POEMS-syndrom: diagnostik och behandling

Sammanfattning

POEMS-syndrom är ett sällsynt, potentiellt livshotande paraneoplastiskt syndrom orsakat av en vanligen liten, nästan alltid lambda-restrikterad plasmacellsklon. Diagnosen kräver både demyeliniserande polyradikuloneuropati och monoklonal plasmacellssjukdom, minst ett av de övriga huvudkriterierna förhöjt VEGF, sklerotiska skelettlesioner eller Castleman-sjukdom, samt minst ett bikriterium. Bikriterierna är organomegali, endokrinopati, extravaskulär vätskeansamling, karakteristiska hudförändringar, papillödem samt trombocytos eller erytrocytos [1].

Misstänk POEMS vid progressiv, smärtsam och distalt dominerad demyeliniserande neuropati, särskilt vid lambda-paraprotein, trombocytos, erytrocytos, ödem, hudförändringar eller utebliven effekt av CIDP-behandling. Serum-VEGF, serum- och urinimmunfixation, benmärgsbiopsi, neurografi och helkropps-CT eller FDG-PET-CT är centrala undersökningar. Normala fria lätta kedjor eller låg M-komponent utesluter inte sjukdomen.

Behandlingen ska riktas mot plasmacellsklonen. Lokaliserad sjukdom utan klonala plasmaceller i benmärgen behandlas vanligen med strålbehandling. Vid systemisk sjukdom är induktionsbehandling följd av högdos melfalan och autolog stamcellstransplantation förstahandsalternativ för lämpliga patienter. Lenalidomid och dexametason är ett etablerat systemiskt alternativ och används även som induktion inför transplantation. Bortezomibbaserad behandling kan vara effektiv, men ska ges neuropatianpassat. Talidomid har randomiserad evidens men medför risk för bradykardi och försämrad neuropati. Daratumumab är lovande vid återfall, men underlaget är ännu begränsat. Behandling och uppföljning bör samordnas av ett erfaret multidisciplinärt team [1].

Bakgrund och epidemiologi

Akronymen POEMS står för polyneuropati, organomegali, endokrinopati, monoklonalt protein och hudförändringar. Akronymen är kliniskt användbar men diagnostiskt ofullständig. Alla fem komponenter behöver inte vara uppenbara vid diagnos, medan viktiga manifestationer som förhöjt vascular endothelial growth factor, VEGF, sklerotiska skelettlesioner, papillödem, trombos och extravaskulär vätskeansamling inte framgår av namnet.

En japansk populationsundersökning uppskattade prevalensen till 0,3 per 100 000 invånare. Medianåldern vid debut var 54 år och förhållandet mellan män och kvinnor cirka 1,5. Polyneuropati förekom hos samtliga patienter, hudförändringar hos 84 procent, ödem eller serösa utgjutningar hos 81 procent och organomegali hos 76 procent [2]. Några säkra svenska incidensdata finns inte, men sjukdomen är sannolikt underdiagnostiserad.

Diagnosen fördröjs ofta 12 till 16 månader. Många patienter har då hunnit utveckla uttalad axonal nervskada, kontrakturer och gångförlust [1]. I en brittisk kohort hade 55 procent initialt feldiagnostiserats med kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyradikuloneuropati, CIDP [3]. Tidig diagnostik är avgörande eftersom den inflammatoriska och vaskulära komponenten kan svara snabbt på behandling, medan återhämtning från etablerad axonal skada tar flera år och ofta blir ofullständig.

Prognosen har förbättrats markant genom plasmacellsriktad behandling. I den japanska populationsundersökningen var 10-årsöverlevnaden 93 procent [2]. Den individuella risken varierar dock betydligt. Respiratorisk insufficiens, pulmonell hypertension, pleuravätska, njurfunktionsnedsättning och uttalad kapillärläckagebild kan medföra tidig mortalitet.

