AVK inför elektiva ingrepp och vid lågt PK(INR): uppehåll och bryggning

Sammanfattning

Perioperativ handläggning av vitamin K-antagonister, AVK, bygger på tre frågor: Kan ingreppet utföras med fortsatt AVK? Om AVK måste sättas ut, hur hög är patientens tromboembolirisk? Finns det någon situation där nyttan av heparinbryggning sannolikt överstiger blödningsrisken? För mindre tandingrepp, begränsad hudkirurgi, kataraktkirurgi, diagnostisk endoskopi med eller utan enkel biopsi samt implantation av pacemaker eller ICD kan AVK vanligen fortsätta, förutsatt att PK(INR) ligger inom målintervallet och lokal hemostas är möjlig [1-5].

När ingreppet kräver normaliserad koagulation sätts warfarin i regel ut 5 dagar före ingreppet. PK(INR) kontrolleras före ingrepp när fullgod hemostas är viktig, med vanligt mål under 1,5. Warfarin återinsätts vanligen på kvällen efter ingreppet eller inom 24 timmar när kirurgisk hemostas är säker [1,6]. Bryggning med lågmolekylärt heparin, LMH, ska inte användas rutinmässigt. Vid förmaksflimmer medför bryggning mer blödning utan visad minskning av arteriell tromboembolism och rekommenderas därför inte [1,7]. De flesta patienter med tidigare venös tromboembolism behöver inte heller bryggning [8-10].

Bryggning kan övervägas individuellt vid mycket hög tromboembolirisk, framför allt färsk venös tromboembolism, mekanisk mitralisklaff eller äldre mekanisk klafftyp med ytterligare riskfaktorer, nyligen inträffad stroke eller systemisk embolism, antifosfolipidsyndrom med tidigare trombos eller dokumenterad trombos under tidigare AVK-uppehåll. Evidensen är svag även i dessa grupper och planerad kirurgi bör om möjligt senareläggas tills den mest riskfyllda perioden passerat [11-13].

Ett enstaka lågt PK(INR) hos en tidigare stabil patient är inte i sig indikation för LMH. Orsaken ska identifieras, warfarindosen korrigeras vid behov och PK(INR) följas tätare. Observationsdata visar låg absolut tromboembolirisk efter ett isolerat subterapeutiskt värde, medan bryggning ökar kostnader och kan öka blödning [14-16].

Bakgrund

Avgränsning

Artikeln gäller patienter som behandlas med AVK, i svensk praxis huvudsakligen warfarin, inför elektiva kirurgiska, endoskopiska och andra invasiva ingrepp. Den behandlar också handläggning av lågt PK(INR) under pågående AVK-behandling.

Direktverkande orala antikoagulantia omfattas inte. Akut kirurgi, pågående allvarlig blödning och fullständig akut reversering av AVK behandlas endast översiktligt. Perioperativ hantering av trombocythämmare måste bedömas separat, eftersom samtidig behandling med exempelvis acetylsalicylsyra eller P2Y12-hämmare väsentligt påverkar blödningsrisken.

Varför handläggningen är svår

Warfarin har lång och varierande effektduration. Efter utsättning krävs flera dagar för nybildning av vitamin K-beroende koagulationsfaktorer och sjunkande PK(INR). Efter återinsättning tar det vanligen ytterligare flera dagar innan terapeutisk effekt återkommer. Detta skapar en period med låg eller ingen AVK-effekt.

Bryggning innebär att denna period delvis täcks med ett kortverkande parenteralt antikoagulantium, vanligen LMH. Den teoretiska fördelen är kortare tid utan effektiv antikoagulation. Nackdelen är att terapeutisk heparinbehandling ges nära ett ingrepp och därmed ökar risken för sårblödning, reoperation, hematom och fördröjd återinsättning av ordinarie antikoagulation.

Cirka 15 procent av patienter med långvarig antikoagulation behöver varje år göra ett tillfälligt behandlingsuppehåll. Trots detta är evidensen för flera högriskgrupper begränsad, och handläggningen varierar mellan kliniker och specialiteter [17]. En säker plan kräver därför samordning mellan operatör, anestesiolog, ansvarig för antikoagulationsbehandlingen och patient.

