Gram-Positive Cocci

Sammanfattning

Grampositiva kocker omfattar främst Staphylococcus aureus, koagulasnegativa stafylokocker, streptokocker och enterokocker, som kan orsaka allt från lokala varbildande infektioner till bakteriemi, sepsis och nekrotiserande mjukdelsinfektion. Infektion misstänks utifrån kliniskt infektionsfokus och systempåverkan, medan fyndets betydelse avgörs av bakterieart, provtagningslokal och kliniskt förlopp; S. aureus, streptokocker eller enterokocker i ett normalt sterilt område talar starkt för infektion, medan koagulasnegativa stafylokocker kan utgöra en förorening. Diagnosen bekräftas främst med odling från infektionsfokus och, vid misstänkt invasiv infektion, två omgångar blododling före antibiotikastart, kompletterat med art- och resistensbestämning samt vid behov antigenanalys eller PCR. Vid sepsispåverkan ges intravenös empirisk antibiotika snarast efter provtagning, följt av riktad behandling utifrån smittämne, resistensmönster, infektionslokal och kliniskt svar. Åtgärd av infektionsfokus är central, exempelvis dränage av abscess, avlägsnande av infekterad kateter eller akut kirurgisk excision vid misstänkt nekrotiserande mjukdelsinfektion.

Mikrobiologisk indelning och gemensamma egenskaper

Grampositiva kocker är en kliniskt heterogen grupp där mikrobiologiska fynd måste värderas utifrån art eller grupp, resistensmönster, provlokal och patientens kliniska bild. I praktisk diagnostik är det särskilt viktigt att skilja mellan Staphylococcus aureus, koagulasnegativa stafylokocker (KNS), streptokocker och enterokocker. Samma odlingsfynd kan ha olika betydelse beroende på om provet kommer från blod, likvor, ett djupt infektionsfokus eller en lokal där kolonisation och kontamination är möjliga.

Kliniskt relevant indelning

MRSA och VRE är mikrobiologiska resistenskategorier med betydelse för både antibiotikaval och vårdhygienisk handläggning. MRSA-screening omfattar regelmässigt prov från främre näsöppning, svalg och perineum. Vid förekomst provtas även sår eller hudlesioner, andra relevanta lokaler och urin. Vid VRE-screening tas i första hand rektalt pinnprov eller fecesprov. Vid förekomst kompletteras med prov från sår, hudlesioner, andra relevanta lokaler och urin.

Infektion, kolonisation och kontamination

Ett positivt mikrobiologiskt fynd är inte liktydigt med invasiv infektion. Tolkningen ska väga samman:

• bakterieart eller bakteriegrupp
• provlokal
• provtagningsteknik
• kliniska tecken på infektion
• laboratoriefynd
• utvecklingen över tid
• om samma fynd återkommer i upprepade prover
• om antibiotika hade påbörjats före provtagningen

Skillnaden framträder tydligt vid misstänkt ventrikulit eller meningit hos patienter med externt ventrikeldränage. Odlingsfynd av S. aureus, enterokocker eller streptokocker talar då starkt för infektion. KNS kan däremot vara förenligt med både klinisk infektion och kontamination. Sannolikheten för infektion ökar om samma bakterie återfinns vid upprepad provtagning och om fyndet sammanfaller med patologisk likvorbild eller klinisk försämring.

Gemensamma diagnostiska principer

Prov från sannolikt infektionsfokus bör tas frikostigt före antibiotikastart, exempelvis var eller vävnadsbiopsi. Ny provtagning är också motiverad vid misstänkt terapisvikt. Blododling ska tas vid feber över 39 °C samt alltid när intravenös antibiotikabehandling inleds, oberoende av kroppstemperatur.

