Hirsutism: utredning och behandling

Sammanfattning

Hirsutism definieras som ökad terminalhårväxt i androgenkänsliga områden hos kvinnor. Tillståndet förekommer hos cirka 5 till 10 procent av kvinnor i reproduktiv ålder och är oftast en manifestation av polycystiskt ovariesyndrom (PCOS). Vanlig kroppsbehåring, hypertrikos och patientupplevd oönskad hårväxt måste skiljas från egentlig hirsutism. Graden bedöms vanligen med modifierad Ferriman-Gallwey-poäng, men etnicitet, tidigare hårborttagning och patientens upplevelse ska vägas in [1].

Utredningen ska framför allt identifiera snabbt progredierande eller viriliserande androgenöverskott, där androgenproducerande ovarial- eller binjuretumör måste uteslutas skyndsamt. Basutredningen omfattar anamnes, menstruationsmönster, läkemedel och kosttillskott, status med bedömning av virilisering samt totaltestosteron med en metod validerad för kvinnliga koncentrationer. Vid menstruationsrubbning eller misstanke om bakomliggande endokrin sjukdom kompletteras med graviditetstest, SHBG, 17-hydroxiprogesteron, TSH, prolaktin och vid behov DHEAS. Totaltestosteron omkring eller över 5 nmol/l, virilisering eller snabb symtomutveckling motiverar skyndsam specialistutredning och bilddiagnostik [2,3].

Vid PCOS och idiopatisk hirsutism styrs behandlingen av patientens besvär, graviditetsönskemål och behov av antikonception. Rakning, vaxning och andra mekaniska metoder är säkra. Laser eller fotoepilering är förstahandsval för långvarig reduktion av mörkt hår, medan elektrolys lämpar sig bättre för vitt eller mycket ljust hår. Om farmakologisk behandling önskas och graviditet inte planeras är kombinerade hormonella preventivmedel vanligen förstahandsval. Effekten bedöms tidigast efter 6 månader. Vid otillräckligt svar kan spironolakton läggas till. Antiandrogener får inte användas utan säker antikonception på grund av risken för påverkan på ett foster av manligt kön [2]. Metformin ska inte användas enbart mot hirsutism, men kan vara indicerat vid PCOS med nedsatt glukostolerans, typ 2-diabetes eller uttalad metabol risk.

Bakgrund och epidemiologi

Hirsutism innebär terminalhårväxt med manlig distributionsform, framför allt på överläpp, haka, bröst, buk, rygg, överarmar och lår. Terminalhår är grövre, längre och pigmenterat, till skillnad från tunt och opigmenterat vellushår. Hirsutism är ett kliniskt tecken, inte en diagnos.

Globalt uppskattas omkring 10 procent av kvinnor ha hirsutism. Prevalensen påverkas av vilken poänggräns som används och av genetiska och etniska skillnader i hårväxt [1]. PCOS står för cirka 80 till 90 procent av fallen i kliniska material. Idiopatisk hirsutism svarar för omkring 5 till 10 procent och icke-klassisk kongenital binjurebarkshyperplasi för ungefär 1 till 10 procent, beroende på population [1].

PCOS förekommer hos cirka 8 till 13 procent av kvinnor i reproduktiv ålder när breda diagnostiska kriterier används. Hirsutism förekommer hos omkring 65 till 75 procent av kvinnor med PCOS, men är mindre vanligt i vissa östasiatiska populationer [3]. Hirsutism kan orsaka betydande lidande, skam, socialt undvikande, depressiva symtom och minskad livskvalitet. Den kliniska bedömningen får därför inte enbart baseras på läkarens uppfattning om hårväxtens omfattning.

Hirsutism, hypertrikos och virilisering

Patofysiologi

Hos kvinnor produceras androgener i både ovarier och binjurar. Ungefär en tredjedel av cirkulerande testosteron produceras direkt i ovariernas tekaceller. Resterande del bildas huvudsakligen genom perifer omvandling av androstenedion från ovarier och binjurar. DHEAS produceras i praktiken endast i binjurebarken och kan därför användas som markör för binjureursprung [4].

