AVK-behandling: självtestning av PK(INR) och egenvård

Sammanfattning

Självtestning innebär att patienten mäter PK(INR) i kapillärblod med en patientnära koagulometer och rapporterar resultatet till ansvarig mottagning, som ordinerar fortsatt dosering. Egenvård, även kallad självstyrd AVK-behandling, innebär att en utbildad patient dessutom justerar veckodosen enligt en individuellt fastställd doseringsalgoritm. Metoderna är aktuella för motiverade patienter med långvarig behandling med vitamin K-antagonist, framför allt warfarin, när direktverkande orala antikoagulantia inte är lämpliga eller när AVK är obligatoriskt, exempelvis vid mekanisk hjärtklaff.

I randomiserade studier har självtestning och egenvård sammantaget minskat tromboemboliska händelser jämfört med sedvanlig kontroll, utan säkerställd ökning av större blödningar. Den tydligaste kliniska nyttan har setts vid egenvård och hos patienter med mekanisk hjärtklaff. Resultaten gäller dock selekterade patienter som har genomgått strukturerad utbildning och kompetensbedömning [1-4]. Jämfört med högkvalitativ antikoagulationsmottagning kan vinsten vara begränsad till tätare provtagning, något bättre tid inom terapeutiskt intervall, ökad tillfredsställelse och större flexibilitet [5].

En lämplig patient ska förstå behandlingens syfte och risker, kunna utföra kapillär provtagning, dokumentera värden och doser samt följa en säkerhetsplan. Kognitiv svikt, uttalad synnedsättning, bristande finmotorik, missbruk, upprepad utebliven provtagning eller oförmåga att söka hjälp vid avvikande värden talar emot självständig egenvård. En närstående kan i vissa fall utföra provtagningen.

PK(INR)-mätaren ska valideras mot venöst laboratorieprov före start och därefter kontrolleras enligt lokalt kvalitetssystem och tillverkarens anvisningar. Oväntade resultat, mätarfel, större blödning, misstänkt tromboembolism och kraftigt avvikande PK(INR) ska inte hanteras enbart i hemmet. Patienter med antifosfolipidsyndrom kräver särskild försiktighet eftersom lupusantikoagulans kan ge kliniskt betydelsefull skillnad mellan patientnära och venöst PK(INR).

Bakgrund

AVK-behandling och behovet av kontroll

Vitamin K-antagonister hämmar återbildningen av reducerat vitamin K och därmed aktiveringen av koagulationsfaktorerna II, VII, IX och X samt protein C och protein S. I Sverige används framför allt warfarin. Behandlingen har smalt terapeutiskt intervall, betydande variation mellan patienter och ett flertal interaktioner med läkemedel, kost, alkohol och akut sjukdom. Effekten måste därför följas med protrombinkomplex, uttryckt som international normalized ratio, PK(INR) [6].

Målet för PK(INR) bestäms av behandlingsindikationen och ska anges individuellt. För många indikationer används intervallet 2,0-3,0, men högre mål kan vara aktuella vid vissa mekaniska hjärtklaffar eller vid andra särskilda tromboemboliska riskförhållanden. Patienten ska inte själv ändra målintervallet. Vid mekanisk hjärtklaff ska målet följa klafftyp, klaffposition, samtidiga riskfaktorer och ansvarig kardiologisk enhets ordination.

Direktverkande orala antikoagulantia har minskat användningen av AVK vid förmaksflimmer och venös tromboembolism. AVK har dock fortfarande en central roll vid:

• mekanisk hjärtklaff
• vissa fall av antifosfolipidsyndrom
• grav njurfunktionsnedsättning där direktverkande orala antikoagulantia är olämpliga
• kliniskt betydelsefulla läkemedelsinteraktioner
• särskilda situationer där mätbar antikoagulationseffekt prioriteras
• patientens informerade preferens eller andra individuella skäl.

Självtestning och egenvård ska ses som alternativa former för uppföljning av redan indicerad AVK-behandling. De är inte i sig ett skäl att välja warfarin framför ett annat antikoagulantium.