Riktad kompletterande diagnostik kan vara värdefull:

• Vid misstänkt systemisk pneumokockinfektion och negativa odlingar kan pneumokockantigen i urin ge diagnostiskt stöd.
• Snabbtest för streptokocker kan användas vid tonsillit och vid misstänkt nekrotiserande mjukdelsinfektion orsakad av grupp A-streptokocker.
• Generell bakterie-PCR med 16S-rRNA kan övervägas vid djupa infektionsfokus, exempelvis osteomyelit, särskilt om antibiotika redan har påbörjats.
• Vid misstänkt infektion i centrala nervsystemet kan PCR-diagnostik komplettera odling och övrig likvoranalys.

Den slutliga mikrobiologiska bedömningen ska alltid grundas på en sammanvägning av fyndets sannolikhet, provlokalen och patientens kliniska förlopp.

Stafylokocker och deras viktigaste infektioner

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus är ett viktigt agens vid såväl lokala varbildande infektioner som bakteriemi och vårdrelaterade infektioner. Bakterien förekommer bland annat vid infektioner i hud och mjukdelar, näsa, spottkörtlar, lymfkörtlar, orbita och djupare halsrum. Den kan även orsaka infektioner relaterade till perifera och centrala venkatetrar.

Kliniska infektioner där S. aureus bör beaktas omfattar:

• näsfurunkel och septumabscess
• bakteriell parotit
• akut ensidig lymfadenit
• periorbital och orbital cellulit, särskilt hos barn i förskoleåldern
• komplikation till kronisk otit
• parafaryngeal eller retrofaryngeal abscess
• kateterrelaterad infektion och bakteriemi
• stafylokockorsakat skållat hudsyndrom, SSSS

Vid djupa halsinfektioner och orbitala infektioner förekommer ofta andra agens eller blandflora. Ett fynd av S. aureus måste därför värderas tillsammans med provtagningslokal, klinisk bild och övriga odlingsfynd.

Fokusdiagnostik och odling

Ta odling från infektionsfokus, exempelvis pus eller vävnadsbiopsi, före antibiotikastart när detta inte fördröjer nödvändig behandling. Odla på nytt vid misstänkt terapisvikt. Blododling är särskilt viktig vid systemiska symtom och ska tas när intravenös antibiotika inleds.

Vid misstänkt kateterinfektion ska infarten bedömas som ett möjligt fokus. Feber, frossa, allmänpåverkan, hypotermi eller chock hos en patient med pågående eller nyligen avlägsnad PVK eller CVK kan vara uttryck för kateterrelaterad sepsis. Lokal rodnad, värmeökning, svullnad, ömhet, var eller en palpabel kärlsträng stärker misstanken.

Vid misstänkt PVK-infektion:

• avlägsna infarten
• odla kateterspetsen
• överväg antibiotikabehandling utifrån klinisk svårighetsgrad

Vid CVK-relaterad infektion tas blododling centralt och perifert. Kateterrelaterade infektioner hos patienter med långvarig central infart orsakas ofta av S. aureus, koagulasnegativa stafylokocker eller gramnegativa tarmbakterier. Vid verifierad eller misstänkt infektion behöver infarten i de flesta fall bytas. Infektionens allvarlighetsgrad och förekomst av sekundärfokus ska vägas in även när diagnosen inte är definitivt mikrobiologiskt verifierad.

MSSA, MRSA och koagulasnegativa stafylokocker

Antibiotikaval styrs av resistensbestämningen. Meticillinkänslig S. aureus, MSSA, behandlas enligt underlaget med kloxacillin, medan meticillinresistent S. aureus, MRSA, behandlas med vancomycin. Vid S. aureus-bakteriemi kan fortsatt intravenös behandling krävas även efter att patienten stabiliserats.

Koagulasnegativa stafylokocker, KNS, är särskilt betydelsefulla vid infektioner i främmande material, exempelvis centrala infarter och likvorshuntar. Vid shuntinfektion kan likvorförändringarna vara diskreta. KNS kan ge CSV-LPK från 5 × 10⁶/L, medan S. aureus oftare ger tydligare cellstegring. Normal likvor utesluter inte en isolerad distal shuntinfektion. Bedömningen ska göras tillsammans med neurokirurg och vid behov infektionsspecialist.