Farmakologiska principer

Warfarin hämmar återbildningen av reducerat vitamin K och minskar därmed syntesen av funktionella faktorer II, VII, IX och X samt protein C och S. Warfarins halveringstid är cirka 35-45 timmar, men PK(INR)-förloppet påverkas även av utgångsvärdet, leverfunktion, nutrition, läkemedelsinteraktioner och omsättningen av respektive koagulationsfaktor [6].

PK(INR) avspeglar främst aktiviteten i den vitamin K-beroende koagulationen och används för att styra AVK, inte heparin. Ett normaliserat PK(INR) utesluter inte kvarvarande LMH-effekt. Om terapeutiskt LMH har givits för nära ingreppet kan kliniskt relevant anti-FXa-aktivitet finnas trots acceptabelt PK(INR).

Klinisk riskbedömning

Steg 1: Fastställ indikationen och målintervallet

Följande ska dokumenteras:

• indikation för AVK
• ordinerat målintervall för PK(INR)
• senaste PK(INR) och stabiliteten under föregående månader
• tidigare trombos eller emboli, särskilt under behandlingsuppehåll
• typ och position av mekanisk klaff
• datum för senaste venösa tromboembolism, stroke eller systemiska embolism
• njur- och leverfunktion
• trombocytantal och hemoglobin vid relevant blödningsrisk
• samtidig behandling med trombocythämmare, NSAID eller andra läkemedel som påverkar hemostasen
• planerad anestesiform, särskilt neuraxial anestesi
• ingreppets blödningsrisk och konsekvensen av en blödning.

Steg 2: Bedöm ingreppets blödningsrisk

Klassificeringen ska avse både sannolikheten för blödning och konsekvensen om blödning uppstår. Ett litet hematom efter hudkirurgi kan vanligen komprimeras, medan en liten blödning i spinalkanalen eller intrakraniellt kan ge bestående funktionsnedsättning.

Vid endoskopi betraktas diagnostisk endoskopi och enkel mukosabiopsi som lågriskingrepp. Polypektomi, endoskopisk mukosaresektion, endoskopisk submukosadissektion, sfinkterotomi och flera andra terapeutiska ingrepp har högre blödningsrisk. För högriskendoskopi rekommenderas vanligen 5 dagars warfarinuppehåll och PK(INR) under 1,5 [2].

Steg 3: Bedöm tromboembolirisken under uppehållet

Risken under ett kort uppehåll är inte samma sak som patientens årliga risk utan antikoagulation. Den perioperativa absoluta risken är betydligt lägre eftersom exponeringstiden är kort. I en prospektiv kohort med 1 293 warfarinuppehåll inträffade tromboembolism inom 30 dagar i 0,7 procent. Mer än 80 procent av uppehållen var högst 5 dagar [18].

Gränserna är vägledande. Ingreppets trombogena potential, immobilisering, aktiv malignitet, tidigare komplikationer och samtidiga riskfaktorer måste vägas in.

Handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Elektivt ingrepp hos patient<br>med AVK"] --> B["Fastställ ingreppets blödningsrisk<br>och krav på PK(INR)"]
B --> C["Kan ingreppet göras med<br>fortsatt AVK?"]
C -->|"Ja"| D["Kontrollera PK(INR)<br>inom målintervallet"]
D --> E["Fortsätt AVK<br>och planera lokal hemostas"]
C -->|"Nej"| F["Sätt ut warfarin<br>5 dagar före ingreppet"]
F --> G["Bedöm tromboembolirisk"]
G -->|"Låg eller måttlig"| H["Ingen bryggning"]
G -->|"Hög eller mycket hög"| I["Överväg senareläggning<br>eller specialistplanerad bryggning"]
H --> J["Kontrollera PK(INR)<br>före ingreppet vid behov"]
I --> J
J --> K["Genomför ingreppet när<br>hemostaskravet är uppfyllt"]
K --> L["Återinsätt warfarin när<br>kirurgisk hemostas är säker"]
L --> M["Om bryggning valts:<br>återstart enligt blödningsrisk"]
M --> N["Följ PK(INR tills<br>målintervallet åter uppnåtts"]

AVK inför elektiva ingrepp

Ingrepp där warfarin vanligen kan fortsätta

Warfarin bör inte sättas ut slentrianmässigt. Fortsatt behandling är ofta säkrare när blödning kan upptäckas och kontrolleras lokalt.

