Neuromyelitis optica-spektrumsjukdom (NMOSD): diagnostik och behandling

Sammanfattning

Neuromyelitis optica-spektrumsjukdom (NMOSD) är en sällsynt, oftast skovvis inflammatorisk sjukdom i centrala nervsystemet som främst drabbar synnerver, ryggmärg och hjärnstam. Majoriteten har serumantikroppar av IgG-typ mot akvaporin-4 (AQP4-IgG), vilket definierar en antikroppsmedierad astrocytopati som är skild från multipel skleros (MS). Typiska manifestationer är svår optikusneurit, longitudinellt extensiv transversell myelit och area postrema-syndrom med ihållande hicka, illamående eller kräkningar [1].

Diagnosen baseras på klinisk fenotyp, MRT och AQP4-IgG i serum analyserat med cellbaserad metod. AQP4-IgG-positivitet tillsammans med minst ett av sex kärnsyndrom kan räcka för diagnos. Vid negativ AQP4-IgG krävs minst två kärnsyndrom, spridning i anatomiskt rum, särskilda MRT-kriterier och noggrann uteslutning av alternativ diagnos [2]. AQP4-IgG-negativa patienter ska testas för MOG-IgG, eftersom MOG-antikroppsassocierad sjukdom (MOGAD) är en separat diagnos med annan prognos och delvis annan behandling.

Ett misstänkt skov ska behandlas akut, utan att invänta antikroppssvar. Standardbehandling är intravenöst metylprednisolon 1 000 mg dagligen i 3 till 5 dagar. Plasmautbyte eller immunadsorption ska påbörjas tidigt vid otillräckligt svar och bör övervägas omedelbart vid svår myelit, uttalad synförlust eller tidigare bristande steroidsvar [3]. Vid fastställd AQP4-IgG-positiv NMOSD rekommenderas långvarig skovförebyggande immunterapi redan efter det första skovet. Eculizumab, ravulizumab, inebilizumab och satralizumab har dokumenterad effekt vid AQP4-IgG-positiv sjukdom. Rituximab är ett välbeprövat alternativ, men används utanför godkänd indikation i stora delar av Europa. Direkt jämförande randomiserade studier saknas, varför behandlingen väljs utifrån sjukdomsaktivitet, samsjuklighet, infektionsrisk, graviditetsplaner, administrationssätt, tillgänglighet och patientens preferenser.

Bakgrund och epidemiologi

NMOSD betraktades tidigare som en variant av MS och benämndes neuromyelitis optica eller Devics sjukdom. Upptäckten av AQP4-IgG etablerade sjukdomen som en egen immunologisk entitet. Begreppet NMOSD omfattar numera AQP4-IgG-positiva patienter med typiska kärnsyndrom samt en mindre grupp noggrant definierade AQP4-IgG-negativa patienter [2].

Prevalensen är vanligen lägre än 5 per 100 000 invånare. En systematisk översikt fann en incidens på 0,04 till 0,25 per 100 000 personår i huvudsakligen vita populationer och 0,34 till 1,31 per 100 000 personår i icke-vita populationer. Motsvarande prevalens var 0,70 till 1,91 respektive 0,86 till 4,52 per 100 000 [4]. Skillnader mellan studier påverkas av etnicitet, tillgång till antikroppsdiagnostik och vilka diagnoskriterier som använts.

Sjukdomen kan debutera i alla åldrar, men vanlig debutålder är omkring 35 till 45 år. Bland AQP4-IgG-positiva patienter är kvinnlig dominans uttalad, med en rapporterad kvinna till man-kvot på upp till 10:1. Sjukdomen förekommer också hos barn och äldre. Debut efter 60 års ålder är inte ovanlig och är förenad med sämre återhämtning efter myelit [1].

AQP4-IgG-positiv NMOSD är vanligare hos personer med afrikansk eller östasiatisk bakgrund än hos personer med europeisk bakgrund. Samtidig autoimmunitet förekommer hos ungefär 25 till 40 procent, särskilt Sjögrens sjukdom, systemisk lupus erythematosus, autoimmun tyreoideasjukdom och myasthenia gravis [1]. Förekomst av en systemisk autoimmun sjukdom talar därför inte emot NMOSD.