SSSS

SSSS är en stafylokockinfektion hos barn som kan ge utbredd, smärtsam hudavlossning och betydande vätskeförlust. Viktiga differentialdiagnoser är bullös impetigo, scharlakansfeber, virusexantem samt Stevens-Johnsons syndrom eller toxisk epidermal nekrolys, där läkemedelsanamnes och slemhinnepåverkan är centrala.

Barnet ska initialt vårdas inneliggande. Svår eller utbredd sjukdom kan kräva intensivvård. Behandlingen omfattar:

• kloxacillin intravenöst som initial behandling
• sepsishandläggning vid misstänkt sepsis
• vätsketillförsel vid otillräckligt intag, utan övervätskning
• adekvat smärtlindring
• begränsad användning av förband eftersom friktion kan skada huden

Efter 2 till 3 dygn och tydlig klinisk förbättring kan övergång till peroralt flukloxacillin övervägas. Den totala behandlingstiden anges till 10 till 14 dagar. Vid misstänkt MRSA används vancomycin initialt och fortsatt behandling anpassas efter resistensmönstret.

Streptokocker och deras viktigaste infektioner

Grupp A-streptokocker och andra betahemolytiska streptokocker

Betahemolytiska streptokocker orsakar infektioner med varierande svårighetsgrad, från tonsillit och erysipelas till sepsis och nekrotiserande mjukdelsinfektion. Grupp A-streptokocker är den vanligaste orsaken till nekrotiserande mjukdelsinfektion och står för omkring hälften av fallen. Vid hudfokus hos immunkompetenta patienter dominerar grupp A-streptokocker, medan polymikrobiell flora är vanligare när infektionen utgår från mag-tarmkanalen.

Vid tonsillit orsakad av betahemolytiska streptokocker är peroral behandling med fenoximetylpenicillin 1 g × 3 i 10 dagar eller 800 mg × 4 i 5 dagar ett alternativ efter eventuell initial intravenös behandling. Vid recidiv anges cefadroxil 500 mg × 2 eller klindamycin 300 mg × 3 i 10 dagar. Peritonsillit är däremot ofta en blandinfektion med anaeroba bakterier och streptokocker. Infektionen kräver incision, och antibiotikabehandlingen kan inledas med bensylpenicillin 3 g × 3 intravenöst, följt av fenoximetylpenicillin 1 g × 3.

Erysipelas orsakas typiskt av betahemolytiska streptokocker. Vid behov av intravenös behandling används bensylpenicillin 3 g × 3, med övergång till fenoximetylpenicillin 1 g × 3. Vid kroppsvikt över 90 kg anges 2 g × 3.

Nekrotiserande mjukdelsinfektion

Nekrotiserande mjukdelsinfektion utvecklas ofta snabbt. Tidiga kliniska tecken är:

• smärta som är oproportionerligt uttalad i förhållande till hudfynden
• högt CRP
• rodnad och svullnad
• missfärgning av huden
• blåsbildning
• subkutant emfysem
• cirkulationspåverkan

Misstanken ska utlösa omedelbar intravenös antibiotikabehandling och akut kirurgisk bedömning. Den viktigaste behandlingen är snabb excision av nekrotisk vävnad tillsammans med antibiotikabehandling. Vid verifierad streptokockinfektion och stabilare patient kan behandlingen övergå till bensylpenicillin 3 g × 4 plus klindamycin 600 mg × 3 intravenöst.

Vid misstänkt allvarlig streptokockinfektion kan intravenöst immunglobulin ges efter samråd med infektionsläkare: 1 g/kg, högst 50 g första dagen, följt av 0,5 g/kg, högst 25 g, under var och en av de två efterföljande dagarna. Grundläggande behandling av samtidig sepsis eller septisk chock ska ges parallellt.

Pneumokocker

Streptococcus pneumoniae är en viktig patogen vid komplicerad akut otit, epiglottit samt periorbitala och orbitala infektioner. Pneumokocker ingår också bland bakterierna i PCR-paneler för diagnostik av CNS-infektion. Vid pneumokocksepsis anges bensylpenicillin med en behandlingstid på 7 till 10 dagar.

