Multipel skleros

Sammanfattning

Multipel skleros är en kronisk inflammatorisk sjukdom i centrala nervsystemet som orsakar demyelinisering och axonskada i hjärnan, ryggmärgen och synnerverna. Sjukdomen debuterar vanligen skovvis med fokala neurologiska symtom som känselstörningar, optikusneurit, svaghet, ataxi eller gångsvårigheter, medan omkring 15 % har ett primärprogressivt förlopp. Diagnosen baseras på anamnes, neurologiskt status och en samlad bedömning av MRT, likvoranalys och vid behov framkallade potentialer, samtidigt som alternativa diagnoser utesluts. Akuta skov behandlas med kortikosteroid i hög dos, vanligen metylprednisolon, tillsammans med tidigt insatt och individuellt anpassad rehabilitering. Sjukdomsmodifierande behandling bör inledas tidigt vid diagnostiserad skovvis MS och efter en första demyeliniserande episod med hög risk för MS, med val av preparat utifrån sjukdomsaktivitet, säkerhetsprofil, administreringssätt och patientens preferenser.

Patogenes och riskfaktorer

Inflammatorisk skada i centrala nervsystemet

Multipel skleros är en kronisk sjukdom i centrala nervsystemet där inflammatoriska härdar, så kallade plack, uppkommer i hjärnan, ryggmärgen och synnerverna. Den bakomliggande orsaken är inte fullständigt klarlagd. Sjukdomsprocessen har dock en tydlig inflammatorisk och immunologisk komponent. Detta stöds bland annat av att immunterapi minskar risken för senare funktionsnedsättning och att behandling riktad mot B-lymfocyter kan minska skovaktiviteten.

I de inflammatoriska härdarna skadas nervfibrernas isolerande myelinskidor. Nedbrytningen av myelin, demyelinisering, försämrar fortledningen av nervimpulser. Vid lindrig demyelinisering kan nervledningsförmågan vara nedsatt utan att patienten utvecklar kliniskt tydliga symtom. Mer omfattande skada kan ge fokala neurologiska bortfall, vars karaktär bestäms av plackens anatomiska lokalisation och vilka funktionella nervbanor som drabbas.

Redan tidigt i sjukdomsförloppet kan även nervcellernas axoner skadas. Patologin är således inte begränsad till myelinet. Axonal skada är särskilt betydelsefull eftersom den kan bidra till kvarstående neurologisk funktionsnedsättning även när den akuta inflammationen har avtagit.

Anatomisk fördelning och symtomutveckling

MS-förändringar drabbar ofta ledningsbanor:

• runt hjärnans ventriklar
• i corpus callosum
• i halsryggmärgen
• i synnerverna

Denna fördelning bidrar till att känselstörningar, optikusneurit och gångsvårigheter är vanliga tidiga manifestationer. Beroende på skadornas lokalisation kan även motoriska, koordinativa, kognitiva eller emotionella funktioner påverkas.

Vid ett skov tilltar inflammationen och ger nytillkomna eller förvärrade symtom från centrala nervsystemet. Inflammationen avtar vanligen efter dagar till veckor. När den inflammatoriska aktiviteten minskar kan nervledningsförmågan återhämta sig och symtomen helt eller delvis gå tillbaka. Graden av återhämtning beror bland annat på skadans omfattning. Kombinationen av reversibel ledningsstörning och mer bestående axonal skada bidrar till variationen mellan övergående skovsymtom och kvarstående funktionsnedsättning.

Hos flertalet patienter börjar sjukdomen med ett skovvist förlopp, där perioder med neurologiska symtom växlar med symtomfria eller symtomfattiga perioder. Hos omkring 15 % är förloppet progressivt redan från debuten, vilket benämns primärprogressiv MS.

Epidemiologiska riskmarkörer

De riskmarkörer som tydligt framgår är kön, ålder vid debut och förekomst i den svenska befolkningen:

Kvinnligt kön och åldersintervallet 20 till 40 år är epidemiologiska kännetecken, men förklarar inte i sig sjukdomsmekanismen hos den enskilda patienten. Någon enskild utlösande faktor eller fullständigt klarlagd orsak till MS kan inte anges. Riskprofilen ska därför inte användas för att utesluta sjukdomen hos män eller hos personer som insjuknar utanför det vanligaste åldersintervallet.

