Peritonit vid peritonealdialys: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Peritonealdialysassocierad peritonit är en akut och potentiellt dialyshotande infektion. Misstänk tillståndet vid grumligt dialysat, buksmärta eller oförklarad systemisk inflammation hos en patient med peritonealdialys. Diagnosen kräver minst två av följande: typiska symtom eller grumligt dialysat, leukocyter i dialysat över 100 × 10^6/L efter minst 2 timmars dialystid med mer än 50 procent neutrofiler, eller positiv dialysatodling. Vid korta cykler under automatisk peritonealdialys är neutrofilandelen viktigare än det absoluta celltalet [1].

Ta prov för cellräkning, differentialräkning, Gramfärgning och odling innan antibiotika ges. Inokulera helst 5 till 10 mL dialysat direkt i både aerob och anaerob blododlingsflaska. Behandlingen får inte fördröjas i väntan på provsvar. Intraperitoneal antibiotika är förstahandsval när patienten inte är septisk. Empirisk behandling ska täcka både grampositiva och gramnegativa bakterier och anpassas till enhetens resistensläge, vanligen cefazolin eller vankomycin kombinerat med ceftazidim, cefepim eller en aminoglykosid [1,2].

Bedöm det kliniska svaret och leukocyttalet i dialysatet efter 48 till 72 timmar. Kvarstående grumligt dialysat eller leukocyter över 100 × 10^6/L efter 5 dygns adekvat behandling definierar vanligen refraktär peritonit och är indikation för kateteravlägsnande. Katetern ska också avlägsnas skyndsamt vid svampperitonit. Pseudomonas behandlas med två verksamma antibiotika med olika verkningsmekanismer under 3 veckor. Misstänkt gastrointestinal perforation, ischemi eller annan kirurgisk bukåkomma kräver akut bilddiagnostik, bred antibiotikabehandling inklusive anaerobt spektrum och kirurgbedömning [1].

Bakgrund och epidemiologi

Peritonit är en av de viktigaste komplikationerna vid peritonealdialys, PD. Infektionen kan leda till sjukhusvård, sepsis, kateterförlust, permanent övergång till hemodialys och död. Upprepade eller långdragna episoder kan dessutom skada peritonealmembranet och försämra ultrafiltration och dialyskapacitet [1,3].

International Society for Peritoneal Dialysis, ISPD, rekommenderar att en PD-enhet eftersträvar en total peritonitfrekvens på högst 0,40 episoder per patientår och att mer än 80 procent av patienterna förblir peritonitfria under ett år [1]. Frekvensen varierar påtagligt mellan länder och enheter. I en italiensk långtidskohort var frekvensen 0,25 episoder per patientår, men 64 procent av episoderna krävde sjukhusvård, 19 procent kateteravlägsnande och 7 procent var associerade med död [3]. Internationella observationsdata visar motsvarande stora variationer i både incidens och behandlingsresultat [4].

Grampositiva bakterier dominerar vid många enheter. Koagulasnegativa stafylokocker talar ofta för beröringskontamination, medan Staphylococcus aureus även kan härröra från kateterns utgång eller tunnel. Gramnegativa bakterier, särskilt tarmbakterier och Pseudomonas aeruginosa, är generellt förenade med sämre resultat. Svamp står för en mindre andel av episoderna men medför hög risk för kateterförlust, övergång till hemodialys och död [5,6].

Viktiga infektionsvägar är:

• beröringskontamination vid påkoppling eller frånkoppling
• infektion i kateterutgång eller subkutan tunnel
• translokation eller perforation från gastrointestinalkanalen
• gynekologisk infektion eller instrumentering
• hematogen spridning, vilket är ovanligt
• kontamination i samband med kateterinläggning eller dialyssystem
• exponering för husdjur, särskilt kontakt mellan djur och dialysslangar

Riskfaktorer omfattar tidigare peritonit, brister i aseptisk teknik, infektion i kateterutgång eller tunnel, nyligen genomgången antibiotikabehandling, förstoppning, diarré, hypokalemi, undernäring och nedsatt förmåga att självständigt genomföra dialysen. Kateterrelaterade infektioner är en särskilt viktig och behandlingsbar riskfaktor [7].