Patofysiologi

AQP4 är den dominerande vattenkanalen i centrala nervsystemet och uttrycks särskilt på astrocyternas ändfötter vid blod-hjärnbarriären, ependymala ytor, area postrema, synnerver och ryggmärg. AQP4-IgG produceras huvudsakligen perifert och passerar en störd blod-hjärnbarriär. Antikroppsbindning aktiverar den klassiska komplementkaskaden och antikroppsberoende cellmedierad cytotoxicitet. Resultatet blir astrocytskada, rekrytering av neutrofiler och eosinofiler samt sekundär skada på oligodendrocyter, myelin och axon [5].

Patofysiologin har direkt terapeutisk betydelse:

• C5-hämning med eculizumab eller ravulizumab blockerar terminal komplementaktivering.
• Inebilizumab depleterar CD19-positiva B-celler, inklusive delar av plasmablastpopulationen.
• Rituximab depleterar CD20-positiva B-celler.
• Satralizumab och tocilizumab blockerar IL-6-receptorn och påverkar B-cellsöverlevnad, plasmablastdifferentiering och blod-hjärnbarriärens permeabilitet.

MOGAD är däremot primärt riktad mot myelin oligodendrocyt-glykoprotein och ska inte klassificeras som AQP4-IgG-negativ NMOSD när kriterier för MOGAD är uppfyllda [6].

Klinisk bild

Optikusneurit

Optikusneurit vid NMOSD är ofta svår och kan ge synskärpa under 0,1, centralt eller altitudinellt synfältsbortfall, färgdesaturation och relativ afferent pupilldefekt. Smärta vid ögonrörelser kan förekomma men är inte obligat. Engagemanget är ofta posteriort, långt och kan omfatta chiasma opticum. Samtidig bilateral optikusneurit förekommer, men är även typisk för MOGAD.

I en större kohort var synskärpan 0,1 eller sämre vid mer än 60 procent av dokumenterade akuta optikusneuriter. Fullständig återhämtning sågs endast efter omkring en tredjedel av skoven [7]. Synbortfall kan utvecklas successivt under flera dagar, och det andra ögat kan engageras senare under samma skov.

Myelit

Myelit ger varierande kombinationer av:

• para- eller tetrapares
• sensorisk nivå och dysestesier
• neuropatisk smärta eller segmentell gördelkänsla
• smärtsamma toniska spasmer
• blåsrubbning, tarmdysfunktion och sexuell dysfunktion
• andningssvikt vid hög cervikal lesion

MRT visar ofta longitudinellt extensiv transversell myelit, definierad som en sammanhängande T2-lesion över minst tre kotsegment. Lesionen är vanligen centralt belägen och engagerar en stor del av ryggmärgens tvärsnitt. Under akutskedet kan svullnad, nekros, kavitering och varierande kontrastuppladdning förekomma. Kortare lesioner utesluter dock inte NMOSD, särskilt tidigt i skovet eller efter behandling.

Myelitskoven är ofta svåra. I en multicenterkohort var fullständig återhämtning ovanlig, och omkring hälften av motoriska skov medförde kraftnedsättning motsvarande MRC 2 eller lägre i minst en extremitet [7].

Area postrema-syndrom och andra hjärnstamssyndrom

Area postrema-syndrom karakteriseras av oförklarad, ihållande eller återkommande:

• hicka
• illamående
• kräkningar

Symtomen kan föregå optikusneurit eller myelit med veckor till månader och misstolkas ofta som gastrointestinal eller psykiatrisk sjukdom. Om MRT inte visar en akut lesion i dorsala medulla bör symtomen ha kvarstått minst 48 timmar, inte ha svarat fullständigt på symtomatisk behandling och sakna bättre förklaring [1].