Patofysiologi

POEMS orsakas av en monoklonal plasmacellssjukdom, men symtombilden förklaras inte av tumörmassan. Benmärgsinfiltrationen är vanligen mindre än 10 procent och M-komponenten ofta mindre än 10 g/L. I stället uppkommer multisystempåverkan genom en paraneoplastisk signalering med VEGF och flera inflammatoriska cytokiner, bland annat interleukin-6, interleukin-12 och tumörnekrosfaktor alfa [4].

VEGF ökar angiogenes och mikrovaskulär permeabilitet. Detta bidrar till perifert ödem, ascites, pleura- och perikardvätska, papillödem, pulmonell hypertension och vaskulära hudförändringar. I perifer nerv ses endotelskada, störd blod-nervbarriär, endoneuralt ödem, demyelinisering och sekundär ischemisk axonal degeneration [4]. VEGF är därför både diagnostisk markör och aktivitetsmarkör.

VEGF är sannolikt inte den enda patogena mediatorn. Selektiv VEGF-blockad med bevacizumab har gett inkonsekventa resultat och i vissa rapporter allvarlig försämring. Bevacizumab ska därför inte användas som standardbehandling. Den kliniska effekten av behandling följer i stället suppression av plasmacellsklonen.

Klinisk bild

Polyneuropati

Neuropatin är vanligen det första och mest funktionsnedsättande symtomet. Den är symmetrisk, sensorimotorisk och längdberoende. Debuten sker distalt i fötterna med parestesier, dysestesier, krampkänsla eller uttalad neuropatisk smärta. Därefter tillkommer droppfot och distal muskelsvaghet. Händerna påverkas vanligen först när symtomen i benen nått knänivå [1].

Till skillnad från typisk CIDP är svagheten länge tydligt distal. Proximal svaghet utvecklas senare vid avancerad sjukdom. Smärta och uttalad axonal förlust i benen är vanligare än vid CIDP. Neurografin visar långsamma ledningshastigheter men samtidigt kraftigt sänkta eller utsläckta motoriska och sensoriska amplituder i benen. Ledningsblock och temporal dispersion är mindre vanliga än vid CIDP [4].

Obehandlad neuropati kan inom månader leda till behov av ortoser, rollator eller rullstol. Intravenöst immunglobulin och plasmautbyte saknar dokumenterad effekt på den bakomliggande POEMS-processen. Kortikosteroider kan ge övergående symtomlindring, men ska inte användas som enda långsiktig behandling.

Övriga manifestationer

Glomeruloida hemangiom är särskilt suggestiva. Endokrinopati utvecklas hos en majoritet av patienterna och kan tillkomma under uppföljningen. Hypogonadism är vanligast. Gynekomasti och erektil dysfunktion kan vara de symtom som först leder till endokrin utredning [1].

Arteriell och venös trombos är vanligt. I en kohort med 230 patienter fick 27 procent minst en trombos. Arteriella händelser var något vanligare än venösa, och stroke utgjorde 53 procent av de arteriella händelserna. Trombocytos, högt hemoglobin eller hematokrit, splenomegali och extravaskulär vätskeansamling var associerade med arteriell trombos [5]. Ett brittiskt register fann trombos hos 30 procent, oftast under aktiv sjukdom och före plasmacellsriktad behandling [6].

Utredning och diagnostik

När ska POEMS misstänkas?

POEMS ska övervägas vid förvärvad demyeliniserande eller blandad demyeliniserande och axonal polyneuropati om något av följande föreligger:

• Lambda-restrikterad M-komponent
• Trombocytos eller erytrocytos utan annan förklaring
• Perifert ödem, ascites eller serös utgjutning
• Hyperpigmentering, hypertrikos, hemangiom eller akrocyanos
• Papillödem
• Hypogonadism eller flera endokrina avvikelser
• Sklerotiska skelettlesioner
• Organomegali eller lymfadenopati
• Pulmonell hypertension
• Uteblivet svar på adekvat CIDP-behandling

Serum-VEGF bör tas tidigt vid förvärvad demyeliniserande neuropati med systemiska fynd eller paraproteinemi. Ett sådant arbetssätt minskar både diagnostisk fördröjning och onödig behandling med immunglobulin [3].