Klinisk bild

Typiska symtom och fynd

Grumligt dialysat är det vanligaste och mest specifika alarmsymtomet. Buksmärtan är vanligen diffus men varierar från lindrigt obehag till uttalad peritonism. Feber, illamående, kräkningar, diarré och allmänpåverkan kan förekomma men behöver inte finnas.

Peritonit ska övervägas även om dialysatet är klart. Detta gäller särskilt tidigt i förloppet och hos patienter med buksmärta under automatisk peritonealdialys, APD, när någon dagtidsvolym inte finns att inspektera. Omvänt kan grumligt dialysat förekomma utan smärta, särskilt vid lågvirulenta mikroorganismer.

Riktad anamnes bör omfatta:

• debut och utveckling av grumlighet och buksmärta
• feber, frossa, kräkningar, diarré och förstoppning
• avbrott i steril teknik, läckage eller oavsiktlig frånkoppling
• nyligen genomgången peritonit och antibiotikabehandling
• infektion eller sekretion från kateterutgången
• nylig koloskopi, gynekologisk åtgärd eller bukkirurgi
• kontakt mellan dialysutrustningen och husdjur
• förändrad dialysfunktion, minskad ultrafiltration eller avflödesproblem

Undersök vitalparametrar och tecken på sepsis. Palpera hela buken. Lokaliserad smärta, uttalad släppömhet, bukväggsförsvar, ileus eller smärta som är oproportionerlig till status ska väcka misstanke om sekundär peritonit, exempelvis perforation, appendicit, kolecystit eller tarmischemi. Inspektera kateterutgången och palpera hela tunneln. Purulent sekretion ska odlas.

Bedömning av vårdnivå

Poliklinisk behandling kan övervägas om patienten är cirkulatoriskt stabil, har lindriga symtom, saknar tecken på kirurgisk bukåkomma och kan få intraperitoneal behandling och säker uppföljning.

Inläggning är vanligen motiverad vid:

• sepsis eller hemodynamisk påverkan
• uttalad buksmärta eller peritonism
• kräkningar eller oförmåga att genomföra PD
• misstänkt kirurgisk bukåkomma
• samtidig tunnelinfektion
• svamp, Pseudomonas, enteriska eller polymikrobiella fynd
• osäker följsamhet eller otillräckliga möjligheter till snabb uppföljning
• utebliven förbättring inom 48 till 72 timmar

Utredning och diagnostik

Diagnoskriterier

Peritonealdialysassocierad peritonit diagnostiseras när minst två av tre kriterier är uppfyllda [1]:

Grumligt dialysat ska betraktas och behandlas som infektiös peritonit tills motsatsen är visad. Leukocytgränsen är beroende av dialystid. Under APD med korta cykler kan det absoluta leukocyttalet vara lägre trots infektion. En neutrofilandel över 50 procent stödjer då diagnosen även om leukocyttalet är högst 100 × 10^6/L [1].

Om det inte finns dialysat att tappa ur, tillförs lämpligen cirka 1 L dialysvätska som får ligga kvar 1 till 2 timmar före provtagning. Volymen måste anpassas vid känd läckagerisk eller nyligen inlagd kateter.

Akut provtagning

Dialysatet ska analyseras för:

• leukocytantal
• differentialräkning
• Gramfärgning
• bakterieodling med resistensbestämning

Ta även:

• blodstatus
• CRP
• elektrolyter inklusive kalium
• kreatinin, urea, albumin och glukos
• venös eller arteriell blodgas och laktat vid allmänpåverkan
• blododling vid feber, frossa, hypotension eller annan misstanke om sepsis

Odla sekretion från kateterutgången separat. Samma mikroorganism i dialysat och från utgång eller tunnel talar för kateterrelaterad peritonit.

