Mastocytos: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Mastocytos är en klonal mastcellssjukdom som omfattar kutan mastocytos, systemisk mastocytos och det mycket sällsynta mastcellssarkomet. Hos barn är sjukdomen vanligen begränsad till huden och går ofta tillbaka före eller under puberteten. Hos vuxna ska nytillkomna typiska hudlesioner däremot betraktas som möjlig systemisk mastocytos tills fullständig stadieindelning har gjorts. Systemisk mastocytos diagnostiseras genom ett huvudkriterium plus minst ett bikriterium, alternativt minst tre bikriterier. Utredningen bygger på basal serumtryptas, högkänslig analys av KIT D816V, benmärgsbiopsi med mastcellsimmunfenotypning samt kartläggning av organpåverkan. Normalt tryptas utesluter inte sjukdomen.

Behandlingen styrs av sjukdomstyp och kliniskt problem. Vid kutan och icke avancerad systemisk mastocytos är målet att förebygga anafylaxi, kontrollera mediatorrelaterade symtom och behandla osteoporos. Patienter med tidigare anafylaxi ska ha adrenalinpenna och skriftlig akutplan. Hymenopteragiftallergi ska behandlas med allergenspecifik immunterapi, vanligen livslångt vid samtidig klonal mastcellssjukdom. Avancerad systemisk mastocytos kräver hematologisk specialistbehandling, i första hand med KIT-hämmare. Midostaurin och avapritinib har dokumenterad aktivitet, medan kladribin, interferon-alfa, behandling riktad mot en associerad hematologisk neoplasm och allogen hematopoetisk stamcellstransplantation används i selekterade situationer.

Bakgrund och epidemiologi

Mastocytos kännetecknas av klonal expansion och ansamling av neoplastiska mastceller i huden, benmärgen eller andra organ. Sjukdomens kliniska uttryck bestäms både av mastcellsmediatorer, framför allt histamin, tryptas, prostaglandiner, leukotriener och cytokiner, och av direkt vävnadsinfiltration.

En svensk registerstudie identifierade 2 040 vuxna med mastocytos under perioden 2001 till 2018. Den årliga incidensen var 1,56 per 100 000 invånare och prevalensen 23,9 per 100 000. Femårsöverlevnaden var 96,3 procent vid benigna sjukdomskoder och 66,5 procent vid avancerad sjukdom, men registerbaserad subklassificering medför osäkerhet [1].

Sjukdomen har två tydliga åldersrelaterade mönster:

• Hos barn debuterar mastocytos oftast under de första levnadsåren och är vanligen begränsad till huden.
• Hos vuxna är mastocytos i huden starkt associerad med systemisk mastocytos.
• Avancerad systemisk mastocytos förekommer nästan uteslutande hos vuxna.
• Familjär sjukdom är ovanlig. De flesta fall orsakas av somatiska och inte nedärvda förändringar.

Klassifikation

Modern klassifikation delar in mastocytos enligt följande [2,3]:

WHO använder benämningen systemisk mastocytos med associerad hematologisk neoplasm, SM-AHN. International Consensus Classification begränsar i högre grad kategorin till associerad myeloisk neoplasm. Klassifikationssystemet ska därför anges i patologisvaret.

Patofysiologi

KIT, även benämnt CD117, är en tyrosinkinasreceptor som aktiveras av stamcellsfaktor och är central för mastcellers utveckling, överlevnad och funktion. Hos omkring 90 till 95 procent av vuxna med systemisk mastocytos finns den aktiverande varianten KIT D816V. Mutationen ger ligandoberoende KIT-signalering med klonal mastcellstillväxt och sänkt tröskel för aktivering [2,3].

Hos barn med kutan mastocytos är genetiken mer heterogen. KIT D816V förekommer, men mutationer i bland annat exon 8, 9 och 11 är vanligare än hos vuxna. Detta bidrar till att barnsjukdomen biologiskt och prognostiskt skiljer sig från vuxnas systemiska sjukdom [4].

