Larynxcancer: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Larynxcancer utgörs till 85 till 95 procent av skivepitelcancer och indelas anatomiskt i supraglottisk, glottisk och subglottisk cancer. Lokalisationen påverkar symtom, lymfatisk spridning, stadieindelning och behandling. Ihållande heshet, särskilt hos en person som röker eller tidigare har rökt, ska föranleda skyndsam laryngoskopi. Stridor, tilltagande dyspné, aspiration eller oförmåga att hantera sekret kräver akut bedömning av luftvägen.

Diagnosen baseras på endoskopi med biopsi. Stadieutredningen omfattar klinisk undersökning, bedömning av stämbandsrörlighet, kontrastförstärkt DT eller MRT av primärtumör och hals samt bilddiagnostik av thorax. FDG-PET-DT används främst vid lokoregionalt avancerad sjukdom, misstänkta fjärrmetastaser, okänd primärtumör eller efter kemoradioterapi vid initialt nodpositiv sjukdom. Behandlingen ska beslutas multidisciplinärt efter värdering av tumörutbredning, larynxfunktion, samsjuklighet, nutritionsstatus, lungfunktion och patientens prioriteringar.

T1 till T2 glottisk cancer behandlas vanligen med transoral lasermikrokirurgi eller strålbehandling som enda modalitet. Lokal kontroll och patientrapporterad röstfunktion är i huvudsak jämförbara, men behandlingsvalet måste anpassas efter tumörens utbredning och förväntad resektionsvolym. Tidig supraglottisk cancer kan behandlas med transoral eller öppen partiell laryngektomi alternativt strålbehandling. Halsens lymfkörtlar ska ofta behandlas elektivt vid supraglottisk och subglottisk cancer, men vanligen inte vid T1 glottisk N0-cancer.

Vid utvald T3-sjukdom med fungerande larynx är samtidig cisplatinbaserad kemoradioterapi en etablerad organbevarande behandling. T4a-tumör med genombrott genom sköldbrosket, omfattande extralaryngeal växt, uttalad aspiration eller redan gravt nedsatt larynxfunktion behandlas i regel bäst med total laryngektomi och halslymfkörtelkirurgi, följt av postoperativ strålbehandling eller kemoradioterapi utifrån patologiska riskfaktorer. Organbevarande behandling betyder att larynx finns kvar anatomiskt, inte nödvändigtvis att röst, sväljning och luftvägsskydd fungerar normalt.

Bakgrund och epidemiologi

Larynxcancer är globalt en betydande malignitet med uppskattningsvis 189 000 nya fall och 103 000 dödsfall under 2022. Män är kraftigt överrepresenterade. Skivepitelcancer svarar för cirka 85 till 95 procent av fallen [1]. Histologiska varianter som verrukös, papillär, spolcellscancer och basaloid skivepitelcancer förekommer, medan spottkörtelliknande tumörer, neuroendokrina tumörer, sarkom och lymfom är ovanliga och kräver annan handläggning.

Tobaksrökning är den viktigaste riskfaktorn. Risken ökar med exponeringens intensitet och duration och minskar successivt efter rökstopp, men kan förbli förhöjd under många år. Alkohol är en självständig riskfaktor med dosberoende samband. I en omfattande metaanalys hade högkonsumenter av alkohol cirka 2,65 gånger högre risk för larynxcancer än icke-konsumenter eller sporadiska konsumenter [2]. Kombinationen av tobak och alkohol medför särskilt hög risk. Även lägre alkoholkonsumtion har i senare sammanställningar kopplats till ökad risk för bland annat larynxcancer, och någon säker konsumtionsnivå ur cancersynpunkt kan inte fastställas [3].

Andra möjliga riskfaktorer är yrkesmässig exponering för exempelvis asbest, polycykliska aromatiska kolväten och vissa metallföreningar. Humant papillomvirus har en klart mindre och mer osäker etiologisk betydelse i larynx än i orofarynx. p16 är därför varken en tillförlitlig surrogatmarkör eller en etablerad grund för stadieindelning eller behandlingsdeeskalering vid larynxcancer.