Övriga hjärnstamssymtom inkluderar diplopi, nystagmus, ataxi, trigeminuspåverkan, facialispares, dysfagi och dysartri. Lesioner i förlängda märgen eller övre cervikala ryggmärgen kan orsaka andningssvikt.

Diencefala och cerebrala manifestationer

Diencefala lesioner kan ge narkolepsi, hypersomni, temperatur- eller aptitstörning och inadekvat ADH-sekretion. Cerebrala skov kan ge encefalopati, fokalneurologiska bortfall eller epileptiska anfall, men dessa manifestationer är mindre vanliga än vid MOGAD.

En långsamt progredierande neurologisk försämring utan tydliga skov är atypisk. Ett sådant förlopp bör föranleda omprövning av diagnosen, särskilt med avseende på MS, sarkoidos, vaskulär myelopati, kompression eller neoplasi.

Utredning och diagnostik

Initial handläggning

Utredningen ska göras skyndsamt vid svår eller atypisk optikusneurit, longitudinellt extensiv myelit, area postrema-syndrom eller ett förenligt hjärnstamssyndrom.

flowchart TD
A["Misstänkt inflammatoriskt skov<br>i synnerv, ryggmärg eller hjärnstam"] --> B["Akut neurologisk och<br>oftalmologisk bedömning"]
B --> C["Ta serum för AQP4-IgG<br>och vid behov MOG-IgG"]
C --> D["MRT hjärna, orbita och<br>hela ryggmärgen med kontrast"]
D --> E["Lumbalpunktion och provtagning<br>för relevanta differentialdiagnoser"]
E --> F["Svårt eller progredierande skov"]
F -->|"Ja"| G["Starta metylprednisolon direkt<br>överväg tidigt plasmautbyte"]
F -->|"Nej"| H["Starta skovbehandling<br>och följ objektiva fynd"]
G --> I["Tillämpa IPND-kriterier<br>och planera långtidsbehandling"]
H --> I

Behandlingen får inte fördröjas i väntan på antikroppssvar. Serum bör om möjligt tas före steroider, plasmautbyte, intravenöst immunglobulin eller annan immunterapi.

Diagnoskriterier

De internationella IPND-kriterierna från 2015 är fortfarande klinisk standard [2].

De sex kärnsyndromen är:

1. Optikusneurit.
2. Akut myelit.
3. Area postrema-syndrom.
4. Akut hjärnstamssyndrom.
5. Symtomatiskt narkolepsi- eller diencefalt syndrom med typisk MRT-lesion.
6. Symtomatiskt cerebralt syndrom med typisk MRT-lesion.

För AQP4-IgG-negativ optikusneurit krävs en lång synnervslesion som engagerar mer än halva synnervens längd eller chiasma, alternativt frånvaro av MS-typiska hjärnlesioner. Myelit ska åtföljas av en intramedullär lesion över minst tre kotsegment eller motsvarande fokal ryggmärgsatrofi hos en patient med tidigare myelit. Area postrema-syndrom ska ha en lesion i dorsala medulla. Akut hjärnstamssyndrom ska ha en periependymal lesion i hjärnstammen.

Antikroppsanalys

AQP4-IgG ska analyseras i serum med en cellbaserad analys som uttrycker konformationellt intakt humant AQP4. Cellbaserade analyser har klart bättre specificitet än ELISA, immunoblot och äldre vävnadsbaserade metoder. Serum är känsligare än likvor eftersom antikroppen huvudsakligen produceras perifert [1].

Praktiska principer:

• Ta prov före immunterapi när detta inte fördröjer akutbehandlingen.
• Dokumentera provdatum, analysmetod, laboratorium, titer och behandling vid provtagningen.
• Bekräfta lågt positiva eller kliniskt oväntade resultat med en andra cellbaserad metod eller ett nytt serumprov.
• Upprepa analysen vid fortsatt stark misstanke trots negativt resultat, helst under ett nytt skov eller före intensifierad immunterapi.
• AQP4-IgG i likvor bör endast analyseras i särskilda fall efter diskussion med ett neuroimmunologiskt centrum.
• Rutinmässig seriemätning av AQP4-IgG-titer rekommenderas inte för att styra behandlingen, eftersom titern inte tillförlitligt speglar skovrisk eller behandlingssvar.

