MOG-antikroppsassocierad sjukdom (MOGAD): diagnostik och behandling

Sammanfattning

MOG-antikroppsassocierad sjukdom, MOGAD, är en inflammatorisk demyeliniserande sjukdom i centrala nervsystemet som är skild från multipel skleros och aquaporin-4-IgG-positiv neuromyelitis optica-spektrum sjukdom. Vanliga manifestationer är optikusneurit, myelit och akut disseminerad encefalomyelit, ADEM. Hjärnstams-, cerebellära och kortikala encefalitsyndrom förekommer också. Diagnosen kräver en förenlig akut klinisk attack, MOG-IgG påvisad med cellbaserad analys och att bättre alternativa diagnoser har uteslutits. Vid lågpositivt serumprov, okänd antikroppsnivå eller isolerad likvorpositivitet krävs dessutom stödjande kliniska eller radiologiska fynd enligt 2023 års internationella kriterier [1].

MOG-IgG ska i första hand analyseras i serum, helst under den akuta attacken och före immunterapi. Riktad testning är avgörande, eftersom lågpositiva resultat kan förekomma vid multipel skleros och andra neurologiska tillstånd. En positiv antikroppsanalys är därför inte ensam tillräcklig för diagnos. MRT ska anpassas efter fenotypen och vid optikusneurit omfatta orbita med fettsupprimerade sekvenser och gadolinium.

Akuta funktionsnedsättande attacker behandlas snarast med högdos intravenöst metylprednisolon. Plasmautbyte bör påbörjas tidigt vid svår attack eller otillräcklig förbättring, särskilt vid uttalad synnedsättning, svår myelit eller encefalit. Intravenöst immunglobulin, IVIG, är ett alternativ, framför allt hos barn eller när plasmautbyte inte är lämpligt. En långsam peroral kortikosteroidnedtrappning minskar sannolikt risken för tidigt återfall, men måste vägas mot biverkningar.

Omkring hälften får ett monophasiskt förlopp. Långtidsbehandling inleds därför vanligen efter ett första återfall, men kan övervägas redan efter en mycket svår första attack. Bäst observationsstöd finns för underhållsbehandling med IVIG. Mykofenolatmofetil, azatioprin och rituximab används också, men genombrottsattacker förekommer, särskilt under rituximab. Tocilizumab kan övervägas vid terapiresistent, högaktiv sjukdom. Behandlingarna är i regel off label vid MOGAD och bör handläggas vid eller i samråd med ett neuroimmunologiskt specialistcentrum.

Bakgrund och epidemiologi

Myelin oligodendrocyte glycoprotein, MOG, är ett ytligt uttryckt protein på oligodendrocyter och det yttersta lagret av myelinskidan. Moderna cellbaserade analyser som presenterar MOG i sin naturliga tredimensionella struktur har gjort det möjligt att identifiera MOGAD som en egen sjukdom. Äldre analyser med ELISA eller Western blot mot denaturerat protein hade otillräcklig specificitet och gav positiva resultat även vid multipel skleros och hos friska personer.

MOGAD kan debutera i alla åldrar. Incidensen är högre hos barn och har en andra topp hos unga vuxna. Till skillnad från aquaporin-4-IgG-positiv neuromyelitis optica-spektrum sjukdom finns ingen tydlig kvinnlig dominans eller etablerad etnisk riskgrupp. Populationbaserade studier talar för en prevalens på cirka 1,3 till 2,5 per 100 000 invånare och en årlig incidens på cirka 3,4 till 4,8 per miljon. Uppskattningarna är osäkra eftersom studierna till stor del föregick de internationella diagnoskriterierna och tillgången till validerad antikroppsdiagnostik varierar [2].

Omkring 30 procent av patienterna är barn. Hos yngre barn dominerar ADEM, medan optikusneurit och myelit är vanligare hos tonåringar och vuxna. Infektionssymtom under veckorna före debuten rapporteras hos cirka 20 till 40 procent, särskilt hos barn, men ett tidsmässigt samband visar inte att infektionen orsakat sjukdomen [2].