Vid avancerad systemisk mastocytos finns ofta ytterligare somatiska mutationer, framför allt i SRSF2, ASXL1, RUNX1, TET2, CBL, RAS och EZH2. Mutationer i SRSF2, ASXL1 eller RUNX1 är förenade med sämre prognos. Multilinjeengagemang av KIT D816V talar för att mutationen finns i en tidig hematopoetisk progenitor och är vanligare vid avancerad sjukdom och SM-AHN [3,5].

Mastcellsbördan och graden av mastcellsaktivering är delvis oberoende. En patient med liten klonal börda kan ha svår anafylaxi, medan en patient med hög mastcellsbörda kan ha få mediatorrelaterade symtom. Hereditär alfa-tryptasemi, orsakad av extra kopior av TPSAB1 som kodar för alfa-tryptas, kan höja basaltryptaset och förstärka risken för mediatorrelaterade reaktioner [6].

Klinisk bild

Hudmanifestationer

Makulopapulär kutan mastocytos ger gulbruna till rödbruna makulae eller papler, vanligen på bålen och proximala extremiteterna. Lesionerna blir erytematösa och svullna efter gnidning, så kallat Dariers tecken. Ett negativt Dariers tecken utesluter inte mastocytos, särskilt inte hos vuxna eller under antihistaminbehandling [4].

Hos barn skiljer man mellan:

• Polymorf makulopapulär kutan mastocytos, med lesioner av varierande storlek. Formen debuterar tidigt och går ofta tillbaka.
• Monomorf makulopapulär kutan mastocytos, med små likformiga lesioner. Formen kan kvarstå och motiverar större uppmärksamhet på systemisk sjukdom.
• Kutant mastocytom, vanligen en ensam eller ett fåtal upphöjda lesioner.
• Diffus kutan mastocytos, med utbredd förtjockad hud, dermografism och ibland blåsbildning.

Hos vuxna är monomorfa lesioner vanligast. Begreppet mastocytos i huden bör användas tills systemisk mastocytos har uteslutits genom adekvat stadieindelning [4].

Mediatorrelaterade symtom

Mediatorrelaterade symtom kan vara spontana eller utlösas av allergen, infektion, alkohol, temperaturväxling, friktion, fysisk ansträngning, stress eller läkemedel. Patienten bör tillfrågas om:

• klåda, urtikation, flushing och angioödem
• hjärtklappning, presynkope, synkope och hypotension
• nästäppa, bronkospasm eller laryngeala symtom
• buksmärta, illamående, diarré och refluxbesvär
• huvudvärk, uttalad trötthet och koncentrationssvårigheter
• skelettsmärta och tidigare lågenergifrakturer.

Anafylaxi förekommer betydligt oftare vid systemisk mastocytos än i normalbefolkningen. Hymenopteragift är en särskilt viktig utlösare. Patienter med benmärgsmastocytos kan sakna hudlesioner och ha endast lätt förhöjt eller normalt basaltryptas, trots återkommande hypotensiva anafylaxier [5].

Symtom på organinfiltration

Följande fynd ska väcka misstanke om avancerad sjukdom:

• nytillkommen anemi, trombocytopeni eller neutropeni
• hepatomegali med leverfunktionspåverkan, portal hypertension eller ascites
• splenomegali med hypersplenism
• lymfadenopati
• malabsorption, hypoalbuminemi och viktnedgång
• stora osteolytiska lesioner eller patologiska frakturer
• cirkulerande atypiska mastceller eller blaster.

Avancerad systemisk mastocytos saknar ofta de typiska hudförändringarna.

Gastrointestinal sjukdom

Gastrointestinala symtom förekommer hos 60 till 80 procent av patienter med systemisk mastocytos. De orsakas oftast av mediatorer, men vid avancerad sjukdom kan direkt infiltration ge malabsorption och viktnedgång. Endoskopin kan vara normal eller visa ospecifik erytem, nodularitet, erosioner eller förlust av slemhinneveck. Engagemanget är ofta fokalt, varför multipla biopsier och immunhistokemi med CD117, tryptas och CD25 krävs [7].