Tandvård

Enkel tandextraktion och mindre oral kirurgi kan vanligen utföras med fortsatt AVK om PK(INR) ligger inom ordinerat målintervall. Lokal kompression, sutur, gelatin- eller kollagensvamp och vid behov lokalt tranexamsyra kan användas. En Cochraneöversikt fann att lokalt tranexamsyra minskade blödning jämfört med placebo hos AVK-behandlade patienter, men underlaget var litet och visade inte säker överlägsenhet jämfört med annan aktiv lokal hemostas [4].

Kontrollera ett aktuellt PK(INR), särskilt vid instabil behandling, samtidig antibiotikabehandling, nytillkommen sjukdom eller tidigare höga värden. Vid omfattande käkkirurgi eller ingrepp där lokal hemostas är svår ska planen göras tillsammans med käkkirurg och antikoagulationsansvarig.

Kataraktkirurgi

Warfarin kan vanligen fortsätta vid okomplicerad kataraktkirurgi. En metaanalys visade fler mindre blödningar vid fortsatt warfarin, men nästan alla var självbegränsande, exempelvis subkonjunktival blödning eller liten hyfema, utan synpåverkan [3]. Retrobulbär blockad och andra tekniker med svårkomprimerbar blödningslokal kräver särskild anestesiologisk och oftalmologisk bedömning.

Hudkirurgi

Mindre excisioner och ytlig dermatologisk kirurgi kan vanligen utföras under fortsatt AVK. Noggrann diatermi, kompression, suturering och skriftliga råd om postoperativ blödning är viktigare än ett rutinmässigt behandlingsuppehåll.

Endoskopi

Vid diagnostisk gastrointestinal endoskopi, även med begränsad mukosabiopsi, kan warfarin vanligen fortsätta. PK(INR) ska inte överstiga patientens terapeutiska intervall under veckan före undersökningen [2].

Om det finns rimlig sannolikhet för polypektomi eller annan högriskintervention bör endoskopist och remittent i förväg bestämma om undersökningen ska vara enbart diagnostisk eller genomföras efter AVK-uppehåll.

Pacemaker och ICD

Vid implantation eller generatorbyte av pacemaker eller ICD rekommenderas fortsatt warfarin framför utsättning med heparinbryggning. I BRUISE CONTROL inträffade kliniskt betydelsefullt doshematom hos 3,5 procent med fortsatt warfarin och hos 16,0 procent med heparinbryggning [5]. CHEST-riktlinjen från 2022 ger en stark rekommendation för fortsatt AVK vid dessa ingrepp [1].

En senare Cochraneöversikt bedömde den samlade evidensen för avbruten jämfört med fortsatt antikoagulation som låg eller mycket låg för flera utfall, men den förändrar inte den kliniskt viktiga slutsatsen att heparinbryggning inte bör vara standard vid devicekirurgi [19].

Kateterablation av förmaksflimmer

Kateterablation är ett specialfall och ska följa elektrofysiologiskt protokoll. I COMPARE-studien gav fortsatt terapeutisk warfarin betydligt färre perioperativa stroke och TIA än utsättning med LMH-bryggning, 0,25 procent jämfört med totalt 4,9 procent [20]. AVK ska därför inte sättas ut utan uttrycklig instruktion från det ablaterande centret.

Ingrepp som kräver AVK-uppehåll

För ingrepp där normal eller nära normal koagulation krävs används vanligen följande schema:

• dag 0 är ingreppsdagen
• sista ordinarie warfarindosen tas normalt på kvällen dag -6
• warfarin utelämnas från dag -5 till och med dag -1
• PK(INR) kontrolleras dag -1 eller dag 0 om ingreppet kräver säker normalisering
• vanligt mål är PK(INR) under 1,5, men operatörens och anestesiologens specifika krav gäller
• warfarin återinsätts vanligen på kvällen dag 0 eller dag +1 när hemostasen är säker.

Kortare uppehåll än 3 dagar är förenat med större risk för kvarstående antikoagulation och blödning [21]. Trots 5 dagars uppehåll hade cirka 7 procent av patienterna i en kohort PK(INR) minst 1,6 eller behov av vitamin K dagen före ingreppet. Ett högre utgångsvärde var den tydligaste prediktorn, men kunde inte tillförlitligt identifiera alla patienter med långsam normalisering [6].