Begrepp

Begreppet egenvård bör reserveras för en formellt bedömd och dokumenterad självstyrd behandling. Att patienten tillfälligt ändrar dos efter muntlig instruktion är inte fullständig egenvård.

Evidens för klinisk effekt

Cochranes sammanställning av 28 randomiserade studier med 8 950 deltagare visade att självtestning eller egenvård minskade tromboemboliska händelser jämfört med standarduppföljning, relativ risk 0,58, 95 procent konfidensintervall 0,45-0,75. Större blödningar minskade inte säkert, relativ risk 0,95, 95 procent konfidensintervall 0,80-1,12. Egenvård var associerad med lägre total mortalitet, medan enbart självtestning inte var det [1].

En metaanalys med individdata från 11 studier och 6 417 deltagare fann en liknande minskning av tromboembolism, hazardkvot 0,51, 95 procent konfidensintervall 0,31-0,85, utan säkerställd minskning av större blödning eller död. Effekten på tromboembolism var särskilt tydlig hos deltagare yngre än 55 år och hos patienter med mekanisk hjärtklaff. Även mycket gamla patienter kunde genomföra metoden utan någon påvisad ökning av allvarliga händelser, men antalet deltagare över 85 år var litet [2].

En nätverksmetaanalys från 2022 visade att egenvård med provtagning minst en gång per vecka ökade tiden inom terapeutiskt intervall med 7,67 procentenheter jämfört med sedvanlig vård. Tät digitalt stödd självtestning ökade den med 5,65 procentenheter. Evidensen för dessa mått bedömdes som måttligt säker, medan jämförelser av kliniska händelser var mer osäkra [3].

Resultaten ska inte tolkas som att hemmonitorering alltid är överlägsen en välfungerande antikoagulationsmottagning. I THINRS randomiserades 2 922 kompetensbedömda patienter med förmaksflimmer eller mekanisk hjärtklaff till veckovis självtestning eller högkvalitativ mottagningskontroll ungefär var fjärde vecka. Självtestning gav 3,8 procentenheter högre tid inom terapeutiskt intervall och något bättre livskvalitet och behandlingstillfredsställelse, men ingen statistiskt säkerställd minskning av det sammansatta utfallet stroke, större blödning eller död, hazardkvot 0,88, 95 procent konfidensintervall 0,75-1,04 [5].

En hälsoekonomisk utvärdering av 26 randomiserade studier fann att självmonitorering minskade tromboembolism och ofta förbättrade livskvaliteten. Modellen talade för möjlig kostnadseffektivitet, särskilt vid mekanisk hjärtklaff, men resultatet var känsligt för kostnaden för mätare och testremsor samt för om kliniska händelser verkligen minskade [4]. Finansiering, tillhandahållande av mätare och testremsor samt organisatoriskt ansvar varierar i svensk sjukvård och måste avgöras lokalt.

Patientselektion

Patienter som bör erbjudas bedömning

Självtestning bör övervägas när patienten har en förväntat lång behandlingstid och någon av följande omständigheter:

• mekanisk hjärtklaff med livslång AVK-behandling
• stora geografiska avstånd eller betydande svårigheter att besöka provtagning
• frekventa resor, arbete på annan ort eller oregelbundna arbetstider
• svår venös provtagning
• behov av tät kontroll på grund av varierande PK(INR)
• stark önskan om större självständighet
• tidigare god följsamhet och stabil kontakt med ansvarig vårdenhet.

Patienten behöver inte ha helt stabilt PK(INR) före utbildning. Självtestning kan vara särskilt värdefull när tätare mätning förväntas förbättra kontrollen. Däremot bör orsaker till uttalad instabilitet först identifieras, exempelvis oregelbundet tablettintag, skadligt alkoholbruk, återkommande interaktioner eller obehandlad sjukdom.

Grundläggande lämplighetskriterier

En kandidat för självtestning ska kunna:

1. förstå varför AVK ges och vilket individuellt målintervall som gäller
2. utföra ett fingerstick och applicera rätt blodmängd inom angiven tid
3. hantera mätare, testremsor, kodning och eventuella kontrollfunktioner
4. tolka felmeddelanden och upprepa ett tekniskt misslyckat prov
5. dokumentera PK(INR), tablettdos, datum och relevanta händelser
6. rapportera resultat i tid
7. identifiera blödningssymtom och tromboemboliska varningssymtom
8. följa en skriftlig säkerhetsplan
9. avstå från egna dosändringar utanför den godkända algoritmen
10. upprätthålla kontakt med ansvarig mottagning.