Skelettpåverkan

Osteopeni, osteoporos, kotkompressioner, fokala sklerotiska förändringar och mer sällan osteolys förekommer. Osteoporos kan vara den första manifestationen, särskilt hos män och premenopausala kvinnor. Ländryggen drabbas ofta mer än höften, och kotfrakturer kan förekomma trots endast måttligt sänkt bentäthet [5].

Utredning och diagnostik

Utredningen bör samordnas mellan hematologi, allergologi, dermatologi och vid behov gastroenterologi, endokrinologi eller osteoporosmottagning. Diagnostiken är känslig för provtagningsmetod och patologisk erfarenhet.

Initial bedömning

Anamnesen ska omfatta debutålder, hudförändringar, anafylaxi, möjliga utlösare, läkemedelsreaktioner, gastrointestinala symtom, skelettsmärta, frakturer, viktnedgång och hereditet.

Status bör innefatta:

• fullständig hudinspektion
• försiktig prövning av Dariers tecken i en representativ lesion
• palpation av lever, mjälte och lymfkörtlar
• tecken på anemi, blödning, ascites eller malnutrition.

Basal laboratorieutredning omfattar:

• blodstatus med differentialräkning
• serumtryptas
• kreatinin
• leverstatus, inklusive alkaliskt fosfatas
• albumin, kalcium och fosfat
• 25-OH-vitamin D
• immunglobulin E och allergenspecifik diagnostik vid misstänkt allergi.

Vid misstänkt avancerad sjukdom tillkommer koagulationsprover, laktatdehydrogenas, blodutstryk, benmärgsutredning, cytogenetik och myeloisk NGS-panel.

Tryptas

Basaltryptas ska tas i symtomfritt skede, helst minst 24 till 48 timmar efter fullständig återhämtning från en akut reaktion. Ett värde över 20 ng/ml är ett bikriterium för systemisk mastocytos, men:

• normalt basaltryptas utesluter inte systemisk mastocytos
• tryptas över 20 ng/ml är inte i sig diagnostiskt
• hereditär alfa-tryptasemi är den vanligaste orsaken till kroniskt förhöjt basaltryptas i befolkningen
• njursvikt och andra myeloiska neoplasmer kan höja tryptaset
• tryptaskriteriet ska inte räknas vid samtidig myeloisk neoplasm som själv kan producera tryptas [6].

Vid känd hereditär alfa-tryptasemi har konsensusgruppen föreslagit att basaltryptaset korrigeras genom division med ett plus antalet extra alfa-tryptaskopior. Metoden är föreslagen men inte fullständigt kliniskt validerad [2].

Vid misstänkt anafylaxi tas akut tryptas så tidigt som möjligt, helst inom fyra timmar, samt ett senare basalprov. En episodrelaterad ökning som överstiger basalvärdet multiplicerat med 1,2 plus 2 ng/ml stödjer systemisk mastcellsaktivering [6,8].

KIT-analys

KIT D816V bör analyseras med högkänslig metod, helst allelspecifik kvantitativ PCR eller droplet digital PCR med känslighet omkring 0,01 procent. Vanlig NGS eller Sangersekvensering har otillräcklig känslighet vid låg mastcellsbörda [5,9].

Analys i perifert blod är lämplig som screening, men ett negativt blodprov utesluter inte systemisk mastocytos. Vid stark klinisk misstanke ska benmärg analyseras. Om KIT D816V är negativt bör man överväga:

• upprepad analys med känsligare metod
• analys av mastcellsberikad benmärg
• sökning efter andra aktiverande KIT-mutationer
• alternativ myeloisk neoplasm, särskilt vid eosinofili.

Benmärgsutredning

Benmärgsaspirat och biopsi bör utföras hos:

• vuxna med typiska mastocytoslesioner
• patienter med påvisad KIT D816V i perifert blod
• patienter med återkommande oförklarad anafylaxi och klinisk misstanke om klonal mastcellssjukdom
• patienter med oförklarad osteoporos eller kotfrakturer tillsammans med andra misstankefynd
• patienter med organomegali, cytopeni, cytos, högt eller stigande tryptas eller annan misstanke om avancerad sjukdom.