AQP4-IgG-negativa patienter med förenlig fenotyp ska testas för MOG-IgG i serum med cellbaserad analys. Lågt positiva MOG-IgG-resultat har begränsat positivt prediktivt värde om den kliniska fenotypen är atypisk [6].

MRT

Akut utredning bör omfatta MRT av hjärna, orbita och hela ryggmärgen, före och efter gadolinium när detta är möjligt.

Hjärn-MRT kan vara normal men kan också uppfylla radiologiska MS-kriterier. Enbart förekomst av supratentoriella lesioner utesluter därför inte NMOSD [8]. Jämförelse med tidigare bilder är viktig eftersom en akut longitudinellt extensiv ryggmärgslesion senare kan fragmenteras till flera kortare lesioner.

Likvor och laboratorieutredning

Lumbalpunktion rekommenderas för differentialdiagnostik, även om den inte är obligatorisk för att uppfylla kriterierna. Analysera celltal med differentialräkning, albuminkvot, totalprotein, IgG-index och oligoklonala band. Under skov förekommer pleocytos ofta och kan inkludera neutrofiler eller eosinofiler. Oligoklonala IgG-band är betydligt mindre vanliga än vid MS och kan vara övergående. I en äldre NMOSD-kohort hade 29 procent band vid första lumbalpunktionen, och drygt hälften av initialt positiva patienter blev senare negativa [7].

Kompletterande provtagning styrs av fenotyp och differentialdiagnoser:

• blodstatus, elektrolyter, lever- och njurstatus, CRP och SR
• ANA, ENA inklusive SSA och SSB, dsDNA, komplement och antifosfolipidantikroppar
• B12, folat, koppar och vid behov metylmalonat
• HIV, syfilis, borrelia och HTLV-1 vid relevant exponering
• tuberkulos- och hepatitserologi inför immunterapi
• ACE och radiologisk lungutredning vid misstänkt sarkoidos
• paraneoplastiska analyser och riktad tumörutredning vid klinisk misstanke

OCT, synfält, färgseende och standardiserad hög- och lågkontrastvisus dokumenterar den akuta optikusskadan och ger ett värdefullt utgångsvärde. Visuellt framkallade potentialer kan stödja förekomst av tidigare synnervsskada men är inte diagnostiska.

Differentialdiagnoser

MS, MOGAD och NMOSD

MOGAD ger ofta bilateral optikusneurit med uttalat papillödem, perineural kontrastuppladdning, ADEM-liknande encefalopati hos barn eller myelit med konusengagemang. Om kriterierna för MOGAD är uppfyllda ska patienten inte klassificeras som AQP4-IgG-negativ NMOSD [6].

Övriga differentialdiagnoser

• Neurosarkoidos, särskilt vid longitudinellt extensiv myelit, leptomeningeal uppladdning, dorsal subpial uppladdning eller långvarig kontrastuppladdning.
• Spinal dural arteriovenös fistel, som ofta ger subakut progredierande myelopati, flödesrelaterade kärlsignaler och konusnära ödem.
• Infarkt i ryggmärg eller synnerv, särskilt vid abrupt maximal symtomdebut.
• Kompressiv myelopati, tumör, lymfom eller metastas.
• Infektiös myelit, inklusive varicella-zoster, herpes simplex, syfilis, HIV, tuberkulos och HTLV-1.
• B12-, folat- eller kopparbrist.
• Systemisk lupus erythematosus och Sjögrens sjukdom med annan neurologisk mekanism, även om dessa också kan samexistera med AQP4-IgG-positiv NMOSD.
• Leber hereditär optikusneuropati, toxisk eller nutritiv optikusneuropati.
• GFAP-astrocytopati, autoimmun encefalit och paraneoplastisk myelopati.
• Behçets sjukdom, vaskulit och neuroinfektion vid encefalopati eller hjärnstamssyndrom.