Diagnoskriterier

Diagnosen kräver båda obligatoriska huvudkriterierna, minst ett ytterligare huvudkriterium och minst ett bikriterium [7].

Diabetes mellitus och tyreoideasjukdom är vanliga i befolkningen och bör inte ensamma räknas som tillräcklig endokrinopati. Castleman-sjukdom kan ge ett POEMS-liknande syndrom med liten eller subklinisk neuropati, men fall utan de obligatoriska kriterierna uppfyller inte de konventionella kriterierna för klassiskt POEMS.

Initial undersökningspanel

Utredningen ska genomföras parallellt och skyndsamt, helst i samarbete mellan hematolog, neurolog, neurofysiolog, radiolog, patolog, endokrinolog och vid behov lungläkare och kardiolog.

1. Anamnes och status

   • Neuropatisk smärta, gångförmåga, fall, ortos- och hjälpmedelsbehov
   • Viktutveckling, ödem, dyspné, ortopné och tromboshistoria
   • Sexualfunktion, menstruation, fertilitet och endokrina symtom
   • Hudkostym, lymfkörtlar, lever och mjälte
   • Fullständigt neurologiskt status
   • Ögonbottenundersökning, helst av ögonläkare vid misstänkt papillödem

2. Blod- och urinprover

   • Blodstatus med differentialräkning
   • Elektrolyter, kalcium, albumin, kreatinin, eGFR och leverstatus
   • Serumproteinelektrofores och serumimmunfixation
   • Urinelektrofores och urinimmunfixation
   • Fria lätta kedjor och kvot, som komplement men inte ersättning för immunfixation
   • Serum-VEGF eller plasma-VEGF enligt laboratoriets validerade metod
   • NT-proBNP och troponin vid hjärtmisstanke
   • HbA1c eller fasteglukos
   • TSH och fritt T4
   • Morgonkortisol, vid behov ACTH och stimuleringstest
   • Prolaktin
   • LH, FSH, testosteron hos män, östradiol hos premenopausala kvinnor
   • PTH, fosfat och vitamin D
   • Urin-albumin eller dygnsprotein

3. Morfologi och bilddiagnostik

   • Benmärgsaspirat och benmärgsbiopsi med flödescytometri, immunhistokemi och kappa/lambda-bedömning
   • Helkropps-CT med skelettfönster eller FDG-PET-CT
   • Riktad biopsi av mest FDG-aktiv skelettlesion om benmärgen inte visar klon
   • Exstirpationsbiopsi av patologisk lymfkörtel vid misstänkt Castleman-sjukdom

4. Funktionsundersökningar

   • Neurografi och EMG
   • Lungfunktionsundersökning med spirometri, lungvolymer, diffusionskapacitet och inspiratorisk muskelstyrka vid avvikelse
   • Ekokardiografi med skattning av lungartärtryck
   • EKG
   • Funktionsskala, exempelvis Overall Neuropathy Limitations Scale eller i-RODS
   • Fertilitetsbedömning före gonadotoxisk behandling

flowchart TD
A["Progressiv demyeliniserande<br>eller blandad polyneuropati"] --> B["Ta serum-VEGF, serum- och<br>urinimmunfixation samt blodstatus"]
B --> C["POEMS-associerade fynd<br>eller lambda-klon påvisad"]
C -->|"Ja"| D["Neurografi och EMG,<br>benmärgsbiopsi samt PET-CT"]
C -->|"Nej"| E["Utred annan neuropati,<br>ompröva vid klinisk progression"]
D --> F["Båda obligatoriska kriterier,<br>minst ett övrigt huvudkriterium<br>och minst ett bikriterium"]
F -->|"Ja"| G["Kartlägg lokaliserad eller<br>systemisk plasmacellssjukdom"]
F -->|"Nej"| H["Granska provtagning, biopsier<br>och differentialdiagnoser"]
G --> I["Lokaliserad sjukdom utan<br>benmärgsengagemang"]
G --> J["Systemisk sjukdom eller<br>benmärgsengagemang"]
I --> K["Strålbehandling"]
J --> L["Systemisk plasmacellsriktad<br>behandling, bedöm ASCT"]

VEGF

Serum- och plasma-VEGF kan båda användas, men värdena är inte utbytbara. Serumvärden är omkring tio gånger högre än plasmavärden eftersom trombocyter frisätter VEGF under koagulationen. Samma provtyp och samma laboratorium bör därför användas under hela uppföljningen.

