Meningokockinfektion: diagnostik, behandling och smittskydd

Sammanfattning

Invasiv meningokockinfektion orsakas av Neisseria meningitidis och yttrar sig främst som meningit, meningokocksepsis eller en kombination. Förloppet kan vara fulminant, särskilt vid sepsis med petekier, purpura, cirkulationssvikt och disseminerad intravasal koagulation. Frånvaro av utslag, nackstyvhet eller meningeala symtom utesluter inte sjukdomen. Misstanken ska väckas vid snabbt progredierande febersjukdom med allmänpåverkan, förvirring, medvetandesänkning, svår extremitetssmärta, kalla händer och fötter, avvikande hudfärg eller icke bleknande utslag.

Ta omedelbart blododling och EDTA-blod för meningokock-PCR, men fördröj aldrig antibiotika för lumbalpunktion, transport eller bilddiagnostik. Ge empirisk behandling för akut bakteriell meningit med cefotaxim eller ceftriaxon, kompletterad efter ålder och riskfaktorer för andra agens. Vid septisk chock krävs parallell strukturerad organstödjande behandling och tidig intensivvård. Lumbalpunktion görs snarast när den är säker, men ska skjutas upp vid chock, allvarlig koagulopati, purpura fulminans eller tecken på hotande cerebral herniering. Dexametason ges före eller tillsammans med första antibiotikadosen när bakteriell meningit inte kan uteslutas, men evidensen för specifik nytta vid verifierad meningokockmeningit är osäker.

Patienten vårdas med droppisolering tills minst 24 timmar efter start av effektiv antibiotika. Invasiv meningokockinfektion är anmälningspliktig och smittspårningspliktig i Sverige. Kontakta regional smittskyddsenhet omedelbart. Hushållskontakter och andra personer med direkt exponering för patientens mun- eller luftvägssekret ska erbjudas antibiotikaprofylax snarast, oberoende av vaccinationsstatus. Vaccination kan dessutom bli aktuell beroende på serogrupp, grundsjukdom och utbrottssituation.

flowchart TD
A["Snabbt progredierande feber<br>med sepsis, petekier<br>eller meningittecken"] --> B["ABCDE, infarter,<br>blododling och PCR"]
B --> C["Ge antibiotika omedelbart<br>och dexametason om<br>meningit misstänks"]
C --> D["Chock, koagulopati<br>eller hernieringsrisk"]
D -->|"Ja"| E["Skjut upp lumbalpunktion<br>stabilisera och ge intensivvård"]
D -->|"Nej"| F["Lumbalpunktion snarast<br>utan onödig DT"]
E --> G["Droppisolering<br>och smittskyddsanmälan"]
F --> G
G --> H["Identifiera exponerade<br>nära kontakter"]
H --> I["Antibiotikaprofylax snarast<br>bedöm behov av vaccination"]

Bakgrund och epidemiologi

Agens och smittväg

Neisseria meningitidis är en gramnegativ, oxidaspositiv diplokock som enbart har människan som naturlig värd. Bakterien koloniserar nasofarynx och överförs genom nära kontakt med saliv eller luftvägssekret. Tillfällig eller långvarig kolonisation är betydligt vanligare än invasiv sjukdom. Bärarskap förekommer hos omkring 5 till 10 procent av vuxna och når sin högsta prevalens bland ungdomar och unga vuxna. I vissa tätt boende miljöer kan prevalensen vara betydligt högre [1,2].

Invasiv meningokockinfektion definieras genom påvisande av N. meningitidis i blod, cerebrospinalvätska eller annan normalt steril lokal. De viktigaste kliniska syndromen är:

• meningokockmeningit
• meningokocksepsis med eller utan meningit
• purpura fulminans
• bakteriell pneumoni med bakteriemi
• septisk artrit, perikardit eller annan fokal invasiv infektion

Kapselns polysackaridstruktur ligger till grund för indelningen i serogrupper. Serogrupperna A, B, C, W, X och Y orsakar nästan all invasiv sjukdom. Den geografiska och tidsmässiga fördelningen förändras kontinuerligt. I Europa dominerar serogrupp B, men serogrupper W och Y har fått ökad betydelse i flera länder. Vaccinationsprogram har kraftigt minskat sjukdom orsakad av serogrupp C i många europeiska länder och serogrupp A i det afrikanska meningitbältet [3,4].