Biopsi av en intramedullär lesion bör undvikas innan NMOSD, MOGAD, sarkoidos och vaskulär etiologi utretts, eftersom ingreppet kan orsaka bestående funktionsförlust.

Behandling

Behandling av akut skov

Ett skov innebär nya eller tydligt försämrade neurologiska symtom som varar mer än 24 timmar och inte bättre förklaras av infektion, feber, metabol rubbning eller annan pseudoexacerbation. MRT kan stödja skovdiagnosen men en ny kontrastladdande lesion är inte obligatorisk.

Intravenöst metylprednisolon 1 000 mg dagligen ges i 3 till 5 dagar. Därefter ges vanligen peroral nedtrappning, exempelvis prednisolon omkring 1 mg/kg dagligen eller 20 till 30 mg dagligen initialt, med nedtrappning till 10 till 15 mg dagligen inom 2 till 3 veckor. Längre lågdosbehandling i 3 till 6 månader kan övervägas som brygga tills underhållsbehandlingen fått effekt [3].

Plasmautbyte ska inte reserveras för ett sent räddningsförsök. Påbörja tidigt vid:

• svår synförlust
• para- eller tetrapares
• respiratorisk påverkan
• snabbt progredierande skov
• otillräcklig förbättring under de första dagarna med steroider
• tidigare gott svar på plasmautbyte
• tidigare bristande svar på steroider

Vanligen ges 5 behandlingar dagligen eller varannan dag, men 7 till 10 behandlingar kan behövas. Immunadsorption är ett alternativ där lokal erfarenhet finns. Tidigt insatt aferes är associerad med bättre funktionell återhämtning, även om randomiserade data är begränsade [3,9].

Vid mycket svåra skov kan metylprednisolon och aferes ges parallellt. Ett andra behandlingsförlopp kan övervägas vid kvarstående uttalad funktionsnedsättning. Evidensen för intravenöst immunglobulin som akutbehandling är svagare och behandlingen används främst när aferes inte är möjlig.

Läkemedelsdoser

Lokala produktresuméer, njur- och leverfunktion samt svenska läkemedelsbegränsningar måste beaktas. Tillgång och subvention för de nyare biologiska läkemedlen kan skilja sig från europeiska godkännanden.

Skovförebyggande behandling vid AQP4-IgG-positiv NMOSD

Underhållsbehandling ska erbjudas efter det första skovet. Behandlingsmålet är fullständig skovfrihet, eftersom bestående funktionsnedsättning huvudsakligen orsakas av ofullständig återhämtning efter skov.

Komplementhämmare

Eculizumab reducerade i PREVENT-studien risken för verifierat skov jämfört med placebo. Skov inträffade hos 3 procent med eculizumab och 43 procent med placebo, HR 0,06, 95 procents KI 0,02 till 0,20 [10]. Effekten börjar snabbt, vilket är en fördel vid hög skovrisk.

Ravulizumab har samma målprotein men längre halveringstid och ges var åttonde vecka. I CHAMPION-NMOSD inträffade inget verifierat skov hos 58 behandlade patienter under 84 patientår, jämfört med 20 skov i den externa placebokontrollen från PREVENT. Studien saknade samtidig randomiserad kontroll, vilket begränsar indirekta jämförelser [11].

C5-hämning medför kraftigt ökad risk för invasiv meningokockinfektion. Vaccination mot relevanta meningokockserogrupper ska ges före behandling när situationen tillåter. Vaccination eliminerar inte risken. Patienten ska få skriftlig information och söka akut vid feber, huvudvärk, nackstelhet, utslag eller allmänpåverkan. Antibiotikaprofylax används enligt produktresumé och lokala infektionsrutiner.

B-cellsinriktad behandling

Inebilizumab minskade skovrisken jämfört med placebo i N-MOmentum, med skov hos 12 respektive 39 procent, HR 0,272 [12]. Långtidsuppföljning av AQP4-IgG-positiva patienter visade en årlig skovfrekvens på 0,052 under minst fyra års behandling, men immunglobulinnivåerna sjönk över tid [13].