Hos patienter med demyeliniserande neuropati och lambda-restrikterad plasmacellssjukdom har serum-VEGF över 1 000 pg/mL rapporterats ge 100 procents sensitivitet och 93 procents specificitet [1]. I en bredare neuropatikohort var sensitiviteten 100 procent och specificiteten 91 procent [8]. Gränsvärdet är metodberoende och laboratoriets referensintervall ska alltid användas.

Järnbrist, hypoxi, obstruktiv sömnapné, KOL, aktiv inflammation, vaskulit och malignitet kan ge falskt förhöjda värden. Akut sjukdom bör behandlas och provet upprepas om resultatet inte stämmer med kliniken. Kortikosteroider kan undertrycka VEGF och orsaka falskt låga värden. Plasma-VEGF har också visats skilja POEMS från andra plasmacellssjukdomar och neuropatier och kan användas för behandlingsuppföljning [9].

Monoklonal plasmacellssjukdom

Serum- och urinimmunfixation är obligatoriska även om elektrofores och fria lätta kedjor är normala. M-komponenten är vanligen liten och kvoten mellan fria lätta kedjor kan förbli normal genom samtidig polyklonal plasmacellsaktivering.

Benmärgen visar ofta mindre än 10 procent plasmaceller. I en serie med 87 patienter kunde monotypiska plasmaceller påvisas i 66 procent av obehandlade benmärgsprov, varav 91 procent var lambda-restrikterade. Typiska stödjande fynd var plasmaceller runt lymfoida aggregat samt megakaryocythyperplasi och megakaryocytkluster utan JAK2 V617F-mutation [10]. En negativ iliakakambiopsi utesluter inte en klon begränsad till en skelettlesion.

Skelettavbildning

Konventionell skelettöversikt ska inte användas som enda undersökning. POEMS-lesioner är ofta mindre än 1 cm och missas på slätröntgen. I en CT-studie hade samtliga patienter minst en sklerotisk lesion, medan skelettöversikten var falskt negativ hos 36 procent [11].

FDG-PET-CT kombinerar kartläggning av sklerotiska, lytiska och blandade lesioner med bedömning av metabol aktivitet, organomegali, lymfadenopati och vätskeansamling. En stor eller FDG-aktiv lesion med lytisk komponent är lämplig för riktad biopsi. Efter framgångsrik behandling kan lesionerna bli mer sklerotiska utan att detta innebär progression.

Differentialdiagnoser

Suralisbiopsi behövs sällan för POEMS-diagnosen. Den kan övervägas om amyloidos, vaskulit eller infiltrativ neuropati fortfarande misstänks efter övrig utredning.

Behandling

Övergripande principer

Målet är att eliminera eller långvarigt supprimera plasmacellsklonen. Behandlingsvalet styrs av om sjukdomen är lokaliserad eller systemisk, patientens transplantationslämplighet, organfunktion, trombosrisk och neuropatins svårighetsgrad. Behandlingen ska inte fördröjas i väntan på att samtliga manifestationer ska utvecklas.

Svensk läkemedelstillgång och subventionsstatus kan avvika från internationella rekommendationer. Flera regimer används utanför formell indikation för POEMS och bör beslutas vid hematologisk specialistkonferens.

Lokaliserad sjukdom

En patient med en dominerande plasmacytomlesion, ingen påvisbar klonal plasmacellspopulation i benmärgen och i övrigt begränsad skelettsjukdom behandlas vanligen med lokal strålbehandling. Vanlig totaldos är 40 till 50 Gy, fraktionerad enligt plasmacytompraxis.

