Malignt neuroleptikasyndrom: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Malignt neuroleptikasyndrom, MNS, är en sällsynt men potentiellt dödlig reaktion på dopaminreceptorblockad eller abrupt minskning av dopaminerg behandling. Syndromet karakteriseras av nytillkommen förändring av mentalt status, generaliserad muskelrigiditet, hypertermi och autonom instabilitet, ofta med kreatinkinasstegring och rabdomyolys. Alla antipsykotika kan utlösa MNS. Presentationen kan vara ofullständig, särskilt vid klozapin, aripiprazol och andra andra generationens antipsykotika, och frånvaro av hög feber eller uttalad rigiditet utesluter därför inte diagnosen [1].

MNS är en klinisk diagnos och samtidigt en uteslutningsdiagnos. Exponeringsanamnes, symtomens tidsförlopp, upprepade vitalparametrar och neurologiskt status är centrala. Utredningen ska omedelbart värdera rabdomyolys, akut njurskada, elektrolytrubbning, respiratorisk svikt, leverpåverkan och disseminerad intravasal koagulation samt utesluta infektion, serotonerg toxicitet, malign katatoni, intoxikation och neurologisk sjukdom. Ett normalt initialt kreatinkinas eller en kroppstemperatur under 38 °C utesluter inte ett tidigt eller atypiskt MNS.

Misstänkt utlösande läkemedel ska sättas ut omedelbart. Abrupt utsatt dopaminagonist eller levodopa ska i regel återinsättas. Patienten behöver akut somatisk övervakning, ofta på intensivvårdsavdelning. Behandlingen består primärt av understödjande vård med luftvägssäkring, vätska, korrigering av elektrolyter, aktiv extern kylning vid hypertermi och behandling av komplikationer. Bensodiazepin är särskilt motiverat vid agitation eller katatona drag. Bromokriptin, amantadin och intravenöst dantrolen kan övervägas vid måttligt eller svårt MNS, men evidensen bygger huvudsakligen på fallrapporter och fallserier. Elektrokonvulsiv behandling, ECT, bör övervägas tidigt vid terapiresistent eller livshotande MNS och när malign katatoni inte kan uteslutas [2,3].

Ny antipsykotikabehandling ska om möjligt vänta minst två veckor efter full klinisk och biokemisk återhämtning, längre efter depotpreparat eller ett svårt förlopp. Välj ett annat preparat med låg dopamin D2-receptorbelastning, börja med låg dos, titrera långsamt och undvik dehydrering, snabb dosökning och samtidig användning av flera antipsykotika.

Bakgrund och epidemiologi

MNS är ett akut hypermetabolt och neuropsykiatriskt syndrom som vanligen uppkommer efter insättning, dosökning eller parenteral administrering av ett dopaminreceptorblockerande läkemedel. Det kan också följa efter abrupt utsättning eller kraftig dosminskning av levodopa, dopaminagonister eller annan dopaminerg behandling. Termen neuroleptikasyndrom är därför något missvisande, eftersom syndromet varken är begränsat till klassiska neuroleptika eller till psykiatrisk behandling.

I en populationsbaserad studie av nästan 300 000 personer som förskrivits antipsykotika diagnostiserades MNS hos 0,11 procent. Trettiodagarsmortaliteten var 6 procent [4]. I en finländsk nationell kohort med schizofreni eller schizoaffektivt syndrom var incidensen 1,99 per 10 000 personår. Trettiodagarsmortaliteten var 4,7 procent och ettårsmortaliteten 15,1 procent [5]. En farmakologisk översikt har uppskattat incidensen till 0,02 till 0,03 procent och mortaliteten till omkring 5,6 procent, vilket är lägre än i äldre material [6].