Samtidig systemisk autoimmun sjukdom är mindre vanlig än vid aquaporin-4-IgG-positiv sjukdom. MOGAD kan dock överlappa med anti-NMDA-receptorencefalit. Vid encefalopati med psykiatriska symtom, dyskinesier, autonom instabilitet eller ett kliniskt förlopp som inte förklaras av den demyeliniserande attacken bör neuronal antikroppsdiagnostik övervägas.

Patofysiologi med betydelse för behandlingen

MOG-IgG tillhör vanligen IgG1-subklassen och kan binda till MOG på intakt myelin. Tillgängliga experimentella och neuropatologiska data stöder en antikroppsmedierad demyelinisering med medverkan av CD4-positiva T-lymfocyter, makrofager, Fc-receptorer och i viss utsträckning komplement. Interleukin-6 kan bidra till plasmablastöverlevnad, antikroppsproduktion och ökad permeabilitet i blod-hjärnbarriären [3].

Patofysiologin förklarar varför behandlingen skiljer sig från behandling av multipel skleros. Plasmautbyte kan avlägsna cirkulerande antikroppar och inflammatoriska mediatorer, medan IVIG kan modulera antikroppsmedierade mekanismer. B-cellsdepletion med rituximab är mindre konsekvent effektiv vid MOGAD än vid aquaporin-4-IgG-positiv sjukdom, sannolikt eftersom antikroppsproducerande plasmaceller inte uttrycker CD20 och eftersom fler immunologiska mekanismer än mogna B-celler bidrar [4].

Klinisk bild

MOGAD ger akuta eller subakuta attacker som utvecklas under timmar till dagar, vanligen med kliniskt maximum inom fyra veckor. Ett långsamt progredierande neurologiskt syndrom utan avgränsade attacker talar starkt emot diagnosen.

Optikusneurit

Optikusneurit är den vanligaste manifestationen hos vuxna och förekommer vid debuten hos cirka 50 till 65 procent. Typiska symtom är:

• periokulär smärta, ofta uttalad och rörelseutlöst
• snabbt tilltagande synnedsättning
• nedsatt färgseende och kontrastseende
• centralt eller diffust synfältsbortfall
• relativ afferent pupilldefekt vid ensidig eller asymmetrisk sjukdom
• papillödem, ibland med peripapillära blödningar

Samtidig bilateral optikusneurit är betydligt vanligare än vid multipel skleros. Papillödem ses i rapporterade serier hos omkring 80 till 90 procent och kan vara så uttalat att tillståndet initialt misstolkas som staspapill. Synförlusten kan vara mycket svår vid attackens maximum, men återhämtningen är i genomsnitt bättre än vid aquaporin-4-IgG-positiv optikusneurit. Upprepade attacker kan ändå ge bestående retinal nervfiberförlust och synnedsättning [3].

En del patienter får steroidberoende recidiverande optikusneurit, tidigare ofta diagnostiserad som chronic relapsing inflammatory optic neuropathy, CRION. Ny smärta och synförsämring under nedtrappning ska inte automatiskt betraktas som återfall. Symtomen måste objektiveras och jämföras med tidigare status och bilddiagnostik.

Myelit

Myelit förekommer hos cirka 20 till 40 procent av vuxna och 15 till 20 procent av barn med MOGAD. Den kan ge:

• para- eller tetrapares
• sensorisk nivå
• neuropatisk smärta och dysestesier
• urinretention, trängningar eller inkontinens
• tarm- och sexualfunktionsstörning
• akut slapp pares med reducerade reflexer vid uttalat framhornsengagemang
• andningssvikt vid höga cervikala lesioner

Akut motorisk återhämtning är ofta god, men neurogen blås- och tarmfunktionsstörning kan kvarstå trots återställd gångförmåga. I en större sammanställning hade mer än hälften av patienterna med genomgången myelit kvarstående sfinkterbesvär [3].