Tumörerna indelas i:

• Supraglottisk cancer: epiglottis, falska stämband, aryepiglottiska veck och arytenoidregion.
• Glottisk cancer: äkta stämband samt främre och bakre kommissuren.
• Subglottisk cancer: området under glottis till nedre kanten av ringbrosket.
• Transglottisk cancer: sträcker sig över flera larynxnivåer och kan vara svår att hänföra till ett anatomiskt ursprung.

Glottiska tumörer ger ofta heshet tidigt och diagnostiseras därför i lägre stadium. Glottis har relativt sparsam lymfdränage, varför tidig glottisk cancer sällan metastaserar till halslymfkörtlar. Supraglottis har ett rikt och bilateralt lymfatiskt nätverk. Supraglottiska tumörer kan därför ge få tidiga lokala symtom men ha lymfkörtelmetastaser redan vid diagnos. Primär subglottisk cancer är ovanlig. I en populationsbaserad studie utgjorde den 1,8 procent av all larynxcancer och hade femårsöverlevnad på 47,2 procent [4].

Klinisk bild

Symtom efter tumörlokalisation

Glottisk cancer ger typiskt ihållande heshet eller förändrad röst. Senare kan hosta, hemoptys, dyspné, stridor, odynofagi och refererad öronvärk tillkomma.

Supraglottisk cancer kan ge globuskänsla, halsont, dysfagi, odynofagi, aspiration, refererad otalgi, blodtillblandad saliv eller en förstorad halslymfkörtel. Rösten kan vara relativt opåverkad tills tumören når glottis eller påverkar stämbandsrörligheten.

Subglottisk cancer kan ge ansträngningsdyspné, stridor, hosta och senare heshet. Symtomen kan initialt misstolkas som astma eller kroniskt obstruktiv lungsjukdom.

Följande fynd ska betraktas som alarmsymtom:

• heshet som kvarstår mer än tre veckor utan tydlig benign förklaring
• progressiv dysfagi eller odynofagi
• ensidig refererad otalgi med normal öronundersökning
• hemoptys eller blodtillblandad saliv
• nytillkommen halsresistens
• oförklarad viktnedgång
• stridor, tilltagande dyspné eller aspiration
• stämbandsförlamning utan känd orsak

Luftvägsbedömning

Stridor är ett sent och potentiellt livshotande tecken. Patienten ska bedömas av ÖNH-specialist och anestesiolog innan sedering, liggande bilddiagnostik eller försök till biopsi. Flexibel laryngoskopi kan ofta utföras med bibehållen spontanandning. Upprepade traumatiska intubationsförsök ska undvikas.

Vid hotad luftväg kan vaken fiberoptisk intubation, tumörreduktion eller trakeotomi bli aktuell. Akut trakeotomi genom tumörnära vävnad kan försvåra definitiv kirurgi och bör, när situationen tillåter, planeras tillsammans med huvud- och halskirurg. Livräddande luftvägssäkring får dock aldrig fördröjas.

Utredning och diagnostik

Initial bedömning

Anamnesen ska omfatta symtomduration, tobaks- och alkoholbruk, viktutveckling, aspirationssymtom, pneumonier, samsjuklighet, tidigare huvud- och halscancer, tidigare strålbehandling, hörsel, njurfunktion och perifer neuropati. Dessa faktorer påverkar möjligheten att genomföra kirurgi respektive cisplatinbaserad behandling.

Klinisk undersökning ska omfatta:

• fullständigt ÖNH-status inklusive munhåla och orofarynx
• palpation av halsens lymfkörtelstationer
• flexibel videoendoskopi genom näsan
• dokumentation av tumörens lokalisation och utbredning
• bedömning av båda stämbandens rörlighet
• bedömning av luftväg, sekretstagnation och aspiration
• kranialnervsstatus vid avancerad sjukdom

Narrow band imaging kan synliggöra patologiska intraepiteliala kärlmönster och hjälpa till att avgränsa dysplasi eller ytlig cancer. En metaanalys av 716 lesioner rapporterade sensitivitet 94 procent och specificitet 89 procent, men metoden ersätter inte biopsi [5].