MNS förekommer även hos barn och ungdomar. I en amerikansk kohort med drygt en miljon personer i åldern 5 till 24 år var incidensen 8,9 per 100 000 personår under pågående antipsykotikabehandling. Risken var högre vid ålder 18 till 24 år, psykotiskt syndrom, neuropsykiatrisk funktionsnedsättning, första generationens antipsykotika och doser över 200 mg klorpromazinekvivalenter per dygn [7].

Alla antipsykotika har associerats med MNS. Potenta första generationens preparat och snabbverkande intramuskulära injektioner betraktas traditionellt som särskilt riskabla, men även olanzapin, risperidon, paliperidon, quetiapin, klozapin och aripiprazol kan orsaka syndromet. Andra generationens antipsykotika kan ge en mindre typisk bild med måttlig feber, diskret rigiditet eller mindre uttalad kreatinkinasstegring [1].

Även andra dopaminreceptorblockerare kan utlösa MNS, exempelvis metoklopramid, proklorperazin, prometazin och droperidol. Läkemedelsanamnesen måste därför omfatta antiemetika, lugnande läkemedel och perioperativ medicinering, inte endast ordinerade antipsykotika.

Riskfaktorer

MNS är delvis idiosynkratiskt och kan uppkomma vid terapeutiska doser utan uppenbar riskfaktor. Följande omständigheter ökar ändå misstanken och bör motivera försiktig dosering och tät observation:

• nyligen insatt antipsykotikum
• snabb dosökning eller hög total dos
• samtidig behandling med flera antipsykotika
• intramuskulär eller intravenös administrering
• byte mellan antipsykotika, särskilt med överlappande behandling
• agitation, katatoni eller kraftig psykomotorisk aktivitet
• dehydrering, undernäring eller hög omgivningstemperatur
• infektion eller annan akut somatisk sjukdom
• organisk hjärnskada, demens eller Parkinsons sjukdom
• samtidig behandling med litium
• tidigare MNS.

I den finländska kohorten var förändring av antipsykotikabehandlingen, dos över två definierade dygnsdoser, samtidig behandling med litium och antikolinergika samt hjärt-kärlsjukdom associerade med högre risk. Depotberedning var däremot inte förenad med högre incidens eller mortalitet än oral behandling [5].

Patofysiologi

Den centrala mekanismen anses vara en plötslig och uttalad minskning av dopaminerg signalering. Dopamin D2-receptorblockad i nigrostriatala banor bidrar till rigiditet och akinesi, medan påverkan på hypotalamus och centrala autonoma nätverk bidrar till störd temperaturreglering och autonom instabilitet. MNS efter abrupt utsättning av dopaminerg behandling stödjer denna hypodopaminerga modell.

Modellen förklarar dock inte hela syndromet. MNS har rapporterats med klozapin och aripiprazol, som har en annan D2-receptorprofil än klassiska antipsykotika. Dysreglering av sympatiska nervsystemet, störd kalciumomsättning i skelettmuskel och individuell genetisk sårbarhet kan också bidra [1].

I uttalade fall skapar ihållande muskelkontraktion en självförstärkande process med värmeproduktion, ökad syrgasförbrukning, laktatbildning, muskelskada och frisättning av kalium, fosfat, kreatinkinas och myoglobin. Följden kan bli metabol acidos, hyperkalemi, akut njurskada, arytmi, disseminerad intravasal koagulation och multiorgansvikt. Dantrolens föreslagna effekt bygger på att läkemedlet hämmar kalciumfrisättning via ryanodinreceptor 1 i skelettmuskel och därigenom minskar kontraktion och värmeproduktion [8].

Klinisk bild

Tidsförlopp

MNS utvecklas vanligen inom några dagar efter en läkemedelsförändring. Majoriteten av fallen uppkommer inom den första eller andra behandlingsveckan, men syndromet kan debutera efter en enstaka dos eller efter långvarig stabil behandling, särskilt när en akut sjukdom, dehydrering eller interaktion tillkommer.