Incidensen i Västeuropa är låg, vanligen klart under 1 fall per 100 000 invånare och år, men den kliniska betydelsen är stor på grund av snabbt förlopp, hög dödlighet och omfattande sena komplikationer. Sverige har, till skillnad från många andra europeiska länder, inte allmän meningokockvaccination av hela barn- eller ungdomskohorter. Vaccination erbjuds framför allt vid särskilda medicinska risker, inför vissa resor och som del av utbrottskontroll. Aktuella svenska rekommendationer och vaccintillgång behöver därför kontrolleras med regional smittskyddsenhet och nationella vaccinationsrekommendationer.

Riskgrupper

Incidensen är högst hos spädbarn. En andra, mindre topp ses hos ungdomar och unga vuxna, delvis kopplad till högt bärarskap och sociala kontakter. Hög ålder ökar risken för död vid invasiv sjukdom [2,5].

Viktiga riskfaktorer är:

• nyligen förvärvat nasofaryngealt bärarskap av en invasiv stam
• nära hushållskontakt med ett fall
• trångboddhet, studentboende, militärförläggning eller liknande miljö
• direkt exponering för saliv, exempelvis kyssar eller mun-till-mun-andning
• rökning och passiv rökexponering
• föregående viral luftvägsinfektion, särskilt influensa
• anatomisk eller funktionell aspleni
• medfödd brist i properdin, faktor D eller terminala komplementkomponenter C5 till C9
• behandling med C5-hämmare eller andra terminala komplementhämmare
• laboratoriearbete med odlingar av N. meningitidis

Brister i den alternativa eller terminala komplementvägen ger en särskilt stark och ibland nästan selektiv predisposition för invasiva meningokockinfektioner. Infektionerna kan vara återkommande och orsakas oftare av ovanliga serogrupper. Aspleni ökar risken för snabbt progredierande infektion med kapslade bakterier, inklusive meningokocker [6,7].

Eculizumab, ravulizumab och andra läkemedel som blockerar terminal komplementaktivitet medför en uttalad risk trots vaccination. Genombrottsinfektion kan orsakas av både kapslade och okapslade meningokocker. Vaccination får därför aldrig användas som skäl att avfärda symtom hos en patient som behandlas med komplementhämmare [8].

Inkubationstid och risk för sekundärfall

Inkubationstiden anges vanligen till 2 till 10 dygn, ofta 3 till 4 dygn. Risken för sekundärfall är högst under de första dagarna efter indexfallet men kvarstår under flera veckor. Hushållskontakter har kraftigt förhöjd risk jämfört med bakgrundsbefolkningen. Antibiotikaprofylax till hushållskontakter minskar risken för sekundär sjukdom med omkring 84 till 89 procent. I en systematisk översikt var riskkvoten 0,16 och number needed to treat omkring 200, men uppskattningen är osäker eftersom sekundärfall är ovanliga [9,10].

Patofysiologi

Nasofaryngealt bärarskap föregår invasiv sjukdom. Endast en mycket liten andel koloniserade personer utvecklar bakteriemi. Utfallet bestäms av samspelet mellan bakteriestammens invasivitet, slemhinneskada, befintliga baktericida antikroppar och värdens komplementfunktion.

Meningokockens kapsel motverkar fagocytos. Bakterien uttrycker dessutom flera proteiner som binder mänskliga komplementregulatorer, framför allt faktor H, och därmed minskar komplementmedierad avdödning. Avsaknad av baktericida antikroppar mot den aktuella stammen ökar risken för invasion [7].

Vid meningokocksepsis kan bakteriemängden i blod bli mycket hög. Frisättning av lipooligosackarid aktiverar komplement, cytokiner, endotel och koagulationssystem. Resultatet kan bli:

• uttalad vasodilatation och kapillärläckage
• relativ och absolut hypovolemi
• myokarddepression
• disseminerad intravasal koagulation
• mikrovaskulär trombos
• binjureblödning
• multiorgansvikt

Purpura fulminans speglar allvarlig endotel- och koagulationsaktivering med hudnekros och risk för ischemi i fingrar, tår eller hela extremiteter. Patienten kan försämras från ospecifika influensaliknande symtom till refraktär chock inom några timmar [1,7].