Hos barn med typisk kutan mastocytos behövs normalt inte benmärgsbiopsi. Den övervägs vid organomegali, ihållande blodbildsavvikelse, cirkulerande mastceller, progressivt stigande tryptas eller annan stark misstanke om systemisk sjukdom [10,11].

Benmärgsundersökningen ska omfatta:

• morfologi i aspirat och biopsi
• immunhistokemi för tryptas, CD117, CD25 och CD30, vid behov CD2
• flödescytometri med mastcellspanel
• högkänslig KIT D816V-analys
• bedömning av fibros, dysplasi och annan hematologisk neoplasm
• cytogenetik och myeloisk NGS-panel vid avancerad sjukdom eller misstänkt SM-AHN.

Diagnoskriterier för systemisk mastocytos

Diagnosen kräver huvudkriteriet plus minst ett bikriterium, eller minst tre bikriterier [2,9].

Enstaka fynd av KIT D816V eller aberrant immunfenotyp utan tillräckligt antal kriterier kan representera monoklonalt mastcellsaktiveringssyndrom, men är inte automatiskt systemisk mastocytos.

B-fynd och C-fynd

B-fynd avspeglar hög sjukdomsbörda utan organskada. C-fynd innebär mastocytosorsakad organskada och definierar aggressiv systemisk mastocytos. Orsakssambandet måste bedömas noggrant, särskilt vid samtidig hematologisk neoplasm [2,3].

Osteoporos och kotfrakturer räknas inte i sig som C-fynd. Cytopeni orsakad av läkemedel eller associerad neoplasm ska inte tillskrivas mastocytosen utan stöd.

Praktisk diagnostisk algoritm

flowchart TD
A["Misstänkt mastocytos:<br>hudlesioner, anafylaxi,<br>osteoporos eller organpåverkan"] --> B["Anamnes, hudstatus,<br>blodstatus, basaltryptas,<br>leverstatus och albumin"]
B --> C["Typiska hudlesioner<br>hos barn"]
C -->|"Ja, inga alarmsymtom"| D["Kutan mastocytos sannolik<br>klinisk uppföljning"]
C -->|"Nej eller alarmsymtom"| E["Högkänslig KIT D816V<br>i perifert blod"]
B --> F["Typiska hudlesioner<br>hos vuxen"]
F -->|"Ja"| G["Benmärgsutredning<br>oavsett tryptas"]
E --> H["KIT positivt eller fortsatt<br>stark klinisk misstanke"]
H -->|"Ja"| G
H -->|"Nej"| I["Överväg hereditär alfa-tryptasemi,<br>allergi och differentialdiagnoser"]
G --> J["Morfologi, immunfenotyp,<br>KIT, cytogenetik och NGS<br>vid avancerad misstanke"]
J --> K["Tillämpa SM-kriterier<br>och klassificera subtyp"]
K --> L["Kartlägg B-fynd,<br>C-fynd, skelett och allergi"]
L --> M["Symtombehandling vid<br>icke avancerad sjukdom"]
L --> N["KIT-riktad och annan<br>cytoreduktiv behandling<br>vid avancerad sjukdom"]

Differentialdiagnoser

Mastcellsaktiveringssyndrom är inte synonymt med mastocytos. Diagnosen kräver återkommande allvarliga episoder från minst två organsystem, dokumenterad episodrelaterad mediatorstegring och behandlingssvar. Kronisk trötthet, huvudvärk, takykardi eller magbesvär utan objektiv episodrelaterad mediatorökning räcker inte [8,12].

Behandling

Övergripande principer

Behandlingen ska rikta sig mot fyra separata problem:

1. Risken för akut mastcellsaktivering och anafylaxi.
2. Kroniska mediatorrelaterade symtom.
3. Skelettsjukdom och andra komplikationer.
4. Neoplastisk mastcellsbörda och organskada vid avancerad sjukdom.

Patienten bör identifiera egna reproducerbara utlösare. Generella, långa förbudslistor över livsmedel eller läkemedel bör undvikas. Ett läkemedel som tidigare tolererats ska inte sättas ut enbart på grund av mastocytos. Alkohol, kraftig temperaturväxling, hudfriktion, infektion och stress kan fungera som kofaktorer.