Endoskopi och biopsi

Histologisk verifiering krävs före definitiv onkologisk behandling. Direkt laryngoskopi i narkos med palpation och riktade biopsier ger möjlighet att bedöma subglottisk utbredning, kommissurer, ventriklar och djup infiltration. Biopsin ska tas så att representativ invasiv tumör erhålls utan att onödigt försvåra senare transoral resektion.

Vid misstänkt verrukös cancer kan ytlig biopsi visa enbart hyperkeratos eller benign papillär vävnad. Djupa, representativa biopsier och ibland upprepad provtagning krävs. Halslymfkörtlar undersöks med ultraljud och finnålspunktion eller mellannålsbiopsi när resultatet kan påverka stadieindelning eller behandling.

Rutinemässig p16- eller HPV-analys rekommenderas inte för typisk laryngeal skivepitelcancer. Vid recidiverad eller metastaserad sjukdom ska PD-L1 uttryck bestämmas som combined positive score, CPS, eftersom det styr val av första linjens immunterapi [6].

Bilddiagnostik

Kontrastförstärkt DT av larynx och hals är standard vid de flesta invasiva tumörer utöver mycket små, ytligt begränsade glottiska lesioner. Bildtagningen bör omfatta skallbas till övre mediastinum. MRT är särskilt värdefull vid frågeställning om:

• infiltration i preepiglottiskt eller paraglottiskt fett
• broskinvasion
• tungbas- eller prevertebral utbredning
• perineural spridning
• svårvärderad tumör efter tandartefakter på DT

DT har bättre tillgänglighet och god bedömning av kortikal broskdestruktion. MRT ger bättre mjukdelskontrast men kan överskatta broskinvasion genom att inflammation och ödem efterliknar tumör. Bilddiagnostiken ska alltid korreleras med endoskopi och palpationsfynd. Centrala spridningsvägar är preepiglottiska och paraglottiska rummen samt invasion genom sköldbrosket [7].

Thorax-DT rekommenderas för att upptäcka lungmetastaser, synkron lungcancer och annan tobaksrelaterad lungsjukdom. FDG-PET-DT är särskilt motiverad vid stadium III till IV, omfattande lymfkörtelsjukdom, misstänkta metastaser, oklar konventionell bilddiagnostik eller inför kurativt syftande salvagebehandling. Rutinmässig skelettscintigrafi eller hjärnavbildning är inte indicerad utan symtom eller andra fynd. Rigid panendoskopi av hela övre aerodigestiva kanalen anpassas efter symtom, bilddiagnostik och risken för synkron primärtumör [8].

Stadieindelning

Larynxcancer klassificeras enligt UICC TNM, åttonde upplagan [6]. T-kategorin är lokalisationsspecifik.

Klinisk stadieindelning ska kompletteras med patologisk TNM efter kirurgi. Resektatet ska rapporteras med tumörstorlek och lokalisation, differentieringsgrad, resektionsmarginaler, brosk- och mjukdelsinvasion, lymfovaskulär och perineural invasion, antal undersökta och positiva lymfkörtlar samt extranodal extension.

Funktionsutredning före behandling

Röst och sväljning ska bedömas före behandling för att möjliggöra ett informerat val och senare jämförelse. Bedömningen kan omfatta logopedisk röstanalys, Voice Handicap Index, klinisk sväljbedömning samt fiberendoskopisk eller radiologisk sväljningsundersökning vid aspirationsmisstanke. Lungfunktion, handstyrka eller annan skörhetsbedömning, tandstatus, nutritionsstatus och dietistbedömning är särskilt viktiga inför kemoradioterapi eller partiell laryngektomi.

Differentialdiagnoser

Efter strålbehandling kan ödem, nekros, infektion och kondroradionekros efterlikna recidiv. Negativa ytliga biopsier utesluter inte submukös tumör. I en systematisk översikt av FDG-PET vid misstänkt larynxrecidiv var sammanvägd sensitivitet 89 procent och specificitet 74 procent [9]. Positiva fynd behöver därför vanligen histologisk verifiering.