Vid meningit passerar bakterien blod-hjärnbarriären och utlöser en kraftig subaraknoidal inflammation. Cerebralt ödem, störd autoreglering, vaskulit, infarkter och förhöjt intrakraniellt tryck kan följa. Neurologisk sjukdom och septisk chock kan förekomma samtidigt men behöver inte göra det.

Klinisk bild

Meningokocksepsis

Tidiga symtom är ofta ospecifika:

• feber eller hypotermi
• frossa
• muskelvärk
• illamående, kräkningar eller diarré
• trötthet och irritabilitet
• huvudvärk
• luftvägssymtom

Tilltagande extremitetssmärta, förvirring, avvikande hudfärg och snabbt försämrat allmäntillstånd är viktiga varningssignaler. I en primärvårdsstudie av barn var förvirring, bensmärta, fotofobi, utslag och nacksmärta eller nackstyvhet mest diskriminerande för meningokocksjukdom. Kalla händer och fötter var mindre specifikt men kan vara ett tidigt tecken på centraliserad cirkulation [11].

Hudförändringarna kan börja som diskreta makler eller enstaka petekier och därefter snabbt utvecklas till generaliserad purpura och ekkymoser. Utslagen bleknar inte vid tryck, men ett negativt glastest utesluter inte sjukdomen. Utslag kan saknas helt, särskilt tidigt. Vänta därför aldrig på petekier innan behandling inleds.

Tecken på allvarlig sepsis är:

• förlängd kapillär återfyllnad eller uttalat varm vasodilaterad hud
• takykardi och takypné
• hypotension, som ofta är ett sent tecken hos barn
• oliguri
• stigande laktat
• medvetandepåverkan
• snabbt progredierande petekier eller purpura
• blödning från punktionsställen
• metabol acidos
• hypoglykemi eller hyperglykemi
• trombocytopeni och koagulopati

Meningokocksepsis utan meningit är förknippad med högre dödlighet än isolerad meningit. Chock, kramper och ålder över 50 år är andra ogynnsamma prognostiska faktorer [5].

Meningokockmeningit

Hos vuxna och äldre barn ses vanligen feber, huvudvärk, nackstyvhet, fotofobi, illamående, kräkningar och medvetandepåverkan. Den klassiska triaden feber, nackstyvhet och medvetandepåverkan har otillräcklig sensitivitet och får inte användas som krav för diagnos.

Spädbarn kan i stället ha:

• matningssvårigheter
• irritabilitet
• slöhet
• gällt skrik
• hypotoni eller stelhet
• temperaturinstabilitet
• buktande fontanell
• apné
• kramper

Nackstyvhet är ofta frånvarande hos barn under 2 år. Fokala neurologiska fynd och fokala kramper talar för komplikation eller alternativ diagnos och påverkar bedömningen inför lumbalpunktion [2].

Andra manifestationer

Meningokockpneumoni förekommer framför allt hos äldre personer och vid kronisk lungsjukdom, rökning, föregående luftvägsinfektion eller immunbrist. Kliniken kan inte skiljas från annan samhällsförvärvad pneumoni. Serogrupperna W och Y är överrepresenterade. Meningokockpneumoni uppskattas stå för omkring 5 till 10 procent av meningokockinfektionerna, men diagnosen är sannolikt underrapporterad [12,13].

Kronisk eller recidiverande meningokocksjukdom är mycket ovanlig. Den kännetecknas av återkommande feber, icke bleknande eller vaskulitliknande hudutslag samt artralgi eller artrit under minst omkring 10 dygn. Meningeala symtom saknas oftast. I en systematisk översikt var blododling positiv i 77 procent och komplementdefekt påvisades hos 23 procent av de utredda patienterna [14].

Utredning och diagnostik

Initial handläggning

Diagnosen är i första hand klinisk under de första kritiska minuterna. Bedöm och behandla enligt ABCDE. Dokumentera utslagens utbredning, gärna med hudmarkering och fotografi enligt lokala rutiner, eftersom progress är prognostiskt viktig.