Vid misstänkt systemisk pneumokockinfektion bör blododling tas. Om odlingarna är negativa kan pneumokockantigen i urin bidra till diagnostiken. Vid komplicerad akut otit används cefotaxim 1 g × 3 intravenöst, med behandling anpassad efter odlingssvar och möjlighet till fortsatt peroral behandling med amoxicillin-klavulansyra 875/125 mg × 3.

Anginosusgruppen, viridansstreptokocker och grupp B-streptokocker

Streptokocker tillhörande anginosusgruppen förekommer vid periorbitala och orbitala infektioner och vid djupa infektioner i huvud-halsområdet, ibland tillsammans med anaerober eller andra bakterier. Parafaryngeal eller retrofaryngeal abscess kräver incision. Angivna intravenösa alternativ är piperacillin-tazobaktam 4 g × 3 eller cefotaxim 2 g × 3, med möjlighet till fortsatt peroral behandling med amoxicillin 750 mg × 3.

Vid sepsis orsakad av viridansstreptokocker, exempelvis S. anginosus, S. mitis eller S. intermedius, används bensylpenicillin eller behandling styrd av resistensmönstret under 7 till 10 dagar. Grupp B-streptokocker kan orsaka sepsis och CNS-infektion. Vid sepsis anges bensylpenicillin i 7 till 10 dagar.

Ta odling från pus eller vävnad före antibiotikastart när detta inte fördröjer akut behandling. Blododling ska tas vid hög feber och när intravenös antibiotika sätts in. Vid djupt infektionsfokus, särskilt efter påbörjad antibiotikabehandling, kan generell bakterie-PCR med 16S-rRNA-analys övervägas.

Enterokocker och deras viktigaste infektioner

Kliniskt relevanta arter

De enterokocker som särskilt behöver särskiljas i odlingssvaret är Enterococcus faecalis och Enterococcus faecium. Artbestämningen har direkt behandlingsmässig betydelse eftersom rekommenderat antibiotikaval skiljer sig mellan arterna. Resistensbestämning ska därför styra den definitiva behandlingen.

E. faecalis kan, om isolatet är känsligt, behandlas med ampicillin. Vid resistens eller när ampicillin av annat skäl inte är ett lämpligt alternativ anges vankomycin eller piperacillin/tazobaktam som alternativ. För E. faecium anges vankomycin. Förekomst av vankomycinresistenta enterokocker, VRE, innebär att vankomycin inte kan väljas på sedvanligt sätt och att handläggningen måste anpassas efter resistensmönstret. Folkhälsomyndigheten har särskilda rekommendationer för att begränsa smittspridningen av VRE.

Sepsis och bakteriemi

Enterokocker kan orsaka sepsis. Vid misstänkt invasiv infektion ska blododling tas innan antibiotika ges, förutsatt att detta inte fördröjer nödvändig behandling. Enligt generell lokal blododlingsrutin ska blododling utföras vid feber över 39 °C samt alltid när intravenös antibiotikabehandling inleds, oavsett temperatur.

Odla också frikostigt från ett identifierbart infektionsfokus, exempelvis var eller vävnadsbiopsi. Sådan provtagning är särskilt viktig före antibiotikastart och vid misstänkt terapisvikt. Ett enterokockfynd i blododling ska artbestämmas och resistensbestämmas eftersom skillnaden mellan E. faecalis, E. faecium och VRE är avgörande för fortsatt antibiotikaval.

I en neonatal behandlingsrutin anges följande behandlingstider vid sepsis:

Dessa behandlingstider avser sepsis hos nyfödda. Behandling av andra patientgrupper eller djupa infektionsfokus kan inte automatiskt följa samma tidsangivelser. Behandlingsplanen behöver då anpassas efter infektionslokalisation, odlingsresultat och kliniskt förlopp.