Behandling

Multidisciplinärt behandlingsval

Behandlingen ska diskuteras vid multidisciplinär konferens med huvud- och halskirurg, onkolog, radiolog, patolog, käkkirurg eller sjukhustandläkare, logoped, dietist och kontaktsjuksköterska. Behandling på en enhet med hög patientvolym rekommenderas [6].

Målet är bot med bästa möjliga funktion. Valet påverkas av:

• T- och N-stadium samt tumörlokalisation
• främre kommissur, subglottis, paraglottiskt rum och broskinvasion
• endoskopisk åtkomlighet och möjlighet till fria marginaler
• stämbandsrörlighet och larynxfunktion före behandling
• aspiration, pneumonier och luftvägsobstruktion
• njurfunktion, hörsel, neuropati, kardiopulmonell sjukdom och skörhet
• förväntad röst och sväljning efter respektive behandling
• möjlighet att genomföra rehabilitering och uppföljning
• patientens informerade preferens

För tidig sjukdom bör kombination av kirurgi och strålbehandling undvikas när en enda modalitet sannolikt ger bot, eftersom kombinationsbehandling ökar funktionsnedsättningen utan etablerad vinst.

flowchart TD
A["Biopsiverifierad larynxcancer<br>med TNM och funktionsbedömning"] --> B["T1 till T2<br>begränsad sjukdom"]
A --> C["T3 eller utvald T4<br>lokoregional sjukdom"]
B --> D["Transoral kirurgi möjlig<br>med god funktion"]
D -->|"Ja"| E["Transoral resektion<br>och halsbehandling vid behov"]
D -->|"Nej"| F["Kurativ strålbehandling<br>och halsbehandling vid behov"]
C --> G["T4a, broskgenombrott,<br>grav aspiration eller obrukbar larynx"]
G -->|"Ja"| H["Total laryngektomi<br>med halslymfkörtelkirurgi"]
G -->|"Nej"| I["Överväg organbevarande<br>kemoradioterapi"]
H --> J["Patologisk riskvärdering"]
J -->|"Positiv marginal eller extranodal extension"| K["Postoperativ<br>kemoradioterapi"]
J -->|"Övriga riskfaktorer"| L["Postoperativ<br>strålbehandling"]
I --> M["Responsbedömning<br>och salvagekirurgi vid kvarvarande tumör"]

Tidig glottisk cancer

T1 och utvald T2 glottisk cancer behandlas med transoral lasermikrokirurgi eller kurativ strålbehandling. Båda är etablerade organbevarande alternativ med hög lokal kontroll [10].

Transoral lasermikrokirurgi är särskilt lämplig när tumören kan exponeras väl och avlägsnas med fria marginaler utan orimlig funktionell skada. Fördelar är kort behandling, möjlighet till upprepad resektion, bevarad strålbehandling som framtida salvagealternativ och histopatologisk marginalbedömning. Nackdelarna är anestesibehov och varierande röstpåverkan beroende på cordektomins djup och omfattning.

Strålbehandling undviker kirurgisk vävnadsförlust och är lämplig vid svår endoskopisk åtkomst, bred ytlig tumör eller när förväntad kirurgisk röstskada blir stor. Behandlingen kräver dagliga besök under flera veckor och medför risk för mukosit, hudreaktion, ödem, sena röstförändringar, hypotyreos och sällsynt kondroradionekros. För T1 till T2 glottisk cancer används ofta hypofraktionering med fraktionsdoser på 2 till 3 Gy, men exakt schema fastställs av strålonkologiskt centrum [11].

Metaanalyser av icke-randomiserade studier visar likvärdig lokal kontroll och ibland högre larynxbevarande efter transoral kirurgi, men resultaten påverkas av patientselektion [12]. Patientrapporterat rösthandikapp skiljer sig inte säkert mellan metoderna [13]. Främre kommissurengagemang kräver särskild kirurgisk och radiologisk erfarenhet. Moderna studier visar i huvudsak jämförbara onkologiska resultat mellan transoral kirurgi och strålbehandling [14].

Elektiv behandling av halsen behövs normalt inte vid T1 glottisk N0-cancer. Vid T2 med betydande supra- eller subglottisk utbredning individualiseras halsbehandlingen.