I THINRS klarade cirka 80 procent av 3 643 utbildade kandidater kompetensbedömningen. Av dem behövde 8 procent hjälp av en närstående. Högre ålder, tidigare stroke, nedsatt kognition och nedsatt handfunktion var associerade med lägre sannolikhet att klara provtagningen [7]. Ålder ensam är dock inte ett uteslutningskriterium. I en randomiserad studie av personer från 60 års ålder gav strukturerad egenvård högre tid inom terapeutiskt intervall än rutinvård, utan fler allvarliga händelser under det första året [8].

Relativa kontraindikationer

Graviditet kräver specialiststyrd antikoagulation. Warfarin är teratogent och används normalt inte för behandling av venös tromboembolism under graviditet. Kvinnor i fertil ålder ska känna till behovet av snabb kontakt vid graviditetsönskemål eller positivt graviditetstest [6]. Patienter med mekanisk hjärtklaff och graviditet utgör en särskild högrisksituation och ska inte hanteras enbart genom rutinmässig egenvård.

Inför start

Bekräfta indikation och mål

Före utbildning ska ansvarig läkare dokumentera:

• indikation för AVK
• planerad behandlingstid
• individuellt målintervall för PK(INR)
• aktuell veckodos och tablettstyrka
• samtidig trombocythämmande behandling
• tidigare större blödning eller tromboembolism
• njur- och leverfunktion när detta är kliniskt motiverat
• ansvarig mottagning och kontaktvägar
• gränser för egen dosjustering
• gränser som alltid kräver kontakt eller akut bedömning.

Målintervallet bör skrivas både som terapeutiskt intervall och, om den lokala doseringsmodellen använder det, som målvärde. Patienten ska förstå att mätarens numeriska resultat inte är liktydigt med en färdig doseringsordination.

Utbildning

Ett strukturerat program bör minst omfatta:

1. AVK-behandlingens syfte och risker
2. individuellt PK(INR)-mål
3. korrekt tablettintag och hantering av glömd dos
4. vanliga läkemedelsinteraktioner
5. betydelsen av jämnt intag av vitamin K
6. alkohol och akut sjukdom
7. blödningssymtom och tromboemboliska symtom
8. provtagningsteknik
9. mätarens förvaring, rengöring och felmeddelanden
10. dokumentation och rapportering
11. doseringsalgoritm för de patienter som ska sköta egenvård
12. kliniska situationer där egenvården ska avbrytas.

I en distansstödd modell förbättrades tiden inom terapeutiskt intervall från 66,4 till 78,4 procent efter två utbildningstillfällen, praktisk träning och jämförelse mot laboratorieprov. Studien var liten och selekterad men illustrerar betydelsen av utbildning, återkoppling och ett system som upptäcker uteblivna prov [9].

Utbildningen bör avslutas med både teoretisk och praktisk examination. Teach-back är lämpligt: patienten får med egna ord förklara hur ett avvikande värde, en glömd dos, antibiotikastart eller en blödning ska hanteras.

Teknisk validering

Patientens mätare ska jämföras med ett venöst laboratorieprov innan självtestning används för kliniska beslut. Proverna bör tas så nära varandra i tid som möjligt och under representativa förhållanden. Om skillnaden är större än vad lokalt kvalitetssystem och produktinformation accepterar ska teknik, testremsor, förvaring, provtagningstid och laboratoriemetod kontrolleras.

Patientnära koagulometrar har generellt tillräcklig precision och kliniskt acceptabel noggrannhet, men avvikelsen ökar ofta vid höga PK(INR)-värden. INR-systemet har dessutom en egen metodvariation, även mellan laboratorier [10]. En korrelation mellan två metoder innebär inte att de alltid kan användas omväxlande för dosbeslut.