Debuten är ofta gradvis över ett till tre dygn. Tidiga fynd kan vara oro, mutism, förvirring, nytillkommen rigiditet, tremor, dysfagi, svettning eller oförklarad takykardi. Feber och kreatinkinasstegring kan komma senare. Ett vänta-och-se-förhållningssätt tills hela tetraden har utvecklats är därför olämpligt.

Efter utsättning av ett kortverkande utlösande preparat förbättras patienten vanligen inom en till två veckor. Förloppet kan bli längre efter depotantipsykotika, läkemedel med lång halveringstid eller vid njursvikt och omfattande komplikationer.

Kardinalfynd

Den klassiska rigiditeten beskrivs som generaliserad och jämn. Hyperreflexi och klonus talar mer för serotonerg toxicitet, men kan förekomma även vid MNS. Klozapinassocierat MNS har ofta framträdande takykardi och autonom instabilitet men mindre rigiditet. Aripiprazolassocierat MNS kan sakna hög feber. Kreatinkinasstegringen kan dessutom släpa efter den kliniska debuten [1].

Komplikationer

Viktiga komplikationer är:

• rabdomyolys och myoglobinuri
• akut njurskada
• hyperkalemi, hypokalcemi och senare hyperkalcemi
• aspirationspneumoni
• hypoventilation eller respiratorisk svikt på grund av rigiditet
• arytmi, cirkulationssvikt och hjärtstillestånd
• venös tromboembolism
• leverpåverkan
• disseminerad intravasal koagulation
• trycksår, kontrakturer och kompartmentsyndrom
• kvarstående kognitiva, extrapyramidala eller cerebellära symtom.

I en serie med 475 patienter med rabdomyolys förekom akut njurskada hos 46 procent. Frånvaro av påvisbart urinmyoglobin uteslöt inte rabdomyolys [9]. I äldre MNS-material var myoglobinemi och njursvikt starkt associerade med mortalitet [10].

En patientnivåanalys av 683 publicerade MNS-fall identifierade högre ålder, uttalad hypertermi, respiratoriska problem och utebliven utsättning av antipsykotikum som oberoende prediktorer för död. Utebliven utsättning var associerad med mer än fyrfaldigt högre mortalitetsrisk [11].

Utredning och diagnostik

Omedelbar bedömning

MNS ska misstänkas hos varje patient med nytillkommen rigiditet, förändrat mentalt status, feber eller autonom instabilitet efter exponering för ett dopaminreceptorblockerande läkemedel. Handläggningen ska börja innan utredningen är avslutad.

Ta omedelbart ställning till:

1. fri luftväg och aspirationsrisk
2. andningsarbete, syresättning och eventuell hypoventilation
3. cirkulation, arytmi och volymstatus
4. kroppstemperatur och behov av aktiv kylning
5. medvetandegrad, agitation och kramper
6. rigiditetens utbredning och förekomst av klonus
7. timdiures och tecken på rabdomyolys
8. behov av intensivvård.

flowchart TD
A["Misstänkt MNS<br>efter dopaminpåverkan"] --> B["Sätt ut utlösande läkemedel<br>och gör ABCDE-bedömning"]
B --> C["Kontrollera temperatur,<br>rigiditet och mentalt status"]
C --> D["Blodprover, EKG, urinprov<br>och riktad infektionsutredning"]
D --> E["Bedöm svårighetsgrad<br>och komplikationer"]
E -->|"Milt och stabilt"| F["Övervakning, vätska,<br>kylning och bensodiazepin"]
E -->|"Måttligt eller svårt"| G["Intensivvård och överväg<br>bromokriptin eller dantrolen"]
G --> H["Otillräckligt svar eller<br>misstänkt malign katatoni"]
H --> I["Tidigt ställningstagande<br>till ECT"]
F --> J["Följ vitalparametrar,<br>CK, kreatinin och elektrolyter"]
G --> J
I --> J
J --> K["Full klinisk och<br>biokemisk återhämtning"]
K --> L["Ny psykiatrisk riskbedömning<br>före eventuell återinsättning"]