Urinvägsinfektion och resistensproblematik

Resistenta bakterier kan orsaka urinvägsinfektioner där perorala behandlingsalternativ saknas. Sådana patienter kan behöva fortsatt intravenös antibiotika även efter att det akuta slutenvårdsbehovet har minskat. Vid planerad intravenös behandling utanför vårdavdelning ska det finnas en tydlig ordination med preparat och dosering samt en dokumenterad plan för behandlingstid, provtagning, undersökningar och läkaruppföljning. Patienten ska också ha en adekvat intravenös infart och en uppdaterad läkemedelsberättelse.

Praktisk handläggning

Vid enterokockinfektion bör följande säkerställas:

• Ta relevanta odlingar före antibiotikastart när detta är möjligt.
• Begär och invänta artbestämning samt resistensbestämning.
• Byt från empirisk till riktad behandling när odlingssvaret är tillgängligt.
• Bedöm njurfunktionen inför dosering av renalt utsöndrade antibiotika.
• Överväg tidigt om övergång till peroral behandling är möjlig, men inte om ett aktivt peroralt alternativ saknas.
• Vid VRE, följ aktuella vårdhygieniska rutiner och rekommendationer för att begränsa smittspridningen.
• Vid terapisvikt, ta nya odlingar från blod och tillgängligt infektionsfokus samt ompröva antibiotikavalet utifrån resistensbeskedet.

Epidemiologi och riskfaktorer

Epidemiologin varierar betydligt mellan olika grampositiva kocker och mellan olika kliniska situationer. Ålder, kolonisation, immunförsvar, främmande intravasala material och lokala infektionsportar är centrala faktorer vid bedömningen. Ett fynd måste därför värderas mot patientens vårdmiljö, bakomliggande sjukdomar och sannolik ingångsport.

Grupp B-streptokocker under graviditet och neonatalperiod

Kolonisation med grupp B-streptokocker, GBS, är vanlig hos gravida och vanligen asymtomatisk. I en nationell svensk studie var 30 % av gravida kvinnor koloniserade med GBS vid förlossningsstart. Av barnen till koloniserade mödrar blev 68 % koloniserade i samband med vaginal förlossning. Kolonisation hos barnet är dock inte liktydigt med invasiv infektion. För infektion krävs även ett stort antal bakterier med hög virulens.

Tidigt debuterande odlingsverifierad neonatal GBS-sepsis är ovanlig i Sverige, med en incidens på 0,25 per 1 000 födda barn. Trots den låga incidensen är tillståndet allvarligt. Mortaliteten vid neonatal GBS-sepsis är cirka 8 %, och antalet neonatala dödsfall till följd av tidigt debuterande GBS-infektion anges till 4 till 5 per år i Sverige. Framför allt drabbas för tidigt födda barn.

Barnet kan infekteras via luftvägarna. Den kliniska konsekvensen kan vara pneumoni, med möjlig vidareutveckling till sepsis och meningit. Riskbedömningen under förlossningen syftar därför till att identifiera situationer där barnet har förhöjd risk för tidigt debuterande infektion.

Ålder och nedsatt immunförsvar

Periorbitala infektioner är vanligast hos barn i förskoleåldern men kan förekomma i alla åldrar. Även orbitala infektioner är vanligare hos barn än hos vuxna. Ett typiskt insjuknande ses hos ett barn som nyligen genomgått en övre luftvägsinfektion.

Nedsatt immunförsvar, orsakat av sjukdom eller behandling, ökar risken för både periorbital och orbital infektion. Hos patienter med nedsatt immunförsvar kan spektrumet av smittämnen dessutom avvika, vilket måste beaktas vid mikrobiologisk provtagning och empirisk behandling.

Lokala tillstånd som kan föregå periorbital infektion är:

• hudsår eller insektsbett
• postoperativ sårinfektion
• infektion i tårvägarna
• tandinfektion
• konjunktivit eller vagel
• rinosinuit med spridning till ögonlockens och orbitas mjukdelar

Främmande intravasala material

Patienter som under lång tid får parenteral nutrition i hemmet har vanligen en tunnelerad central venkateter eller subkutan venport. Långvarig användning medför risk för kateterrelaterad infektion. De vanligaste grampositiva bakterierna i detta sammanhang är koagulasnegativa stafylokocker och Staphylococcus aureus. Förekomst av en sådan infart är därför en viktig riskfaktor vid feber, sepsis eller misstanke om sekundärt infektionsfokus.