Om PK(INR) fortfarande är för högt

Vid PK(INR) över ingreppets gräns dagen före operation:

1. Kontrollera att warfarin verkligen har utelämnats.
2. Bedöm om ingreppet kan senareläggas.
3. Diskutera med antikoagulationsansvarig, operatör och anestesiolog.
4. En låg oral dos vitamin K, ofta 1-2 mg, kan övervägas om ingreppet måste genomföras och PK(INR) inte förväntas hinna sjunka spontant.
5. Kontrollera nytt PK(INR) före ingreppet.

Högre doser vitamin K kan ge flera dagars warfarinresistens och ska inte ges rutinmässigt inför elektiv kirurgi. Protrombinkomplexkoncentrat är inte motiverat för vanlig elektiv normalisering utan är avsett för akut reversering vid allvarlig blödning eller brådskande ingrepp.

Bryggning med heparin

Vad bryggning innebär

Bryggning är terapeutisk antikoagulation med LMH eller intravenöst ofraktionerat heparin, UFH, under delar av warfarinuppehållet. Postoperativ farmakologisk trombosprofylax i standarddos efter exempelvis större ortopedisk eller abdominal kirurgi är inte samma sak som bryggning och kan vara indicerad oberoende av patientens långvariga AVK-behandling.

När bryggning inte ska göras

Förmaksflimmer

Vid förmaksflimmer utan mekanisk klaff rekommenderas ingen rutinmässig bryggning. I BRIDGE randomiserades 1 884 patienter till dalteparin 100 IE/kg två gånger dagligen eller placebo. Arteriell tromboembolism inträffade hos 0,3 respektive 0,4 procent, medan större blödning inträffade hos 3,2 respektive 1,3 procent [7]. Patienter med mekanisk klaff, stroke eller systemisk embolism inom 12 veckor och flera typer av högriskkirurgi var exkluderade.

CHA2DS2-VASc ska användas för långsiktig strokeriskbedömning, men ett högt poängtal är inte ensamt tillräckligt skäl för bryggning. Patienter med mycket nyligen inträffad stroke eller systemisk embolism har däremot inte studerats tillräckligt och kräver individuell specialistbedömning.

Tidigare venös tromboembolism

De flesta patienter med VTE mer än 3 månader tidigare behöver inte bryggning. I en kohort med 1 812 warfarinuppehåll hos patienter med VTE var kliniskt relevant blödning 2,7 procent med bryggning och 0,2 procent utan bryggning, utan signifikant skillnad i återkommande VTE [8].

En senare registerstudie visade att bryggning fortfarande användes hos närmare hälften av patienterna, ofta trots låg återfallsrisk. Kliniska händelser var sällsynta, och studien kunde inte visa någon säker nytta av bryggning [9]. Praktisk vägledning rekommenderar därför att terapeutiskt PK(INR) återställs utan bryggning hos flertalet patienter med VTE [10].

Vanlig ärftlig trombofili

Heterozygot faktor V Leiden eller protrombinmutationen G20210A utan färsk eller återkommande trombos är normalt inte indikation för bryggning. Risken avgörs i högre grad av aktuell eller tidigare trombos, tid sedan händelsen och samsjuklighet än av laboratoriefyndet ensamt [2,17].

När bryggning kan övervägas

Bryggning kan vara rimlig efter multidisciplinär bedömning vid:

• VTE inom de senaste 3 månaderna, särskilt inom den senaste månaden
• mekanisk mitralisklaff med ytterligare embolirisk
• äldre mekanisk klafftyp, exempelvis kulklaff eller tilting disc
• mekanisk klaff och nyligen inträffad stroke, TIA, systemisk embolism eller klafftrombos
• flera mekaniska klaffar
• dokumenterad trombos under tidigare AVK-uppehåll
• antifosfolipidsyndrom med tidigare arteriell eller återkommande venös trombos
• annan mycket uttalad trombofili efter hematologisk bedömning.

