Primär osteoporos: utredning och behandling

Sammanfattning

Primär osteoporos är en åldersrelaterad systemsjukdom i skelettet där minskad benmassa och försämrad benkvalitet ökar risken för fragilitetsfraktur. Handläggningen ska inriktas på framtida frakturrisk, inte enbart på bentäthet. Tidigare fragilitetsfraktur, särskilt en nyligen inträffad kot- eller höftfraktur, väger tungt och motiverar skyndsam utredning och vanligen läkemedelsbehandling. Frakturrisken skattas med kliniska riskfaktorer, svensk FRAX och vid behov bentäthetsmätning med DXA. Osteoporos kan diagnostiseras vid T-score högst minus 2,5 i ländrygg, total höft eller lårbenshals, men många fragilitetsfrakturer inträffar hos personer med högre T-score [1].

Utredningen ska identifiera oupptäckta kotfrakturer, värdera fallrisk och utesluta sekundär osteoporos eller osteomalaci. Basprover omfattar vanligen blodstatus, kalcium, albumin, kreatinin med eGFR, alkaliskt fosfatas, leverprover, TSH och 25-hydroxivitamin D. Komplettering styrs av anamnes och fynd.

Alendronat är förstahandsalternativ för de flesta patienter med hög frakturrisk. Zoledronsyra är ett effektivt alternativ vid gastrointestinal kontraindikation, svårigheter att följa doseringsanvisningar eller låg följsamhet. Denosumab kan användas när bisfosfonat är olämpligt, men behandlingen får inte fördröjas eller avslutas utan planerad efterföljande antiresorptiv behandling. Vid mycket hög frakturrisk, exempelvis nyligen inträffad kotfraktur, multipla kotfrakturer eller mycket låg bentäthet, bör specialist bedöma om initial benanabol behandling med romosozumab eller teriparatid är lämplig. Benanabol behandling ska följas av antiresorptiv behandling [2].

Alla patienter behöver tillräckligt intag av kalcium, vitamin D och protein, regelbunden belastande fysisk aktivitet samt individuell fallprevention. Behandlingseffekt och följsamhet värderas kliniskt efter några månader och med ny DXA vanligen efter 2 till 3 år. Bisfosfonatbehandling omprövas efter 5 års oral eller 3 års intravenös behandling. Denosumab har ingen behandlingspaus.

Avgränsning

Artikeln gäller huvudsakligen postmenopausala kvinnor och män från 50 års ålder med primär, det vill säga postmenopausal eller åldersrelaterad, osteoporos. Premenopausal osteoporos, osteoporos hos yngre män, graviditetsassocierad osteoporos, glukokortikoidinducerad osteoporos, cancerrelaterad benförlust och avancerad kronisk njursjukdom kräver delvis annan utredning och bör vanligen handläggas tillsammans med specialist.

Bakgrund och epidemiologi

Osteoporos definieras som en systemsjukdom i skelettet med låg benmassa och mikroarkitektonisk försämring, vilket leder till minskad benstyrka och ökad frakturrisk. Den kliniska konsekvensen är fragilitetsfraktur, vanligen i kota, höft, distal radius, proximal humerus eller bäcken.

En fragilitetsfraktur uppkommer efter ett trauma som normalt inte skulle orsaka fraktur, typiskt fall från stående höjd eller lägre. Gränsen mellan låg- och högenergitrauma är dock inte absolut. Även en fraktur efter större trauma kan indikera nedsatt benstyrka hos en äldre person och bör föranleda klinisk riskbedömning.

I västerländska populationer beräknas ungefär varannan kvinna och var femte man få minst en fragilitetsfraktur under livet. Prevalensen av DXA-definierad osteoporos hos personer från 50 års ålder uppskattas till omkring 20 procent bland kvinnor och 7 procent bland män, men varierar med ålder och population [1]. Osteoporos hos män är underdiagnostiserad och underbehandlad. Diagnostik och riskvärdering ska i princip göras på samma sätt som hos kvinnor, inklusive användning av kvinnlig referensdatabas för T-score vid lårbenshalsen [3].