Anafylaxi och allergi

Akut anafylaxi behandlas omedelbart med intramuskulärt adrenalin enligt ordinarie anafylaxialgoritm. Antihistamin och glukokortikoid ersätter inte adrenalin.

Adrenalinpenna bör förskrivas till patienter med tidigare anafylaxi och till andra med tydligt förhöjd risk. Patienten och närstående ska tränas i användningen och få en skriftlig akutplan. Två pennor är rimligt vid tidigare svår reaktion, lång transporttid eller risk för behov av upprepad dos.

Vid systemreaktion efter bi- eller getingstick görs sedvanlig allergologisk utredning. Allergenspecifik immunterapi mot relevant gift är starkt indicerad. Vid systemisk mastocytos eller annan klonal mastcellssjukdom rekommenderas vanligen livslång behandling på grund av kvarstående risk efter avslutad immunterapi [5,8].

Kroniska mediatorrelaterade symtom

Behandlingen trappas efter dominerande symtom:

• Icke sederande H1-antihistamin är förstahandsbehandling mot klåda, urtikation och flushing. Dosen kan vid otillräcklig effekt ökas stegvis, med beaktande av preparatets produktresumé och samsjuklighet.
• H2-antihistamin eller protonpumpshämmare används vid reflux, dyspepsi och misstänkt histaminrelaterad syrahypersekretion.
• Natriumkromoglikat kan prövas vid diarré, buksmärta och illamående. Dosen titreras långsamt eftersom gastrointestinala biverkningar kan uppträda initialt.
• Leukotrienreceptorantagonist kan prövas som tillägg vid bronkiella eller andra mediatorrelaterade symtom.
• Omalizumab kan övervägas vid återkommande anafylaxi eller svåra mediatorrelaterade symtom trots konventionell behandling. En systematisk översikt av 69 patienter fann komplett upphörande av idiopatisk anafylaxi hos 84 procent, men underlaget var okontrollerat och observationsbaserat [13].
• Systemiska glukokortikoider bör undvikas som långvarig rutinbehandling på grund av toxicitet, särskilt osteoporos.

Fototerapi kan tillfälligt minska klåda och synlighet av hudlesioner, men effekten är inte varaktig och kumulativ hudcancerrisk måste vägas in [4].

Skelettsjukdom

Alla vuxna med systemisk mastocytos bör bedömas med DXA vid diagnos. Kotavbildning bör göras vid längdminskning, ryggsmärta eller misstänkt kotkompression. Laboratorieutredningen omfattar kalcium, fosfat, kreatinin, alkaliskt fosfatas, 25-OH-vitamin D och vid behov parathormon och benomsättningsmarkörer.

Behandla D-vitaminbrist och säkerställ adekvat kalciumintag. Bisfosfonat är förstahandsval vid mastocytosrelaterad osteoporos eller fragilitetsfraktur. I en prospektiv studie av 25 patienter gav zoledronsyra 5 mg intravenöst en ökning av bentätheten efter ett år med i genomsnitt 6,0 procent i ländrygg och 2,4 procent i höft. Inga nya frakturer rapporterades under uppföljningen, men studien saknade kontrollgrupp [14].

Denosumab kan övervägas när bisfosfonat är olämpligt eller otillräckligt. Svår, progredierande skelettsjukdom trots antiresorptiv behandling bör föranleda förnyad bedömning av mastocytossubtyp och annan cytoreduktiv behandling vid specialistcentrum.

Barn med kutan mastocytos

Barn och vårdnadshavare ska få information om god prognos, hudvård, individuell triggerkontroll och behandling av akuta reaktioner. H1-antihistamin används vid klåda och urtikation. H2-blockad eller natriumkromoglikat kan användas vid gastrointestinala symtom. Stora mastocytom ska skyddas från upprepad friktion. Kirurgisk excision behövs sällan.