Vid antifosfolipidsyndrom kan fosfolipidberoende reagens påverkas av lupusantikoagulans. I en studie av 94 patienter med antifosfolipidsyndrom gav CoaguChek XS i genomsnitt högre PK(INR) än laboratoriemetoden. Endast 57,4 procent av mätningarna låg inom 0,5 INR-enhet från laboratorieresultatet och överensstämmelsen försämrades vid PK(INR) över 4 [11]. Rutinmässig hemmonitorering bör därför undvikas om individuell överensstämmelse inte har dokumenterats. Venöst PK(INR), reagens med låg känslighet för lupusantikoagulans eller i särskilda fall kromogen faktor X kan behövas [6].

Praktiskt genomförande

Provtagning

Patienten ska följa mätarens bruksanvisning. Grundprinciperna är:

• förvara mätare och testremsor inom angivet temperatur- och fuktighetsintervall
• kontrollera utgångsdatum och att förpackningen varit korrekt stängd
• tvätta händerna och torka dem helt
• värm kalla händer och låt armen hänga ned en kort stund
• stick på sidan av fingertoppen med ren lansett
• undvik kraftig upprepad mjölkning av fingret
• applicera blodet på angivet sätt och inom mätarens tidsgräns
• dokumentera resultatet omedelbart
• kassera lansetten i avsedd behållare.

Otillräcklig blodmängd och fördröjd applicering är vanliga orsaker till fel. Ett tekniskt felmeddelande ska inte omvandlas till ett antaget PK(INR)-värde. Provet upprepas med ny remsa och nytt finger enligt tillverkarens instruktioner.

Provtagningens frekvens

För stabila patienter som självtestar är en mätning varje vecka en välstuderad och praktiskt användbar grundmodell. Tätare provtagning kan användas tillfälligt efter dosändring, vid akut sjukdom, nytillkommet interagerande läkemedel eller oväntat värde. Glesare intervall bör endast användas efter individuell ordination.

I THINRS ökade tiden inom terapeutiskt intervall med provtagningsfrekvensen. Den var i genomsnitt 59,9 procent vid självtestning var fjärde vecka, 63,3 procent vid veckovis testning och 66,8 procent vid testning två gånger per vecka [12]. En senare nätverksmetaanalys stödjer att minst veckovis mätning är den bäst dokumenterade strategin för självtestning och egenvård [3]. Testning två gånger per vecka behöver dock inte vara rutin för en stabil patient eftersom den innebär högre kostnad och risk för överreaktion på slumpmässig variation.

Efter en dosändring bör PK(INR) vanligen kontrolleras inom en till två veckor, ofta tidigare vid större avvikelse eller hög blödningsrisk. Exakt intervall ska följa den individuella algoritmen.

Handläggningsflöde

flowchart TD
A["Mät PK(INR)<br>och kontrollera teknik"] --> B["Giltigt och förväntat<br>resultat?"]
B -->|"Nej"| C["Upprepa med ny remsa<br>och bedöm felkälla"]
C --> D["Kvarstående avvikelse<br>eller mätarfel"]
D --> E["Kontakta ansvarig enhet<br>och ta venöst prov"]
B -->|"Ja"| F["Bedöm symtom, läkemedel,<br>sjukdom och glömda doser"]
F --> G["Inom individuell<br>egenvårdsalgoritm?"]
G -->|"Ja"| H["Dosera enligt algoritm<br>och dokumentera"]
G -->|"Nej"| I["Ingen självständig dosering<br>kontakta ansvarig enhet"]
F --> J["Större blödning eller<br>misstänkt tromboembolism"]
J --> K["Akut medicinsk bedömning"]
H --> L["Planera nästa PK(INR)<br>enligt vårdplan"]

Rapportering och dokumentation

Minst följande uppgifter ska sparas:

• datum och tid för provet
• PK(INR)
• aktuell och planerad veckodos
• dosfördelning över veckans dagar
• glömd eller felaktigt tagen dos
• nytillkomna läkemedel och naturpreparat
• feber, diarré, kräkning eller annan akut sjukdom
• större kost- eller alkoholändring
• blödning eller misstänkt tromboembolisk händelse
• planerat datum för nästa prov.