För planerad kirurgi inom 3 månader efter akut VTE är senareläggning vanligen bättre än att försöka kompensera risken med bryggning [2]. Antifosfolipidsyndrom är en särskild högrisksituation, men tillgängliga studier är små och stödjer inte ett enhetligt protokoll för alla patienter [13].

Mekaniska klaffar och motstridiga rekommendationer

Evidensen är särskilt osäker vid mekaniska klaffar. Europeiska klaffriktlinjer har traditionellt rekommenderat bryggning när AVK måste sättas ut inför större kirurgi, medan nordamerikanska riktlinjer accepterar uppehåll utan bryggning för vissa patienter med modern tvåbladig mekanisk aortaklaff utan ytterligare riskfaktorer [11].

PERIOP2 inkluderade 305 patienter med mekanisk klaff, men exkluderade bland annat flera mekaniska klaffar, äldre Starr-Edwards-klaff och mekanisk klaff med tidigare stroke eller TIA. Alla fick preoperativ dalteparin och randomiserades endast avseende postoperativ bryggning. Postoperativ dalteparin minskade inte större tromboembolism, men antalet klaffpatienter och händelser var litet [12]. Resultaten talar emot rutinmässig postoperativ bryggning men kan inte utan vidare tillämpas på de allra mest riskutsatta klaffpatienterna.

I svensk praxis bör beslut för mekaniska klaffar förankras hos ansvarig kardiolog eller koagulationsspecialist. Klafftyp, klaffposition, vänsterkammarfunktion, förmaksflimmer och tidigare emboli ska framgå i planen.

Praktiskt bryggningsschema

Om bryggning har beslutats:

• warfarin sätts ut 5 dagar före ingreppet
• terapeutiskt LMH startas när PK(INR) sjunkit under terapeutiskt intervall, ofta cirka dag -3
• sista terapeutiska LMH-dosen ges minst 24 timmar före ingreppet
• intravenöst UFH avslutas vanligen 4-6 timmar före ingreppet och aPTT ska ha normaliserats
• warfarin återinsätts när kirurgisk hemostas är säker
• terapeutiskt LMH återstartas tidigast efter 24 timmar vid låg blödningsrisk och vanligen efter 48-72 timmar vid hög blödningsrisk
• LMH fortsätter tills PK(INR) åter är terapeutiskt enligt den individuella planen.

Bryggning ska inte återstartas enligt klockan utan efter en aktiv bedömning av sår, dränage, hemoglobin, reoperationsrisk och planerade nya interventioner. I BRIDGE inträffade större blödningar efter en median på 7 dagar. Bryggning, njursjukdom, högriskingrepp, samtidig acetylsalicylsyra och postoperativt PK(INR) över 3 var oberoende riskfaktorer [22].

Doser vid bryggning

Doserna nedan är terapeutiska bryggningsdoser och ska inte förväxlas med postoperativ trombosprofylax. Lokal läkemedelsinformation och regional rutin ska följas. Dosreduktion eller byte till UFH kan krävas vid nedsatt njurfunktion, hög ålder, låg kroppsvikt eller stor blödningsrisk.

Terapeutiskt LMH två gånger dagligen ger jämnare antikoagulation men innebär också betydande perioperativ blödningsrisk. Anti-FXa-bestämning behövs inte rutinmässigt men kan bli aktuell vid svår njursvikt, extrem kroppsvikt eller misstänkt ackumulation.

Neuraxial anestesi och djupa blockader

Neuraxial blödning är ovanlig men kan orsaka permanent neurologisk skada. Warfarin ska vara utsatt och PK(INR) normaliserat enligt anestesiologisk rutin. Ett vanligt krav är PK(INR) under 1,5 både vid neuraxial punktion och vid avlägsnande av epiduralkateter [23,24].

Vid terapeutiskt LMH ska minst 24 timmar ha gått före neuraxial punktion eller kateterhantering. Terapeutiskt LMH ska inte ges med epiduralkateter på plats. Efter kateteravlägsnande måste återstarten anpassas till både katetertidpunkten och det kirurgiska ingreppets blödningsrisk [24].

Intravenöst UFH avslutas vanligen 4-6 timmar före neuraxial punktion och aPTT ska vara normalt. Handläggningen måste alltid bekräftas av ansvarig anestesiolog eftersom lokala riktlinjer kan vara mer restriktiva.