Adrenalinpenna är särskilt motiverad vid tidigare anafylaxi, diffus kutan mastocytos, omfattande blåsbildning eller uttalade systemiska reaktioner. Cytoreduktiv behandling ska undvikas vid okomplicerad kutan barnmastocytos eftersom spontan förbättring är vanlig [10,11].

Icke avancerad systemisk mastocytos

Indolent och smouldering systemisk mastocytos behandlas i första hand symtomatiskt. Cytoreduktion ska inte ges enbart på grund av högt tryptas, hudlesioner eller förekomst av KIT D816V.

Avapritinib 25 mg dagligen studerades mot placebo hos patienter med måttliga till svåra symtom vid indolent systemisk mastocytos trots understödjande behandling. Efter 24 veckor minskade symtompoängen med 15,6 poäng jämfört med 9,2 poäng med placebo. Minst 50 procents reduktion av tryptas sågs hos 54 procent med avapritinib och hos ingen i placebogruppen [15]. Indikation, subvention och faktisk tillgång i Sverige kan avvika från amerikanska godkännanden och förändras över tid. Behandling vid icke avancerad sjukdom bör därför beslutas vid mastocytoscentrum efter kontroll av aktuell svensk produktinformation och läkemedelsfinansiering.

Avancerad systemisk mastocytos

Målet är att reversera C-fynd, minska mastcellsbördan, kontrollera den associerade neoplasmen och förbättra överlevnaden. Behandlingsvalet ska baseras på:

• mastocytossubtyp
• KIT-mutation
• trombocytantal och övriga cytopenier
• associerad hematologisk neoplasm
• högriskmutationer och karyotyp
• samsjuklighet, biologisk ålder och transplantationslämplighet.

Midostaurin

Midostaurin hämmar KIT D816V och flera andra kinaser. Rekommenderad dos vid avancerad systemisk mastocytos är 100 mg två gånger dagligen med mat. Antiemetisk profylax behövs ofta. Vanliga problem är illamående, kräkningar, diarré och cytopenier. Blodstatus bör kontrolleras tätt under behandlingens första månader och därefter individualiserat [16].

I den registreringsgrundande fas 2-studien var svarsfrekvensen 60 procent enligt äldre modifierade kriterier, men 28,3 procent vid senare efterhandsbedömning enligt striktare IWG-kriterier. Gastrointestinal toxicitet kan kräva dosuppehåll eller dosreduktion [16].

Avapritinib

Avapritinib är en mer selektiv hämmare av KIT D816V. Vid avancerad systemisk mastocytos är den studerade startdosen 200 mg en gång dagligen. I PATHFINDER-studiens interimsanalys var svarsfrekvensen 75 procent bland 32 utvärderbara patienter. Minst 50 procents minskning av tryptas, benmärgsmastceller och KIT D816V variantallelfrekvens sågs hos 93, 88 respektive 60 procent [17].

I EXPLORER-studien var svarsfrekvensen också 75 procent. Intrakraniell blödning var starkt associerad med trombocyter under 50 × 10⁹/l. Avapritinib rekommenderas därför inte vid svår trombocytopeni. Andra viktiga biverkningar är perifert och periorbitalt ödem, cytopenier, gastrointestinala symtom och kognitiva biverkningar [18].

En justerad jämförelse mot retrospektiva kontroller visade lägre mortalitetsrisk med avapritinib, hazardkvot 0,48, men studien var inte randomiserad och kvarvarande selektionsbias kan inte uteslutas [19].

Kladribin och interferon-alfa

Kladribin kan användas när KIT-hämmare är olämpliga, otillgängliga eller har sviktat, samt ibland när snabb cytoreduktion behövs. Ett studerat schema är 0,14 mg/kg per dag subkutant eller intravenöst dag 1 till 5 i 28-dagarscykler. I en registerstudie var svarsfrekvensen 39 procent bland utvärderbara patienter. Myelosuppression och opportunistiska infektioner är centrala risker [20].

Interferon-alfa används numera mer sällan på grund av begränsad tolerabilitet och långsamt insättande effekt. Det kan övervägas vid långsamt progredierande sjukdom eller svår skelettsjukdom i särskilda fall. Evidensen bygger huvudsakligen på retrospektiva serier.