Antibiotika ska ges så snart relevanta odlingar har tagits. Fördröjd behandling ökar risken för komplikationer. Provtagningen måste därför organiseras utan att skapa onödig väntan.

Mikrobiologisk metod

Den föredragna metoden är att inokulera 5 till 10 mL färskt dialysat direkt i en aerob och en anaerob blododlingsflaska. Flaskorna bör nå laboratoriet inom 6 timmar. Metoden ger bättre utbyte än enbart odling på agarplatta eller transport av liten volym i sterilt rör [1,8].

Om den primära odlingen är negativ och förloppet inte förbättras bör en större volym, exempelvis 50 mL, centrifugeras och sedimentet odlas. Begär förlängd inkubation samt svampodling och mykobakterieodling. Blododlingsflaskor och provvolym över 5 mL har i en prospektiv studie varit associerade med högre andel positiva odlingar [8].

En PD-enhet bör ha mindre än 15 procent odlingsnegativa episoder. En högre andel bör föranleda genomgång av provvolym, inokulationsteknik, tidigare antibiotikadoser, transporttid och laboratoriets odlingsrutiner [1]. Odlingsnegativa episoder har ofta gynnsamt förlopp vid snabbt kliniskt svar, men atypiska mikroorganismer eller sekundär peritonit måste övervägas vid utebliven förbättring [3,8].

Gramfärgning har begränsad sensitivitet men kan ge tidig och avgörande information. Jästsvamp eller blandad grampositiv och gramnegativ flora ska omedelbart påverka handläggningen.

Bilddiagnostik

Datortomografi av buken är inte rutinundersökning vid okomplicerad PD-peritonit. Utför kontrastförstärkt undersökning när det är möjligt vid:

• lokaliserad smärta eller peritonism
• ileus
• polymikrobiell odling, särskilt blandad enterisk flora
• anaeroba bakterier
• kvarstående sepsis eller smärta trots behandling
• misstanke om perforation, abscess, ischemi, pankreatit eller kolecystit

Fri gas kan förekomma hos PD-patienter utan perforation och måste tolkas tillsammans med klinik och mängd eller nytillkomst av gas. Normal bilddiagnostik utesluter inte tidig tarmischemi.

Ultraljud av katetertunneln kan påvisa vätskeansamling eller infektion kring den yttre manschetten och bidra till beslut om kateteråtgärd.

Definitioner vid återkommande eller svårbehandlad peritonit

En långsamt sjunkande cellhalt kan motivera individualiserad bedömning efter dag 5, men detta får inte leda till att en klart refraktär infektion behandlas alltför länge med kvarvarande kateter.

flowchart TD
A["Grumligt dialysat eller<br>buksmärta hos PD-patient"] --> B["Tappa dialysat före antibiotika:<br>celler, differential, Gram och odling"]
B --> C["Bedöm vitalparametrar,<br>buk och katetertunnel"]
C -->|"Sepsis eller kirurgisk misstanke"| D["Lägg in patienten<br>Blododla, ge systemisk och<br>intraperitoneal behandling"]
C -->|"Stabil patient"| E["Starta intraperitoneal<br>empirisk antibiotika"]
D --> F["Ompröva efter 48 till 72 timmar<br>Klinik, dialysatceller och odling"]
E --> F
F -->|"Tydlig förbättring"| G["Smalna av efter odling<br>Fullfölj organismspecifik behandling"]
F -->|"Ingen förbättring"| H["Kontrollera resistens och dos<br>Upprepa odling, överväg CT<br>svamp, mykobakterier och kirurgi"]
H --> I["Kvarstående grumlighet<br>eller höga celler dag 5"]
I --> J["Avlägsna PD-katetern<br>och fortsätt riktad behandling"]

Differentialdiagnoser

Tuberkulös peritonit kräver hög klinisk misstanke. Mikrobiologisk eller histopatologisk verifiering är eftersträvansvärd, och peritoneal biopsi kan ha högre diagnostiskt utbyte än vätskeodling [9]. Vid misstänkta icke-tuberkulösa mykobakterier ska syrafast färgning och särskild odling beställas. En systematisk genomgång fann att katetern avlägsnades vid 86 procent av mykobakteriella PD-peritoniter och att återgång till PD var ovanlig [10].