ADEM och andra cerebrala manifestationer

ADEM är den vanligaste presentationen hos yngre barn. Diagnosen förutsätter ett polyfokalt inflammatoriskt CNS-syndrom med encefalopati som inte enbart förklaras av feber, läkemedel eller postiktal påverkan. Vanliga manifestationer är medvetandepåverkan, beteendeförändring, ataxi, kranialnervspåverkan, pareser och kramper.

Kortikal encefalit vid MOGAD karakteriseras av huvudvärk, kramper, fokala kortikala bortfall och encefalopati tillsammans med kortikal FLAIR-hyperintensitet, ofta med leptomeningeal kontrastuppladdning. Syndromet har kallats FLAMES när det är ensidigt och kramper dominerar. I publicerade sammanställningar har kramper förekommit hos 85 till 97 procent. Likvorpleocytos är vanligt och kan vara uttalad [5].

Hjärnstams- eller cerebellära attacker kan ge diplopi, ataxi, dysartri, nystagmus och kranialnervspareser. Isolerat area postrema-syndrom med långvariga hickningar och kräkningar är mer typiskt för aquaporin-4-IgG-positiv sjukdom än för MOGAD.

Utredning och diagnostik

Utredningen har tre parallella mål:

1. objektivera att en akut inflammatorisk CNS-attack har inträffat
2. påvisa MOG-IgG med rätt analys och tolka resultatet i klinisk kontext
3. utesluta framför allt multipel skleros, aquaporin-4-IgG-positiv sjukdom, infektion, vaskulär sjukdom och neoplasi

flowchart TD
A["Akut optikusneurit, myelit,<br>ADEM eller annat kärnsyndrom"] --> B["MRT anpassad efter fenotyp<br>och serumprov före behandling"]
B --> C["Analysera MOG-IgG med CBA<br>och AQP4-IgG"]
C -->|"Tydligt positiv MOG-IgG"| D["Uteslut bättre<br>alternativ diagnos"]
C -->|"Lågpositiv eller nivå saknas"| E["Kräv minst ett stödjande<br>kliniskt eller MRT-fynd"]
C -->|"Negativ men stark misstanke"| F["Granska provtidpunkt och metod<br>överväg omprov vid attack"]
F --> G["Överväg MOG-IgG i likvor<br>vid kvarstående stark misstanke"]
E --> D
G --> D
D -->|"Ingen bättre diagnos"| H["MOGAD"]
D -->|"Bättre diagnos finns"| I["Utred och behandla<br>alternativ diagnos"]

Diagnoskriterier

De internationella kriterierna från 2023 kräver samtliga följande huvudkomponenter [1]:

1. Minst ett kliniskt kärnsyndrom.
2. Positiv MOG-IgG-analys.
3. Ingen bättre alternativ diagnos.

Kärnsyndromen är optikusneurit, myelit, ADEM, monofokalt eller polyfokalt cerebralt bortfall, hjärnstams- eller cerebellärt syndrom samt kortikal encefalit, ofta med kramper.

Vid tydligt positivt serumprov med validerad cellbaserad analys krävs inte något ytterligare stödjande fynd utöver kärnsyndromet och uteslutning av alternativa diagnoser. Vid lågpositivt serumprov, positivt prov utan tillgänglig nivå eller isolerad positiv MOG-IgG i likvor krävs minst ett stödjande kliniskt eller radiologiskt fynd. Aquaporin-4-IgG ska då vara negativt [1].

I en valideringsstudie av 539 selekterade vuxna och barn hade kriterierna 96,5 procents sensitivitet, 98,9 procents specificitet och ett positivt prediktivt värde på 94,3 procent. Resultaten gäller en specialistpopulation med hög sannolikhet för inflammatorisk demyelinisering och ska inte extrapoleras till oscreenad neurologisk öppenvård [6].