Anamnes

En fullständig läkemedelsrekonstruktion är avgörande. Dokumentera:

• samtliga antipsykotika under de senaste veckorna
• perorala, intramuskulära och långverkande injektioner
• dosökningar, extradoser och nyliga preparatbyten
• antiemetika och andra dopaminreceptorblockerare
• levodopa, dopaminagonister och amantadin samt missade doser
• serotonerga läkemedel, litium, antikolinergika och centralstimulerande substanser
• anestesi med flyktiga anestetika eller succinylkolin
• alkohol, narkotika och abstinens
• infektion, trauma, värmeexponering, dehydrering och långvarigt immobiliserat tillstånd
• tidigare MNS eller katatoni.

Kontakta närstående, boendepersonal, apotek och tidigare vårdgivare när patienten inte kan lämna tillförlitlig anamnes.

Status och övervakning

Registrera temperatur med tillförlitlig central eller nära central metod vid allvarlig hypertermi. Kontrollera blodtryck, puls, andningsfrekvens, saturation och medvetandegrad tätt, vid instabilitet kontinuerligt. Neurologiskt status ska särskilt beskriva muskeltonus, tremor, djupa senreflexer, klonus, ögonmotorik, fokalneurologi och tecken på meningism.

Bush-Francis Catatonia Rating Scale kan användas när katatona drag föreligger. Katatoni är en klinisk syndromdiagnos och kräver systematisk observation och undersökning, eftersom mutism, negativism, posturering och vaxartad flexibilitet annars lätt missas [12].

Laboratorier och kompletterande undersökningar

Följande analyser är vanligen indicerade akut:

• blodstatus med differentialräkning
• CRP, vid behov prokalcitonin
• natrium, kalium, kalcium, magnesium, fosfat och glukos
• kreatinin, urea och beräknad njurfunktion
• kreatinkinas
• ASAT, ALAT, bilirubin, ALP och LD
• blodgas med laktat
• PK(INR), APTT, fibrinogen och D-dimer vid svårt tillstånd
• urinsticka och urinmikroskopi
• graviditetstest när relevant
• blododlingar och andra odlingar före antibiotika om infektion misstänks
• toxikologisk analys när exponeringen är oklar.

Kreatinkinas bör följas seriellt, ofta var 6:e till 12:e timme initialt vid tydlig stegring eller snabbt förlopp. CK över fyra gånger laboratoriets övre referensgräns ingår som stödjande fynd i internationella konsensuskriterier [13]. Varken denna gräns eller ett enstaka normalt värde är diagnostiskt.

Gör 12-avlednings-EKG och telemetri vid elektrolytrubbning eller uttalad autonom instabilitet. Lungröntgen eller datortomografi av thorax görs vid hypoxi eller aspirationsmisstanke. Datortomografi eller magnetkameraundersökning av hjärnan, lumbalpunktion och EEG styrs av differentialdiagnostiken, särskilt vid fokalneurologi, kramper, meningism, oklar encefalopati eller misstänkt encefalit.

Diagnostiska kriterier

Ingen biomarkör eller kriterieuppsättning har tillräcklig känslighet och specificitet för att ensam bekräfta MNS. Internationell Delphi-konsensus identifierade följande centrala komponenter:

• nylig exponering för dopaminantagonist eller utsättning av dopaminagonist
• hypertermi
• rigiditet
• förändrat mentalt status
• kreatinkinasstegring
• sympatisk instabilitet
• takykardi och takypné
• rimligt uteslutande av andra orsaker [13].

Föreslagna kvantitativa gränser är temperatur över 38,0 °C vid minst två tillfällen, CK minst fyra gånger övre referensgränsen, puls minst 25 procent över utgångsvärdet och andningsfrekvens minst 50 procent över utgångsvärdet. Blodtrycksstegring minst 25 procent eller variation under ett dygn på minst 25 mm Hg systoliskt eller 20 mm Hg diastoliskt räknas som autonom labilitet [13].