Behandling

Initial antibiotikabehandling

Empirisk behandling ska täcka både grampositiva och gramnegativa bakterier. Valet bör styras av enhetens tidigare odlingsfynd, resistensmönster och förekomst av meticillinresistenta stafylokocker eller resistenta gramnegativa stavar [1].

Vanliga kombinationer är:

• cefazolin plus ceftazidim
• cefazolin plus en aminoglykosid
• vankomycin plus ceftazidim
• vankomycin plus cefepim
• cefepim som monoterapi vid dokumenterat tillfredsställande lokalt spektrum

Vankomycin bör reserveras för enheter eller patienter med betydande risk för meticillinresistens, svår beta-laktamallergi eller odlingsverifierad resistens. Intraperitoneal behandling ger hög lokal koncentration och är bättre dokumenterad än enbart intravenös behandling. En Cochraneöversikt fann lägre behandlingssvikt med intraperitoneal än intravenös antibiotika, men evidensen byggde huvudsakligen på små och äldre studier [2].

Vid sepsis ska systemisk antibiotika ges omedelbart enligt lokalt sepsisprogram. Intraperitoneal behandling kan läggas till när det är praktiskt möjligt och bukhålan fortfarande används. En kritiskt sjuk patient får inte vänta på att intraperitoneal administration ska organiseras.

Intraperitoneala doser

Doserna nedan avser vuxna och ska kontrolleras mot aktuell lokal PD-rutin, preparatets stabilitet i den använda dialysvätskan, eventuell kvarvarande njurfunktion och mikrobiologiskt svar. Intermittent dos ska ligga i bukhålan minst 6 timmar. Vid kontinuerlig dosering tillsätts antibiotika till varje byte [1,11].

Antibiotikas stabilitet påverkas av dialysvätskans buffert, glukoshalt, temperatur, förvaringstid och påsmaterial. Data från en vätsketyp får inte automatiskt överföras till en annan. Ceftazidim bryts exempelvis ned snabbare i vissa pH-neutrala flerkammarpåsar än i konventionell glukosbaserad vätska [11,12]. Beredning och förvaring ska ske enligt lokalt validerad tabell framtagen tillsammans med apotek.

APD med korta nattliga cykler kan ge otillräcklig dialystid för intermittenta antibiotika. Lägg dosen i ett långt byte, ofta dagbytet, eller överväg tillfällig övergång till kontinuerlig ambulatorisk peritonealdialys. Undvik att rutinmässigt lägga antibiotika i en kort cykel.

Understödjande behandling

Fortsätt dialys om patienten tolererar det. Anpassa vätskevolym, glukoskoncentration och antal byten efter smärta, ultrafiltration och volymstatus. Täta snabba sköljningar har inte visats förbättra utläkning och kan minska antibiotikaexponeringen.

Behandla smärta och illamående. Korrigera hypokalemi och förstoppning. Insulinbehovet kan öka vid infektion och vid användning av mer hyperton glukoslösning. Heparin 500 E/L kan tillsättas så länge fibrin eller uttalad grumlighet kvarstår.

Aminoglykosider ska användas så kort tid som möjligt. Ototoxicitet kan vara irreversibel och uppträda även hos dialyspatienter. Fråga aktivt efter tinnitus, hörselnedsättning och balanssymtom.