Nekrotiserande infektion

Nekrotiserande fasciit är sällsynt och ännu ovanligare hos barn än hos vuxna. Tillförlitliga uppgifter om incidens och prevalens saknas. Grupp A-streptokocker är det vanligaste enskilda smittämnet och orsakar cirka hälften av fallen. Även Staphylococcus aureus och blandinfektioner förekommer. Epidemiologiskt bör därför grupp A-streptokocker särskilt beaktas vid misstänkt nekrotiserande mjukdelsinfektion, även om etiologin inte kan avgöras enbart utifrån patientens riskprofil.

Kolonisation och vårdrelaterad smittspridning

Kolonisation med grampositiva kocker innebär att bakterien har påvisats utan att fyndet i sig behöver motsvara en klinisk infektion. Detta är särskilt betydelsefullt vid meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) och vankomycinresistenta enterokocker (VRE), inklusive vankomycinvariabla enterokocker (VVE). Bärarskap kan kräva särskilda vårdhygieniska åtgärder även när patienten saknar infektionssymtom.

Vårdhygieniska rutiner för känt bärarskap gäller för patienter som vid något tillfälle har haft ett positivt provsvar, även om senare prover är negativa. Ett senare negativt prov ska därför inte ensamt leda till att tidigare dokumenterat bärarskap eller tillhörande vårdhygieniska hänsyn förbises.

Smittvägar i vårdmiljö

Smittspridning inom vård och omsorg sker främst genom indirekt kontaktsmitta. Mikroorganismer från patienter och personal kan förorena ytor och föremål i vårdmiljön och överleva där under lång tid. Händer, kläder och föremål kan därefter fungera som länkar i smittkedjan. Direkt kontakt mellan människor kan också bidra till spridning.

Risken är förhöjd i vårdmiljöer eftersom många personer vistas nära varandra och eftersom patienterna ofta har infektioner eller nedsatt immunförsvar. De mikroorganismer som förekommer kan dessutom vara antibiotikaresistenta eller mer virulenta än de som vanligen förekommer i samhället.

Grundläggande vårdhygieniska rutiner ska alltid tillämpas. Vid känt MRSA-, VRE- eller VVE-bärarskap behövs därutöver åtgärder enligt lokal rutin för vård av patienter med multiresistenta bakterier. Patientens behov av medicinskt omhändertagande får inte förhindras eller fördröjas på grund av bärarskapet.

Åtgärder vid nyupptäckt bärarskap

Den som tar emot ett positivt provsvar ska direkt förmedla resultatet till den läkare som ordinerat provet eller ansvarar för provsvaret. Därefter behöver följande åtgärder vidtas:

• Informera patienten om provsvaret och innebörden av bärarskapet.
• Journalför bärarskapet som uppmärksamhetsinformation eller observandum i aktuellt huvudjournalsystem.
• Smittskyddsanmäl MRSA respektive VRE/VVE i SmiNet enligt gällande rutin.
• Bedöm var fortsatt slutenvård ska ske och vilka vårdhygieniska hänsyn som krävs.
• Inled smittspårning enligt lokal rutin.
• Vid positivt kliniskt prov hos en inneliggande patient, komplettera provtagningen enligt lokal anvisning för bedömning av kolonisationsstatus.
• Säkerställ informationsöverföring när patienten byter vårdform eller vårdgivare.
• Informera Vårdhygien vid överföring till exempelvis kommunal vård eller annan förvaltning.
• Meddela remitterande verksamhet om patienten har överförts från en annan förvaltning, så att behovet av smittspårning och uppföljning kan bedömas.

Vårdplats och särskilda situationer

Kolonisation med multiresistenta bakterier kan motivera vård på infektionsklinik när detta är mest lämpligt ur ett vårdhygieniskt perspektiv. Placeringen avgörs utifrån bärarskap, riskfaktorer för spridning, behovet av annan specialistvård och tillgången till lämplig vårdplats.