Testosteron omvandlas i huden till det mer potenta dihydrotestosteronet genom 5-alfa-reduktas. Androgener omvandlar vellushår till terminalhår i androgenkänsliga områden. Den kliniska hårväxten bestäms inte enbart av androgenkoncentrationen, utan också av lokal enzymaktivitet, androgenreceptorns känslighet, hårfollikelns tillväxtfas och genetiska faktorer. En kvinna kan därför ha uttalad hirsutism trots normala cirkulerande androgener, medan en annan kan ha biokemiskt androgenöverskott utan tydlig hirsutism.

Vid PCOS bidrar ökad ovarial androgenproduktion, förändrad gonadotropinsekretion och insulinresistens. Hyperinsulinemi stimulerar androgenproduktionen och hämmar leverns syntes av SHBG, vilket ökar andelen fritt, biologiskt tillgängligt testosteron [5]. Viktnedgång kan därför minska fritt androgenindex, men effekten på etablerad terminalhårväxt är vanligen liten.

Farmakologisk behandling påverkar främst ny hårväxt. Redan omvandlade terminalhår försvinner inte omedelbart när androgenpåverkan minskar. Detta förklarar varför klinisk effekt normalt inte kan bedömas förrän efter minst 6 månader.

Klinisk bild

Anamnes

Följande uppgifter är centrala:

• Ålder vid symtomdebut.
• Långsam utveckling sedan puberteten eller snabb progression under några månader.
• Menarcheålder, cykellängd, amenorré, oligomenorré och aktuell antikonception.
• Tidigare graviditeter, infertilitet och aktuellt graviditetsönskemål.
• Viktutveckling och relation mellan viktökning och försämrad hårväxt.
• Acne, håravfall, mörkare röst, klitorisförstoring eller ökad muskelmassa.
• Galaktorré, huvudvärk eller synfältsbesvär.
• Proximal muskelsvaghet, lätt att få blåmärken, breda rödlila striae eller andra tecken på hyperkortisolism.
• Förändrade ansiktsdrag, ökad sko- eller ringstorlek och andra tecken på akromegali.
• Hereditet för hirsutism, PCOS, tidig skallighet, diabetes och kongenital binjurebarkshyperplasi.
• Läkemedel, hormonpreparat, kosttillskott och exponering för en partners testosterongel.

Långsam symtomutveckling från puberteten tillsammans med menstruationsrubbning talar för PCOS. Regelbundna menstruationer, normala androgener och långsamt progredierande hårväxt talar för idiopatisk hirsutism. Snabb debut, uttalad progression eller virilisering ska väcka misstanke om tumör [4].

Läkemedel som kan orsaka hirsutism eller hypertrikos omfattar testosteron, DHEA, anabola steroider, danazol, valproat och minoxidil. Exponering kan även ske genom hudkontakt med testosterongel som används av en närstående [4].

Status

Dokumentera:

• Längd, vikt, BMI och midjeomfång.
• Blodtryck.
• Terminalhårens utbredning.
• Acne, androgen alopeci och seborroisk hud.
• Acanthosis nigricans och hudflikar som tecken på insulinresistens.
• Cushingstigmata.
• Galaktorré.
• Tecken på akromegali.
• Virilisering, särskilt mörkare röst, klitorishypertrofi, förlust av kvinnlig kroppskontur och ökad muskelmassa.
• Palpabel buk- eller bäckenresistens.

Tidigare fotografier kan vara värdefulla vid misstänkt snabb förändring.

Modifierad Ferriman-Gallwey-poäng

Nio androgenkänsliga områden poängsätts från 0, ingen terminalhårväxt, till 4, uttalad terminalhårväxt. Områdena är överläpp, haka, bröst, övre och nedre rygg, övre och nedre buk, överarmar och lår.