Riktad behandling efter odlingssvar

När mikroorganism och resistensmönster är kända ska behandlingen smalnas av. Angivna behandlingstider räknas vanligen från behandlingsstart, förutsatt adekvat kliniskt svar.

Koagulasnegativa stafylokocker

Behandla med intraperitonealt cefazolin eller vankomycin enligt resistens i 2 veckor. Prognosen är ofta god, men relaps och upprepade episoder är relativt vanliga. I ett stort registermaterial botades 76 procent med enbart antibiotika, men relaps förekom i 17 procent [13].

Relaps med samma mikroorganism talar för biofilm på katetern. Kateterbyte bör då övervägas snarare än upprepade långvariga antibiotikakurer.

Staphylococcus aureus

Ge ett verksamt intraperitonealt preparat i 3 veckor. Använd cefazolin eller annat betalaktamantibiotikum vid meticillinkänslig stam och vankomycin vid meticillinresistens. Inspektera utgång och tunnel noggrant. Samtidig tunnelinfektion sänker tröskeln för kateteravlägsnande.

Vid bakteriemi ska metastatiska infektionsfokus övervägas och systemisk behandling ges. Ekokardiografi bedöms enligt vanliga principer för S. aureus-bakteriemi.

Streptokocker

Känsliga streptokocker kan behandlas med cefazolin, ampicillin eller vankomycin i 2 veckor. Streptokockperitonit har vanligen god prognos. I en registerstudie uppnåddes antibiotikabehandling utan relaps, kateteravlägsnande eller död i 87 procent av episoderna [14]. Fynd av viridansstreptokocker tillsammans med enteriska bakterier bör dock väcka misstanke om gastrointestinal källa.

Enterokocker

Behandla enligt resistens, vanligen med intraperitonealt vankomycin i 3 veckor vid känslig stam. Vid svår infektion kan synergistisk aminoglykosidbehandling övervägas under begränsad tid. Vankomycinresistenta enterokocker kräver infektionsspecialist och preparatval utifrån resistens, exempelvis linezolid eller daptomycin.

Enterokocker förekommer ofta i polymikrobiella infektioner. I ett registermaterial var 45 procent polymikrobiella och dessa hade betydligt högre risk för kateteravlägsnande, permanent hemodialys och död [15]. Sök därför aktivt efter intraabdominell patologi.

Corynebacterium

Behandla med ett känsligt preparat, ofta vankomycin, i 3 veckor. Arten kan bilda biofilm och ge relaps. Tidigt kateterbyte eller avlägsnande bör övervägas vid upprepade episoder.

Enterobacterales och andra gramnegativa bakterier

Ge ett känsligt antibiotikum, vanligen ceftazidim, cefepim eller annan resistensstyrd behandling, i minst 3 veckor. ESBL-producerande bakterier kräver ofta karbapenem. Infektionsspecialist bör involveras vid multiresistens.

Gramnegativ peritonit har sämre prognos än de flesta grampositiva infektioner. I ett australiskt registermaterial var antibiotikautläkningen 59 procent, med högre risk för sjukhusvård, kateteravlägsnande, hemodialys och död [6].

Pseudomonas aeruginosa

Behandla i 3 veckor med två antibiotika med olika verkningsmekanismer och dokumenterad aktivitet, exempelvis ceftazidim eller cefepim kombinerat med ciprofloxacin eller en aminoglykosid. Undvik kombinationer där båda preparaten saknar säker aktivitet enligt resistensbestämningen.

Avlägsna katetern vid samtidig infektion i utgång eller tunnel och vid otillräckligt kliniskt svar. Pseudomonasperitonit är associerad med hög kateterförlust. I en multicenterstudie krävde 44 procent kateteravlägsnande och 35 procent permanent hemodialys. Två verksamma antipseudomonala antibiotika var associerade med lägre risk för permanent övergång till hemodialys [5].