Följande prover tas omedelbart utan att fördröja antibiotika:

• två blododlingsset, anpassat efter patientens ålder
• EDTA-blod för specifik meningokock-PCR
• blodstatus med differentialräkning och trombocyter
• CRP, elektrolyter, kreatinin och leverstatus
• venös eller arteriell blodgas med laktat och glukos
• PK(INR), APTT, fibrinogen och D-dimer
• blodgruppering och förenlighetsprövning vid purpura eller blödning
• odlingar från andra relevanta sterila lokaler

Normalt CRP eller normalt leukocytantal tidigt i förloppet utesluter inte invasiv meningokockinfektion. Leukopeni, trombocytopeni, förlängda koagulationstider, lågt fibrinogen, metabol acidos och högt laktat talar för svår sjukdom.

Blododling ska tas före antibiotika när det kan ske omedelbart. Antibiotikabehandling minskar snabbt odlingsutbytet, medan PCR kan förbli positiv efter behandlingsstart. Molekylär diagnostik är därför särskilt värdefull när antibiotika redan har givits [15].

Lumbalpunktion

Lumbalpunktion ska utföras snarast vid misstänkt meningit när ingreppet bedöms säkert. Antibiotika får inte invänta lumbalpunktion eller datortomografi [5,16].

Skjut upp lumbalpunktion vid:

• septisk chock eller uttalad respiratorisk instabilitet
• purpura fulminans eller kliniskt betydande koagulopati
• snabbt sjunkande medvetandegrad
• tecken på hotande cerebral herniering
• nytillkomna fokalneurologiska bortfall
• fokala eller långvariga kramper
• annan situation där positionering eller ingrepp innebär omedelbar risk

Datortomografi före lumbalpunktion behövs inte rutinmässigt. Bilddiagnostik övervägs vid fokalneurologi, nytillkomna fokala kramper, papillädem, uttalad medvetandesänkning, känd intrakraniell expansiv process eller annan tydlig misstanke om förhöjd inklämningsrisk. En normal datortomografi utesluter inte förhöjt intrakraniellt tryck.

Analysera cerebrospinalvätskan avseende:

• cellantal och differentialräkning
• protein
• glukos tillsammans med samtidigt plasma- eller blodglukos
• laktat
• direktmikroskopi
• bakterieodling och resistensbestämning
• PCR för meningokocker och andra relevanta agens

Typiska fynd vid bakteriell meningit är högt öppningstryck, neutrofil pleocytos, förhöjt protein, lågt glukos och förhöjt laktat. Tidigt i sjukdomsförloppet eller efter antibiotika kan fynden vara mindre uttalade. Påvisande av gramnegativa diplokocker är starkt vägledande men har begränsad sensitivitet.

Mikrobiologisk verifiering och typning

Odling krävs om möjligt eftersom den möjliggör resistensbestämning och detaljerad epidemiologisk typning. PCR ökar det diagnostiska utbytet, särskilt efter antibiotikastart. Ett positivt PCR-resultat i blod eller cerebrospinalvätska kan dessutom möjliggöra bestämning av kapselgrupp och stödja beslut om vaccination av kontakter.

Isolat och positiva prov hanteras i samarbete med kliniskt mikrobiologiskt laboratorium och nationell referensfunktion. Laboratoriet ska informeras om meningokockmisstanke. Manipulation av levande isolat kan generera aerosoler och innebär en särskild arbetsmiljörisk.

Penicillinresistens och nedsatt känslighet för tredje generationens cefalosporiner är fortfarande ovanligt men förekommer. I brittisk övervakning av 4 122 invasiva isolat var 113 penicillinresistenta, fem ciprofloxacinresistenta, två rifampicinresistenta och ett cefotaximresistent [17]. Västeuropeiska övervakningsdata visar ett fortsatt behov av resistensbestämning och regional anpassning av profylax vid resistenta kloner [18].

Differentialdiagnoser

Meningokocksjukdom ska övervägas parallellt med andra orsaker till meningit, encefalit, sepsis och purpura. Empirisk behandling behöver ofta täcka flera diagnoser tills mikrobiologiska resultat föreligger.

Behandling

Antibiotika

Antibiotika ska ges så snart invasiv meningokockinfektion eller akut bakteriell meningit misstänks, helst inom en timme efter ankomst. Vid cirkulationssvikt eller snabbt progredierande purpura ska behandlingen ges omedelbart.