Rituximab har lång klinisk erfarenhet och stöds av observationsstudier samt en liten randomiserad studie. I RIN-1 fick ingen av 19 rituximabbehandlade patienter skov under 72 veckor, jämfört med 7 av 19 med placebo [14]. En metaanalys av observationsdata talade för bättre skovkontroll med rituximab än med mykofenolatmofetil, medan skillnaden mot azatioprin var osäker [15].

Före anti-CD19- eller anti-CD20-behandling kontrolleras blodstatus, immunglobuliner, hepatit B, hepatit C, HIV och tuberkulos efter individuell risk. Vaccinationer bör om möjligt ges före behandlingsstart. Under behandling följs blodstatus, immunglobuliner och infektioner. CD19-positiva B-celler kan användas som stöd vid dosering av rituximab, men fast sexmånadersintervall är vanligt.

IL-6-receptorblockad

Satralizumab reducerade skovrisken både som tillägg till konventionell immunterapi och som monoterapi. Effekten var tydlig hos AQP4-IgG-positiva patienter, medan studierna inte visade säker effekt i den seronegativa gruppen [16,17]. Långtidsdata visade att omkring 71 till 73 procent var skovfria efter 192 veckor [18].

Tocilizumab är inte godkänt för NMOSD men kan övervägas vid terapiresistent sjukdom. I TANGO-studien fick 14 procent skov med tocilizumab och 47 procent med azatioprin, HR 0,236 [19]. Under IL-6-blockad följs neutrofiler, trombocyter, transaminaser och lipider. CRP-stegring kan dämpas även vid allvarlig infektion.

Konventionell immunsuppression

Azatioprin och mykofenolatmofetil kan användas när biologisk behandling inte är tillgänglig, är kontraindicerad eller har fungerat väl sedan tidigare. Båda har långsammare effekt och bör initialt kombineras med glukokortikoid. Azatioprin kräver kontroll av TPMT- eller NUDT15-funktion enligt lokal rutin samt regelbundna blodstatus- och leverprover. Mykofenolat är starkt teratogent.

Patienter som är stabila på rituximab, azatioprin eller mykofenolat och tolererar behandlingen behöver inte rutinmässigt byta till ett nyare läkemedel [3].

Direkta jämförelser mellan godkända biologiska behandlingar saknas. Nätverksmetaanalyser antyder hög effekt av C5-hämning, men resultaten påverkas av skillnader mellan studierna och, för ravulizumab, användning av extern kontroll [20]. Sådana indirekta rangordningar ska därför inte ensamma styra behandlingsval.

AQP4-IgG-negativ NMOSD

Diagnosen måste först verifieras och MOGAD, MS, sarkoidos, vaskulär myelopati, infektion och neoplasi uteslutas. Evidensen för långtidsbehandling är betydligt svagare än vid AQP4-IgG-positiv sjukdom.

Vid ett enda skov och osäker diagnos görs individuell bedömning. Långtidsbehandling är särskilt motiverad efter ett andra skov eller redan efter ett svårt första skov med betydande kvarstående funktionsnedsättning. Rituximab, mykofenolatmofetil eller azatioprin används vanligen. De AQP4-riktade registreringsstudierna ger inte tillräckligt stöd för rutinmässig användning av eculizumab, ravulizumab, inebilizumab eller satralizumab vid dubbelnegativ sjukdom.

Behandlingar som bör undvikas

MS-läkemedel ska inte användas som empirisk behandling av NMOSD. Interferon beta, fingolimod, natalizumab och sannolikt alemtuzumab kan vara ineffektiva eller förvärra sjukdomen. Diagnosen ska därför omprövas innan MS-behandling startas hos patienter med longitudinellt extensiv myelit, area postrema-syndrom, svår bilateral optikusneurit eller AQP4-IgG.