Vid validering hade en viktad konsensuspoäng på minst 74 en sensitivitet på 69,6 procent och specificitet på 90,7 procent jämfört med modifierade DSM-IV-TR-kriterier [14]. Resultatet understryker att kriterier kan stödja men inte ersätta klinisk bedömning. Behandling ska inte fördröjas i väntan på full kriterieuppfyllelse.

Differentialdiagnoser

Serotonerg toxicitet utvecklas typiskt snabbare än MNS och kännetecknas av klonus och hyperreflexi. Svår serotonerg toxicitet kan emellertid orsaka så kraftig rigiditet att reflexer och klonus blir svåra att utlösa. Diagnosen måste därför baseras på exponering och hela tidsförloppet, inte på ett enskilt statusfynd [15].

Malign katatoni och MNS har betydande klinisk överlappning. Katatona symtom som föregår läkemedelsexponeringen talar för malign katatoni, men antipsykotika kan förvärra katatoni och utlösa ett MNS-liknande tillstånd. Vid diagnostisk osäkerhet är utsättning av antipsykotika, bensodiazepin och tidigt ställningstagande till ECT en rationell strategi [12].

Behandling

Evidensläge

Det finns inga robusta randomiserade behandlingsstudier. Internationella riktlinjer ger heterogena rekommendationer om bensodiazepiner, bromokriptin, amantadin, dantrolen och ECT, och evidensgraden är genomgående låg [16]. I en systematisk analys av 405 publicerade fall sågs ingen säker total skillnad i mortalitet eller behandlingsduration mellan understödjande vård och specifik behandling. Bland svåra fall var däremot dantrolen, bromokriptin eller ECT associerat med lägre mortalitet än enbart symtomatisk behandling, med lägst mortalitet efter ECT. Resultaten är känsliga för publikationsbias och skillnader i sjukdomsgrad [2].

Omedelbara åtgärder

1. Sätt ut samtliga misstänkta dopaminreceptorblockerare.
2. Sätt även ut andra läkemedel som kan bidra till hypertermi eller serotonerg toxicitet, om det är medicinskt möjligt.
3. Vid MNS efter abrupt minskning av levodopa eller dopaminagonist, återinsätt dopaminerg behandling snarast, peroralt eller via sond när det behövs.
4. Kontakta intensivvård tidigt vid temperatur över 39 °C, snabbt stigande temperatur, uttalad rigiditet, medvetandepåverkan, hypoxi, metabol acidos, njurskada, hyperkalemi eller cirkulatorisk instabilitet.
5. Kontakta psykiater, klinisk farmakolog eller Giftinformationscentralen vid oklar exponering eller svår differentialdiagnostik.

Understödjande behandling

Säkra luftvägen och ge syrgas. Intubation kan behövas vid sänkt medvetandegrad, aspirationsrisk, svår rigiditet, hypoventilation eller snabbt progredierande hypertermi. Vid extrem rigiditet och temperaturstegring kan sedering, neuromuskulär blockad och kontrollerad ventilation krävas.

Ge intravenös kristalloid vid dehydrering, hypotension eller rabdomyolys. Vätskebehandlingen individualiseras efter cirkulation, hjärt- och njurfunktion samt timdiures. Följ vätskebalans, vikt, lungstatus, kreatinin och elektrolyter. Rutinmässig alkalinisering av urin eller mannitol saknar etablerad nytta och ska inte ersätta adekvat volymbehandling.

Aktiv extern kylning ska inledas vid betydande hypertermi:

• avklädning och sval omgivning
• vattenbegjutning och fläkt
• kylfilt eller kyldräkt
• ispåsar över ljumskar och axiller
• kylda intravenösa vätskor vid svår hypertermi.