Traditionellt har en totalpoäng på minst 8 använts, men nyare rekommendationer anger ofta en populationsanpassad gräns omkring 4 till 6 [1]. Högre gränser kan vara relevanta för kvinnor med bakgrund i Mellanöstern, Medelhavsområdet eller Sydasien, medan lägre gränser kan behövas i flera östasiatiska populationer [4]. Poängen ska inte användas mekaniskt. Rakning, epilering, hudfärg, hårfärg och bedömarvariation påverkar resultatet.

En låg totalpoäng utesluter inte kliniskt betydelsefull ansiktshårväxt. Patientens egen upplevelse och omfattningen av hårborttagning ska alltid dokumenteras.

Alarmsymtom

Följande motiverar skyndsam utredning, vanligen i samråd med endokrinolog eller gynekolog:

• Debut eller tydlig försämring under några månader.
• Virilisering.
• Nytillkommen uttalad hirsutism efter menopaus.
• Palpabel bäcken- eller binjureresistens.
• Totaltestosteron omkring eller över 5 nmol/l.
• Kraftigt förhöjt DHEAS.
• Samtidiga tecken på kortisolöverskott.
• Postmenopausal blödning tillsammans med androgenöverskott.

Utredning och diagnostik

Syftet är att skilja vanlig PCOS eller idiopatisk hirsutism från sällsynta men potentiellt allvarliga orsaker. Utredningens omfattning styrs av hårväxtens grad, menstruationsmönster, symtomens hastighet och förekomst av virilisering.

Endocrine Society rekommenderar androgenanalys hos kvinnor med en onormal hirsutismpoäng. Rutinmässig hormonanalys är däremot inte nödvändig hos en eumenorroisk kvinna med enstaka lokal oönskad hårväxt, om anamnes och status saknar tecken på endokrin sjukdom [2].

flowchart TD
A["Bekräfta terminalhår<br>i androgenkänsliga områden"] --> B["Anamnes, menstruationer,<br>läkemedel och status"]
B --> C["Snabb progression,<br>virilisering eller postmenopausal debut"]
C -->|"Ja"| D["Skyndsam analys av testosteron,<br>SHBG och DHEAS"]
D --> E["Gynekologiskt ultraljud eller MR<br>samt riktad binjureutredning"]
C -->|"Nej"| F["Totaltestosteron med validerad metod"]
F --> G["Oregelbundna menstruationer<br>eller misstänkt endokrin sjukdom"]
G -->|"Ja"| H["Graviditetstest, SHBG, TSH,<br>prolaktin och 17-OHP"]
G -->|"Nej"| I["Bedöm PCOS, idiopatisk hirsutism<br>eller lokal oönskad hårväxt"]
H --> J["PCOS-kriterier uppfyllda<br>efter att andra orsaker uteslutits"]
J -->|"Ja"| K["Bedöm metabol risk<br>och välj symtombehandling"]
J -->|"Nej"| L["Riktad fortsatt utredning<br>eller specialistremiss"]

Laboratorieutredning

Totaltestosteron och SHBG

Totaltestosteron är den viktigaste förstahandsanalysen. Analys med vätskekromatografi och tandem-masspektrometri är att föredra, eftersom vanliga immunokemiska metoder kan ha otillräcklig precision vid de låga koncentrationer som förekommer hos kvinnor [4]. Använd laboratoriets köns- och åldersanpassade referensintervall.

Direkta analyser av fritt testosteron är ofta otillförlitliga. Beräknat fritt testosteron eller fritt androgenindex, baserat på totaltestosteron och SHBG, kan vara användbart vid misstänkt mild hyperandrogenism. Lågt SHBG kan ses vid obesitas, insulinresistens, hypotyreos och inflammation och ska inte automatiskt tolkas som ökad androgenproduktion.

Kombinerade hormonella preventivmedel sänker ovarial androgenproduktion och höjer SHBG. Om det är kliniskt nödvändigt att fastställa biokemiskt androgenöverskott bör provtagningen helst göras minst 3 månader efter att hormonell antikonception har avslutats [4]. Detta måste vägas mot graviditetsrisk och patientens behov av behandling.