MOG-IgG-analys

Serum är förstahandsmaterial. Provet bör tas:

• under eller så nära den akuta attacken som möjligt
• före högdoskortikosteroider, IVIG eller plasmautbyte om detta inte fördröjer behandlingen
• med en validerad cellbaserad analys som uttrycker fullängds humant MOG
• helst med en levande cellbaserad analys när resultatet är avgörande eller svårtolkat

Ett negativt eller lågpositivt sent prov utesluter inte att MOG-IgG var tydligt positivt vid attacken. I en longitudinell kohort blev cirka 25 procent lågpositiva inom sex månader och omkring hälften seronegativa inom tolv månader. Medianintervallet från attack till provtagning var 205 dagar bland lågpositiva jämfört med 38,5 dagar bland tydligt positiva [7].

ELISA, immunoblot och analys mot denaturerat MOG ska inte användas diagnostiskt. Laboratoriets metod, gränsvärden och definition av låg respektive tydlig positivitet ska framgå av svaret.

Indiskriminerad testning ger många falskt positiva resultat. I en klinisk studie av levande cellbaserad analys var specificiteten 97,8 procent, men det positiva prediktiva värdet endast 72 procent. Det positiva prediktiva värdet var 51 procent vid titern 1:20 till 1:40, 82 procent vid 1:100 och 100 procent vid minst 1:1000. Vid låg klinisk förhandssannolikhet var det positiva prediktiva värdet endast 12 procent [8]. En senare studie baserad på 2023 års kriterier fann ett positivt prediktivt värde på 52,6 procent för lågpositiva och 90,1 procent för högpositiva resultat. Utan ett kliniskt kärnsyndrom var värdet 6,3 procent [9].

Även fast cellbaserad analys kan vara användbar, men lågpositiva resultat kräver särskild försiktighet. I en studie var det positiva prediktiva värdet 72 procent för lågpositiva och 95 procent för tydligt positiva resultat med fast cellbaserad analys [10].

MOG-IgG i likvor bör inte ersätta serumprov. Analysen kan övervägas om serum är negativt trots en mycket typisk attack, särskilt om provet tagits sent eller efter immunterapi. Isolerad likvorpositivitet är ovanlig och måste värderas försiktigt, eftersom kriterierna kräver stödjande fynd och negativ aquaporin-4-IgG.

MRT

Bilddiagnostiken ska utföras akut och anpassas efter syndromet.

Vid optikusneurit:

• MRT hjärna och orbita med tunna snitt
• T2 eller STIR med fettsuppression
• T1 med fettsuppression före och efter gadolinium
• bedöm synnervens längd, anterior eller posterior dominans, chiasma, perineural uppladdning och orbitalt fett

MOGAD ger ofta långsträckt, främre synnervsinflammation med svullnad och perineural kontrastuppladdning. Chiasma kan engageras genom utbredning från synnerven, men isolerat chiasma- eller synbanebortom-chiasmaengagemang talar mer för aquaporin-4-IgG-positiv sjukdom.

Vid myelit:

• MRT av hela ryggmärgen med sagittala och axiella T2-sekvenser
• T1 före och efter gadolinium
• särskild bedömning av konus

Cirka 70 procent av MOGAD-myeliter har en longitudinellt extensiv lesion. Axialt ses ofta central grå substans, ibland som ett H-tecken. Konusengagemang stödjer MOGAD. Omkring 10 procent kan ha normal initial MRT trots kliniskt tydlig myelit. Vid kvarstående misstanke bör undersökningen upprepas efter några dagar [3].

Vid cerebrala syndrom:

MOGAD ger ofta stora, dåligt avgränsade T2- och FLAIR-lesioner i vit substans, djupa grå kärnor, hjärnstam eller cerebellära pedunklar. Kortikal FLAIR-hyperintensitet och leptomeningeal kontrastuppladdning stödjer kortikal encefalit [5]. Tumefaktiva lesioner förekommer.

Fullständig eller nästan fullständig upplösning av lesioner är vanlig. Cirka 60 till 79 procent av hjärnlesioner och 67 till 79 procent av ryggmärgslesioner kan försvinna på uppföljande MRT. Detta skiljer sig från multipel skleros, där T2-lesioner oftare kvarstår och nya asymtomatiska lesioner ackumuleras [3].