Antipyretika har begränsad effekt eftersom temperaturstegringen främst beror på ökad muskelaktivitet och störd central temperaturreglering, inte på höjd hypotalamisk börvärdesnivå. Paracetamol ska inte fördröja aktiv kylning.

Behandla hyperkalemi, arytmi, acidos, hypoglykemi och koagulationsrubbning enligt sedvanliga intensivvårdsprinciper. Dialys kan behövas vid svår akut njurskada, terapiresistent hyperkalemi, uttalad acidos eller övervätskning. Ge trombosprofylax om inte kontraindicerad, förebygg trycksår och kontrakturer och värdera aspirationsrisk innan peroral tillförsel.

Farmakologisk behandling

Läkemedlen nedan används utanför eller med begränsat stöd i godkänd produktinformation för MNS. Kontrollera aktuell svensk produktresumé, tillgänglighet, kontraindikationer och njur- eller leverfunktionsanpassning. Dantrolens godkända indikation och beredning kan skilja sig från internationella källor.

Dosregimerna bygger på fallserier, farmakologiska översikter och internationell klinisk praxis, inte på randomiserade jämförelser [6,16].

Bensodiazepin: Lorazepam kan minska agitation, muskelaktivitet och katatona symtom. Ett tydligt svar stärker misstanken om en kataton komponent men bekräftar inte ensam diagnosen. Övervaka andning och medvetandegrad, särskilt vid samtidig opioidbehandling eller respiratorisk svikt.

Bromokriptin: Bromokriptin återställer dopaminerg signalering och används ofta vid måttligt eller svårt MNS. Peroral eller enteral tillförsel förutsätter säker luftväg och fungerande gastrointestinal absorption. Hypotension, illamående, konfusion och försämrad psykos kan begränsa behandlingen.

Amantadin: Amantadin har dopaminerga och NMDA-receptorantagonistiska effekter. Det kan användas som alternativ till bromokriptin men kräver noggrann dosanpassning vid nedsatt njurfunktion. Konfusion och hallucinationer är relevanta biverkningar.

Dantrolen: Intravenöst dantrolen kan övervägas vid uttalad hypertermi och rigiditet. I en retrospektiv amerikansk databas fick endast 14 procent av patienter med registrerat MNS dantrolen. Mortaliteten var högre bland behandlade patienter, men dessa var sannolikt betydligt sjukare, och studien kan inte avgöra behandlingseffekten [8]. Dantrolen ska därför inte användas rutinmässigt vid lindrigt MNS eller ersätta kylning och intensivvård.

Fortsätt specifik behandling tills tydlig klinisk förbättring har uppnåtts. Nedtrappning bör ske gradvis efter stabilisering eftersom återkomst har beskrivits efter för snabb utsättning. Behandlingstiden individualiseras efter preparatets halveringstid, depotexponering och komplikationer.

Elektrokonvulsiv behandling

ECT bör övervägas vid:

• fortsatt allvarligt MNS trots utsättning, understödjande vård och rimligt farmakologiskt försök
• snabbt progredierande eller livshotande tillstånd
• framträdande katatoni
• misstanke om malign katatoni
• underliggande svår depression, mani eller psykos där ECT också behandlar grundsjukdomen
• behov av att undvika ytterligare dopaminreceptorblockad.

I en äldre sammanställning av publicerade fall sågs svar vanligen efter några behandlingar, ofta inom sex behandlingstillfällen [3]. I en senare serie med 15 farmakologiskt terapiresistenta fall uppnåddes remission hos 11, motsvarande 73 procent. Initial förbättring sågs efter i genomsnitt 4,2 behandlingar, men längre serier krävdes för att förhindra återkomst av katatona symtom [17]. Anestesirisk, elektrolytrubbningar, kardiovaskulär instabilitet och eventuell hyperkalemi ska optimeras i nära samarbete mellan psykiatri, anestesi och intensivvård.