Epidemiologi och sjukdomsförlopp

Förekomst och debutålder

Multipel skleros är en av de vanligaste neurologiska sjukdomarna och en kronisk sjukdom i centrala nervsystemet. I Sverige lever cirka 20 000 personer med MS. Risken att drabbas anges till omkring 2 per 1 000 personer.

Sjukdomen debuterar vanligen i tidig vuxenålder, oftast mellan 20 och 40 år. Kvinnor insjuknar oftare än män. Debut utanför det typiska åldersintervallet förekommer, men symtomdebut före 15 års eller efter 60 års ålder bör föranleda särskild uppmärksamhet på alternativa diagnoser.

Klinisk debut

Debutsymtomen varierar beroende på vilka delar av centrala nervsystemet som är engagerade. Känselstörning, optikusneurit och gångsvårigheter hör till de vanligaste första manifestationerna. I internationella data anges följande fördelning av initiala symtom:

Mer ovanliga debutmanifestationer är synnedsättning, ansiktspares, epileptiskt anfall, falltendens, impotens och myokymi. Den initiala symtombilden behöver inte spegla den senare graden av funktionsnedsättning.

Skovvist förlopp

Hos flertalet patienter börjar MS med ett skovvist förlopp. Perioder med nytillkomna eller förvärrade symtom från centrala nervsystemet växlar då med symtomfria eller symtomfattiga perioder. Skoven kan ge exempelvis känselstörningar, synsymtom, pares, nedsatt finmotorik, ataxi, spastisk parapares, gångsvårigheter eller smärta.

Vid ett skov avtar inflammationen vanligen efter dagar till veckor. När nervledningsförmågan återhämtas går symtomen helt eller delvis tillbaka. Återhämtningens omfattning varierar mellan patienter och mellan olika skov hos samma patient. Ett skov kan därför följas av fullständig symtomfrihet, kvarstående lindriga besvär eller mer bestående funktionsnedsättning.

Ett initialt skovvist förlopp kan senare övergå i en sekundärprogressiv fas, där funktionsnedsättningen successivt ökar. Tidig immunterapi har visats minska risken för senare funktionsnedsättning och kan fördröja utvecklingen av ett sekundärprogressivt förlopp.

Primärprogressiv MS

Omkring 15 % av personer med MS har ett progressivt förlopp redan från sjukdomsdebuten, vilket benämns primärprogressiv MS. Till skillnad från det typiska skovvisa förloppet dominerar då en gradvis försämring från början. Ett progressivt förlopp från debut är samtidigt en situation där alternativa diagnoser särskilt behöver övervägas, framför allt om övriga kliniska eller diagnostiska fynd är atypiska för MS.

Långsiktig funktionspåverkan

Sjukdomsförloppet är individuellt och varierande. Funktionsnedsättningarna kan vara sensomotoriska, kognitiva och emotionella. Vanliga långsiktiga problem omfattar gångsvårigheter, nedsatt handfunktion och finmotorik, uttröttbarhet, kognitiv dysfunktion och begränsningar i aktiviteter i dagligt liv.

Kognitiva svårigheter kan förekomma oberoende av graden av fysisk funktionsnedsättning. Vanliga uttryck är långsammare informationsbearbetning, nedsatt uppmärksamhet, minnesproblem och svårigheter att hålla samman mer komplex information. Sådan påverkan kan begränsa vardagsaktiviteter och socialt deltagande även när den motoriska funktionen är relativt välbevarad.

Hand- och gångfunktion är betydelsefulla förutsägande faktorer för svårigheter i aktiviteter i dagligt liv. Värmekänslighet och onormal fysisk eller mental uttröttbarhet kan dessutom tillfälligt eller varaktigt försämra aktivitetsförmågan.