Graviditet och amning

Graviditet ska planeras tillsammans med neurolog, obstetriker och vid behov klinisk immunolog. Sjukdomen skyddas inte säkert av graviditet, och skovrisken är särskilt hög de första tre månaderna efter förlossningen. En metaanalys av 639 graviditeter visade att immunosuppressiv behandling under graviditeten var associerad med lägre risk för graviditetsrelaterade skov, RR 0,43, 95 procents KI 0,32 till 0,57 [21].

Mykofenolat är kontraindicerat vid graviditet. Azatioprin och strategiskt tidsatt rituximab kan övervägas efter individuell riskbedömning. Data för de nyare biologiska behandlingarna under graviditet är begränsade. Akuta skov behandlas med intravenöst metylprednisolon och vid behov plasmautbyte. En plan för tidig återstart eller fortsättning av skovförebyggande behandling efter förlossningen ska finnas före partus.

Barn

Barn utgör omkring 3 till 5 procent av NMOSD-fallen. IPND-kriterierna kan användas, men longitudinellt extensiv myelit är mindre specifik hos barn och MOGAD är en viktigare differentialdiagnos. Akut ges metylprednisolon 20 till 30 mg/kg dagligen, högst 1 000 mg, i 3 till 5 dagar. Vid otillräckligt svar ges plasmautbyte. Långtidsbehandling av AQP4-IgG-positiv pediatrisk NMOSD sköts vid specialiserat centrum, vanligen med rituximab eller annan erfarenhetsbaserad immunsuppression [22].

Symtomatisk behandling och rehabilitering

Skovförebyggande behandling eliminerar inte redan etablerade symtom. Handläggningen bör inkludera:

• fysioterapi och arbetsterapi
• spasticitetsbehandling
• behandling av neuropatisk smärta och smärtsamma toniska spasmer
• uroterapeutisk bedömning, residualurin och förebyggande av urinvägsinfektion
• tarmregim och sexualmedicinsk rådgivning
• synrehabilitering och hjälpmedel
• bedömning av dysfagi och andningsfunktion
• behandling av depression, ångest, fatigue och sömnstörning
• osteoporosprofylax vid långvarig glukokortikoidbehandling

Uppföljning och prognos

Uppföljningen bör ske vid neurologisk enhet med erfarenhet av neuroinflammatoriska sjukdomar. Efter ett skov dokumenteras neurologstatus, EDSS eller motsvarande funktionsmått, gångförmåga, blåsfunktion, smärta och synfunktion. Vid optikusneurit bör synskärpa, lågkontrastvisus, färgseende, synfält och OCT följas.

MRT av hjärna och ryggmärg görs efter individuell bedömning, exempelvis 3 till 6 månader efter ett svårt skov för nytt utgångsvärde och därefter vid nya symtom eller diagnostisk osäkerhet. Till skillnad från MS är rutinmässig MRT-aktivitet utan kliniska skov ovanlig, och behandling bör inte styras enbart av små ospecifika förändringar.

Vid varje besök bör följande bedömas:

• misstänkta skov och pseudoexacerbationer
• följsamhet och administrationsproblem
• infektioner och vaccinationsstatus
• blodstatus, lever- och njurprover enligt behandling
• immunglobuliner under B-cellsdepleterande behandling
• graviditetsplaner
• smärta, spasticitet, blåsa, tarm, sexualfunktion, fatigue och psykisk hälsa

Ett skov under pågående behandling ska först verifieras och infektion uteslutas. Kontrollera därefter att behandlingen givits korrekt och haft tillräcklig tid att verka. Ett verifierat skov trots adekvat behandling talar vanligen för byte till en behandling med annan eller mer potent verkningsmekanism. Överlappning kan behövas för att undvika en obehandlad period, men kombination av biologiska läkemedel bör endast ske i särskilda fall vid expertcentrum på grund av infektionsrisk.

Prognosen bestäms främst av antalet skov, deras svårighetsgrad, behandlingsfördröjning och graden av återhämtning. AQP4-IgG-positiva patienter ska betraktas som fortsatt skovbenägna även efter många års remission. Hög ålder vid debut, svår första myelit, tetrapares, respiratoriskt engagemang och upprepade myeliter under första året är ogynnsamma faktorer. Tidig diagnos, snabb skovbehandling och effektiv långtidsprofylax har förbättrat prognosen väsentligt jämfört med historiska kohorter.