Tidig supraglottisk och subglottisk cancer

T1 till T2 supraglottisk cancer kan behandlas med transoral laser- eller robotassisterad supraglottisk laryngektomi, öppen partiell laryngektomi eller strålbehandling. Kirurgisk behandling förutsätter att tumören kan resekeras radikalt och att patienten har tillräcklig lungfunktion och sväljningsreserv. Aspiration är en central postoperativ risk. Noggrant urval och erfaren kirurgi kan ge god tumörkontroll och funktion [15].

Supraglottisk cancer har hög risk för ockulta lymfkörtelmetastaser. Elektiv bilateral halsbehandling, vanligen nivå II till IV, ska därför övervägas även vid kliniskt N0, särskilt vid T2 eller central tumör. Vid primär kirurgi görs selektiv halslymfkörtelutrymning. Vid primär strålbehandling inkluderas relevanta lymfkörtelnivåer i strålfältet.

Subglottisk cancer har risk för spridning till nivå IV, VI och paratrakeala lymfkörtlar. Behandlingen individualiseras men omfattar ofta primärtumör och regionala lymfstationer. Avancerade subglottiska tumörer kräver ofta total laryngektomi, ibland med partiell trakearesektion och tyreoideakirurgi.

Lokoregionalt avancerad sjukdom

Organbevarande kemoradioterapi

Vid utvald T3 glottisk eller supraglottisk cancer med fungerande larynx är samtidig kemoradioterapi standardalternativ. En uppdaterad ASCO-riktlinje konstaterar att korrekt selekterad organbevarande behandling inte försämrar överlevnaden jämfört med total laryngektomi följd av indikerad adjuvant behandling [10].

RTOG 91-11 jämförde induktionskemoterapi följd av strålbehandling, samtidig cisplatinbaserad kemoradioterapi och strålbehandling ensam. Samtidig cisplatinbehandling gav bättre lokoregional kontroll och högre larynxbevarande än de andra strategierna, men ingen säker totalöverlevnadsvinst och en oroande andel sena dödsfall av andra orsaker [16]. Resultatet understryker behovet av att väga anatomiskt bevarande mot sen dysfagi, aspiration och samsjuklighet.

Standard vid definitiv kemoradioterapi är cisplatin 100 mg/m² intravenöst dag 1, 22 och 43 under cirka 70 Gy strålbehandling. Cisplatin kräver adekvat njurfunktion, hörsel och neurologisk funktion. Vid olämplighet för högdos cisplatin kan alternativa radiosensitiserande regimer eller förändrad fraktionering övervägas, men de har inte alltid likvärdig evidens. Veckovis cisplatin används i klinisk praxis, men internationell evidens är starkast för 100 mg/m² var tredje vecka i definitiv behandling [6].

Induktionskemoterapi med docetaxel, cisplatin och 5-fluorouracil följd av strålbehandling är ett validerat men selektivt alternativ för larynxbevarande. Den historiska VA-studien visade att cisplatin och 5-fluorouracil följt av strålbehandling kunde bevara larynx hos 64 procent utan försämrad tvåårsöverlevnad jämfört med kirurgi och strålbehandling [17]. Induktionsbehandling ska inte användas rutinmässigt för all lokalt avancerad larynxcancer.

Primär total laryngektomi

Total laryngektomi rekommenderas vanligen vid:

• T4a med genombrott genom sköldbroskets yttre bark
• omfattande extralaryngeal växt
• stor tumörvolym där komplett respons på kemoradioterapi är osannolik
• destruerad eller redan icke-fungerande larynx
• uttalad aspiration eller upprepade aspirationspneumonier
• luftvägsobstruktion med gravt nedsatt stämbandsfunktion
• kontraindikation mot kurativ kemoradioterapi
• recidiv efter tidigare strålbehandling när salvagekirurgi är möjlig

Total laryngektomi separerar luftväg och matstrupe permanent. Patienten andas genom ett trakeostoma och förlorar den naturliga laryngeala rösten. Det kan ändå ge bättre total funktion än ett kvarvarande men smärtsamt och aspirerande organ. Uttalad larynxdysfunktion före behandling är därför ett argument mot organbevarande kemoradioterapi [18].

