Inom äldreomsorg och långvarig vård finns dokumenterad rädsla för diskriminering och för att behöva dölja identitet eller relationer [24]. Säkerställ korrekt dokumentation av närstående, ställföreträdare och vårdönskemål.

Cancer och annan kronisk sjukdom

Cancerbehandlingens effekter på sexualitet, relationer och identitet kan skilja sig beroende på praktik och anatomi. Efter prostatacancer kan exempelvis ejakulationsförlust, erektionssvikt, smärta vid receptivt analsex och klimakturi vara centrala problem som inte fångas av heteronormativa frågeformulär. Efter bröstcancer ska rekonstruktionsönskemål inte antas utifrån kön eller sexuell läggning. En systematisk översikt visar stora kunskapsluckor för transpersoner och personer med variationer i könskarakteristika efter cancer [25].

Uppföljning och kvalitet

Uppföljning ska utgå från patientens problem, behandling och riskprofil. Vid kontinuerlig könsbekräftande hormonbehandling behövs tätare kontroller under insättning och dosändring, därefter regelbundet enligt specialistens program. Samordna primärvård, psykiatri, infektionsvård, gynekologi, endokrinologi och kirurgi så att patienten inte själv måste bära informationsöverföringen.

Patientrapporterade utfall kan fånga livskvalitet, dysfori, sexuell funktion och behandlingseffekt, men instrumenten måste vara relevanta och inte förutsätta binärt kön. En systematisk översikt identifierade 205 olika instrument inom könsbekräftande vård, ofta med bristande standardisering och kort uppföljning [26].

På verksamhetsnivå bör kvalitet följas genom:

• möjlighet att registrera använt namn och pronomen separat från juridiska uppgifter
• rutiner för relevanta screeningkallelser trots ändrat juridiskt kön
• personalutbildning som omfattar kliniska färdigheter, inte bara terminologi
• säker hantering av uppgifter om sexuell läggning och könsidentitet
• tillgång till könsneutrala toaletter och avskilda omklädningsalternativ
• rutiner för att rapportera och åtgärda diskriminerande bemötande
• uppföljning av väntetider, avbruten vård och patientrapporterad trygghet
• samverkan med patientföreträdare utan att enskilda patienter förväntas utbilda personalen

Det viktigaste kvalitetsmåttet är inte om vårdpersonalen alltid använder perfekta ord, utan om patienten får medicinskt korrekt, tillgänglig och respektfull vård utan att identitet ersätter individuell bedömning.

Källor

1. Medina-Martínez J m.fl. Health Inequities in LGBT People and Nursing Interventions to Reduce Them: A Systematic Review. International Journal of Environmental Research and Public Health 2021. PMID: 34831556
2. Valentine SE, Shipherd JC. A systematic review of social stress and mental health among transgender and gender non-conforming people in the United States. Clinical Psychology Review 2018. PMID: 29627104
3. Brooks H m.fl. Sexual orientation disclosure in health care: a systematic review. British Journal of General Practice 2018. PMID: 29378698
4. Sekoni AO m.fl. The effects of educational curricula and training on LGBT-specific health issues for healthcare students and professionals: a mixed-method systematic review. Journal of the International AIDS Society 2017. PMID: 28782330
5. Marchi M m.fl. Self-harm and suicidality among LGBTIQ people: a systematic review and meta-analysis. International Review of Psychiatry 2022. PMID: 36151841
6. Wright T, Candy B, King M. Conversion therapies and access to transition-related healthcare in transgender people: a narrative systematic review. BMJ Open 2018. PMID: 30580262
7. Peitzmeier SM m.fl. Intimate Partner Violence in Transgender Populations: Systematic Review and Meta-analysis of Prevalence and Correlates. American Journal of Public Health 2020. PMID: 32673114
8. Chou R m.fl. Preexposure Prophylaxis for the Prevention of HIV: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2023. PMID: 37606667
9. Becasen JS m.fl. HIV care outcomes among transgender persons with HIV infection in the United States, 2006-2021. AIDS 2022. PMID: 34690282
10. Bergman H m.fl. Human papillomavirus vaccination for the prevention of cervical cancer and other HPV-related diseases: a network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 41276263
11. Montoya MN m.fl. Reproductive Considerations for the LGBTQ+ Community. Primary Care 2021. PMID: 33985705
12. Hembree WC m.fl. Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/Gender-Incongruent Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2017. PMID: 28945902
13. Tienforti D, Pastori D, Barbonetti A. Effects of gender affirming hormone therapy with testosterone on coagulation and hematological parameters in transgender people assigned female at birth: A systematic review and meta-analysis. Thrombosis Research 2024. PMID: 38457996
14. van Zijverden LM m.fl. Cardiovascular disease in transgender people: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Endocrinology 2024. PMID: 38302717
15. Maraka S m.fl. Sex Steroids and Cardiovascular Outcomes in Transgender Individuals: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2017. PMID: 28945852
16. Tornese G m.fl. Use of gonadotropin-releasing hormone agonists in transgender and gender diverse youth: a systematic review. Frontiers in Endocrinology 2025. PMID: 40438403
17. Malpas J, Pellicane MJ, Glaeser E. Family-Based Interventions with Transgender and Gender Expansive Youth: Systematic Review and Best Practice Recommendations. Transgender Health 2022. PMID: 36644030
18. Kloer C m.fl. Sexual health after vaginoplasty: A systematic review. Andrology 2021. PMID: 33882193
19. Connolly D, Hughes X, Berner A. Barriers and facilitators to cervical cancer screening among transgender men and non-binary people with a cervix: A systematic narrative review. Preventive Medicine 2020. PMID: 32243938
20. Iwamoto SJ m.fl. Routine Screening for Transgender and Gender Diverse Adults Taking Gender-Affirming Hormone Therapy: a Narrative Review. Journal of General Internal Medicine 2021. PMID: 33547576
21. Wei F m.fl. Epidemiology of anal human papillomavirus infection and high-grade squamous intraepithelial lesions in 29 900 men according to HIV status, sexuality, and age: a collaborative pooled analysis of 64 studies. Lancet HIV 2021. PMID: 34339628
22. Clarke MA m.fl. A systematic review and meta-analysis of cytology and HPV-related biomarkers for anal cancer screening among different risk groups. International Journal of Cancer 2022. PMID: 35793241
23. Zeeman L, Aranda K. A Systematic Review of the Health and Healthcare Inequalities for People with Intersex Variance. International Journal of Environmental Research and Public Health 2020. PMID: 32911732
24. Caceres BA m.fl. Provider and LGBT Individuals' Perspectives on LGBT Issues in Long-Term Care: A Systematic Review. Gerontologist 2020. PMID: 30726910
25. Pratt-Chapman ML, Alpert AB, Castillo DA. Health outcomes of sexual and gender minorities after cancer: a systematic review. Systematic Reviews 2021. PMID: 34154645
26. Kamran R m.fl. Implementation of Patient-Reported Outcome Measures for Gender-Affirming Care Worldwide: A Systematic Review. JAMA Network Open 2023. PMID: 37010869