Källor

1. Jarius S m.fl. Update on the diagnosis and treatment of neuromyelitis optica spectrum disorders, revised recommendations of the Neuromyelitis Optica Study Group. Part I: Diagnosis and differential diagnosis. Journal of Neurology 2023. PMID: 37022481
2. Wingerchuk DM m.fl. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology 2015. PMID: 26092914
3. Kümpfel T m.fl. Update on the diagnosis and treatment of neuromyelitis optica spectrum disorders, revised recommendations of the Neuromyelitis Optica Study Group. Part II: Attack therapy and long-term management. Journal of Neurology 2024. PMID: 37676297
4. Pandit L m.fl. Incidence and Prevalence of Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders in the Background of International Consensus Diagnostic Criteria, A Systematic Review. Neurology India 2022. PMID: 36352564
5. Lucchinetti CF m.fl. The pathology of an autoimmune astrocytopathy: lessons learned from neuromyelitis optica. Brain Pathology 2014. PMID: 24345222
6. Sechi E m.fl. Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Antibody-Associated Disease: A Review of Clinical and MRI Features, Diagnosis, and Management. Frontiers in Neurology 2022. PMID: 35785363
7. Jarius S m.fl. Contrasting disease patterns in seropositive and seronegative neuromyelitis optica: A multicentre study of 175 patients. Journal of Neuroinflammation 2012. PMID: 22260418
8. Holroyd KB m.fl. Update on Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder. Current Opinion in Ophthalmology 2020. PMID: 33009077
9. Huang X m.fl. Timing of plasma exchange for neuromyelitis optica spectrum disorders: A meta-analysis. Multiple Sclerosis and Related Disorders 2021. PMID: 33385827
10. Pittock SJ m.fl. Eculizumab in Aquaporin-4-Positive Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 31050279
11. Pittock SJ m.fl. Ravulizumab in Aquaporin-4-Positive Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder. Annals of Neurology 2023. PMID: 36866852
12. Cree BAC m.fl. Inebilizumab for the treatment of neuromyelitis optica spectrum disorder: a double-blind, randomised placebo-controlled phase 2/3 trial. Lancet 2019. PMID: 31495497
13. Rensel M m.fl. Long-term efficacy and safety of inebilizumab in neuromyelitis optica spectrum disorder. Multiple Sclerosis Journal 2022. PMID: 34595983
14. Tahara M m.fl. Safety and efficacy of rituximab in neuromyelitis optica spectrum disorders: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurology 2020. PMID: 32199095
15. Giovannelli J m.fl. A meta-analysis comparing first-line immunosuppressants in neuromyelitis optica. Annals of Clinical and Translational Neurology 2021. PMID: 34505407
16. Yamamura T m.fl. Trial of Satralizumab in Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 31774956
17. Traboulsee A m.fl. Safety and efficacy of satralizumab monotherapy in neuromyelitis optica spectrum disorder: a randomised, double-blind, multicentre, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet Neurology 2020. PMID: 32333898
18. Kleiter I m.fl. Long-term Efficacy of Satralizumab in AQP4-IgG-Seropositive Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder From SAkuraSky and SAkuraStar. Neurology Neuroimmunology and Neuroinflammation 2023. PMID: 36724181
19. Zhang C m.fl. Safety and efficacy of tocilizumab versus azathioprine in highly relapsing neuromyelitis optica spectrum disorder: an open-label, multicentre, randomised, phase 2 trial. Lancet Neurology 2020. PMID: 32333897
20. Clardy SL m.fl. Network Meta-analysis of Ravulizumab and Alternative Interventions for the Treatment of Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder. Neurology and Therapy 2024. PMID: 38722571
21. Wang L m.fl. Analysis of Pregnancy-Related Attacks in Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Network Open 2022. PMID: 35925605
22. Ferilli MAN m.fl. Pediatric Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder: Case Series and Literature Review. Life 2021. PMID: 35054412