I en serie med 38 selekterade patienter var mediandosen 45 Gy. Efter fyra år var totalöverlevnaden 97 procent och händelsefri överlevnad 52 procent. Kliniskt svar sågs hos 47 procent, men en betydande andel behövde senare systemisk räddningsbehandling [12]. VEGF och kliniska fynd måste därför följas även efter tekniskt framgångsrik strålbehandling.

Vid bäcken- eller sakrumfält hos en potentiell transplantationskandidat bör stamcellsskörd före strålbehandling diskuteras, eftersom bestrålning av axial benmärg kan försämra senare mobilisering.

Systemisk sjukdom och autolog stamcellstransplantation

Systemisk behandling är indicerad vid klonala plasmaceller i benmärgen, multipla eller disseminerade skelettlesioner, snabbt progredierande sjukdom eller otillräcklig effekt av lokal behandling.

För transplantationslämpliga patienter är induktionsbehandling följd av högdos melfalan och autolog stamcellstransplantation, ASCT, ett föredraget förstahandsalternativ. Neurologiskt orsakat nedsatt funktionsstatus ska inte automatiskt utesluta transplantation. Däremot måste respiratorisk, kardiell och renal risk värderas noggrant.

En europeisk serie med 127 patienter visade hematologisk komplett respons hos 48,5 procent. Ettårig transplantationsrelaterad mortalitet var 3,3 procent. Progressionsfri överlevnad efter fem år var 74 procent och totalöverlevnad 89 procent [13]. En japansk nationell studie fann femårsöverlevnad på 88,8 procent och tydlig förbättring av funktionsstatus efter transplantation [14].

Induktion före ASCT kan minska sjukdomsaktiviteten, förbättra organfunktion och minska komplikationsrisken. Lenalidomid och dexametason i cirka fyra cykler används ofta. Långvarig lenalidomidbehandling före skörd bör undvikas eftersom stamcellsmobiliseringen kan försämras. Melfalan ska inte användas som konventionell induktion om senare stamcellsskörd planeras.

Konditionering ges vanligen med melfalan 200 mg/m². Dosen kan reduceras till 140 mg/m² vid njurfunktionsnedsättning eller betydande samsjuklighet [1]. Periengraftment-syndrom med feber, utslag, viktuppgång, diarré, lunginfiltrat och kapillärläckage är vanligare vid POEMS än vid myelom. I den europeiska serien förekom det hos 23 procent [13]. Tillståndet kräver tidig diagnostik, vätskebalanskontroll och ofta kortikosteroider.

Efter ASCT kan nervfunktionen förbättras under flera år. I en serie med 60 patienter behövde 45 procent rullstol före transplantation, medan ingen använde rullstol vid sista uppföljningen. Neuropathy Impairment Score förbättrades från median 66 till 48 efter 12 månader och till 30 vid senare uppföljning [15]. Även lungfunktion, andningsmuskelstyrka, pleuravätska och uppskattat lungartärtryck kan förbättras efter ASCT [16].

Systemisk behandling utan transplantation

Lenalidomid och dexametason har bäst prospektivt stöd bland de moderna läkemedelsregimerna. I en fas II-studie med 41 nyinsjuknade patienter gav lenalidomid 10 mg dagligen dag 1 till 21 och dexametason under 12 cykler komplett hematologisk respons hos 46 procent, neurologiskt svar hos 95 procent och VEGF-svar hos 83 procent. Treårsöverlevnaden var 90 procent och progressionsfri överlevnad 75 procent [17].

Talidomid har studerats randomiserat mot placebo hos patienter som inte var transplantationskandidater. Talidomid 200 mg dagligen tillsammans med dexametason gav större VEGF-reduktion efter 24 veckor, men sinusbradykardi förekom hos 54 procent och sensorisk neuropati tillkom under den öppna fortsättningsfasen [18]. Med tanke på den befintliga svåra neuropatin används lenalidomid ofta hellre när det är tillgängligt.