Cefotaxim eller ceftriaxon är förstahandsval eftersom penicillinkänsligheten inte är känd initialt och eftersom dessa preparat även täcker flera andra vanliga meningitagens. Empirisk behandling måste anpassas till ålder, immunstatus och lokal epidemiologi. Vid risk för Listeria monocytogenes, exempelvis hög ålder eller betydande cellulär immunbrist, läggs ampicillin till. Vid misstänkt encefalit ges även aciklovir tills herpesencefalit rimligen har uteslutits.

När N. meningitidis har verifierats och isolatet är fullt känsligt kan behandlingen smalnas till bensylpenicillin efter samråd med infektionsläkare och mikrobiolog. Fortsatt cefotaxim eller ceftriaxon är ett fullgott alternativ och underlättar samtidigt eradikering av nasofaryngealt bärarskap.

Okomplicerad meningokockmeningit eller meningokocksepsis behandlas vanligen i 7 dygn. Längre behandling kan behövas vid långsam klinisk förbättring, artrit, perikardit, osteomyelit eller annan djup fokal infektion. Svenska dosrekommendationer kan skilja sig något mellan regioner och åldersgrupper. Kontrollera aktuell regional meningitrutin och barnläkemedelsinstruktion.

Dexametason

Dexametason ges när akut bakteriell meningit är en rimlig diagnos, helst 10 till 20 minuter före eller tillsammans med första antibiotikadosen. Om antibiotika redan har givits bör dexametason administreras så snart som möjligt, men nyttan minskar sannolikt med fördröjningen.

Metaanalys av bakteriell meningit visar minskad dödlighet och minskad risk för svår hörselnedsättning i vissa populationer. För verifierad meningokockmeningit sågs endast en statistiskt osäker gynnsam trend för mortalitet, riskkvot 0,71 med 95 procents konfidensintervall 0,31 till 1,62 [19]. Dexametason ska inte prioriteras framför antibiotika och har ingen etablerad roll vid isolerad meningokocksepsis utan meningit.

Cirkulations- och organstöd

Meningokocksepsis handläggs som en tidskritisk septisk chock:

• ge syrgas vid hypoxemi och säkra luftvägen tidigt vid sjunkande medvetandegrad eller respiratorisk svikt
• etablera två intravenösa infarter, alternativt intraosseös infart om detta går snabbare
• följ EKG, blodtryck, saturation, temperatur, medvetandegrad, diures och upprepade laktatvärden
• ge balanserad kristalloid i upprepade mindre bolus med omvärdering efter varje bolus
• undvik okontrollerad vätsketillförsel vid tecken på lungödem, hepatomegali eller försämrad syresättning
• starta noradrenalin tidigt om hypotension eller hypoperfusion kvarstår
• överväg adrenalin vid uttalad myokarddepression, särskilt hos barn
• korrigera hypoglykemi, allvarliga elektrolytrubbningar och svår acidos genom behandling av bakomliggande chock
• involvera intensivvård, infektionsläkare och barnläkare tidigt

Purpura fulminans kräver upprepad perifer cirkulationsbedömning samt tidig kontakt med koagulationsspecialist, plastikkirurg, kärlkirurg och ortoped vid hotande vävnadsischemi. Koagulationsfaktorer och trombocyter ges främst vid klinisk blödning, inför invasivt ingrepp eller uttalad brist, inte enbart för att normalisera laboratorievärden. Profylaktisk eller terapeutisk antikoagulation vid purpura fulminans måste individualiseras.

Överväg hydrokortison vid vasopressorberoende refraktär septisk chock enligt aktuell sepsisrutin. Steroidbehandling för chock är en annan indikation än dexametason vid meningit.

Smittskydd

Isolering och vårdhygien

Placera patienten i enkelrum och tillämpa dropp- och kontaktnära basala hygienrutiner. Kirurgiskt munskydd och ögonskydd används vid risk för stänk eller nära kontakt med luftvägssekret. Andningsskydd används vid aerosolgenererande procedurer enligt lokal vårdhygienisk rutin.

Efter minst 24 timmars effektiv antibiotikabehandling betraktas patienten normalt inte längre som smittsam. Provtagning från svalg för att avgöra om isoleringen kan avslutas rekommenderas inte rutinmässigt.