Polymikrobiell och enterisk peritonit

Om enbart flera grampositiva hudbakterier växer och patienten förbättras kan kontamination vara orsaken och antibiotikabehandling vara tillräcklig. Blandad grampositiv och gramnegativ flora, flera gramnegativa arter, anaerober eller svamp talar däremot för gastrointestinal patologi.

Ge bred behandling mot grampositiva, gramnegativa och anaeroba bakterier, exempelvis vankomycin plus ceftazidim eller cefepim plus metronidazol. Ett lokalt rekommenderat betalaktamantibiotikum med anaerob täckning kan användas som alternativ. Beställ CT och kontakta kirurg tidigt.

Polymikrobiell peritonit är associerad med betydligt högre risk för sjukhusvård, kateteravlägsnande, permanent hemodialys och död. Prognosen är särskilt ogynnsam när gramnegativa bakterier eller svamp isoleras [16].

Odlingsnegativ peritonit

Om patienten tydligt förbättras inom 72 timmar kan aminoglykosid eller annan bred gramnegativ behandling vanligen sättas ut och grampositiv behandling fortsätta i totalt 2 veckor. Kontrollera dock den lokala epidemiologin och om antibiotika gavs före provtagningen.

Vid utebliven förbättring:

• upprepa cellräkning och odling
• kontrollera att antibiotikum, dos och dialystid är adekvata
• odla för svamp och mykobakterier
• överväg centrifugering av större dialysatvolym
• utför CT vid misstanke om intraabdominell källa
• avlägsna katetern vid refraktärt förlopp

Odlingsnegativ peritonit är inte automatiskt lindrig. I en mindre prospektiv kohort sågs inga säkra skillnader i utläkning, kateteravlägsnande eller död jämfört med odlingspositiv peritonit [8].

Svamp

Avlägsna PD-katetern omedelbart när jäst eller mögelsvamp identifieras i mikroskopi eller odling. Vänta inte på fullständig artbestämning. Ge systemisk svampbehandling enligt art och känslighet. För Candida används vanligen en echinokandin initialt, eller flukonazol om stammen sannolikt är känslig och patienten är stabil. Aspergillus och andra mögelsvampar kräver infektionsspecialist.

Behandla i minst 2 veckor efter kateteravlägsnandet, ofta längre beroende på mikroorganism och kliniskt svar. Kombinationen kateteravlägsnande och svampbehandling har bättre utfall än endera åtgärden ensam [17].

Mykobakterier

Tuberkulos behandlas med etablerad kombinationsbehandling, vanligen i minst 6 månader, i samråd med infektionsspecialist [9]. Kateterbeslutet individualiseras.

Snabbväxande icke-tuberkulösa mykobakterier kräver artbestämning, resistensstyrd flerläkemedelsbehandling och vanligen tidigt kateteravlägsnande. Behandlingen är långvarig och bör planeras tillsammans med infektionsspecialist och mikrobiolog [10].

Kateteravlägsnande

Starka indikationer är:

• refraktär peritonit
• svampperitonit
• peritonit med icke-tuberkulösa mykobakterier
• relaps där biofilm sannolikt kvarstår
• samtidig svår tunnelinfektion
• Pseudomonas med samtidig kateterinfektion
• okontrollerad intraabdominell infektion
• klinisk försämring trots adekvat behandling

Vid refraktär peritonit bör antibiotika inte förlängas obegränsat i ett försök att bevara katetern. Fördröjning kan öka risken för peritoneal skada, sepsis och död. Evidensen från randomiserade studier är begränsad, men kateteravlägsnande är bättre underbyggt än fibrinolytisk behandling vid kvarstående eller relapserande infektion [2].

Efter avlägsnande fortsätter riktad antibiotikabehandling vanligen i minst 14 dagar. Patienten behöver tillfällig hemodialys. Ny PD-kateter bör i regel inte läggas förrän infektionen har gått tillbaka fullständigt. Samtidigt avlägsnande och inläggning kan övervägas i selekterade fall med relaps eller upprepad infektion när dialysatet har klarnat, celltalet normaliserats och svamp eller enterisk infektion saknas.