Bortezomib kan ge snabbt hematologiskt och VEGF-mässigt svar. Neurotoxiciteten kan begränsas genom subkutan administrering en gång per vecka. I en retrospektiv studie med 34 patienter gav bortezomib, cyklofosfamid och dexametason komplett VEGF-respons hos 75 procent och komplett hematologisk respons hos 66,7 procent i bortezomibgruppen. Någon tydlig läkemedelsorsakad neurologisk försämring sågs inte, men materialet var litet och selekterat [19].

Konventionellt melfalan och dexametason kan användas hos patienter som inte är aktuella för stamcellsskörd. Det bör undvikas hos yngre patienter som kan bli transplantationskandidater, eftersom melfalan är stamcellstoxiskt.

Läkemedelsdoser

Doserna nedan är studerade regimer och måste anpassas till njurfunktion, ålder, organpåverkan, cytopenier och lokal praxis.

Understödjande behandling

Understödjande behandling ska starta parallellt med plasmacellsriktad terapi:

• Trombosprofylax: trombosrisken är hög under aktiv sjukdom och förstärks av immobilitet, lenalidomid, talidomid och kortikosteroider. Antitrombotisk strategi ska individualiseras efter tidigare trombos, trombocytos, erytrocytos, immobilitet, blödningsrisk och planerad behandling. Observationsdata stödjer åtminstone trombocythämning under aktiv sjukdom, medan antikoagulation bör övervägas vid hög risk [5,6]. Evidens för rutinmässig kombination av trombocythämmare och antikoagulantia saknas.
• Ödem och utgjutningar: försiktig diuretikabehandling kan lindra symtom men har ofta begränsad effekt. Undvik intravaskulär dehydrering och njurfunktionsförsämring.
• Endokrin behandling: substituera dokumenterad binjurebarksvikt, hypotyreos och hypogonadism enligt endokrinologisk praxis. Testosteron kan förvärra erytrocytos och kräver regelbunden blodstatuskontroll.
• Rehabilitering: tidig fysioterapi, arbetsterapi, kontrakturprofylax och individuellt utprovade ankel-fotortoser. Träningen ska anpassas vid pulmonell hypertension eller andningsmuskelsvaghet.
• Neuropatisk smärta: behandla enligt sedvanlig praxis, exempelvis med gabapentinoid, duloxetin eller tricykliskt antidepressivum efter individuell riskbedömning.
• Infektionsprofylax: anpassas till vald plasmacellsbehandling och lokal hematologisk praxis. Bortezomib kräver vanligen herpesvirusprofylax.
• Fertilitet och benhälsa: diskutera spermie-, oocyt- eller embryokryopreservation före gonadotoxisk behandling. Gör bentäthetsmätning vid hypogonadism, långvarig steroidexponering eller immobilitet.
• Papillödem: följ synskärpa och synfält. Den definitiva behandlingen är kontroll av POEMS-sjukdomen.
• Pulmonell hypertension: behandla bakomliggande POEMS skyndsamt. Specifik pulmonell vasodilaterande behandling ska bedömas av specialist eftersom mekanismen kan vara multifaktoriell.

Behandling vid återfall eller refraktär sjukdom

Återfall kan visa sig som stigande VEGF, återkomst av M-komponent, nya FDG-aktiva lesioner, ödem, trombocytos eller neurologisk försämring. Ett isolerat långsamt stigande VEGF-värde ska verifieras och bedömas tillsammans med klinik och hematologiska fynd.

Behandlingsvalet styrs av tidigare respons, remissionens längd, kvarstående neuropati, organfunktion och transplantationshistorik. Möjliga alternativ är:

• Förnyad lenalidomidbaserad behandling efter lång tidigare respons
• Bortezomibbaserad behandling med veckovis subkutan dosering
• Daratumumabbaserad kombination
• Andra ASCT hos noggrant selekterade patienter
• Strålbehandling av ett dominerande återfallsplasmacytom

I en prospektiv studie med fem talidomidrefraktära patienter sänkte lenalidomid och dexametason VEGF med i genomsnitt 59,6 procent efter 24 veckor, utan allvarliga behandlingsrelaterade händelser [20]. Daratumumab, bortezomib och dexametason gav kliniska och VEGF-mässiga svar i en rapport med tre patienter efter tidigare ASCT, men detta är fallseriedata och kan inte jämställas med etablerad förstahandsbehandling [21].