Vårdpersonal behöver inte profylax efter vanlig omvårdnad, undersökning eller transport när adekvat skydd använts. Profylax övervägs efter oskyddad direkt exponering för saliv eller luftvägssekret, exempelvis vid:

• mun-till-mun-andning
• intubation eller luftvägssugning utan lämpligt skydd
• sekretstänk mot mun eller näsa
• annan nära ansiktskontakt med direkt sekretöverföring

Anmälan och smittspårning

Invasiv meningokockinfektion är anmälningspliktig och smittspårningspliktig enligt svensk smittskyddslagstiftning. Klinisk anmälan ska göras skyndsamt och laboratoriet gör parallell laboratorieanmälan. Vid stark klinisk misstanke ska regional smittskyddsenhet kontaktas innan mikrobiologisk verifiering föreligger.

Smittskyddsenheten ansvarar tillsammans med behandlande läkare för att:

• fastställa indexfallets smittsamma period
• identifiera hushållskontakter och andra nära exponerade personer
• ordna antibiotikaprofylax
• bedöma behovet av vaccination
• utreda koppling till förskola, skola, studentboende, arbetsplats eller evenemang
• bedöma om två eller flera fall utgör ett kluster eller utbrott
• samordna information till berörda personer och verksamheter

Sekretess och behovet av snabb information måste balanseras. Allmän massinformation eller antibiotika till en hel skola är normalt inte motiverat efter ett enstaka fall.

Vem ska erbjudas antibiotikaprofylax?

Profylax rekommenderas i första hand till personer som under cirka 7 dygn före symtomdebut och fram till 24 timmar efter effektiv behandling har haft nära exponering. Exakt tidsfönster och kontaktdefinition fastställs av smittskyddsenheten.

Vanliga indikationer är:

• personer i samma hushåll eller hushållsliknande boende
• partner eller annan person med intim kysskontakt
• person som sovit i samma rum under relevant tidsperiod
• barn och personal i samma mindre förskolegrupp efter individuell riskbedömning
• person med direkt exponering för patientens saliv eller luftvägssekret
• oskyddad vårdrelaterad exponering mot luftvägssekret

Tillfällig social kontakt, vistelse i samma klassrum, väntrum, kontor eller transportmedel utan direkt sekretkontakt innebär normalt inte indikation. Evidensen för generell profylax i skolor och högskolor är begränsad. Risken är tydligare för nära kontakter i förskolemiljö än för vanliga klasskamrater eller universitetsstudenter [20].

Profylax ska ges snarast, helst inom 24 timmar efter att indexfallet identifierats. Den kan fortfarande vara aktuell upp till 14 dygn efter senaste exponeringen, men förväntad nytta minskar med tiden. Svalgprov ska inte inväntas och ett negativt svalgprov utesluter inte profylaxbehov.

Vaccinationsstatus påverkar inte beslutet om antibiotikaprofylax. Vaccin ger inte omedelbart skydd och täcker inte alltid den aktuella stammen.

Antibiotikaprofylax

Ciprofloxacin som engångsdos används ofta som förstahandsalternativ till vuxna i svensk praxis. Rifampicin kräver fyra doser och har flera interaktioner. Ceftriaxon är lämpligt vid graviditet, när följsamheten är osäker eller när peroral behandling inte kan användas. Lokala rekommendationer kan ändras vid ciprofloxacinresistens eller utbrott med en specifik klon.

Rifampicin färgar urin, tårvätska och kontaktlinser orange. Det inducerar flera leverenzymer och kan minska effekten av bland annat hormonella preventivmedel, antikoagulantia och vissa antiepileptika. Ciprofloxacin ska användas med försiktighet vid tidigare allvarlig kinolonbiverkan och vid betydande risk för QT-förlängning eller aortasjukdom. Preparatval hos gravida och ammande bör göras tillsammans med infektions- eller smittskyddsläkare.

Om indexpatienten har behandlats enbart med bensylpenicillin eller annat preparat som inte säkert eradikerar nasofaryngealt bärarskap bör hen få särskild eradikeringsbehandling före utskrivning. Cefotaxim och ceftriaxon anses vanligen eliminera bärarskapet tillräckligt, men lokal smittskyddsrutin ska följas.