Nytillkommen ryggsmärta, motorisk eller sensorisk svaghet, urinretention eller återkomst av neurologiskt bortfall efter neuraxial anestesi ska väcka misstanke om spinalt hematom och föranleda omedelbar MR samt neurokirurgisk kontakt [23].

Återinsättning efter ingreppet

Warfarin

Warfarin återinsätts vanligen med ordinarie underhållsdos på kvällen efter ingreppet eller följande dag, förutsatt att hemostasen är säker. Full effekt uppnås inte omedelbart.

En liten randomiserad studie visade att dubbel ordinarie dygnsdos under de första två dagarna gav PK(INR) minst 2,0 på dag 5 hos 50 procent, jämfört med 13 procent efter återstart med enbart underhållsdosen [25]. Underlaget är för litet för att rekommendera rutinmässig laddning, särskilt efter större kirurgi eller hos patienter med hög blödningsrisk. Standard är därför ordinarie underhållsdos om inte antikoagulationsansvarig ordinerar annat.

Kontroll av PK(INR)

Tidpunkten för kontroll individualiseras. Efter okomplicerad återstart kan kontroll ofta göras inom ungefär en vecka. Tidigare kontroll behövs vid:

• ändrad warfarindos
• laddningsdos
• antibiotika eller annan ny interagerande behandling
• lever- eller njurfunktionsförsämring
• minskat födointag
• diarré eller kräkningar
• blödning
• mekanisk klaff eller annan hög tromboembolirisk
• fortsatt LMH, eftersom bryggningen ska avslutas först enligt fastställd PK(INR)-gräns.

Fördröjd blödning

Blödningsrisken upphör inte när patienten lämnar operationsavdelningen. Efter endoskopisk behandling kan blödning uppträda upp till 1-2 veckor senare, ofta efter att antikoagulationen återinsatts [2]. Patienten ska få skriftlig information om vart hen ska vända sig vid tilltagande hematom, långvarig sårblödning, melena, hematochezi, hematuri, svår huvudvärk, neurologiska symtom eller svimning.

Lågt PK(INR) under pågående AVK-behandling

Bekräfta att värdet verkligen är subterapeutiskt

Utgå från patientens individuella målintervall. Ett PK(INR) på 2,2 är terapeutiskt vid mål 2,0-3,0 men lågt vid ett högre klaffspecifikt mål.

Kontrollera också:

• provtagningsfel eller avvikande patientnära instrument
• missade eller felaktigt tagna warfarindoser
• nyligen ändrad veckodos
• ökat intag av vitamin K-rik kost eller kosttillskott
• alkoholvanor
• kräkning, diarré eller förändrad nutrition
• nya läkemedel eller utsatta interagerande läkemedel
• sondnäring
• nyligen given vitamin K
• förbättrad leverfunktion eller minskad sjukdomsaktivitet
• om lågt värde ingår i en längre trend.

Isolerat lätt sänkt PK(INR)

Hos en tidigare stabil patient med ett enstaka värde högst 0,3 PK(INR)-enheter under målintervallet kan oförändrad veckodos och ny kontroll inom 7-14 dagar vara rimligt. Upprepade tillfälliga extradoser kan skapa överkorrigering och instabil behandling [10].

Exempel: Vid mål 2,0-3,0 och ett isolerat PK(INR) på 1,8-1,9 hos en stabil patient utan ny trombosrisk behövs normalt varken LMH eller en aggressiv warfarinjustering.

Tydligare eller kvarstående subterapeutiskt PK(INR)

Vid mer uttalad avvikelse:

1. Klarlägg orsaken.
2. Korrigera missförstånd eller interaktion.
3. Justera total veckodos enligt etablerad doseringsalgoritm.
4. Planera tidigare ny kontroll, anpassad till avvikelsens grad och patientens risk.
5. Bedöm om patienten nyligen haft trombos eller befinner sig i en initial behandlingsfas.

Vid kvarstående avvikelse justeras veckodosen ofta procentuellt snarare än genom upprepade stora engångsdoser. En praktisk vägledning anger vanligen förändringar på cirka 5-20 procent beroende på avvikelsens storlek, men dosering ska följa lokal AVK-rutin och patientens tidigare dosrespons [10].

Ska lågt PK(INR) bryggas?