Kirurgin kombineras med unilateral eller bilateral halslymfkörtelutrymning beroende på lokalisation och nodstatus. Vid subglottisk eller transglottisk utbredning bedöms paratrakeala körtlar och behov av samtidig tyreoidearesektion.

Postoperativ behandling

Postoperativ strålbehandling övervägs vid pT3 till pT4, täta men fria marginaler, multipla positiva lymfkörtlar, perineural eller lymfovaskulär invasion och andra riskfaktorer för lokoregionalt återfall. Behandlingen bör starta inom sex veckor efter kirurgi när så är möjligt [6].

Postoperativ samtidig kemoradioterapi rekommenderas framför strålbehandling ensam vid mikroskopiskt positiv resektionsmarginal eller extranodal extension hos en patient som kan tolerera cisplatin. Långtidsuppföljningen av RTOG 9501 visade bättre lokoregional kontroll och sjukdomsfri överlevnad i denna högriskgrupp, medan flera positiva lymfkörtlar utan extranodal extension inte ensamt gav tydlig nytta av cisplatin [19].

Läkemedelsdoser

Dosering och tillgänglighet ska alltid kontrolleras mot aktuellt svenskt vårdprogram, regionala cytostatikaregimer, produktinformation och patientens organfunktion. Svenska subventions- och indikationsbegränsningar kan avvika från internationella riktlinjer.

Recidiverad eller metastaserad sjukdom

Ett lokalt eller regionalt recidiv ska värderas för kurativ salvagekirurgi. Efter primär strålbehandling innebär detta ofta total laryngektomi med eller utan halslymfkörtelutrymning och rekonstruktion. Komplikationsrisken är högre än vid primär kirurgi. I en serie efter kemoradioterapi var den totala komplikationsfrekvensen 68 procent och faryngokutan fistel förekom hos 23 procent, men utvalda patienter uppnådde femårig sjukdomsspecifik överlevnad på 35 procent [20].

Rebestrålning kan övervägas vid inoperabelt lokoregionalt recidiv eller efter salvagekirurgi med mycket hög återfallsrisk, men kräver noggrann dosrekonstruktion och selektion på ett erfaret centrum på grund av risk för nekros, svår dysfagi, kärlskada och behandlingsrelaterad död.

Vid icke-kurabelt recidiv eller metastaserad skivepitelcancer bestäms systemisk behandling av PD-L1 CPS, symtom, tumörbörda, tidigare platinumbehandling och allmäntillstånd. KEYNOTE-048 visade att pembrolizumab som monoterapi förbättrade medianöverlevnaden vid CPS minst 20 och CPS minst 1 jämfört med cetuximab, platinum och 5-fluorouracil. Pembrolizumab plus platinum och 5-fluorouracil förbättrade överlevnaden i hela studiepopulationen [21]. Långtidsuppföljning har bekräftat överlevnadsvinsten [22].

Pembrolizumab som monoterapi är främst lämpligt vid CPS minst 1, låg eller måttlig symtombörda och när en långvarig immunrespons kan inväntas. Pembrolizumab plus kemoterapi föredras ofta vid snabbt progredierande, symtomgivande eller voluminös sjukdom där tidig tumörkrympning behövs. Behandlingen ska följa aktuella svenska indikationer och regionala rekommendationer.

Uppföljning och prognos

Klinisk uppföljning

Efter kurativ behandling rekommenderas klinisk kontroll med anamnes, halsundersökning och flexibel laryngoskopi:

• varannan till var tredje månad under de första två åren
• var sjätte månad under år tre till fem
• därefter årligen eller individuellt utifrån kvarstående risk och rehabiliteringsbehov [6]

Besöken ska inte enbart söka recidiv. De ska också bedöma röst, sväljning, aspiration, luftväg, trakeostoma, smärta, nutrition, tandstatus, hypotyreos, psykosocial situation och fortsatt tobaks- eller alkoholbruk.