En totaltestosteronkoncentration omkring eller över 5 nmol/l är ovanlig vid okomplicerad PCOS och ska föranleda upprepad analys med tillförlitlig metod och skyndsam utredning. Tröskeln är inte absolut, och en tumör kan förekomma vid lägre nivåer.

Kompletterande prover

DHEAS över cirka 19 mikromol/l eller mer än två gånger övre referensgränsen är särskilt misstänkt för en androgenproducerande binjuretumör, framför allt vid samtidig virilisering [6]. Nivån ska dock alltid bedömas mot åldersanpassat referensintervall.

17-hydroxiprogesteron tas mellan klockan 7 och 9, helst i tidig follikelfas. Ett värde under cirka 6 nmol/l gör 21-hydroxylasbrist osannolik, medan gränsnära eller förhöjda värden bör följas med ACTH-stimulering. Exakta trösklar är metodberoende och laboratoriets anvisning ska följas. Diagnosen icke-klassisk kongenital binjurebarkshyperplasi bekräftas med stimulerat 17-hydroxiprogesteron och vid behov genetisk analys [4,7].

Cushings syndrom ska inte screenas rutinmässigt vid okomplicerad hirsutism. Testning är indicerad vid flera progressiva och mer specifika fynd, exempelvis proximal muskelsvaghet, lätt att få blåmärken, ansiktsplethora och breda rödlila striae. Rekommenderade förstahandstest är salivkortisol sent på kvällen, dygnsurinkortisol eller dexametasonhämning [8].

Diagnostik av PCOS

Hos vuxna diagnostiseras PCOS när minst två av följande tre kriterier föreligger efter att andra orsaker har uteslutits:

1. Klinisk eller biokemisk hyperandrogenism.
2. Oligo-ovulation eller anovulation.
3. Polycystisk ovariemorfologi.

Hirsutism tillsammans med tydlig ovulationsstörning kan således vara tillräckligt för diagnos efter adekvat differentialdiagnostik. Ultraljud behövs inte för att bekräfta PCOS om de två första kriterierna redan är uppfyllda [3].

Cykelintervall över 35 dagar eller färre än åtta menstruationer per år talar för ovulationsstörning. Regelbundna blödningar utesluter inte anovulation, särskilt inte hos kvinnor med hyperandrogenism [5].

Ovariemorfologiska gränsvärden är beroende av ultraljudsutrustning och ska bedömas enligt aktuell lokal standard. Enbart formuleringen ”polycystiska ovarier” i ett utlåtande är inte tillräcklig utan uppgifter om follikelantal, ovarialvolym och metod.

När PCOS diagnostiseras ska utredningen inte stanna vid hårväxten. Bedöm blodtryck, BMI, midjeomfång, glukosmetabolism, blodfetter, sömnapnésymtom, psykiskt mående, menstruationsfrekvens och behov av endometrieskydd [3,5].

Bilddiagnostik

Bilddiagnostik behövs inte rutinmässigt vid långsamt utvecklad mild hirsutism och endast lätt androgenstegring.

Transvaginalt ultraljud är förstahandsundersökning vid misstanke om ovarial tumör. Små androgenproducerande tumörer kan vara svåra att upptäcka och MR bäcken bör övervägas om ultraljudet är negativt men den kliniska eller biokemiska misstanken kvarstår. MR har i små studier haft bättre negativt prediktivt värde än ultraljud för ovarial tumör [6].

DT binjurar med särskilt binjureprotokoll är indicerad vid kraftigt förhöjt DHEAS, misstänkt binjureursprung eller samtidig hyperkortisolism. Binjureincidentalom är vanligt, särskilt hos äldre, och ett radiologiskt fynd måste därför relateras till hormonmönstret.

Selektiv provtagning från ovarial- och binjurevener bör endast övervägas vid specialistcentrum när uttalat androgenöverskott kvarstår men bilddiagnostiken inte lokaliserar källan. Metoden har tekniska begränsningar och låg framgångsfrekvens [7].