Uppföljning och prognos

Monitorering under vårdtiden

Följ kliniska fynd och laboratorier tills en tydlig förbättringstrend föreligger:

• temperatur, puls, blodtryck, andningsfrekvens och saturation
• medvetandegrad, agitation, rigiditet och katatona tecken
• vätskebalans och timdiures
• CK, kreatinin, kalium, kalcium, fosfat och leverprover
• blodgas och laktat vid svårt förlopp
• koagulationsprover vid uttalad hypertermi eller organsvikt.

CK kan ligga kvar förhöjt efter att rigiditet och feber har förbättrats. Beslut om vårdnivå och avslutad övervakning ska därför baseras på både klinisk stabilitet och nedåtgående biokemiska markörer.

Bedöm dysfagi, mobilitet, trycksår, trombosrisk, kognition och behov av fysioterapi. Kvarstående neuropsykiatriska symtom har rapporterats i veckor till månader, särskilt hos personer med tidigare centralnervös skada [18].

Återinsättning av antipsykotika

Behovet av antipsykotikum ska omprövas. Alternativ som ECT, stämningsstabiliserande behandling eller annan diagnosspecifik terapi kan ibland minska behovet.

När antipsykotisk behandling är nödvändig bör följande principer användas:

1. Vänta om möjligt minst två veckor efter full klinisk och biokemisk återhämtning.
2. Vänta längre efter svårt MNS, kvarstående komplikationer eller exponering för depotpreparat.
3. Dokumentera risk- och nyttoanalys tillsammans med patienten och närstående.
4. Välj i första hand ett annat preparat med lägre benägenhet till uttalad D2-receptorblockad.
5. Börja med lägsta praktiskt användbara dos.
6. Titrera långsamt och undvik samtidig introduktion av andra dopaminblockerare.
7. Säkerställ vätskeintag och behandla infektion, agitation och katatoni.
8. Följ temperatur, puls, blodtryck, mentalt status och neuromuskulära fynd tätt under titreringen.
9. Kontrollera CK vid nytillkommen rigiditet, feber eller autonom instabilitet, inte rutinmässigt som enda screening hos asymtomatiska patienter.
10. Avbryt snabbt vid misstänkta recidivsymtom.

I den finländska kohorten återkom MNS hos 5 av 119 återexponerade personer, motsvarande 4,2 procent. Medianintervallet till återfall var 795 dagar, vilket visar att risk inte endast föreligger under den första återinsättningen [5].

Klozapin kan övervägas när behandlingsresistent psykos gör fortsatt antipsykotikabehandling nödvändig. En systematisk översikt identifierade 67 återinsättningsfall. Klozapin kunde återinsättas utan rapporterat återfall i 92 procent av fallen efter klozapinassocierat MNS och användas utan återfall i 79 procent efter MNS utlöst av annat antipsykotikum. Resultaten är sannolikt påverkade av publikationsbias och ska inte tolkas som att risken är låg hos alla patienter [19].

Information och prevention

Journalen ska tydligt ange:

• misstänkt utlösande preparat och dos
• administrationsform och senaste dosändring
• kliniska och biokemiska fynd
• komplikationer och genomförd behandling
• graden av diagnostisk säkerhet
• rekommendationer inför framtida antipsykotikabehandling.

Patienten och närstående bör informeras om tidiga varningssymtom som feber, nytillkommen stelhet, förvirring, sväljningssvårigheter och kraftig svettning. Abrupt utsättning av levodopa eller dopaminagonist ska undvikas. Vid operation eller akut sjukdom ska tidigare MNS framgå, men tidigare MNS innebär inte i sig bevisad disposition för anestesiutlöst malign hypertermi.

Prognosen är oftast god vid tidig diagnos, omedelbar utsättning av utlösande läkemedel och effektiv understödjande vård. Fördröjd diagnos, hög ålder, extrem hypertermi, respiratorisk svikt, njurskada och fortsatt exponering försämrar prognosen [11]. Äldre publicerade barnfall hade hög mortalitet och betydande risk för kvarstående men, men modern populationsbaserad incidens talar för att tidig upptäckt och förbättrad intensivvård har reducerat risken [7,20].