En tidigare fraktur ungefär fördubblar risken för en ny fraktur. Risken är särskilt hög omedelbart efter en fraktur. Mer än en tredjedel av de efterföljande frakturer som inträffar under en tioårsperiod kan uppkomma redan under det första året [1]. En nyligen inträffad kot- eller höftfraktur ska därför betraktas som ett tillstånd med hög eller mycket hög och tidskritisk frakturrisk.

Kotfrakturer är ofta asymtomatiska eller feldiagnostiserade. De kan ge kronisk smärta, längdminskning, kyfos, nedsatt lungfunktion och försämrad fysisk förmåga. Höftfraktur är förknippad med omfattande funktionsförlust och hög mortalitet. En del av överdödligheten beror på frakturen, medan samsjuklighet och skörhet också bidrar.

Patofysiologi

Benstyrkan bestäms av både benmassa och benkvalitet. Benvävnaden omsätts kontinuerligt genom osteoklastmedierad resorption och osteoblastmedierad formation. Vid östrogenbrist ökar benomsättningen och resorptionen överstiger formationen. Den initiala postmenopausala förlusten är mest uttalad i trabekulärt ben, medan fortsatt åldrande medför förlust av både trabekulärt och kortikalt ben.

Hos äldre bidrar minskad fysisk belastning, lägre kalcium- och proteinintag, vitamin D-brist, sekundär hyperparatyreoidism, hypogonadism, låg muskelmassa och ökad fallbenägenhet. Åldersrelaterad försämring av benets mikroarkitektur innebär att två personer med samma bentäthet kan ha olika frakturrisk.

Läkemedelsbehandling verkar huvudsakligen på två sätt:

• Antiresorptiva läkemedel, exempelvis bisfosfonater och denosumab, hämmar osteoklasternas aktivitet.
• Benanabola läkemedel, exempelvis teriparatid och romosozumab, stimulerar benformation. Romosozumab minskar dessutom benresorptionen.

Mekanismen styr behandlingssekvensen. Effekten av benanabol behandling avtar efter utsättning och måste bevaras med efterföljande antiresorptiv behandling. Denosumab har en snabbt reversibel effekt, till skillnad från bisfosfonater som lagras i skelettet. Därför kan abrupt utsättning av denosumab ge kraftigt ökad benomsättning och multipla kotfrakturer.

Klinisk bild

Osteoporos i sig är vanligen asymtomatisk fram till fraktur. Misstanke ska väckas av:

• fragilitetsfraktur efter 50 års ålder
• akut eller nytillkommen ryggsmärta utan adekvat trauma
• längdminskning, särskilt minst 4 cm jämfört med längd i ung vuxen ålder
• tilltagande thorakal kyfos
• låg kroppsvikt eller ofrivillig viktnedgång
• upprepade fall
• radiologiskt påvisad kotkompression eller uttalad osteopeni
• långvarig behandling med läkemedel som påverkar skelett eller fallrisk
• tillstånd som kan orsaka sekundär osteoporos.

En akut kotfraktur ger ofta lokaliserad ryggsmärta som förvärras vid belastning, stående och lägesändring. Smärtan kan stråla runt bålen men ger vanligen inte neurologiskt bortfall. Feber, nattlig smärta, neurologiska symtom, känd malignitet eller oproportionerligt svår och ihållande smärta talar för annan eller komplicerande diagnos.

Utredning och diagnostik

Anamnes

Anamnesen ska kartlägga både skelettrisk och fallrisk:

• tidigare frakturer, lokalisation, traumaenergi och tidpunkt
• aktuell eller tidigare ryggsmärta och längdminskning
• höftfraktur hos förälder
• menopausålder, amenorré och hypogonadism
• rökning och alkoholintag
• kalcium-, vitamin D- och proteinintag
• fysisk aktivitet och immobilisering
• antal fall senaste året och omständigheter kring fallen
• gastrointestinal sjukdom, malabsorption eller bariatrisk kirurgi
• njur-, lever-, sköldkörtel-, paratyreoidea- eller inflammatorisk sjukdom
• hematologisk sjukdom eller malignitet
• läkemedel, särskilt glukokortikoider, aromatashämmare, androgen deprivation, tyroxin i suppressionsdos, antiepileptika och sederande läkemedel
• tidigare osteoporosbehandling, behandlingstid, följsamhet och biverkningar.