Vaccination efter ett fall

Vaccination kan komplettera antibiotikaprofylax om indexstammen tillhör en vaccinförebyggbar serogrupp och smittskyddsbedömningen visar kvarstående risk. Antibiotika och vaccin fyller olika funktioner. Antibiotika reducerar den omedelbara risken från aktuellt bärarskap, medan vaccination ger senare och mer långvarigt skydd.

Tillgängliga vaccintyper omfattar:

• konjugatvaccin mot serogrupper A, C, W och Y
• proteinbaserade vacciner mot serogrupp B

Vaccin mot serogrupp B ger inte nödvändigtvis skydd mot varje cirkulerande B-stam. Konjugatvacciner mot A, C, W och Y kan minska både sjukdom och bärarskap, medan effekten av proteinbaserade B-vacciner på bärarskap är mindre säker [3,4].

Patienter med aspleni, terminal komplementdefekt eller behandling med komplementhämmare bör bedömas för både MenACWY- och MenB-vaccination samt återkommande boosterdoser enligt aktuella svenska rekommendationer. Internationella riktlinjer rekommenderar vaccination mot båda vaccingrupperna för dessa högriskpatienter [21]. Vaccination eliminerar inte risken under pågående komplementhämning, och långvarig antibiotikaprofylax kan vara aktuell efter individuell specialistbedömning [8].

Uppföljning och prognos

Trots adekvat behandling avlider omkring 5 till 10 procent av patienter med invasiv meningokockinfektion, ofta inom de första 24 till 48 timmarna. Dödligheten är högre vid meningokocksepsis, purpura fulminans, refraktär chock och multiorgansvikt än vid isolerad meningit [2,22].

Bland överlevare rapporteras långvariga komplikationer hos omkring 10 till 20 procent, men andelen blir högre om neuropsykologiska, beteendemässiga och subtila kognitiva följder efterfrågas systematiskt. Beskrivna komplikationer är:

• sensorineural hörselnedsättning
• epilepsi
• fokalneurologiska bortfall
• kognitiva och exekutiva svårigheter
• inlärningssvårigheter hos barn
• ångest, depression och posttraumatiska symtom
• hudärr och behov av rekonstruktiv kirurgi
• tillväxtstörning efter skada på tillväxtzoner
• amputation och kvarstående smärta
• njur- eller hjärtpåverkan efter multiorgansvikt

I en systematisk översikt rapporterades hörselnedsättning hos upp till 19 procent av spädbarn och amputation hos upp till 8 procent av barn. Hudärr var vanliga efter purpura fulminans. Livskvaliteten kan vara nedsatt även hos överlevare utan tydligt registrerad funktionsnedsättning, och familjemedlemmar påverkas ofta långvarigt [22,23].

Före utskrivning ska behovet av följande planeras:

• hörselundersökning, helst inom 4 till 6 veckor efter meningit
• neurologisk och kognitiv bedömning
• fysioterapi och arbetsterapi
• hud-, hand-, plastikkirurgisk eller ortopedisk uppföljning
• njur- och hjärtuppföljning efter organsvikt
• psykologiskt stöd till patient och närstående
• uppföljning av skolgång och utveckling hos barn

Efter meningokockmeningit bör hörseln följas även om patienten inte själv upplever nedsättning. Barn behöver utvecklingsmässig och neuropsykologisk uppföljning med låg tröskel för kontakt med elevhälsa och habilitering.

Överväg immunologisk utredning vid:

• återkommande invasiv meningokockinfektion
• infektion med ovanlig eller okapslad meningokock
• invasiv sjukdom utan tydlig epidemiologisk exponering hos äldre barn eller vuxen
• känd familjehistoria av meningokockinfektion
• misstanke om komplementdefekt
• samtidig autoimmunitet eller andra återkommande infektioner

Initial utredning omfattar ofta CH50 och analys av den alternativa komplementvägens funktion, följt av specifika komplementkomponenter vid avvikande resultat. Normal provtagning under akut sjukdom kan behöva upprepas efter konvalescens eftersom komplement kan konsumeras under sepsis. Bedöm även mjältfunktion och bakomliggande hematologisk eller immunologisk sjukdom.