Ny eller tilltagande smärta, otalgi, dysfagi, hemoptys, viktnedgång, stämbandsfixation, sårbildning, subglottisk svullnad eller halsresistens ska föranleda skyndsam bilddiagnostik och biopsi. Rutinmässig upprepad bilddiagnostik hos en symtomfri patient utan kliniska fynd har begränsat stöd, men en baslinjeundersökning efter avslutad behandling är ofta värdefull.

Responsbedömning efter kemoradioterapi

Vid initialt nodpositiv sjukdom bör FDG-PET-DT utföras cirka tolv veckor efter avslutad kemoradioterapi. Negativ undersökning och normaliserade lymfkörtlar innebär att planerad halslymfkörtelutrymning kan avstås. PET-NECK-studien visade likvärdig tvåårsöverlevnad med PET-DT-styrd uppföljning jämfört med planerad halskirurgi, men betydligt färre operationer, 54 jämfört med 221 [23]. Kvarstående eller ekvivok aktivitet kräver multidisciplinär värdering, upprepad bilddiagnostik, provtagning eller halskirurgi.

Rehabilitering

Röstrehabilitering ska planeras före total laryngektomi. Trakeoesofageal röstprotes ger ofta bäst röstkvalitet och kan anläggas primärt eller sekundärt. En metaanalys fann ingen säker skillnad i röstresultat eller total komplikationsfrekvens mellan primär och sekundär punktion, men primär punktion kan öka fistelrisken hos högriskpatienter [24]. Alternativ är elektrolarynx och esofagusröst.

Efter partiell laryngektomi eller kemoradioterapi krävs tidig logopedisk sväljrehabilitering. Patienten ska instrueras i individuella kompensatoriska tekniker och övningar. Enteral nutrition kan behövas under behandlingen, men långvarig sondberoende ska förebyggas genom aktiv sväljträning när detta är säkert.

Trakeostomat kräver utbildning om befuktning, filtrering, rengöring och akut handläggning. Efter total laryngektomi kan patienten inte ventileras via mun eller näsa. Vid hjärtstopp eller andningssvikt ska ventilation och syrgas ges direkt över stomat.

Sena komplikationer

Efter strålbehandling förekommer bland annat xerostomi, fibros, larynxödem, dysfagi, aspiration, karies, osteoradionekros, karotisstenos och hypotyreos. TSH och fritt T4 bör kontrolleras före behandling och därefter var sjätte till tolfte månad livslångt när sköldkörteln har bestrålats eller delvis resekerats. I en studie av tidig larynxcancer behandlad med strålbehandling utvecklade 46,9 procent förhöjt TSH, oftast från cirka tolv månader efter behandling [25].

Prognos

Prognosen styrs främst av T- och N-stadium, tumörlokalisation, larynxfunktion, marginalstatus, extranodal extension, fortsatt rökning, samsjuklighet och möjlighet att fullfölja behandlingen. Tidig glottisk cancer har mycket god lokal kontroll och hög cancerspecifik överlevnad. Supraglottisk och subglottisk cancer diagnostiseras oftare i avancerat stadium och har större risk för regional och fjärrmetastatisk sjukdom.

Patienterna har fortsatt risk för synkrona och metakrona tobaksrelaterade maligniteter, särskilt i lunga, esofagus och övriga huvud- och halsregionen. Strukturerat rökstopp, alkoholintervention, nutritionsstöd och behandling av samsjuklighet är därför integrerade delar av onkologisk uppföljning.