Digital överföring kan minska risken att resultat tappas bort, men systemet måste ha en funktion för att upptäcka uteblivna prov och kritiska värden. Det ska framgå vem som bevakar inkommande resultat, inom vilken tid återkoppling sker och vilken reservrutin som gäller vid tekniskt avbrott.

Dosjustering vid egenvård

Grundprinciper

Warfarindosen styrs som total veckodos. Små dagliga skillnader är mindre viktiga än att den sammanlagda ordinerade veckodosen blir korrekt. En så enkel dosfördelning som möjligt minskar risken för fel.

Vid tidigare stabil behandling och en enstaka avvikelse som ligger högst 0,3 INR-enheter utanför målintervallet kan oförändrad veckodos och nytt prov inom 7-14 dagar vara rimligt. Upprepade avvikelser hanteras vanligen genom ändring av total veckodos med 5-20 procent. Större förändringar ökar risken för överkorrigering [6].

Engångsdoser, så kallade boostdoser, eller överhoppade doser bör inte användas rutinmässigt vid en liten oförklarad avvikelse. De kan vara motiverade när orsaken är tydlig och övergående, men ska då ingå i den godkända algoritmen. Patienten ska inte improvisera.

Doserna för vitamin K och handläggningen av blödning bygger på internationell vägledning [6]. Svensk tillgång till preparat, lokala gränser och regionala reverseringsrutiner kan avvika. Patientens uppgift är att söka vård, inte att själv genomföra reversering.

Sök efter orsaken till avvikande PK(INR)

Vid varje oväntat värde bör patienten eller vårdgivaren fråga efter:

• glömd, dubbel eller felaktigt fördelad dos
• nytt eller utsatt läkemedel
• antibiotika eller antimykotika
• receptfria analgetika, särskilt NSAID
• naturpreparat eller kosttillskott
• ändrad alkoholkonsumtion
• feber eller infektion
• hjärtsviktsexacerbation
• diarré, kräkning eller nedsatt födointag
• större förändring av vitamin K-intaget
• leverpåverkan
• fel på remsa, mätare eller provtagningsteknik.

Patienten bör eftersträva ett jämnt kostmönster, inte undvika alla vitamin K-rika livsmedel. En plötslig förändring är mer problematisk än ett regelbundet och förutsägbart intag.

Nya receptbelagda läkemedel, receptfria läkemedel och naturpreparat ska meddelas ansvarig enhet. Vid läkemedel med sannolik interaktion behövs ofta extra PK(INR) efter insättning och efter utsättning. Den exakta tidpunkten beror på läkemedlets mekanism och behandlingstid.

Avvikande värden och akuta situationer

När patienten ska kontakta ansvarig enhet samma dag

Skriftliga kontaktgränser ska individualiseras. Följande situationer bör normalt föranleda kontakt samma dag:

• PK(INR) utanför den egna doseringsalgoritmen
• upprepat mätarfel
• oväntad eller stor skillnad från föregående värde
• PK(INR) över 4,5, även utan blödning
• flera glömda eller dubbla doser
• nytillkommen kliniskt betydelsefull blödning
• planerad operation, biopsi eller annan invasiv åtgärd
• insättning eller utsättning av interagerande läkemedel
• ihållande kräkning, diarré, feber eller kraftigt nedsatt födointag
• graviditet eller graviditetsönskemål
• borttappade tabletter, mätare eller testremsor
• osäkerhet om dosen.

Vid kraftigt avvikande patientnära resultat ska provet kontrolleras med venöst PK(INR), särskilt om resultatet inte stämmer med tidigare värden eller den kliniska situationen.

Akut bedömning

Patienten ska söka akut vid:

• misstänkt intrakraniell blödning, exempelvis plötslig svår huvudvärk, fokalneurologi, medvetandepåverkan eller kramp
• större trauma, särskilt huvudtrauma
• pågående större blödning
• hematemes, melena eller större rektal blödning
• makroskopisk hematuri med koagler eller cirkulatorisk påverkan
• nytillkommen dyspné, bröstsmärta eller hemoptys
• symtom på stroke eller systemisk embolisering
• kall, smärtsam eller blek extremitet
• synkope eller hemodynamisk påverkan.