Patient och närstående ska före hemgång få tydlig information om sjukdomen, smittskyddsåtgärder, genomförd kontaktprofylax och symtom som kräver akut bedömning. Alla exponerade ska informeras om att profylax minskar men inte eliminerar risken. Feber, utslag, svår huvudvärk, förvirring eller snabbt försämrat allmäntillstånd under de närmaste veckorna kräver omedelbar sjukvårdskontakt.

Källor

1. Stephens DS, Greenwood B, Brandtzaeg P. Epidemic meningitis, meningococcaemia, and Neisseria meningitidis. Lancet 2007. PMID: 17604802
2. Bosis S, Mayer A, Esposito S. Meningococcal disease in childhood: epidemiology, clinical features and prevention. Journal of Preventive Medicine and Hygiene 2015. PMID: 26788732
3. Parikh SR m.fl. The everchanging epidemiology of meningococcal disease worldwide and the potential for prevention through vaccination. Journal of Infection 2020. PMID: 32504737
4. Pizza M, Bekkat-Berkani R, Rappuoli R. Vaccines against Meningococcal Diseases. Microorganisms 2020. PMID: 33022961
5. Strelow VL, Vidal JE. Invasive meningococcal disease. Arquivos de Neuro-Psiquiatria 2013. PMID: 24141498
6. Ram S, Lewis LA, Rice PA. Infections of people with complement deficiencies and patients who have undergone splenectomy. Clinical Microbiology Reviews 2010. PMID: 20930072
7. Lewis LA, Ram S. Meningococcal disease and the complement system. Virulence 2014. PMID: 24104403
8. Benamu E, Montoya JG. Infections associated with the use of eculizumab: recommendations for prevention and prophylaxis. Current Opinion in Infectious Diseases 2016. PMID: 27257797
9. Telisinghe L m.fl. Chemoprophylaxis and vaccination in preventing subsequent cases of meningococcal disease in household contacts of a case of meningococcal disease: a systematic review. Epidemiology and Infection 2015. PMID: 25916733
10. Purcell B m.fl. Effectiveness of antibiotics in preventing meningococcal disease after a case: systematic review. BMJ 2004. PMID: 15178612
11. Haj-Hassan TA m.fl. Which early red flag symptoms identify children with meningococcal disease in primary care? British Journal of General Practice 2011. PMID: 21375891
12. Feldman C, Anderson R. Meningococcal pneumonia: a review. Pneumonia 2019. PMID: 31463180
13. Vossen M, Mitteregger D, Steininger C. Meningococcal pneumonia. Vaccine 2016. PMID: 27443594
14. Schulz LP m.fl. Chronic meningococcal disease: Systematic literature review. Journal of Infection and Public Health 2025. PMID: 40768968
15. Newcombe J, Cartwright K, Palmer WH, McFadden J. PCR of peripheral blood for diagnosis of meningococcal disease. Journal of Clinical Microbiology 1996. PMID: 8784560
16. McGill F m.fl. The UK joint specialist societies guideline on the diagnosis and management of acute meningitis and meningococcal sepsis in immunocompetent adults. Journal of Infection 2016. PMID: 26845731
17. Willerton L m.fl. Antibiotic resistance among invasive Neisseria meningitidis isolates in England, Wales and Northern Ireland, 2010/11 to 2018/19. PLoS One 2021. PMID: 34843604
18. Borrow R m.fl. Global Meningococcal Initiative: Insights on antibiotic resistance, control strategies and advocacy efforts in Western Europe. Journal of Infection 2024. PMID: 39489181
19. van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, Prasad K. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. PMID: 17253505
20. Hellenbrand W m.fl. What is the evidence for giving chemoprophylaxis to children or students attending the same preschool, school or college as a case of meningococcal disease? Epidemiology and Infection 2011. PMID: 21835067
21. Mbaeyi SA m.fl. Meningococcal Vaccination: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2020. MMWR Recommendations and Reports 2020. PMID: 33417592
22. Olbrich KJ m.fl. Systematic Review of Invasive Meningococcal Disease: Sequelae and Quality of Life Impact on Patients and Their Caregivers. Infectious Diseases and Therapy 2018. PMID: 30267220
23. Shen J m.fl. Range of invasive meningococcal disease sequelae and health economic application: a systematic and clinical review. BMC Public Health 2022. PMID: 35641955