Källor

1. Hut AR m.fl. Laryngeal Cancer in the Modern Era: Evolving Trends in Diagnosis, Treatment, and Survival Outcomes. Journal of Clinical Medicine 2025. PMID: 40429363
2. Bagnardi V m.fl. Alcohol consumption and site-specific cancer risk: a comprehensive dose-response meta-analysis. British Journal of Cancer 2015. PMID: 25422909
3. Jun S m.fl. Cancer risk based on alcohol consumption levels: a comprehensive systematic review and meta-analysis. Epidemiology and Health 2023. PMID: 37905315
4. MacNeil SD m.fl. Survival of patients with subglottic squamous cell carcinoma. Current Oncology 2018. PMID: 30607125
5. Sun C m.fl. Diagnostic Performance of Narrow Band Imaging for Laryngeal Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2017. PMID: 28168890
6. Keam B m.fl. Pan-Asian adaptation of the EHNS-ESMO-ESTRO Clinical Practice Guidelines for the diagnosis, treatment and follow-up of patients with squamous cell carcinoma of the head and neck. ESMO Open 2021. PMID: 34844180
7. Becker M m.fl. Imaging of the larynx and hypopharynx. European Journal of Radiology 2008. PMID: 18495402
8. de Monès E m.fl. Initial staging of squamous cell carcinoma of the oral cavity, larynx and pharynx. Part 2: Remote extension assessment and exploration for secondary synchronous locations outside of the upper aerodigestive tract. 2012 SFORL guidelines. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases 2013. PMID: 23273886
9. Brouwer J m.fl. Systematic review: accuracy of imaging tests in the diagnosis of recurrent laryngeal carcinoma after radiotherapy. Head & Neck 2008. PMID: 18213716
10. Forastiere AA m.fl. Use of Larynx-Preservation Strategies in the Treatment of Laryngeal Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. Journal of Clinical Oncology 2018. PMID: 29172863
11. Yamazaki H m.fl. Radiotherapy for laryngeal cancer-technical aspects and alternate fractionation. Journal of Radiation Research 2017. PMID: 28898958
12. Mo HL m.fl. Transoral laser microsurgery versus radiotherapy for T1 glottic carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Lasers in Medical Science 2017. PMID: 27966051
13. Greulich MT m.fl. Voice outcomes following radiation versus laser microsurgery for T1 glottic carcinoma: systematic review and meta-analysis. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2015. PMID: 25837666
14. Vasudevan SS m.fl. Transoral Laser Microsurgery Versus Radiotherapy for T1-T2 Glottic Cancer with Anterior Commissure Involvement: A Systematic Review and Meta-Analysis. Laryngoscope 2025. PMID: 39797764
15. Patel R. Surgery for Supraglottic Laryngeal Cancer. Otolaryngologic Clinics of North America 2023. PMID: 37030942
16. Forastiere AA m.fl. Long-term results of RTOG 91-11: a comparison of three nonsurgical treatment strategies to preserve the larynx in patients with locally advanced larynx cancer. Journal of Clinical Oncology 2013. PMID: 23182993
17. Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group m.fl. Induction chemotherapy plus radiation compared with surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer. New England Journal of Medicine 1991. PMID: 2034244
18. Ramsey T m.fl. Laryngeal Preservation Strategies. Surgical Oncology Clinics of North America 2024. PMID: 39244293
19. Cooper JS m.fl. Long-term follow-up of the RTOG 9501/intergroup phase III trial: postoperative concurrent radiation therapy and chemotherapy in high-risk squamous cell carcinoma of the head and neck. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 2012. PMID: 22749632
20. Putten L m.fl. Salvage surgery in post-chemoradiation laryngeal and hypopharyngeal carcinoma: outcome and review. Acta Otorhinolaryngologica Italica 2015. PMID: 26246660
21. Burtness B m.fl. Pembrolizumab alone or with chemotherapy versus cetuximab with chemotherapy for recurrent or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck: KEYNOTE-048. Lancet 2019. PMID: 31679945
22. Harrington KJ m.fl. Pembrolizumab With or Without Chemotherapy in Recurrent or Metastatic Head and Neck Squamous Cell Carcinoma: Updated Results of the Phase III KEYNOTE-048 Study. Journal of Clinical Oncology 2023. PMID: 36219809
23. Mehanna H m.fl. PET-CT Surveillance versus Neck Dissection in Advanced Head and Neck Cancer. New England Journal of Medicine 2016. PMID: 27007578
24. Chakravarty PD m.fl. Primary versus secondary tracheoesophageal puncture: systematic review and meta-analysis. Journal of Laryngology and Otology 2018. PMID: 29173195
25. Mulholland GB m.fl. Optimal detection of hypothyroidism in early stage laryngeal cancer treated with radiotherapy. Journal of Otolaryngology, Head & Neck Surgery 2015. PMID: 26362315