Imatinib

Imatinib har inte kliniskt relevant effekt mot KIT D816V och ska inte användas empiriskt vid denna mutation. Det kan vara effektivt vid KIT-vildtyp eller specifika imatinibkänsliga mutationer, exempelvis F522C eller vissa juxtamembrana mutationer. Fullständig KIT-karakterisering är därför viktig vid D816V-negativ väl differentierad mastocytos [9].

SM-AHN

Vid SM-AHN ska båda sjukdomskomponenterna klassificeras och behandlas. En aggressiv associerad neoplasm, exempelvis akut myeloisk leukemi, myelodysplastiskt syndrom med hög risk eller kronisk myelomonocytleukemi, styr ofta prognosen. KIT-hämmare kan kombineras eller sekvenseras med behandling riktad mot den associerade neoplasmen, men optimalt upplägg är inte fastställt.

Allogen hematopoetisk stamcellstransplantation

Allogen transplantation är den enda potentiellt kurativa behandlingen men innebär betydande mortalitet. Den bör övervägas vid högrisk SM-AHN, mastcellsleukemi och annan avancerad sjukdom hos transplantationslämplig patient, helst efter bästa möjliga svar på föregående behandling.

I en tysk registerstudie av 71 transplanterade patienter var totalöverlevnaden 62 procent efter ett år och 50 procent efter tre år. Icke återfallsrelaterad mortalitet var 23 procent efter ett år och 30 procent efter tre år. Behandlingssvar i mastocytosen eller den associerade neoplasmen före transplantation var kopplat till bättre överlevnad [21].

Samlad dosering

Doser ska alltid kontrolleras mot aktuell produktresumé, njur- och leverfunktion, interaktioner och svensk tillgänglighet.

Uppföljning och prognos

Icke avancerad sjukdom

Vid kutan mastocytos och indolent systemisk mastocytos styrs uppföljningen av symtom och riskprofil. En rimlig kontroll omfattar:

• symtombörda och anafylaxier
• nya läkemedels- eller insektsreaktioner
• hudstatus
• blodstatus, basaltryptas, alkaliskt fosfatas och albumin
• kontroll av lever, mjälte och lymfkörtlar
• DXA med ett till tre års intervall beroende på utgångsvärde och behandling.

Årlig kontroll är ofta tillräcklig vid stabil indolent sjukdom. Smouldering systemisk mastocytos bör följas tätare, ofta var sjätte månad. Stigande tryptas ska tolkas tillsammans med blodstatus, alkaliskt fosfatas, organstorlek och KIT D816V variantallelfrekvens.

Ny benmärgsutredning är motiverad vid:

• oförklarad cytopeni eller cytos
• stigande alkaliskt fosfatas eller sjunkande albumin
• tilltagande splenomegali eller hepatomegali
• cirkulerande mastceller eller blaster
• nya osteolytiska lesioner
• progressiv malabsorption, ascites eller viktnedgång
• snabb och ihållande ökning av tryptas eller KIT D816V-börda.

Indolent systemisk mastocytos har vanligen en överlevnad nära normalbefolkningens och progression till avancerad sjukdom är ovanlig. Livskvaliteten kan ändå vara kraftigt nedsatt av anafylaxi, gastrointestinala besvär, hudsymtom, trötthet och frakturer [3,22].

Avancerad sjukdom

Vid avancerad systemisk mastocytos följs både sjukdomseffekt och behandlingstoxicitet. Kontrollerna omfattar minst:

• blodstatus
• lever- och njurstatus, albumin och alkaliskt fosfatas
• basaltryptas
• mjält- och leverstorlek
• C-fynd
• benmärgsmastcellsbörda
• KIT D816V variantallelfrekvens
• status för associerad hematologisk neoplasm
• läkemedelsspecifika biverkningar.

Tryptasminskning ensam definierar inte kliniskt svar. Bedömningen måste inkludera reversering av organskada, hematologisk återhämtning, benmärgsfynd och den associerade neoplasmens utveckling.