Särskilda åldersgrupper

Ungdomar

Oregelbundna menstruationer och multifollikulära ovarier är vanliga under normal pubertet. PCOS hos ungdomar bör därför inte diagnostiseras enbart med ultraljud. Diagnosen kräver ihållande menstruationsrubbning som inte är fysiologisk för tiden efter menarche samt klinisk eller biokemisk hyperandrogenism efter att andra orsaker uteslutits [3,9]. Uttalad hirsutism är mer specifik än enbart acne.

Symtom kan behandlas även om fullständiga PCOS-kriterier ännu inte är uppfyllda. Diagnosen omprövas över tid.

Efter menopaus

Lätt ökning av ansiktshår och tunnare hår på hjässan kan uppkomma när östrogen och SHBG minskar. Nytillkommen egentlig hirsutism, snabb progression, virilisering eller markant testosteronstegring är däremot patologiskt.

Totaltestosteron över 5 nmol/l hos en postmenopausal kvinna är starkt associerat med viriliserande androgenöverskott och kräver skyndsam utredning för ovarial hypertekos eller androgenproducerande tumör [6]. Ovarial hypertekos ger ofta långsamt progredierande virilisering, bilateralt förstorade ovarier, insulinresistens och kraftigt förhöjt testosteron. Histopatologi krävs vanligen för säker diagnos.

Differentialdiagnoser

Icke-klassisk kongenital binjurebarkshyperplasi beror vanligen på partiell 21-hydroxylasbrist. Glukokortikoidbehandling ska användas selektivt hos symtomatiska patienter och är inte rutinmässig förstahandsbehandling av enbart hirsutism [10].

Behandling

Behandlingsmål och information

Behandlingen anpassas efter:

• Vilka hudområden patienten upplever som besvärande.
• Behov av snabb kosmetisk effekt.
• Menstruationsmönster och endometrieskydd.
• Graviditetsönskemål och antikonceptionsbehov.
• Bakomliggande diagnos.
• Trombosrisk, metabol risk och övriga kontraindikationer.
• Patientens preferenser och ekonomiska förutsättningar.

Förklara att farmakologisk behandling bromsar ny terminalhårväxt men inte omedelbart avlägsnar befintliga hårstrån. Mekanisk hårborttagning behövs därför ofta även vid effektiv hormonell behandling. Utvärdera tidigast efter 6 månader och vanligen efter 6 till 12 månader.

Mekaniska och lokala metoder

Rakning gör inte håret grövre eller mörkare och kan rekommenderas utan medicinsk risk. Vaxning, plockning, trådning, blekning och depilerande krämer är andra alternativ. Vanliga biverkningar är follikulit, irritativ dermatit, inåtväxande hår och postinflammatorisk hyperpigmentering.

Laser och fotoepilering riktar sig mot melanin i hårfollikeln och fungerar bäst vid mörkt hår och ljusare hud. Långpulsad Nd:YAG-laser kan vara lämpligare vid mörkare hud för att minska risken för epidermal skada. Behandlingen kräver flera sessioner och ger långvarig hårreduktion snarare än garanterad permanent hårfrihet. En äldre systematisk översikt fann omkring 50 procents kortvarig hårreduktion efter alexandrit- och diodlaser, men långtidsunderlaget var begränsat [11].

Paradoxal hårstimulering kan förekomma, särskilt vid laserbehandling av ansikte och hals hos kvinnor med mörkare hud. Behandlingen bör utföras av en erfaren aktör som kan anpassa våglängd och energinivå efter hudtyp.

Elektrolys förstör enskilda hårfolliklar och är arbetskrävande men användbar för vita, grå eller mycket ljusa hår som saknar tillräckligt melanin för laserbehandling.