Klinisk bild

Den kliniska bilden varierar betydligt mellan patienter och över tid. Symtomen bestäms av vilka funktionella områden och ledningsbanor i centrala nervsystemet som har drabbats. Lättare demyelinisering kan ge nedsatt nervledningsförmåga utan tydliga kliniska symtom. Funktionsnedsättningarna kan vara sensomotoriska, kognitiva och emotionella och är ofta kombinerade.

Debutsymtom

Känselstörningar, optikusneurit och gångsvårigheter är typiska debutsymtom. I sammanställningar av initiala symtom har känselbortfall, optikusneurit och svaghet rapporterats hos drygt en tredjedel av patienterna. Flera symtom kan förekomma samtidigt.

Mindre vanliga initiala manifestationer är synnedsättning och demens, vardera omkring 2 %. Facialispares, impotens, myokymi, epilepsi och fall förekommer vardera hos omkring 1 % som debutsymtom.

Sensoriska och motoriska symtom

Sensoriska symtom omfattar känselbortfall och parestesier. Dessa kan förekomma isolerat eller tillsammans med motoriska och visuella symtom. Lhermittes fenomen är en mindre vanlig initial manifestation.

Motorisk påverkan kan yttra sig som svaghet eller pares, ibland halvsidigt. Spastisk parapares, nedsatt finmotorik och ataxi förekommer också. Nedsatt handfunktion kan ge konkreta svårigheter i dagliga aktiviteter, även hos personer som i övrigt förefaller självständiga. Påverkan på gångfunktionen kan medföra gångsvårigheter och fall. Hand- och gångfunktion är betydelsefulla förutsägande faktorer för svårigheter med personlig vård, förflyttning och aktiviteter i hemmet.

Syn, balans och koordination

Optikusneurit är en av de vanligaste initiala manifestationerna. Andra synrelaterade symtom är synnedsättning och dubbelseende. Ataxi och yrsel kan påverka balans, koordination och gångförmåga. Symtombilden kan därmed omfatta flera samtidiga begränsningar, exempelvis synpåverkan i kombination med nedsatt handfunktion eller gångsvårigheter.

Fatigue och temperaturkänslighet

Fatigue innebär en onormal fysisk eller mental uttröttbarhet och kan utvecklas vid MS liksom vid andra neurologiska sjukdomsprocesser. Den kan begränsa aktivitetsförmågan även när den motoriska funktionsnedsättningen inte är uttalad. Patienten kan få svårt att genomföra eller upprätthålla vardagliga aktiviteter över tid.

Temperaturkänslighet förekommer, framför allt känslighet för värme. Värme och fatigue kan tillsammans försämra aktivitetsutförandet och bidra till variation i funktionsförmågan under dagen eller mellan olika situationer.

Kognitiva och emotionella symtom

Kognitiv dysfunktion är en viktig orsak till begränsningar i vardagsaktiviteter och socialt deltagande. Vanliga svårigheter är:

• nedsatt uppmärksamhet
• långsammare informationsbearbetning
• svårigheter med abstrakt tänkande
• svårigheter att hålla tråden
• minnesproblem

Den individuella variationen är stor. Graden av kognitiv dysfunktion korrelerar med aktivitetsförmåga och social delaktighet, men inte nödvändigtvis med graden av fysisk funktionsnedsättning. Kognitiv påverkan kan tillsammans med emotionell påverkan eller krisreaktion utgöra en dold funktionsnedsättning. Patienten kan därför ha betydande svårigheter i vardagen trots relativt välbevarad gångförmåga eller begränsade fynd av fysisk funktionsnedsättning.

Differentialdiagnoser

MS är en uteslutningsdiagnos i den meningen att klinisk bild, neurologisk lokalisation och undersökningsfynd måste vara förenliga med inflammatorisk demyelinisering i centrala nervsystemet och att ingen bättre förklaring får föreligga. Anamnes och neurologstatus ska styra den fortsatta utredningen. MRT, likvoranalys och framkallade potentialer kan stödja diagnosen, men atypiska fynd ska föranleda omprövning snarare än bortförklaring.