Barn med kolonisation eller infektion med multiresistenta bakterier kan vårdas inom barnsjukvård eller infektionssjukvård efter diskussion i det enskilda fallet. För gravida vägs infektionens eller kolonisationens allvarlighetsgrad, spridningsrisk, behovet av obstetrisk övervakning och aktuell platssituation samman. VRE-bärarskap med positiv odling och riskfaktorer för spridning kan kräva vård på infektionsklinik, medan MRSA-bärarskap också kan påverka valet av vårdplats. Samråd mellan ansvariga specialiteter och Vårdhygien är centralt när vårdbehov och smittförebyggande krav behöver förenas.

Mikrobiologisk diagnostik och resistensbestämning

Provtagning före antibiotikastart

Odling är förstahandsmetod vid misstänkt infektion med grampositiva kocker. Prov ska tas från sannolik infektionslokal och, vid misstanke om invasiv infektion, kompletteras med blododling. Provtagningens kvalitet och den kliniska informationen på remissen är avgörande för hur fyndet kan värderas.

Vid misstänkt bakteriemi tas två omgångar blododling, vardera med aerob och anaerob flaska. Större blodvolym i odlingsflaskorna ökar känsligheten. Ange misstänkt fokus, relevanta främmande material och pågående eller nyligen given antibiotikabehandling.

Vid djupa mjukdelsinfektioner bör aspirat eller vävnad prioriteras framför ytlig sårprovtagning. Vävnadsvätska eller abscessmaterial kan aspireras i spruta och förslutas med propp. En del av aspiratet kan sprutas i blododlingsflaska. Vävnadsbitar skickas i sterila rör utan tillsats.

Direktpåvisning och molekylär diagnostik

Direktmikroskopi kan ge en tidig morfologisk vägledning innan odlingen är färdig. Resultatet måste dock värderas tillsammans med provlokal och klinisk bild. Antigentest för streptokocker kan användas som snabbtest vid relevanta frågeställningar, exempelvis från svalg eller misstänkt infekterat sårområde.

Bakterie-PCR, exempelvis bakteriespecifik analys av 16S rRNA, kan komplettera odling från sår, abscess, mjukdel, vävnad eller likvor. Vid kirurgisk revision av en djup mjukdelsinfektion kan prov för PCR tas redan vid den första revisionen. Molekylär diagnostik är särskilt ett komplement när odling förväntas ha nedsatt känslighet, men ett positivt resultat ska alltid tolkas utifrån den kliniska bilden. PCR ersätter inte rutinmässigt odling eftersom odlat isolat behövs för fullständig resistensbestämning.

Bedömning av odlingsfynd

Fyndets betydelse beror på bakterie, provlokal och reproducerbarhet. Växt av S. aureus, streptokocker eller enterokocker i likvor talar starkt för infektion. Koagulasnegativa stafylokocker kan däremot representera såväl infektion som kontamination, särskilt i prover där hudflora kan ha tillförts vid provtagningen. Sannolikheten för verklig infektion ökar om samma bakterie återfinns i upprepade prover och om fyndet överensstämmer med klinik och laboratoriebild.

Vid ventrikeldränage ska ett fynd av koagulasnegativa stafylokocker därför sammanvägas med bland annat feber, neurologisk försämring, likvorläckage, problem med dränage och utvecklingen av likvorens celltal, laktat och glukos.

Resistensbestämning och klinisk rapportering

Resistenssvaret ska kopplas till artbestämningen. Följande distinktioner är särskilt behandlingsstyrande:

MRSA-analys vid smittspårning omfattar prov från främre näsöppning, svalg och perineum, med kompletterande prov från sår, hudlesioner, relevanta insticksställen eller andra aktuella lokaler. Screening för vankomycinresistenta eller vankomycinvariabla enterokocker görs med rektalt prov, kompletterat från sår, andra relevanta lokaler och urin när det är kliniskt motiverat. Vid frågeställning om vankomycinvariabel enterokock ska detta uttryckligen anges på remissen. Resistensfyndet ska slutligen värderas tillsammans med infektionslokal, sjukdomens svårighetsgrad och möjligheten att fyndet speglar kolonisation snarare än infektion.