Topikal eflornitin minskar hårstråets tillväxthastighet och kan användas vid ansiktshårväxt där preparatet finns tillgängligt. Det tar inte bort befintliga hårstrån. I randomiserade studier gav kombinationen eflornitin och laser snabbare och mer fullständig reduktion än laser ensam [12,13]. Svensk tillgänglighet och aktuell produktinformation behöver kontrolleras före förskrivning.

Kombinerade hormonella preventivmedel

Kombinerade östrogen- och gestagenpreparat är förstahandsval vid patientviktig hirsutism hos kvinnor som inte önskar bli gravida och saknar kontraindikationer [2]. Behandlingen:

• Hämmar gonadotropiner och ovarial androgenproduktion.
• Ökar SHBG och minskar fritt testosteron.
• Reglerar blödningar.
• Ger antikonception.
• Skyddar endometriet vid kronisk anovulation.

Någon tydligt överlägsen standardkombination har inte visats. En nätverksmetaanalys fann att kombinerade preventivmedel och antiandrogener var bättre än placebo, men säkerheten i direkta jämförelser mellan preparat var låg [14]. Preparat med cyproteronacetat kan ha något större effekt på hirsutism än konventionella preparat, men rekommenderas inte som rutinmässigt förstahandsval på grund av högre risk för venös tromboembolism [15].

Välj i regel ett preparat med låg östrogendos och bedöm kontraindikationer enligt etablerade kriterier för kombinerad hormonell antikonception. Beakta särskilt tidigare venös tromboembolism, trombofili, migrän med aura, rökning vid högre ålder, svår hypertoni och uttalad samsjuklighet. PCOS i sig kräver inte ett särskilt preparat.

Antiandrogener

Antiandrogen kan läggas till efter minst 6 månaders behandling med kombinerat hormonellt preventivmedel om svaret är otillräckligt. Monoterapi kan övervägas när östrogen är kontraindicerat, men endast om säker antikonception finns eller graviditet inte är möjlig.

Antiandrogener kan störa androgenberoende utveckling av yttre genitalia hos ett foster av manligt kön. Graviditet ska därför uteslutas före behandlingsstart och patienten ska informeras om kravet på antikonception.

Spironolakton är vanligen förstahandsval. Det blockerar androgenreceptorn och har även diuretisk effekt. En Cochraneöversikt fann att spironolakton 100 mg dagligen reducerade Ferriman-Gallwey-poängen mer än placebo, men evidensen var av låg kvalitet [16]. Vanliga biverkningar är oregelbundna blödningar, bröstspänning, yrsel, hypotoni och hyperkalemi. Kontrollera kreatinin och kalium före behandling. Fortsatt provtagning anpassas efter ålder, njurfunktion, samsjuklighet och samtidig behandling med exempelvis ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare eller kaliumtillskott.

Finasterid hämmar 5-alfa-reduktas och minskar bildningen av dihydrotestosteron i hårfollikeln. Effekten förefaller vara likvärdig med andra antiandrogener, men underlaget är mindre. Även finasterid är kontraindicerat under graviditet.

Flutamid och bikalutamid bör normalt undvikas vid hirsutism på grund av risk för allvarlig levertoxicitet. Högdos cyproteronacetat bör undvikas på grund av risk för bland annat meningiom och tromboembolism. En systematisk översikt av antiandrogener vid PCOS fann huvudsakligen låg eller mycket låg evidenssäkerhet. Antiandrogener kan övervägas när kombinerade preventivmedel inte tolereras eller har gett otillräckligt svar efter minst 6 månader [17].

En äldre metaanalys uppskattade att antiandrogener i genomsnitt reducerade Ferriman-Gallwey-poängen med omkring 3,9 poäng jämfört med placebo, men de inkluderade studierna hade låg metodologisk kvalitet [18].

Läkemedelsdoser

Doserna nedan avser behandling av hirsutism hos vuxna. Antiandrogen behandling är ofta utanför godkänd indikation och kräver individuell riskbedömning.