Prognosen varierar kraftigt. Ålder över 60 år, anemi, trombocytopeni, lågt albumin, förhöjt alkaliskt fosfatas, komplex karyotyp och mutationer i SRSF2, ASXL1 eller RUNX1 är ogynnsamma faktorer. Prognosmodeller som IPSM, MAPS och MARS kan användas som komplement men ersätter inte klassifikation, organbedömning och kliniskt omdöme [9,22].

Källor

1. Bergström A m.fl. Epidemiology of mastocytosis: a population-based study (Sweden). Acta Oncol 2024. PMID: 38380845
2. Valent P m.fl. Updated Diagnostic Criteria and Classification of Mast Cell Disorders: A Consensus Proposal. HemaSphere 2021. PMID: 34901755
3. Lee HJ. Recent advances in diagnosis and therapy in systemic mastocytosis. Blood Res 2023. PMID: 37105564
4. Madigan LM m.fl. Mastocytosis in the Skin: Approach to Diagnosis, Evaluation, and Management in Adult and Pediatric Patients. Am J Clin Dermatol 2025. PMID: 40392511
5. Zanotti R m.fl. Systemic Mastocytosis: Multidisciplinary Approach. Mediterr J Hematol Infect Dis 2021. PMID: 34804442
6. Lyons JJ. Inherited and acquired determinants of serum tryptase levels in humans. Ann Allergy Asthma Immunol 2021. PMID: 34175497
7. Zanelli M m.fl. Gastrointestinal Manifestations in Systemic Mastocytosis: The Need of a Multidisciplinary Approach. Cancers 2021. PMID: 34282774
8. Gulen T. Using the Right Criteria for MCAS. Curr Allergy Asthma Rep 2024. PMID: 38243020
9. El Hussein S m.fl. Systemic Mastocytosis and Other Entities Involving Mast Cells: A Practical Review and Update. Cancers 2022. PMID: 35884535
10. Özdemir Ö, Savaşan S. Cutaneous Mastocytosis in Childhood: An Update from the Literature. J Clin Pract Res 2023. PMID: 41255451
11. Castells M m.fl. Diagnosis and treatment of cutaneous mastocytosis in children: practical recommendations. Am J Clin Dermatol 2011. PMID: 21668033
12. Valent P m.fl. Mast Cell Activation Syndromes: Collegium Internationale Allergologicum Update 2022. Int Arch Allergy Immunol 2022. PMID: 35605594
13. Jendoubi F m.fl. Omalizumab in the treatment of adult patients with mastocytosis: A systematic review. Clin Exp Allergy 2020. PMID: 32107810
14. Rossini M m.fl. Zoledronic acid in osteoporosis secondary to mastocytosis. Am J Med 2014. PMID: 24954632
15. Gotlib J m.fl. Avapritinib versus Placebo in Indolent Systemic Mastocytosis. NEJM Evid 2023. PMID: 38320129
16. Papayannidis C m.fl. Treatment of Advanced Systemic Mastocytosis with Midostaurin: Practical Guidance for Optimal Therapy and Management. Mediterr J Hematol Infect Dis 2022. PMID: 36425146
17. Gotlib J m.fl. Efficacy and safety of avapritinib in advanced systemic mastocytosis: interim analysis of the phase 2 PATHFINDER trial. Nat Med 2021. PMID: 34873345
18. DeAngelo DJ m.fl. Safety and efficacy of avapritinib in advanced systemic mastocytosis: the phase 1 EXPLORER trial. Nat Med 2021. PMID: 34873347
19. Reiter A m.fl. Efficacy of avapritinib versus best available therapy in the treatment of advanced systemic mastocytosis. Leukemia 2022. PMID: 35790816
20. Lübke J m.fl. Response and resistance to cladribine in patients with advanced systemic mastocytosis: a registry-based analysis. Ann Hematol 2023. PMID: 37012462
21. Lübke J m.fl. Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation in Advanced Systemic Mastocytosis: A retrospective analysis of the DRST and GREM registries. Leukemia 2024. PMID: 38448757
22. Pardanani A. Systemic mastocytosis in adults: 2021 Update on diagnosis, risk stratification and management. Am J Hematol 2021. PMID: 33524167