Fynd som talar för en alternativ diagnos

Var särskilt aktiv i differentialdiagnostiken när något av följande föreligger:

• Debut före 15 års ålder eller efter 60 års ålder.
• Progressivt förlopp redan från symtomdebut.
• Symtom som enbart lokaliseras till bakre skallgropen, kraniocervikala övergången eller ryggmärgen.
• Avsaknad av tidigare synsymtom, sensoriska symtom och blåsrubbning.
• Atypiska fynd vid MRT, likvoranalys eller framkallade potentialer.
• Hyperakut eller explosiv, strokeliknande debut.
• Lindriga subjektiva symtom trots normalt neurologstatus.
• Afasi, parkinsonism, korea, isolerad demens, uttalad muskelatrofi eller perifer neuropati.
• Episodisk medvetandeförlust, feber, huvudvärk, epileptiska anfall eller koma.

Tumefaktiv inflammation vid MS kan i sällsynta fall ge uttalad svullnad och en expansiv lesion som efterliknar primär hjärntumör eller metastas. CNS-lymfom behöver då också övervägas.

Viktiga differentialdiagnoser

ADEM jämfört med MS

ADEM kan vara svårt att skilja från ett explosivt första MS-insjuknande, särskilt hos vuxna. Samtidig debut av spridda neurologiska symtom och fynd är vanlig vid ADEM men ovanlig vid MS. Meningism, dåsighet, stupor, koma och epileptiska anfall talar också mer för ADEM. Synnervspåverkan är vid ADEM vanligen bilateral och en transversell myelopati oftare komplett.

MRT-fynd som stödjer ADEM är omfattande och relativt symmetriska förändringar i vit substans, lesioner i basala ganglier eller kortikal grå substans samt kontrastuppladdning i samtliga avvikande områden. Oligoklonala band i likvor är däremot vanligare vid MS. Efter återhämtning från ADEM behövs uppföljande MRT för att upptäcka nytillkommen, subklinisk sjukdomsaktivitet som kan tala för MS. En initial ADEM-diagnos kan senare omklassificeras till MS, NMO, MOGAD eller GFAP-associerad autoimmunitet.

Riktad laboratorieutredning

Vilka analyser som krävs beror på den kliniska bilden. Vid misstänkt MS bör åtminstone sänka, serum-B12, antinukleära antikroppar och treponemala antikroppar övervägas för att identifiera behandlingsbara eller systemiska alternativ. Övrig provtagning ska riktas mot den specifika differentialdiagnosen. Oförklarade avvikelser, symtom som inte passar och nya röda flaggor ska alltid leda till att arbetsdiagnosen omprövas.

Utredning

Initial bedömning och anamnes

Utredningen inleds med en noggrann anamnes och ett fullständigt neurologstatus. Kartlägg symtomens debut, tidsförlopp, fördelning och grad av återhämtning. Efterfråga tidigare neurologiska episoder, även sådana som varit övergående eller aldrig utretts. Dokumentera om olika symtom har uppkommit samtidigt eller vid skilda tidpunkter.

Följande symtom är vanliga vid sjukdomsdebut och bör efterfrågas systematiskt:

Dessa frekvenser beskriver sjukdomsbilden vid MS men är inte diagnostiska var för sig. Bedömningen måste därför väga samman anamnes, neurologisk lokalisation, statusfynd och tillgängliga undersökningsresultat.

Neurologstatus och vårdnivå

Neurologstatus ska inriktas på de funktioner som anamnesen talar för, men samtidigt vara tillräckligt brett för att upptäcka kliniskt diskreta fynd. Dokumentera särskilt objektiva avvikelser som kan förklara patientens upplevda funktionsnedsättning.

Vid avsaknad av fokalneurologiska fynd anges ingen akut utredning. Patienten handläggs då i första hand genom poliklinisk neurologkontakt. Bedömningen måste dock anpassas till symtomens utveckling och den kliniska helhetsbilden. Konsultremissen bör tydligt ange frågeställning, symtomens tidsförlopp, relevanta statusfynd och vilka undersökningar som redan genomförts.

Neurologen bör göra en självständig bedömning med egen anamnes och undersökning samt granska relevanta laboratorie-, bilddiagnostiska och andra tillgängliga fynd. Rekommendationerna efter bedömningen ska vara konkreta och ange nästa steg, inte enbart föreslå att ytterligare diagnostik kan övervägas.