Ett PK(INR) inom målområdet utesluter inte allvarlig blödning eller tromboembolism. Symtomen styr behovet av akut vård.

Kvalitetssäkring och uppföljning

Mätarens kvalitet

Extern kvalitetssäkring är nödvändig eftersom teknisk precision inte ensam garanterar kliniskt korrekta värden [13]. Ett lokalt program bör omfatta:

• registrering av mätarens modell och serienummer
• dokumentation av testremsornas lotnummer
• kontroll enligt tillverkarens anvisningar
• jämförelse med venöst laboratorieprov vid start
• förnyad jämförelse regelbundet, exempelvis årligen enligt lokalt program
• extra jämförelse efter oväntade värden eller misstänkt mätarfel
• rengöring och underhåll
• plan för utbyte av defekt eller föråldrad mätare
• dokumentation av mätarens interna felkoder.

Exakt acceptansgräns för skillnaden mellan mätare och laboratorium ska följa lokalt kvalitetssystem och den aktuella apparatens validering. En enda generell procentsats är inte tillräcklig vid alla PK(INR)-nivåer eftersom samma relativa skillnad kan få olika klinisk betydelse nära en doseringsgräns.

Klinisk uppföljning

Självtestning eliminerar inte behovet av återkommande klinisk bedömning. Minst årligen, och oftare vid instabil behandling, bör ansvarig enhet gå igenom:

• kvarstående indikation och behandlingsduration
• målintervall
• tid inom terapeutiskt intervall
• tromboemboliska och hemorragiska händelser
• samsjuklighet
• njur- och leverfunktion när relevant
• läkemedelslista och trombocythämmare
• alkohol, kost och följsamhet
• provtagningskompetens
• mätarens funktion
• patientens önskemål och förmåga att fortsätta.

Tiden inom terapeutiskt intervall beräknas helst med Rosendaalmetoden, som interpolerar mellan successiva värden. Andelen enskilda prover inom målområdet är enklare men mindre informativ. Högre tid inom terapeutiskt intervall är generellt associerad med färre komplikationer, särskilt mindre blödningsrisk, även om sambandet påverkas av patientpopulation och samsjuklighet [14].

Egenvård bör omprövas vid:

• upprepade uteblivna prov
• återkommande dokumentations- eller doseringsfel
• betydande försämring av kognition, syn eller motorik
• återkommande kraftigt avvikande PK(INR)
• stor avvikelse mellan patientnära och venös metod
• större blödning eller tromboembolisk händelse
• missbruk eller allvarlig psykisk sjukdom
• förlorad kontakt med ansvarig mottagning.

Övergång till självtestning med professionell dosering kan vara ett alternativ till att helt avsluta hemmonitoreringen.

Prognos och patientnytta

Självtestning ger framför allt snabb tillgång till PK(INR), minskat resbehov och möjlighet till tät provtagning. Många patienter upplever större kontroll och bättre behandlingstillfredsställelse. I studier har 77-98 procent föredragit självmonitorering när de väl hade genomgått utbildning [4]. Digitalt stöd kan ytterligare förenkla rapportering, ge grafisk återkoppling och upptäcka uteblivna prov [9].

Nyttan beror både på själva mätningen och på det vårdprogram som omger den. Utbildning, tät återkoppling, förbättrad följsamhet och större uppmärksamhet på interaktioner kan vara minst lika viktiga som mätarens placering i hemmet. En systematisk översikt av översikter fann att utbildning och strukturerad farmaceutisk eller specialiserad uppföljning kan förbättra antikoagulationskontrollen, medan resultaten för enbart självtestning varierar mellan studier [15].

Patienter med mekanisk hjärtklaff är den grupp där evidensen är mest övertygande. En metaanalys av fem randomiserade studier med 2 219 patienter fann lägre risk för tromboembolism, oddskvot 0,52, och lägre total mortalitet, oddskvot 0,50, utan ökad större blödning [16]. Långtidsuppföljning från en randomiserad studie rapporterade bättre tioårsöverlevnad med egenvård, men resultaten kan delvis ha påverkats av selektion och skillnader i uppföljning [17]. En dansk matchad kohort med 615 patienter i egenvård fann lägre mortalitet men ingen säker skillnad i tromboembolism eller större blödning [18]. I en amerikansk real world-studie var hemmonitorering och mottagningskontroll likvärdiga avseende tid inom terapeutiskt intervall och allvarliga kliniska händelser efter justering för bakgrundsfaktorer [19].