Uppföljning och prognos

Bedömning av behandlingssvar

Responsen ska bedömas i flera separata domäner. Neurologisk förbättring släpar ofta långt efter VEGF- och hematologiskt svar.

Under aktiv systemisk behandling kontrolleras vanligtvis blodstatus, kemi, M-komponent och VEGF inför varje cykel. Efter lokal strålbehandling eller ASCT görs en bred responsbedömning omkring 3 till 6 månader efter avslutad behandling. Därefter kan stabila patienter följas var tredje till sjätte månad under de första åren och senare var sjätte till tolfte månad. Tätare kontroll behövs vid kvarstående VEGF-stegring, M-komponent, svår organpåverkan eller nytillkomna symtom.

VEGF sjunker ofta före den kliniska förbättringen. I en långtidsuppföljd kohort var normaliserat serum-VEGF efter sex månader associerat med längre återfallsfri överlevnad och senare förbättring av greppstyrka, albumin och motoriska nervamplituder. Treårig återfallsfri överlevnad var 93 procent vid VEGF under 1 040 pg/mL och 40 procent vid kvarstående högre nivå, men konfidensintervallet var brett eftersom studien endast omfattade 20 patienter [22].

Neurologisk återhämtning kan börja efter 6 till 24 månader och fortsätta under tre till fem år. Utebliven tidig förbättring av styrka eller neurografi innebär därför inte automatiskt behandlingssvikt om VEGF, plasmacellsklon och övriga sjukdomsmanifestationer förbättras. Nytillkommen objektiv neurologisk försämring kräver däremot bedömning av återfall, läkemedelstoxicitet, kompression, diabetes, vitaminbrist och annan neuropati.

Prognostiska faktorer

Negativa prognostiska faktorer är bland annat:

• Högre ålder
• Serumalbumin under 32 g/L
• Pulmonell hypertension
• Pleuravätska
• eGFR under 30 mL/min/1,73 m²
• Uttalad extravaskulär vätskeansamling
• Respiratorisk muskelsvaghet
• Uteblivet hematologiskt eller VEGF-mässigt svar

I en kohort med 362 nyinsjuknade patienter var ålder över 50 år, pulmonell hypertension, pleuravätska och eGFR under 30 mL/min/1,73 m² oberoende associerade med sämre överlevnad [23]. Dessa faktorer ska föranleda snabb behandling och intensifierad kardiopulmonell övervakning, men det finns ännu ingen validerad molekylär riskmodell som styr val av specifik behandling.

För de flesta behandlade patienter är långtidsprognosen god. Funktionsnedsättningen kan ändå bli bestående, särskilt efter lång diagnostisk fördröjning. Det viktigaste påverkbara prognostiska momentet är därför tidig igenkänning, snabb plasmacellsriktad behandling och konsekvent rehabilitering.