Vanligen inte. I Low INR Study följdes 1 080 tidigare stabila patienter vars PK(INR) sjunkit minst 0,5 enheter under målintervallet. Tromboembolism inom 90 dagar inträffade hos 0,4 procent, jämfört med 0,1 procent hos matchade patienter med fortsatt terapeutiskt värde. Skillnaden var inte statistiskt säkerställd [14].

I en annan klinikstudie var komplikationer ovanliga oavsett strategi. Bryggning gav snabbare återgång till terapeutiskt PK(INR), men var förenad med mer blåmärken och betydligt högre kostnader. Studien kunde inte visa att bryggning minskade trombos [15].

Bryggning kan diskuteras om det låga värdet innebär en förlängd period utan effektiv antikoagulation hos en patient med mycket hög risk, exempelvis:

• mekanisk mitralisklaff med ytterligare riskfaktorer
• nyligen inträffad klafftrombos eller systemisk embolism
• VTE under den första behandlingsmånaden
• antifosfolipidsyndrom med återkommande trombos
• flera missade doser och förväntat flera dagar till terapeutiskt PK(INR).

Det är då inte det enskilda laboratorievärdet som motiverar bryggning, utan kombinationen av mycket hög grundrisk och förväntad längd på perioden med otillräcklig antikoagulation.

Lågt PK(INR) tidigt efter akut VTE

Under den initiala behandlingen av akut VTE gäller andra principer än vid ett isolerat lågt värde under stabil långtidsbehandling. Om warfarin används initialt ska det överlappa med terapeutiskt heparin eller fondaparinux under minst den etablerade initiala behandlingsperioden och tills terapeutiskt PK(INR uppnåtts enligt lokal rutin. Ett lågt PK(INR) under denna fas kan därför kräva fortsatt eller återinsatt parenteral behandling.

Misstänkt ny trombos

Symtom på stroke, TIA, perifer emboli, lungemboli, djup ventrombos eller klaffdysfunktion ska utredas akut. Ett lågt PK(INR) får inte hanteras enbart genom dosökning om patienten samtidigt har kliniska tecken på trombos.

Dokumentation och ansvar

Patienten ska få en skriftlig plan som anger:

• sista warfarindos
• dagar utan warfarin
• datum och tid för PK(INR)-prov
• vilket PK(INR) som krävs för ingreppet
• om LMH ska ges, exakt dos och klockslag
• sista LMH-dos före ingreppet
• vem som fattar beslut om postoperativ återstart
• första warfarindos efter ingreppet
• eventuell LMH-dos efter ingreppet
• datum för nästa PK(INR)
• kontaktväg vid blödning eller trombossymtom.

Motstridiga instruktioner från olika vårdgivare är en vanlig säkerhetsrisk. En utsedd klinik eller läkare ska äga den slutliga antikoagulationsplanen. Standardiserade protokoll och antikoagulationsmottagningar förbättrar följsamheten till riktlinjer och minskar onödig bryggning [17].

Uppföljning och prognos

Efter ett kort, korrekt planerat AVK-uppehåll är den absoluta tromboembolirisken låg för de flesta patienter. Risken ökar vid färsk trombos, högriskklaff, tidigare emboli och långvarigt uppehåll. Bryggning minskar inte säkert denna risk i vanliga patientgrupper men ökar konsekvent perioperativ blödning [7,8,21].

Systematisk uppföljning bör omfatta:

• postoperativ blödning, hematom och behov av reintervention
• trombossymtom under minst de första 30 dagarna
• tid till återställt terapeutiskt PK(INR)
• orsaker till fördröjd återinsättning
• läkemedelsförändringar och nutritionsproblem
• lärdomar inför framtida ingrepp.

En metaanalys som låg till grund för CHEST-riktlinjen fann ingen evidens av hög kvalitet som stödjer heparinbryggning vid elektiva ingrepp. Bryggning var däremot förenad med ökad risk för större blödning [21]. Den viktigaste prognostiska åtgärden är därför sällan att lägga till heparin, utan att undvika onödiga AVK-uppehåll, hålla avbrottet så kort som möjligt och återinsätta behandlingen på ett kontrollerat sätt när hemostasen tillåter.