Antibiotikabehandling och förebyggande åtgärder

Initial behandling och tidig omprövning

Empirisk antibiotikabehandling ska inledas snarast efter att adekvata odlingar tagits. Vid sepsispåverkan ska antibiotika ges intravenöst. Preparatvalet behöver därefter omprövas när artbestämning, resistensbestämning och kliniskt behandlingssvar föreligger. När etiologin är säkerställd ska onödigt bred empirisk behandling ersättas med riktad terapi.

Doseringen måste anpassas till njurfunktionen. För vankomycin krävs koncentrationsbestämningar. Peroral behandling kan övervägas tidigt när patienten är kliniskt stabil, lämpligt preparat finns och absorptionen bedöms vara tillförlitlig. Antibiotika med hög peroral biotillgänglighet omfattar bland annat linezolid, klindamycin, doxycyklin och trimetoprim-sulfa.

Riktad behandling vid kärlkateterrelaterad infektion

Följande regimer avser vuxna med kärlkateterrelaterad infektion och ska anpassas efter resistensbesked samt diskuteras med infektionskonsult.

Vid S. aureus-infektion kan byte från intravenöst kloxacillin till flukloxacillin peroralt 1 g × 3 övervägas efter 7 dagar, förutsatt gott kliniskt svar och att annat infektionsfokus saknas. Endokardit, skelettinfektion, septisk trombos eller kateterbyte över ledare kräver högre dosering eller längre behandling. Sådana fall ska handläggas tillsammans med infektionsspecialist.

KNS har ofta låg patogenicitet. Vid neutropen feber behöver vankomycin därför inte rutinmässigt ingå i den initiala behandlingen. Tillägg blir aktuellt när blododling visar KNS och katetern bedöms vara infektionskällan, särskilt om en tidigare KNS-orsakad katetersepsis behandlats utan kateterbyte.

Allvarlig streptokockinfektion

Vid svår eller generaliserad streptokockinfektion ska antibiotika sättas in omedelbart. När streptokockinfektion verifierats och patienten stabiliserats kan behandling ges med bensylpenicillin intravenöst 3 g × 4 plus klindamycin intravenöst 600 mg × 3.

Vid misstänkt allvarlig streptokockinfektion kan intravenöst immunglobulin övervägas efter diskussion med infektionskonsult. Den angivna initiala dosen är 1 g/kg, högst 50 g. Vid kvarstående septisk chock och fortsatt behov av inotropt stöd kan 0,5 g/kg, högst 25 g, upprepas följande dag och ytterligare en dag senare.

Intravenös behandling utanför slutenvården

Fortsatt intravenös behandling i dagvård eller hemmet kan vara aktuell efter den initiala stabiliseringsfasen, exempelvis vid endokardit, S. aureus-bakteriemi samt mjukdels-, led- och skelettinfektioner. Behandlingen får inte fördröja nödvändig kirurgi, utredning eller byte till peroral behandling.

Inför sådan behandling ska följande finnas:

• säkerställd diagnos och tydlig behandlingsplan
• angiven behandlingslängd och planerad provtagning
• adekvat venös infart
• plan för läkaruppföljning och återbesök
• klinisk stabilitet och förmåga att hantera behandlingen
• tydliga instruktioner vid försämring

Förebyggande antibiotika

Antibiotikaprofylax ska ges endast vid definierad indikation. Vid förväntad långvarig grav neutropeni, <0,1 × 10⁹/L, kan ciprofloxacin 500 mg × 2 ges under den neutropena perioden, men den ökande resistensen måste beaktas. Vid uttalad mukosit i munhåla och svalg efter cytostatika eller strålbehandling anges amoxicillin 750 mg × 2. Dålig tandstatus bör om möjligt åtgärdas före cytostatikabehandling. Vid specifika ingrepp ska lokala profylaxrutiner följas snarare än att antibiotika ges generellt.