Källor

1. D'Sa S, Khwaja J, Keddie S m.fl. Comprehensive Diagnosis and Management of POEMS Syndrome. HemaSphere 2022. PMID: 36340912
2. Suichi T, Misawa S, Beppu M m.fl. Prevalence, clinical profiles, and prognosis of POEMS syndrome in Japanese nationwide survey. Neurology 2019. PMID: 31371568
3. Marsh ES, Keddie S, Terris-Prestholt F m.fl. Early VEGF testing in inflammatory neuropathy avoids POEMS syndrome misdiagnosis and associated costs. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 2021. PMID: 33106368
4. Cerri F, Falzone YM, Riva N m.fl. An update on the diagnosis and management of the polyneuropathy of POEMS syndrome. Journal of Neurology 2019. PMID: 30264176
5. Mellors PW, Kourelis T, Go RS m.fl. Characteristics and risk factors for thrombosis in POEMS syndrome: A retrospective evaluation of 230 patients. American Journal of Hematology 2022. PMID: 34822175
6. Sayar Z, Weatherill A, Keddie S m.fl. High rates of venous and arterial thrombotic events in patients with POEMS syndrome: results from the UCLH UK POEMS Registry. Blood Advances 2020. PMID: 32421810
7. Dispenzieri A. POEMS syndrome: Update on diagnosis, risk-stratification, and management. American Journal of Hematology 2023. PMID: 37732822
8. Pihan M, Keddie S, D'Sa S m.fl. Raised VEGF: High sensitivity and specificity in the diagnosis of POEMS syndrome. Neurology Neuroimmunology and Neuroinflammation 2018. PMID: 30175160
9. D'Souza A, Hayman SR, Buadi F m.fl. The utility of plasma vascular endothelial growth factor levels in the diagnosis and follow-up of patients with POEMS syndrome. Blood 2011. PMID: 21881050
10. Dao LN, Hanson CA, Dispenzieri A m.fl. Bone marrow histopathology in POEMS syndrome: a distinctive combination of plasma cell, lymphoid, and myeloid findings in 87 patients. Blood 2011. PMID: 21385854
11. Glazebrook K, Guerra Bonilla FL, Johnson A m.fl. Computed tomography assessment of bone lesions in patients with POEMS syndrome. European Radiology 2015. PMID: 25253619
12. Humeniuk MS, Gertz MA, Lacy MQ m.fl. Outcomes of patients with POEMS syndrome treated initially with radiation. Blood 2013. PMID: 23699599
13. Cook G, Iacobelli S, van Biezen A m.fl. High-dose therapy and autologous stem cell transplantation in patients with POEMS syndrome: a retrospective study of the Plasma Cell Disorder sub-committee of the Chronic Malignancy Working Party of the European Society for Blood and Marrow Transplantation. Haematologica 2017. PMID: 27634201
14. Kawajiri-Manako C, Sakaida E, Ohwada C m.fl. Efficacy and Long-Term Outcomes of Autologous Stem Cell Transplantation in POEMS Syndrome: A Nationwide Survey in Japan. Biology of Blood and Marrow Transplantation 2018. PMID: 29409882
15. Karam C, Klein CJ, Dispenzieri A m.fl. Polyneuropathy improvement following autologous stem cell transplantation for POEMS syndrome. Neurology 2015. PMID: 25878176
16. Chandrashekaran S, Dispenzieri A, Cha SS m.fl. Pulmonary morbidity improves after autologous stem cell transplantation in POEMS syndrome. Respiratory Medicine 2015. PMID: 25433952
17. Li J, Huang XF, Cai QQ m.fl. A prospective phase II study of low dose lenalidomide plus dexamethasone in patients with newly diagnosed POEMS syndrome. American Journal of Hematology 2018. PMID: 29603764
18. Misawa S, Sato Y, Katayama K m.fl. Safety and efficacy of thalidomide in patients with POEMS syndrome: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurology 2016. PMID: 27496680
19. Fang F, Lan XX, Hu RH m.fl. Efficacy of bortezomib, cyclophosphamide, and dexamethasone for newly diagnosed POEMS syndrome patients. Therapeutic Advances in Neurological Disorders 2024. PMID: 38288324
20. Suichi T, Misawa S, Nagashima K m.fl. Lenalidomide Treatment for Thalidomide-refractory POEMS Syndrome: A Prospective Single-arm Clinical Trial. Internal Medicine 2020. PMID: 32009091
21. Khwaja J, Keh R, Smyth D m.fl. Daratumumab-bortezomib-dexamethasone use in relapsed POEMS syndrome. EJHaem 2022. PMID: 36051015
22. Misawa S, Sato Y, Katayama K m.fl. Vascular endothelial growth factor as a predictive marker for POEMS syndrome treatment response: retrospective cohort study. BMJ Open 2015. PMID: 26560063
23. Wang C, Huang XF, Cai QQ m.fl. Prognostic study for overall survival in patients with newly diagnosed POEMS syndrome. Leukemia 2017. PMID: 27338259