Källor

1. Belvederi Murri M m.fl. Second-generation antipsychotics and neuroleptic malignant syndrome: systematic review and case report analysis. Drugs R D 2015. PMID: 25578944
2. Kuhlwilm L m.fl. The neuroleptic malignant syndrome, a systematic case series analysis focusing on therapy regimes and outcome. Acta Psychiatr Scand 2020. PMID: 32659853
3. Trollor JN, Sachdev PS. Electroconvulsive treatment of neuroleptic malignant syndrome: a review and report of cases. Aust N Z J Psychiatry 1999. PMID: 10544988
4. Lao KSJ m.fl. Antipsychotics and Risk of Neuroleptic Malignant Syndrome: A Population-Based Cohort and Case-Crossover Study. CNS Drugs 2020. PMID: 33010024
5. Guinart D m.fl. Risk Factors, Incidence, and Outcomes of Neuroleptic Malignant Syndrome on Long-Acting Injectable vs Oral Antipsychotics in a Nationwide Schizophrenia Cohort. Schizophr Bull 2021. PMID: 34013325
6. Pileggi DJ, Cook AM. Neuroleptic Malignant Syndrome. Ann Pharmacother 2016. PMID: 27423483
7. Ray WA m.fl. Incidence of Neuroleptic Malignant Syndrome During Antipsychotic Treatment in Children and Youth: A National Cohort Study. J Child Adolesc Psychopharmacol 2024. PMID: 39268665
8. Caroff SN m.fl. Intravenous dantrolene in hypermetabolic syndromes: a survey of the U.S. Veterans Health Administration database. BMC Anesthesiol 2022. PMID: 36123618
9. Melli G, Chaudhry V, Cornblath DR. Rhabdomyolysis: an evaluation of 475 hospitalized patients. Medicine 2005. PMID: 16267412
10. Shalev A, Hermesh H, Munitz H. Mortality from neuroleptic malignant syndrome. J Clin Psychiatry 1989. PMID: 2562951
11. Guinart D m.fl. A systematic review and pooled, patient-level analysis of predictors of mortality in neuroleptic malignant syndrome. Acta Psychiatr Scand 2021. PMID: 34358327
12. Rogers JP m.fl. Evidence-based consensus guidelines for the management of catatonia: Recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2023. PMID: 37039129
13. Gurrera RJ m.fl. An international consensus study of neuroleptic malignant syndrome diagnostic criteria using the Delphi method. J Clin Psychiatry 2011. PMID: 21733489
14. Gurrera RJ m.fl. A Validation Study of the International Consensus Diagnostic Criteria for Neuroleptic Malignant Syndrome. J Clin Psychopharmacol 2017. PMID: 28027111
15. Chiew AL, Isbister GK. Management of serotonin syndrome toxicity. Br J Clin Pharmacol 2025. PMID: 38926083
16. Schönfeldt-Lecuona C m.fl. Treatment of the Neuroleptic Malignant Syndrome in International Therapy Guidelines: A Comparative Analysis. Pharmacopsychiatry 2020. PMID: 31820427
17. Morcos N, Rosinski A, Maixner DF. Electroconvulsive Therapy for Neuroleptic Malignant Syndrome: A Case Series. J ECT 2019. PMID: 31764444
18. Adityanjee, Sajatovic M, Munshi KR. Neuropsychiatric sequelae of neuroleptic malignant syndrome. Clin Neuropharmacol 2005. PMID: 16062103
19. Lally J m.fl. Clozapine Rechallenge Following Neuroleptic Malignant Syndrome: A Systematic Review. J Clin Psychopharmacol 2019. PMID: 31205196
20. Silva RR m.fl. Neuroleptic malignant syndrome in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999. PMID: 9951218