Likvor och övriga laboratorieprov

Lumbalpunktion bör ingå vid encefalit, myelit, atypisk optikusneurit eller diagnostisk osäkerhet. Analysera celler med differentialräkning, protein, albuminkvot, glukos eller laktat efter klinisk frågeställning, oligoklonala IgG-band och relevanta mikrobiologiska analyser.

Likvorpleocytos förekommer hos mer än hälften och kan innehålla lymfocyter, monocyter och neutrofiler. I en tidig multicenterkohort hade 70 procent pleocytos, med median 33 celler per mikroliter, och 28 procent av dem med pleocytos hade minst 100 celler per mikroliter. Oligoklonala band begränsade till likvor förekom hos 13 procent [11]. Bestående likvorspecifika oligoklonala band tillsammans med typisk multipel skleros-morfologi på MRT bör därför föranleda omprövning av MOGAD-diagnosen.

Kompletterande undersökningar styrs av fenotypen:

• aquaporin-4-IgG i serum
• infektionsdiagnostik vid feber, meningism eller encefalit
• anti-NMDA-receptorantikroppar i likvor vid förenlig encefalit
• optisk koherenstomografi och synfält efter optikusneurit
• EEG vid kramper eller fluktuerande medvetandepåverkan
• vaskulit-, sarkoidos- och malignitetsutredning vid atypiska fynd

Differentialdiagnoser

Varningssignaler mot MOGAD är kontinuerlig progression utan attacker, perifert nervsystemsengagemang, en kliniskt tyst ökande MRT-lesionsbörda, typisk multipel skleros-radiologi, lågpositiv MOG-IgG utan kärnsyndrom samt dubbelpositivitet för MOG-IgG och aquaporin-4-IgG. Vid sådana fynd bör antikroppsanalysen upprepas, helst med en annan validerad cellbaserad metod, och diagnosen diskuteras multidisciplinärt [12].

Behandling

Evidensen bygger huvudsakligen på retrospektiva kohorter, prospektiva observationsstudier, metaanalyser av icke-randomiserade studier och expertkonsensus. Någon etablerad MOGAD-specifik standardbehandling med robust randomiserad evidens finns ännu inte. I svensk praxis är läkemedlen vanligen inte godkända specifikt för MOGAD, och val av långtidsbehandling kan påverkas av regionala rutiner och tillgången till IVIG.

Akut attack

Behandla en objektiverad, funktionsnedsättande attack skyndsamt. Vänta inte på antikroppssvar om den kliniska sannolikheten för inflammatorisk demyelinisering är hög och infektion har bedömts tillräckligt.

Intravenöst metylprednisolon är förstahandsbehandling. Hos vuxna används 1 000 mg dagligen i tre till fem dagar. Hos barn används 20 till 30 mg/kg dagligen, högst 1 000 mg, i tre till fem dagar [13].

Vid svår synnedsättning, paraplegi, tetraplegi, andningspåverkan, uttalad encefalopati eller otillräcklig förbättring bör plasmautbyte inte fördröjas. Vanligen ges fem till sju behandlingar under 7 till 14 dagar. Vid en mycket svår attack kan plasmautbyte påbörjas parallellt med eller omedelbart efter kortikosteroider.

IVIG används som alternativ till plasmautbyte, särskilt hos barn, vid hemodynamiska eller vaskulära hinder mot plasmautbyte eller när snabb tillgång till aferes saknas. En vanlig totaldos är 2 g/kg fördelad över två till fem dagar. Evidensen för akut IVIG är svagare än för kortikosteroider och plasmautbyte.

Kortikal encefalit med kramper behandlas samtidigt med lämpligt antiepileptikum, men anfallen är ofta akut symtomatiska och upphör när inflammationen behandlas. Behovet av långvarig antiepileptisk behandling omprövas efter klinisk och EEG-mässig återhämtning.