Den samlade bedömningen är därför att självtestning och egenvård är minst lika säkra som strukturerad konventionell uppföljning hos rätt utvalda patienter. De kan förbättra antikoagulationskontroll och minska tromboembolism, särskilt när egenvård kombineras med frekvent testning, dokumenterad kompetens och kontinuerligt professionellt stöd. Metoden är däremot inte en helt autonom behandling. Den förutsätter ett fungerande kvalitetssystem, tydliga kontaktgränser och en vårdenhet som behåller det medicinska helhetsansvaret.

Källor

1. Heneghan CJ m.fl. Self-monitoring and self-management of oral anticoagulation. Cochrane Database Syst Rev 2016. PMID: 27378324
2. Heneghan C m.fl. Self-monitoring of oral anticoagulation: systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet 2012. PMID: 22137798
3. Dhippayom T m.fl. Clinical Outcomes of Different Warfarin Self-Care Strategies: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Thromb Haemost 2022. PMID: 34695873
4. Sharma P m.fl. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of point-of-care tests for the self-monitoring of people receiving long-term vitamin K antagonist therapy. Health Technol Assess 2015. PMID: 26138549
5. Matchar DB m.fl. Effect of home testing of international normalized ratio on clinical events. N Engl J Med 2010. PMID: 20961244
6. Witt DM m.fl. Guidance for the practical management of warfarin therapy in the treatment of venous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis 2016. PMID: 26780746
7. Dolor RJ m.fl. An evaluation of patient self-testing competency of prothrombin time for managing anticoagulation. J Thromb Thrombolysis 2010. PMID: 20628787
8. Siebenhofer A m.fl. Self-management of oral anticoagulation in the elderly: rationale, design, baselines and oral anticoagulation control after one year of follow-up. Thromb Haemost 2007. PMID: 17334508
9. Bereznicki LR m.fl. Supervised Patient Self-Testing of Warfarin Therapy Using an Online System. J Med Internet Res 2013. PMID: 23853350
10. Christensen TD, Larsen TB. Precision and accuracy of point-of-care testing coagulometers used for self-testing and self-management of oral anticoagulation therapy. J Thromb Haemost 2012. PMID: 22118602
11. Fonseca MES m.fl. CoaguChek XS versus standard laboratory prothrombin time for anticoagulant monitoring in patients with antiphospholipid syndrome. Lupus 2022. PMID: 35266798
12. Matchar DB m.fl. The impact of frequency of patient self-testing of prothrombin time on time in target range within The Home INR Study. J Thromb Thrombolysis 2015. PMID: 25209313
13. Christensen TD. Self-management of oral anticoagulation therapy, methodological and clinical aspects. Dan Med Bull 2011. PMID: 21535992
14. Vestergaard AS m.fl. The importance of mean time in therapeutic range for complication rates in warfarin therapy of patients with atrial fibrillation. PLoS One 2017. PMID: 29155884
15. Khouja C m.fl. Oral anticoagulants: a systematic overview of reviews on efficacy and safety, genotyping, self-monitoring, and stakeholder experiences. Syst Rev 2022. PMID: 36303235
16. Xu Z m.fl. Two monitoring methods of oral anticoagulant therapy in patients with mechanical heart valve prothesis: a meta-analysis. J Thromb Thrombolysis 2012. PMID: 21877235
17. Koertke H m.fl. Self-management of oral anticoagulation therapy improves long-term survival in patients with mechanical heart valve replacement. Ann Thorac Surg 2007. PMID: 17184625
18. Christensen TD m.fl. Self-Management of Anticoagulant Therapy in Mechanical Heart Valve Patients: A Matched Cohort Study. Ann Thorac Surg 2016. PMID: 26572254
19. van Zyl M m.fl. In-home Compared With In-Clinic Warfarin Therapy Monitoring in Mechanical Heart Valves. Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes 2020. PMID: 33083699