Metformin och livsstilsbehandling

Metformin ska inte användas enbart för kosmetisk behandling av hirsutism. I en Cochraneöversikt gav metformin ingen kliniskt relevant förbättring jämfört med placebo [16]. Jämfört med kombinerade preventivmedel är metformin mindre effektivt mot hirsutism i flera patientgrupper och ger oftare gastrointestinala biverkningar [19].

Metformin är däremot relevant vid PCOS med nedsatt glukostolerans eller typ 2-diabetes när livsstilsåtgärder inte räcker. Det kan också övervägas för menstruationsrubbning när kombinerade preventivmedel är kontraindicerade eller inte tolereras. En nyare metaanalys visade bättre biokemisk androgenprofil och menstruationsreglering med kombinerade preventivmedel, medan metformin hade fördelar för insulin och triglycerider. Någon säker skillnad i hirsutism sågs inte i huvudanalysen [20].

Vid övervikt eller obesitas ska behandling av vikt, blodtryck, glukos och blodfetter ingå i PCOS-handläggningen. En viktnedgång på 5 till 10 procent kan förbättra menstruationsmönster, androgenprofil och metabol risk, men ersätter inte direkt behandling av besvärande hirsutism [5].

Hirsutism vid graviditetsönskemål

Kombinerade preventivmedel och antiandrogener är olämpliga när graviditet önskas. Behandlingen begränsas då främst till rakning, vaxning, laser, elektrolys och andra lokala metoder. Farmakologisk behandling för ovulationsinduktion vid PCOS behandlar infertiliteten, inte den etablerade hårväxten.

Antiandrogener ska sättas ut före graviditetsförsök. Lämpligt tidsintervall före försök beror på preparatets farmakokinetik och ska bedömas enligt aktuell produktinformation och i samråd med gynekolog.

Behandling av specifika orsaker

• Androgenproducerande ovarial- eller binjuretumör: kirurgisk resektion är primär behandling.
• Ovarial hypertekos efter menopaus: bilateral ooforektomi är vanligen kurativ. GnRH-analog kan övervägas när kirurgi inte är möjlig [6].
• Icke-klassisk kongenital binjurebarkshyperplasi: vanlig symtombehandling med kombinerat preventivmedel och vid behov antiandrogen är ofta mer lämplig än glukokortikoid vid enbart hirsutism. Glukokortikoid används selektivt, särskilt vid fertilitetsproblem [10].
• Cushings syndrom, hyperprolaktinemi eller akromegali: behandla grundsjukdomen enligt respektive riktlinje.
• Läkemedelsutlöst hyperandrogenism: sätt ut eller byt utlösande preparat när det är medicinskt möjligt.
• Postmenopausal tumörfri mild hyperandrogenism: lokal hårborttagning eller antiandrogen kan användas efter fullständig utredning och individuell riskbedömning.

Uppföljning och prognos

Uppföljning av behandling

Följ upp efter cirka 6 månader och därefter individuellt. Bedöm:

• Patientens egen skattning av förbättring.
• Frekvensen av rakning eller annan hårborttagning.
• Modifierad Ferriman-Gallwey-poäng, helst av samma bedömare.
• Standardiserade fotografier om patienten samtycker.
• Biverkningar och följsamhet.
• Blodtryck vid kombinerad hormonell antikonception.
• Kalium, kreatinin och blodtryck vid spironolakton enligt individuell risk.
• Graviditetsplaner och fortsatt behov av antikonception.
• Menstruationsfrekvens och endometrieskydd.
• Metabola riskfaktorer vid PCOS.

Androgenkoncentrationer behöver inte följas rutinmässigt för att bedöma kosmetisk behandlingseffekt. Upprepad provtagning är däremot motiverad vid initialt avvikande värden, oväntad progression, virilisering eller misstänkt tumör.

Om en behandling tolereras men ger otillräcklig effekt efter 6 månader bör man först kontrollera följsamhet och diagnos. Därefter kan spironolakton läggas till kombinerat preventivmedel eller hårborttagningsmetoden intensifieras. Byte mellan preventivmedel ger sällan större effekt än att lägga till ett antiandrogen.