Kvantifiering med EDSS

Expanded Disability Status Scale, EDSS, används för att beskriva neurologisk funktionsnedsättning. Skalan löper från 0, normalt neurologstatus, till 10, död till följd av MS. Lägre nivåer baseras främst på fynd inom neurologiska funktionssystem, medan gångförmågan får större betydelse från nivå 4.

EDSS-värdet ska anges tillsammans med aktuella neurologiska fynd och gångsträcka. Skattningen ersätter inte den diagnostiska helhetsbedömningen.

Diagnostisk osäkerhet

Tidigt i förloppet är en definitiv diagnos inte alltid möjlig. Dokumentera då arbetsdiagnos, kvarstående differentialdiagnostiska frågeställningar och planerad uppföljning. Patienten ska få tydlig information om osäkerheten, vad nästa steg innebär och när ny kontakt ska tas vid förändrade eller tillkommande symtom.

Diagnostiska kriterier

MS-specifika diagnostiska kriterier framgår inte av det tillgängliga innehållet. Kriterier för spridning i tid och rum, MR-fynd, likvorfynd eller diagnostiska kategorier kan därför inte anges utan risk för felaktiga eller påhittade uppgifter.

Akut och sjukdomsmodifierande behandling

Akut skovbehandling

Ett akut MS-skov behandlas med kortikosteroid i hög dos, vanligen metylprednisolon. Behandlingen syftar till att påskynda återhämtningen från den inflammatoriska episoden. Underlaget stödjer både intravenös och peroral högdosbehandling, men anger ingen specifik dos eller behandlingslängd för MS-skov.

Kombinera läkemedelsbehandlingen med tidigt insatta, individuellt anpassade rehabiliteringsåtgärder. Vid uttalad muskelsvaghet inleds avlastad rörlighetsträning för att motverka kontrakturer. När patienten orkar övergår träningen till aktiv styrke- och uthållighetsträning. Intensiteten anpassas efter funktionsnivå och återhämtning.

Vid misstanke om neuromyelitis optica ska handläggningen inte automatiskt följa rutinen för ett vanligt MS-skov. Risken för tidigt recidiv och bestående funktionsnedsättning är större, särskilt vid påvisade antikroppar. Överväg därför att låta steroidpulsbehandlingen följas av kontinuerlig peroral kortikosteroidbehandling och diskutera patienten snarast med MS-specialist.

När sjukdomsmodifierande behandling ska inledas

Sjukdomsmodifierande behandling bör inledas hos alla patienter med diagnostiserad skovvis MS samt hos patienter efter en första demyeliniserande episod med hög risk för MS. Tidig effektiv behandling kan minska antalet skov och nytillkomna MR-förändringar samt fördröja utvecklingen av bestående funktionsnedsättning. Nyttan är tydligast när behandlingen startas tidigt under sjukdomens skovvisa fas.

Högeffektiv behandling används i ökande utsträckning som förstahandsstrategi. Detta har i stor utsträckning ersatt en upptrappningsmodell där behandling med lägre effekt gavs först och byttes först vid klinisk eller radiologisk sjukdomsaktivitet.

Valet individualiseras utifrån sjukdomsaktivitet, säkerhetsprofil, administreringssätt och patientens preferenser. Direkta jämförelser mellan samtliga preparat saknas, och rangordningen av den relativa effekten är därför inte exakt.

Anti-CD20-behandling

Ocrelizumab är godkänt för vuxna med aktiv skovvis MS och för tidig primärprogressiv MS med bilddiagnostiska tecken på inflammatorisk aktivitet. Vid skovvis MS ges 600 mg intravenöst var sjätte månad, med den första dosen uppdelad på 300 mg vid två tillfällen med 14 dagars intervall.

