Tramadol

Har två verkningsmekanismer: modersubstansen hämmar återupptaget av serotonin och noradrenalin, medan den aktiva metaboliten O-desmetyltramadol står för nästan hela opioideffekten och binder μ-receptorn flera hundra gånger starkare. Metaboliten bildas av CYP2D6, vars aktivitet varierar kraftigt mellan individer — ungefär var tionde nordeuropé saknar funktionellt enzym och får ingen opioideffekt alls, medan ultrasnabba metaboliserare kan få oväntat kraftig sedering och andningsdepression av en standarddos. Denna oförutsägbarhet, tillsammans med den serotonerga komponenten, gör tramadol till ett sämre val än en ren opioid i låg dos.

Handelsnamn: Nobligan

NARKOTIKAKLASSATCYP2D6-BEROENDE EFFEKTAVRÅDS TILL ÄLDRE

VIKTIGT

Serotonergt syndrom vid kombination med SSRI, SNRI, triptaner eller andra serotonerga läkemedel. Sänker kramptröskeln även i terapeutisk dos, mest uttalat vid epilepsi, samtidig antidepressiv behandling och vid höga doser. Effekten är oförutsägbar på grund av CYP2D6-polymorfism.

Dosering till vuxna

Indikation	Regim	Kommentar
Måttlig akut smärta, vuxen	50–100 mg var 6:e timme, högst 400 mg/dygn	börja med 50 mg — effekten är individuell
Långvarig smärta	Depottablett 100–200 mg × 2, högst 400 mg/dygn	ompröva tidigt; långtidsbruk har svag evidens
Äldre över 75 år	Undvik; om nödvändigt 50 mg med förlängt intervall	konfusion, yrsel, fallrisk och hyponatremi
Patient på SSRI eller SNRI	Bör undvikas	risk för serotonergt syndrom
Utsättning efter längre bruk	Trappa ut gradvis	abstinens med ångest och parestesier är vanlig

Nedsatt njurfunktion

eGFR < 30 ml/min: förläng doseringsintervallet till 12 timmar och överskrid inte 200 mg/dygn. Depotberedning bör undvikas. Vid dialys rekommenderas inte tramadol.

Nedsatt leverfunktion

Vid uttalad leversvikt 50 mg var 12:e timme. Depotberedning ska inte användas.

Barn

Kontraindicerat under 12 års ålder och efter tonsillektomi eller adenoidektomi hos barn under 18 år, på grund av risken för andningsdepression hos ultrasnabba CYP2D6-metaboliserare.

Fallgrop

Tramadol är inte den milda mellanvägen mellan paracetamol och morfin som det ofta används som. Hos äldre ger det konfusion, yrsel, fall och hyponatremi oftare än en låg dos av en ren opioid, och effekten går inte att förutsäga eftersom den beror på patientens CYP2D6-genotyp och på vilka andra läkemedel som hämmar enzymet.

Farmakokinetik

BIOTILLGÄNGL.	70 % efter enkeldos, 90–100 % vid upprepad dosering
Vd	2,6–2,9 l/kg
t½	6 h (O-desmetyltramadol 7–9 h)
PROTEINBINDNING	20 %
METABOLISM	CYP2D6 till aktiv metabolit, CYP3A4 och CYP2B6 till inaktiva
UTSÖNDRING	Renalt, cirka 90 %
ANSLAG	30–60 min po
DURATION	4–6 h (depot 12 h)

Biverkningar per frekvens

≥ 10 %	Illamående, yrsel, förstoppning, muntorrhet, sedering
1–10 %	Kräkning, huvudvärk, svettning, konfusion, palpitationer, ortostatism
< 1 %	Krampanfall, serotonergt syndrom, andningsdepression, hyponatremi via SIADH, beroende

Uppföljningsschema

Analgetisk effekt inom några dygn	utebliven effekt talar för långsam CYP2D6-metabolism — byt preparat
Kognition, yrsel och falltendens	vid varje besök hos äldre
Natrium	vid nyinsättning hos äldre och vid symtom
Serotonerg samtidig medicinering	vid insättning och vid varje läkemedelsgenomgång

Interaktionsbörda

34 kliniskt betydelsefulla. 3 kontraindicerade · 14 allvarliga · 17 måttliga.

MAO-hämmare är kontraindicerade och kräver två veckors uppehåll. SSRI, SNRI, mirtazapin, triptaner och linezolid ger risk för serotonergt syndrom. CYP2D6-hämmare som paroxetin, fluoxetin och bupropion blockerar bildningen av den aktiva metaboliten och släcker analgesin samtidigt som den serotonerga effekten kvarstår. Karbamazepin sänker koncentrationen kraftigt. Bensodiazepiner ger additiv andningsdepression.

Beredning & kostnad

Tablett och kapsel	50 mg
Depottablett	100, 150 och 200 mg
Begränsning	narkotikaklassat, förteckning IV; särskild receptblankett krävs inte men förskrivningen ska följas upp