Status

Dokumentera:

• längd, vikt och BMI
• jämförelse med tidigare dokumenterad längd
• thorakal kyfos och avstånd mellan revbensbåge och bäckenkam
• balans, gånghastighet, uppresningsförmåga och muskelstyrka
• tecken på endokrin sjukdom, malnutrition eller hypogonadism
• tandstatus inför potent antiresorptiv behandling
• neurologstatus vid ryggsmärta eller misstänkt kotfraktur.

Frakturrisk med FRAX

FRAX beräknar tioårsrisken för höftfraktur och större osteoporotisk fraktur, det senare omfattar klinisk kot-, höft-, underarms- och humerusfraktur. Svensk FRAX ska användas. Beräkningen kan göras med eller utan bentäthet i lårbenshalsen.

FRAX inkluderar ålder, kön, BMI, tidigare fraktur, höftfraktur hos förälder, rökning, glukokortikoidbehandling, reumatoid artrit, vissa orsaker till sekundär osteoporos och alkoholkonsumtion motsvarande minst tre enheter dagligen.

Verktyget har viktiga begränsningar. Det tar inte fullt hänsyn till:

• antal, svårighetsgrad eller aktualitet av tidigare frakturer
• upprepade fall
• glukokortikoiddos
• diabetes mellitus typ 2
• skillnad mellan bentäthet i ländrygg och höft
• mycket låg fysisk funktion
• redan given osteoporosbehandling.

FRAX ska därför tolkas kliniskt och inte användas som en automatisk behandlingsregel. Riskverktyg har måttlig diskriminationsförmåga och fungerar generellt bättre för höftfraktur än för samtliga större osteoporotiska frakturer [4]. Svenska behandlingsgränser och läkemedelssubventioner kan avvika från internationella riktlinjer och ska kontrolleras mot aktuell regional och nationell praxis.

DXA

DXA av ländrygg och höft är standardmetod för mätning av bentäthet. Resultatet uttrycks som:

• T-score, antal standardavvikelser från medelvärdet hos unga vuxna.
• Z-score, antal standardavvikelser från medelvärdet för samma ålder och kön.

T-score används för postmenopausala kvinnor och män från 50 års ålder. Z-score används främst hos yngre personer.

Diagnosen kan ställas utifrån lägsta tillförlitliga T-score i ländrygg, total höft eller lårbenshals. En tredjedels radius kan användas om höft och ländrygg inte kan mätas eller tolkas, exempelvis vid uttalad degenerativ förändring, proteser eller kraftig deformitet.

Hos äldre kan spondylos, skolios, aortaförkalkning och kotkompression artificiellt höja bentätheten i ländryggen. Granska därför DXA-bilderna och inte endast det numeriska svaret. En oväntat hög ländryggstäthet utesluter inte osteoporos.

DXA är särskilt motiverad vid:

• fragilitetsfraktur när resultatet kan påverka val eller uppföljning av behandling
• kliniska riskfaktorer och FRAX nära behandlingsgräns
• misstänkt osteoporos utan tidigare fraktur
• behov av baslinjevärde inför långvarig behandling
• uppföljning när förändringen förväntas påverka beslut.

En höft- eller klinisk kotfraktur hos en äldre person kan motivera behandling även om DXA inte omedelbart är tillgänglig.

Bedömning av kotfraktur

Lateral kotavbildning med DXA, VFA, eller konventionell röntgen bör övervägas vid:

• längdminskning minst 4 cm
• thorakal kyfos
• akut ryggsmärta hos person med osteoporosrisk
• T-score högst minus 2,5
• långvarig glukokortikoidbehandling
• tidigare fragilitetsfraktur eller annan mycket hög frakturrisk [1,2].

MR är indicerad vid neurologiska symtom, misstänkt malignitet eller infektion och när det är kliniskt viktigt att skilja en färsk kotfraktur från en gammal.

Laboratorieutredning

Syftet är att utesluta osteomalaci, sekundär hyperparatyreoidism, hypertyreos, njursjukdom, malabsorption, myelom och andra sekundära orsaker.