Efter pulskortikosteroider ges ofta peroralt prednisolon med långsam nedtrappning. MOGAD är påtagligt steroidkänslig och återfall förekommer vid snabb dosreduktion. I en multicenterkohort var prednison minst 12,5 mg dagligen hos vuxna, eller 0,16 mg/kg dagligen hos barn, under minst tre månader associerat med 88 procent lägre risk för återfall än att aldrig få denna dosnivå. Resultatet är observationellt och ska inte tolkas som att alla patienter behöver tre månaders behandling [14].

När ska långtidsbehandling inledas?

Efter en första attack får ungefär 40 till 60 procent inget återfall. Rutinmässig flerårig immunterapi efter varje förstagångsattack skulle därför överbehandla många patienter. Långtidsbehandling rekommenderas vanligen efter den andra bekräftade attacken [4,13].

Behandling redan efter första attacken kan övervägas vid:

• mycket svår attack med betydande kvarstående funktionsnedsättning
• bilateral optikusneurit med hotad synfunktion
• svår cervikal myelit eller behov av intensivvård
• tidig steroidberoende försämring
• kvarstående hög inflammatorisk aktivitet under nedtrappning
• stark patientpreferens efter balanserad information om osäker nytta och risk

Hos barn rekommenderar europeisk konsensus underhållsbehandling efter första återfallet. Förstahandsalternativ är IVIG, rituximab, mykofenolatmofetil eller azatioprin [15].

Val av underhållsbehandling

IVIG

IVIG har det mest konsekventa observationsstödet, särskilt vid relapserande optikusneurit och hos barn. I en internationell vuxenkohort med 59 patienter minskade medianen för årlig återfallsfrekvens från 1,4 till 0. Under behandling fick 34 procent minst ett återfall. Återfall inträffade hos 17 procent som fick minst 1 g/kg var fjärde vecka, jämfört med 50 procent vid lägre eller glesare dosering [16].

Begränsningar är behovet av återkommande infusioner, venös access, resursåtgång, huvudvärk, aseptisk meningit, trombosrisk och sällsynt hemolys eller njurpåverkan.

Mykofenolatmofetil och azatioprin

Mykofenolatmofetil och azatioprin är rimliga alternativ när IVIG inte är möjligt. Effekten kommer gradvis, vilket motiverar överlappande peroral kortikosteroidbehandling under de första månaderna.

I en prospektiv observationsstudie fick 7,4 procent återfall under mykofenolatmofetil jämfört med 44 procent utan behandlingen. Justerad hazardkvot för återfall var 0,08, men studien var inte randomiserad och uppföljningen var relativt kort [17].

Kontrollera blodstatus, leverprover och njurfunktion enligt preparatspecifika rutiner. Mykofenolat är teratogent och ska inte användas under graviditet. Inför azatioprin bör tiopurinmetyltransferas eller relevant farmakogenetisk analys övervägas enligt lokal rutin.

Rituximab

Rituximab minskar återfallsfrekvensen hos många, men är mindre tillförlitligt vid MOGAD än vid aquaporin-4-IgG-positiv sjukdom. I en metaanalys av 282 behandlade patienter minskade den årliga återfallsfrekvensen i genomsnitt med 0,92 attacker per år och EDSS med 0,84 poäng. Genombrottsattacker förekommer trots fullständig perifer B-cellsdepletion [18].

Före behandling ska hepatit B-status, immunglobuliner, blodstatus och vaccinationsbehov bedömas. Följ immunglobuliner, infektioner och B-celler. Hypogammaglobulinemi och återkommande infektioner kan kräva dosglesning, behandlingsbyte eller immunglobulinsubstitution.

Tocilizumab

Tocilizumab kan övervägas vid högaktiv sjukdom med återfall trots rituximab, IVIG eller antimetabolit. I en retrospektiv kohort med 14 patienter med terapiresistent MOGAD minskade medianen för årlig återfallsfrekvens från 1,75 till 0 och 79 procent var återfallsfria. Underlaget är litet och selekterat [19].

Kontrollera blodstatus, leverprover och lipider. Beakta risk för neutropeni, infektion, leverpåverkan och gastrointestinal perforation. Latent tuberkulos och andra kroniska infektioner ska värderas före behandling.