Källor

1. Douketis JD m.fl. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline. Chest 2022. PMID: 35964704
2. Veitch AM m.fl. Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy: British Society of Gastroenterology and European Society of Gastrointestinal Endoscopy guideline update. Gut 2021. PMID: 34362780
3. Jamula E m.fl. Safety of continuing warfarin therapy during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Thrombosis Research 2009. PMID: 19233450
4. Engelen ET m.fl. Antifibrinolytic therapy for preventing oral bleeding in people on anticoagulants undergoing minor oral surgery or dental extractions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29963686
5. Birnie DH m.fl. Pacemaker or defibrillator surgery without interruption of anticoagulation. New England Journal of Medicine 2013. PMID: 23659733
6. Schulman S m.fl. Clinical factors influencing normalization of prothrombin time after stopping warfarin: a retrospective cohort study. Thrombosis Journal 2008. PMID: 18925967
7. Douketis JD m.fl. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 26095867
8. Clark NP m.fl. Bleeding, Recurrent Venous Thromboembolism, and Mortality Risks During Warfarin Interruption for Invasive Procedures. JAMA Internal Medicine 2015. PMID: 26010033
9. Barnes GD m.fl. Periprocedural Bridging Anticoagulation in Patients with Venous Thromboembolism: A Registry-based Cohort Study. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2020. PMID: 32428998
10. Witt DM m.fl. Guidance for the practical management of warfarin therapy in the treatment of venous thromboembolism. Journal of Thrombosis and Thrombolysis 2016. PMID: 26780746
11. Jalali Y m.fl. Perioperative Management of Valvular Heart Disease in Patients Undergoing Non-Cardiac Surgery. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38892948
12. Kovacs MJ m.fl. Postoperative low molecular weight heparin bridging treatment for patients at high risk of arterial thromboembolism: PERIOP2. BMJ 2021. PMID: 34108229
13. Raso S m.fl. Bridging therapy in antiphospholipid syndrome and antiphospholipid antibodies carriers: case series and review of the literature. Autoimmunity Reviews 2015. PMID: 25242343
14. Clark NP m.fl. Thromboembolic consequences of subtherapeutic anticoagulation in patients stabilized on warfarin therapy: the low INR study. Pharmacotherapy 2008. PMID: 18657012
15. Hwang JM m.fl. Bridging for an isolated subtherapeutic INR: an evaluation of clinical practice patterns, outcomes, and costs from an anticoagulation clinic. Journal of Thrombosis and Thrombolysis 2012. PMID: 21960323
16. Garcia DA m.fl. Risk of thromboembolism with short-term interruption of warfarin therapy. Archives of Internal Medicine 2008. PMID: 18195197
17. Tafur AJ m.fl. Anticoagulation Stewardship to Bridge the Implementation Gap in Perioperative Anticoagulation Management. TH Open 2024. PMID: 38476982
18. Spyropoulos AC m.fl. Periprocedural management of patients receiving a vitamin K antagonist or a direct oral anticoagulant requiring an elective procedure or surgery. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2016. PMID: 26988871
19. Chen B m.fl. Interrupted versus uninterrupted anticoagulation for cardiac rhythm management device insertion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 39873294
20. Di Biase L m.fl. Periprocedural stroke and bleeding complications in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation with different anticoagulation management: results from the COMPARE randomized trial. Circulation 2014. PMID: 24744272
21. Shah S m.fl. Perioperative Management of Vitamin K Antagonists and Direct Oral Anticoagulants: A Systematic Review and Meta-analysis. Chest 2023. PMID: 36462533
22. Clark NP m.fl. Predictors of perioperative major bleeding in patients who interrupt warfarin for an elective surgery or procedure: Analysis of the BRIDGE trial. American Heart Journal 2018. PMID: 29224638
23. Fonseca NM m.fl. SBA 2020: Regional anesthesia guideline for using anticoagulants update. Brazilian Journal of Anesthesiology 2020. PMID: 32660771
24. Laäs DJ m.fl. Perioperative antithrombotic medication: An approach for the primary care clinician. African Journal of Primary Health Care and Family Medicine 2024. PMID: 39221731
25. Schulman S m.fl. Loading dose vs. maintenance dose of warfarin for reinitiation after invasive procedures: a randomized trial. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2014. PMID: 24837794