Prognos

PCOS och idiopatisk hirsutism är kroniska tillstånd. Farmakologisk effekt avtar vanligen när behandlingen avslutas, eftersom den underliggande androgenproduktionen eller follikelkänsligheten kvarstår. Laser och elektrolys kan ge långvarig reduktion, men nya folliklar kan aktiveras och underhållsbehandling kan behövas.

Terminalhår reagerar långsamt på hormonell behandling. En första förbättring kan märkas efter 3 till 6 månader och maximal effekt först efter 9 till 12 månader. Djupare röst, uttalad klitorishypertrofi och avancerad androgen alopeci efter kraftigt androgenöverskott kan vara irreversibla även när grundorsaken behandlas [6].

Psykiskt lidande ska efterfrågas aktivt. Patienter med uttalad skam, social isolering, depression eller ångest bör erbjudas sedvanlig psykologisk eller psykiatrisk bedömning. Behandlingens framgång bör värderas utifrån patientens livskvalitet, inte enbart hårpoäng eller laboratorievärden.

Källor

1. Azziz R m.fl. Approach to the Patient: Hirsutism. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2025. PMID: 40200552
2. Martin KA m.fl. Evaluation and Treatment of Hirsutism in Premenopausal Women: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2018. PMID: 29522147
3. Legro RS m.fl. Diagnosis and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2013. PMID: 24151290
4. Sharma A, Welt CK. Practical Approach to Hyperandrogenism in Women. Medical Clinics of North America 2021. PMID: 34688417
5. McCartney CR, Marshall JC. Polycystic Ovary Syndrome. New England Journal of Medicine 2016. PMID: 27406348
6. Hirschberg AL. Approach to Investigation of Hyperandrogenism in a Postmenopausal Woman. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 36409990
7. Zaman A, Rothman MS. Postmenopausal Hyperandrogenism: Evaluation and Treatment Strategies. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 2021. PMID: 33518189
8. Nieman LK m.fl. The Diagnosis of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2008. PMID: 18334580
9. Goodman NF m.fl. Guide to the Best Practices in the Evaluation and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome, Part 1. Endocrine Practice 2015. PMID: 26509855
10. Speiser PW m.fl. Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-Hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2010. PMID: 20823466
11. Haedersdal M, Gøtzsche PC. Laser and Photoepilation for Unwanted Hair Growth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006. PMID: 17054211
12. Smith SR m.fl. Eflornithine Cream Combined with Laser Therapy in the Management of Unwanted Facial Hair Growth in Women: A Randomized Trial. Dermatologic Surgery 2006. PMID: 17034372
13. Hamzavi I m.fl. A Randomized Bilateral Vehicle-Controlled Study of Eflornithine Cream Combined with Laser Treatment Versus Laser Treatment Alone for Facial Hirsutism in Women. Journal of the American Academy of Dermatology 2007. PMID: 17270315
14. Barrionuevo P m.fl. Treatment Options for Hirsutism: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2018. PMID: 29522176
15. Forslund M m.fl. Different Kinds of Oral Contraceptive Pills in Polycystic Ovary Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. European Journal of Endocrinology 2023. PMID: 37440702
16. van Zuuren EJ m.fl. Interventions for Hirsutism, Excluding Laser and Photoepilation Therapy Alone. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 25918921
17. Alesi S m.fl. Efficacy and Safety of Anti-Androgens in the Management of Polycystic Ovary Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. EClinicalMedicine 2023. PMID: 37583655
18. Swiglo BA m.fl. Antiandrogens for the Treatment of Hirsutism: A Systematic Review and Meta-Analyses of Randomized Controlled Trials. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2008. PMID: 18252786
19. Fraison E m.fl. Metformin Versus the Combined Oral Contraceptive Pill for Hirsutism, Acne, and Menstrual Pattern in Polycystic Ovary Syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32794179
20. Melin J m.fl. Metformin and Combined Oral Contraceptive Pills in the Management of Polycystic Ovary Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 37554096