Behandlingar som bör undvikas

Sjukdomsmodifierande läkemedel som används vid multipel skleros har inte visat tillförlitlig effekt vid MOGAD. I en multicenterstudie fick samtliga nio patienter som behandlades med traditionella multipel skleros-läkemedel genombrottsattacker [20]. Interferon beta, glatirameracetat och natalizumab ska därför inte väljas för MOGAD. En nätverksmetaanalys av observationsstudier stödjer IVIG, perorala kortikosteroider, mykofenolat, azatioprin och rituximab framför ingen behandling, medan multipel skleros-behandlingar saknade effekt [21].

Uppföljning och prognos

Klinisk uppföljning

Efter en akut attack bör patienten följas tills funktion och radiologi har stabiliserats. Bedöm vid varje besök:

• nya fokala symtom och möjlig återfallsdebut
• synskärpa, färgseende, pupillreaktion och synfält
• motorik, sensorik, gång och koordination
• blås-, tarm- och sexualfunktion efter myelit
• kognition, skolgång eller arbetsförmåga efter ADEM eller encefalit
• smärta, fatigue och psykisk hälsa
• behandlingsbiverkningar och infektioner

Efter optikusneurit är optisk koherenstomografi och standardiserat synfält värdefulla när den akuta papillödemfasen avklingat. Efter myelit bör residualurin, uroterapeutisk bedömning och vid behov urodynamik övervägas.

Nya symtom under steroidnedtrappning ska objektiveras. Pseudoförsämring på grund av infektion, feber, sömnbrist, migrän eller kvarstående neuropatisk smärta ska skiljas från en ny inflammatorisk attack.

MRT och antikroppskontroller

En uppföljande MRT efter cirka tre till sex månader är ofta värdefull för att dokumentera lesionernas utveckling och stärka differentialdiagnostiken mot multipel skleros. Därefter behöver asymtomatiska patienter inte rutinmässigt undersökas lika ofta som patienter med multipel skleros, eftersom nya kliniskt tysta lesioner är ovanliga vid MOGAD [3].

MOG-IgG kan kontrolleras efter 6 till 12 månader och vid återfall, särskilt om resultatet kan påverka behandlingsbeslut. Seronegativ konversion är associerad med lägre återfallsrisk, men antikroppsnivån kan inte ensam styra utsättning. I en vuxenkohort blev 45 procent seronegativa. Hos patienter med relapserande sjukdom var seronegativ konversion associerad med kraftigt minskad återfallsrisk [22].

Prognos

Omkring hälften får relapserande sjukdom. Återfallsrisken är högre efter optikusneurit än efter ADEM eller myelit som första manifestation. Kvinnligt kön och kvarstående seropositivitet har i vissa kohorter associerats med återfall, medan manligt kön, myelit som första attack och längre initial steroidbehandling har associerats med ett monophasiskt förlopp. Ingen enskild faktor har tillräcklig precision för individuella beslut [22].

Den funktionella återhämtningen är vanligen bättre än vid aquaporin-4-IgG-positiv sjukdom, men MOGAD är inte alltid godartad. Upprepade optikusneuriter kan ge kumulativ retinal axonförlust. Efter myelit kan bestående neurogen blåsa, tarmdysfunktion, neuropatisk smärta och sexuell dysfunktion dominera trots låg EDSS. ADEM och encefalit kan efterföljas av kognitiva och beteendemässiga svårigheter även när motoriken återhämtats [23].

Långtidsbehandlingens optimala varaktighet är okänd. Hos en återfallsfri patient kan utsättning övervägas individuellt efter flera års remission, särskilt vid seronegativ konversion och låg tidigare attackbörda. Tidigare svår attack, täta återfall, kvarstående antikroppspositivitet och betydande risk för irreversibel syn- eller ryggmärgsskada talar för fortsatt behandling. Patienten ska alltid ha en tydlig plan för snabb kontakt och akut bedömning vid nya synsymtom, svaghet, känselnivå, urinretention, kramper eller encefalopati.