Rituximab saknar MS som godkänd indikation men används utifrån klinisk erfarenhet och studiedata. Ett lokalt svenskt protokoll för aktiv skovvis MS anger 1 000 mg initialt, därefter 500 mg efter 6 månader och 500 mg efter 12 månader, följt av utglesning till 12 månaders intervall vid ett stabilt kliniskt tillstånd utan sjukdomsaktivitet och låg skovrisk. B-lymfocytsubpopulationer kontrolleras inför varje behandling. Samma upplägg anges för primär- eller sekundärprogressiv MS med skov, MR-aktivitet eller andra tecken på aktiv inflammation.

Uppföljning och behandlingsbyte

Utvärdera fortlöpande kliniska skov, neurologisk utveckling, MR-aktivitet och läkemedelsrelaterade biverkningar. Nya skov eller aktiva MR-förändringar under pågående behandling talar för otillräcklig behandlingseffekt och kan motivera byte. Behandlingen kan även behöva ändras vid betydande eller misstänkt läkemedelsrelaterad toxicitet. Patienter som är stabila på interferon beta eller glatirameracetat kan fortsätta, även om dessa preparat numera används mer sällan vid nydebuterad MS.

Symtomlindring, rehabilitering och uppföljning

Strukturerad symtombedömning

Symtomlindringen ska utgå från patientens aktuella funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsningar och egna mål. MS medför ofta flera samtidiga problem, exempelvis fatigue, kognitiv påverkan, nedsatt gångförmåga, balanssvårigheter, smärta och blåssymtom. Bedöm hur symtomen påverkar förflyttning, personlig vård, arbete, studier, hushåll, fritid och delaktighet.

Efterfråga särskilt:

• symtomens variation under dygnet och mellan dagar
• utlösande eller förvärrande faktorer
• fall, fallrädsla och behov av gånghjälpmedel
• svårigheter att planera, minnas eller slutföra aktiviteter
• behov av stöd från närstående
• boendemiljö, inklusive trappor och utemiljö
• fysisk aktivitetsnivå och levnadsvanor
• smärta eller oro i samband med rörelse och aktivitet

Bedömningen bör omfatta både patientens upplevelse och hur relevanta aktiviteter genomförs i praktiken. Enbart neurologstatus beskriver inte alltid konsekvenserna i vardagen.

Fatigue och kognitiva svårigheter

Fatigue kan medföra betydande aktivitetsbegränsning även när den motoriska funktionsnedsättningen är lindrig. Arbetsterapeutisk behandling kan inriktas på energibesparande strategier. Patienten får då stöd att prioritera aktiviteter, planera dagen, fördela belastningen och återhämta sig på ett ändamålsenligt sätt. Insatserna bör knytas till konkreta vardagssituationer och följas upp utifrån om de faktiskt förbättrar aktivitetsförmågan.

Kognitiv påverkan kan förekomma tidigt och bör uppmärksammas vid problem med minne, koncentration, planering eller genomförande. Anpassa informationens mängd och struktur. Rehabiliteringsmål och överenskomna åtgärder bör dokumenteras tydligt så att patienten och teamet arbetar mot samma mål.

Fysioterapi och arbetsterapi

Rehabiliteringen ska vara individuellt anpassad och målinriktad. Formulera mål tillsammans med patienten och rapportera bedömningsresultat och rehabiliteringsmål till övriga medlemmar i teamet.

Rehabiliteringsbehov kan förändras efter skov eller vid gradvis försämring. Påbörjade och planerade åtgärder, aktuella hjälpmedel samt förändringar i aktivitets- och funktionsförmåga ska förmedlas genom vårdkedjan. Närstående kan involveras i planeringen när patienten önskar eller behöver det.

Uppföljning efter skov

Efter ett skov bör uppföljning ske genom telefonkontakt och vid behov läkarbesök 6 till 12 veckor efter skovdebut. Bedöm graden av återhämtning, kvarstående neurologiska symtom, aktivitetsförmåga och behov av rehabilitering eller hjälpmedel.

Kontrollera att skovet har registrerats i MS-registret. Ett genomgånget skov ska också föranleda ställningstagande till om den sjukdomsmodifierande behandlingen behöver ändras och om patienten bör diskuteras vid behandlingsrond på MS-mottagningen. Rehabiliteringsplanen ska samtidigt uppdateras om funktionsnivån eller patientens mål har förändrats.