Uppföljning och prognos

Tidig behandlingskontroll

Kontakta eller bedöm patienten inom 48 till 72 timmar. Följ:

• buksmärta och allmäntillstånd
• dialysatets klarhet
• leukocytantal och differentialräkning i dialysatet
• odlingssvar och resistens
• kateterutgång och tunnel
• ultrafiltration och dialysfunktion
• läkemedelsbiverkningar och serumkoncentration av vankomycin när relevant

Leukocyttalet ska vanligen falla tydligt inom de första dygnen. Ett kvarstående högt celltal dag 3 är förenat med ökad risk för behandlingssvikt och bör utlösa aktiv omprövning, inte enbart fortsatt oförändrad behandling.

Efter avslutad behandling

Efter klinisk utläkning bör PD-teamet genomföra en orsaksanalys:

• Var provtagningen korrekt?
• Fanns beröringskontamination eller tekniskt fel?
• Fanns utgångs- eller tunnelinfektion?
• Föregicks episoden av förstoppning, diarré eller invasivt ingrepp?
• Behöver patient eller assistent förnyad praktisk träning?
• Har syn, handfunktion, kognition eller boendesituation förändrats?
• Finns husdjur i rummet där dialysen genomförs?

Koagulasnegativa stafylokocker talar ofta för brist i anslutningsteknik. S. aureus och Pseudomonas kräver särskild granskning av utgång och tunnel. Enteriska bakterier motiverar bedömning av gastrointestinala riskfaktorer.

Sekundärprevention

Vid systemisk eller intraperitoneal antibiotikabehandling rekommenderar ISPD samtidig svampprofylax för att minska risken för efterföljande svampperitonit [1]. Randomiserade data sammanställda i en Cochraneöversikt visade en relativ risk på 0,28 för svampperitonit med nystatin eller flukonazol jämfört med ingen profylax, men evidensens kvalitet var låg [18]. Preparat och dos ska följa lokal rutin, med hänsyn till tillgänglighet, interaktioner och lokalt resistensläge. Nystatin för oral svampprofylax är inte rutinmässigt tillgängligt i alla svenska verksamheter.

Andra preventiva åtgärder är:

• strukturerad repetition av aseptisk dialysteknik
• snabb behandling av utgångs- och tunnelinfektion
• åtgärd av förstoppning och hypokalemi
• skydd av dialysutrustning från husdjur
• antibiotikaprofylax inför vissa kolorektala och gynekologiska ingrepp enligt lokal rutin
• regelbunden granskning av enhetens infektionsfrekvens och resistensmönster

Äldre riktlinjer rekommenderade rutinmässig daglig lokal antibiotika vid kateterutgången. ISPD:s kateterriktlinje från 2023 har tonat ned styrkan i denna rekommendation, vilket speglar osäker evidens, förändrad mikrobiologi och resistensrisk [7]. Svensk praxis bör därför följa den egna PD-enhetens aktuella utgångsvårdsprogram.

Prognos

Prognosen beror främst på mikroorganism, infektionens källa, tid till adekvat behandling och svar under de första dygnen. Koagulasnegativa stafylokocker och streptokocker har oftast gynnsammare prognos. Gramnegativa bakterier, Pseudomonas, polymikrobiell infektion, enterisk peritonit, svamp och mykobakterier innebär högre risk för kateterförlust och permanent hemodialys [5,6,14,16,17].