Källor

1. Banwell B m.fl. Diagnosis of myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease: International MOGAD Panel proposed criteria. Lancet Neurol 2023. PMID: 36706773
2. Hor JY, Fujihara K. Epidemiology of myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease: a review of prevalence and incidence worldwide. Front Neurol 2023. PMID: 37789888
3. Cacciaguerra L, Flanagan EP. Updates in NMOSD and MOGAD Diagnosis and Treatment: A Tale of Two Central Nervous System Autoimmune Inflammatory Disorders. Neurol Clin 2024. PMID: 37980124
4. Al-Ani A, Chen JJ, Costello F. Myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease (MOGAD): current understanding and challenges. J Neurol 2023. PMID: 37154894
5. Budhram A, Mirian A, Sharma M. Meningo-cortical manifestations of myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease: Review of a novel clinico-radiographic spectrum. Front Neurol 2022. PMID: 36341089
6. Varley JA m.fl. Validation of the 2023 International Diagnostic Criteria for MOGAD in a Selected Cohort of Adults and Children. Neurology 2024. PMID: 38870448
7. Forcadela M m.fl. Timing of MOG-IgG Testing Is Key to 2023 MOGAD Diagnostic Criteria. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2024. PMID: 37977848
8. Sechi E m.fl. Positive Predictive Value of Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Autoantibody Testing. JAMA Neurol 2021. PMID: 33900394
9. Nguyen L m.fl. The positive predictive value of MOG-IgG testing based on the 2023 diagnostic criteria for MOGAD. Mult Scler J Exp Transl Clin 2024. PMID: 39148657
10. Budhram A m.fl. Myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody titers by fixed cell-based assay: positive predictive value and impact of sample collection timing. Front Neurol 2024. PMID: 38550339
11. Jarius S m.fl. MOG-IgG in NMO and related disorders: a multicenter study of 50 patients. Part 2: Epidemiology, clinical presentation, radiological and laboratory features, treatment responses, and long-term outcome. J Neuroinflammation 2016. PMID: 27793206
12. Wynford-Thomas R, Jacob A, Tomassini V. Neurological update: MOG antibody disease. J Neurol 2019. PMID: 30569382
13. Whittam DH m.fl. Treatment of MOG antibody associated disorders: results of an international survey. J Neurol 2020. PMID: 32623595
14. Trewin BP m.fl. Oral corticosteroid dosage and taper duration at onset in myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease influences time to first relapse. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2024. PMID: 38744459
15. Bruijstens AL m.fl. E.U. paediatric MOG consortium consensus: Part 5, Treatment of paediatric myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disorders. Eur J Paediatr Neurol 2020. PMID: 33176999
16. Chen JJ m.fl. Association of Maintenance Intravenous Immunoglobulin With Prevention of Relapse in Adult Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Antibody-Associated Disease. JAMA Neurol 2022. PMID: 35377395
17. Li S m.fl. Long-term efficacy of mycophenolate mofetil in myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disorders: A prospective study. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2020. PMID: 32170045
18. Spagni G m.fl. Efficacy and safety of rituximab in myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disorders compared with neuromyelitis optica spectrum disorder: a systematic review and meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2023. PMID: 36283808
19. Ringelstein M m.fl. Interleukin-6 Receptor Blockade in Treatment-Refractory MOG-IgG-Associated Disease and Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2022. PMID: 34785575
20. Chen JJ m.fl. Steroid-sparing maintenance immunotherapy for MOG-IgG associated disorder. Neurology 2020. PMID: 32554760
21. Wang X m.fl. Effectiveness and tolerability of different therapies in preventive treatment of MOG-IgG-associated disorder: A network meta-analysis. Front Immunol 2022. PMID: 35958613
22. Huda S m.fl. Predictors of relapse in MOG antibody associated disease: a cohort study. BMJ Open 2021. PMID: 34848526
23. Salama S m.fl. MOG antibody-associated encephalomyelitis/encephalitis. Mult Scler 2019. PMID: 30907249