Kvarvarande njurfunktion kan påverka antibiotikafarmakokinetiken och har i observationsdata kopplats till behandlingsutfall, vilket stärker behovet av individualiserad dosering och koncentrationsbestämning [19]. Sammantaget är evidensen för exakt preparatval och optimal behandlingslängd begränsad. En metaanalys av antibiotikaregimer fann betydande heterogenitet och kunde inte identifiera en överlägsen standardregim [20]. Snabb diagnostik, korrekt intraperitoneal dosering, tidig avsmalning efter odling och konsekvent kateteravlägsnande när infektionen inte svarar är därför de viktigaste handläggningsprinciperna.

Källor

1. Li PK m.fl. ISPD peritonitis guideline recommendations: 2022 update on prevention and treatment. Peritoneal Dialysis International 2022. PMID: 35264029
2. Ballinger AE m.fl. Treatment for peritoneal dialysis-associated peritonitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 24771351
3. Nardelli L m.fl. Peritoneal dialysis related peritonitis: insights from a long-term analysis of an Italian center. BMC Nephrology 2024. PMID: 38734613
4. Perl J m.fl. Peritoneal Dialysis-Related Infection Rates and Outcomes: Results From the Peritoneal Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. American Journal of Kidney Diseases 2020. PMID: 31932094
5. Siva B m.fl. Pseudomonas peritonitis in Australia: predictors, treatment, and outcomes in 191 cases. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2009. PMID: 19406972
6. Jarvis EM m.fl. Predictors, treatment, and outcomes of non-Pseudomonas Gram-negative peritonitis. Kidney International 2010. PMID: 20505659
7. Chow KM m.fl. ISPD Catheter-related Infection Recommendations: 2023 Update. Peritoneal Dialysis International 2023. PMID: 37232412
8. Chienwichai K m.fl. Comparison of clinical outcomes between culture-negative and positive peritonitis in patients undergoing maintenance peritoneal dialysis: a prospective cohort study. BMC Nephrology 2023. PMID: 37978358
9. Vaid U, Kane GC. Tuberculous Peritonitis. Microbiology Spectrum 2017. PMID: 28185616
10. Kadota N m.fl. Systematic literature review of the diagnosis, prognosis, and treatment of peritoneal dialysis-related infection caused by nontuberculous mycobacteria. BMC Nephrology 2024. PMID: 39609738
11. So SWY m.fl. Stability and compatibility of antibiotics in peritoneal dialysis solutions. Clinical Kidney Journal 2022. PMID: 35664278
12. Ling CW m.fl. Culture-directed antibiotics in peritoneal dialysis solutions: a systematic review focused on stability and compatibility. Journal of Nephrology 2023. PMID: 37548827
13. Fahim M m.fl. Coagulase-negative staphylococcal peritonitis in Australian peritoneal dialysis patients: predictors, treatment and outcomes in 936 cases. Nephrology Dialysis Transplantation 2010. PMID: 20466663
14. O'Shea S m.fl. Streptococcal peritonitis in Australian peritoneal dialysis patients: predictors, treatment and outcomes in 287 cases. BMC Nephrology 2009. PMID: 19631002
15. Edey M m.fl. Enterococcal peritonitis in Australian peritoneal dialysis patients: predictors, treatment and outcomes in 116 cases. Nephrology Dialysis Transplantation 2010. PMID: 19948875
16. Barraclough K m.fl. Polymicrobial peritonitis in peritoneal dialysis patients in Australia: predictors, treatment, and outcomes. American Journal of Kidney Diseases 2010. PMID: 19932543
17. Miles R m.fl. Predictors and outcomes of fungal peritonitis in peritoneal dialysis patients. Kidney International 2009. PMID: 19516241
18. Campbell D m.fl. Antimicrobial agents for preventing peritonitis in peritoneal dialysis patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28390069
19. Whitty R m.fl. Residual Kidney Function and Peritoneal Dialysis-Associated Peritonitis Treatment Outcomes. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2017. PMID: 29114005
20. Barretti P m.fl. Efficacy of antibiotic therapy for peritoneal dialysis-associated peritonitis: a proportional meta-analysis. BMC Infectious Diseases 2014. PMID: 25135487