Benomsättningsmarkörerna P1NP och CTX kan användas selektivt för tidig värdering av följsamhet och biologiskt behandlingssvar, men ersätter inte DXA eller klinisk riskbedömning. Provtagningen behöver standardiseras, särskilt för CTX som bör tas fastande på morgonen [5].

Riskklassificering

Gränsen mellan hög och mycket hög risk är klinisk. Tid sedan senaste fraktur och frakturtyp är ofta viktigare än en isolerad T-score.

Praktisk handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Person från 50 år<br>med fragilitetsfraktur<br>eller riskfaktorer"] --> B["Anamnes, status,<br>fallrisk och svensk FRAX"]
B --> C["Tidigare höft- eller kotfraktur<br>eller mycket hög risk"]
C -->|"Ja"| D["Basprover och DXA<br>om det inte fördröjer behandling"]
D --> E["Starta behandling skyndsamt<br>och överväg specialistbedömning"]
C -->|"Nej"| F["FRAX nära eller över<br>relevant behandlingsgräns"]
F -->|"Ja"| G["DXA av höft och ländrygg<br>samt basprover"]
F -->|"Nej"| H["Levnadsvanor och fallprevention<br>ny bedömning vid ändrad risk"]
G --> I["Osteoporos eller<br>sammanvägt hög risk"]
I -->|"Ja"| J["Välj behandling efter risk,<br>njurfunktion och preferenser"]
I -->|"Nej"| H
J --> K["Kontroll av följsamhet,<br>biverkningar och fallrisk"]
K --> L["Ny DXA vanligen<br>efter 2 till 3 år"]

Differentialdiagnoser och sekundära orsaker

Primär osteoporos är en uteslutningsdiagnos i den meningen att kliniskt betydelsefull sekundär orsak ska ha eftersökts. Följande tillstånd är särskilt viktiga:

Avvikande laboratorieprover, Z-score högst minus 2,0 hos yngre patient, oproportionerligt svår osteoporos, fraktur trots adekvat behandling eller ovanlig frakturlokalisation bör leda till fördjupad utredning.

Behandling

Behandlingsmål

Målet är att förebygga nya frakturer, bevara funktion och självständighet samt minska smärta och funktionsförlust. Beslutet ska väga samman absolut frakturrisk, förväntad behandlingstid, samsjuklighet, njurfunktion, fallrisk, livslängd, administrationssätt och patientens preferenser.

Fysisk aktivitet och fallprevention

Rekommendera individuellt anpassad träning som kombinerar:

• viktbärande aktivitet
• progressiv styrketräning
• balans- och funktionsträning
• ryggextensorträning och hållning
• säker vardagsaktivitet.

Träning förbättrar bentätheten i ländrygg och höft hos postmenopausala kvinnor, även om förändringen är mindre än med läkemedel [6]. Hos äldre minskar träningsprogram fallfrekvensen med omkring 23 procent. Program med balans- och funktionsträning, gärna kombinerat med styrketräning, har bäst dokumentation [7].

Vid kotfrakturer bör kraftig framåtböjning under belastning och hastiga kombinerade flexions- och rotationsrörelser undvikas. Fysioterapeut bör utforma programmet vid uttalad kyfos, smärta, skörhet eller återkommande fall.

Fallutredningen ska omfatta läkemedelsgenomgång, ortostatisk provokation, syn, fötter och skor, gånghjälpmedel, hemmiljö, alkohol och kognition. Internationella riktlinjer är eniga om riskstratifiering, gång- och balanstest, läkemedelsgenomgång, träning och multifaktoriella åtgärder [8].

Kalcium, vitamin D och nutrition

Eftersträva ett totalt kalciumintag på 800 till 1 200 mg dagligen, i första hand via kosten. Kalciumtillskott ges endast i den mängd som krävs för att nå målet. Ett stort engångsintag kan ge gastrointestinala besvär och bör vid behov delas upp.

Vitamin D bör ges vid dokumenterad brist, låg solexponering, malabsorption, institutionsboende eller annan tydlig bristrisk. Inför denosumab, zoledronsyra eller benanabol behandling ska hypokalcemi och uttalad vitamin D-brist korrigeras. Rutinmässigt kalcium- eller vitamin D-tillskott till alla välmående äldre i eget boende har inte visat minskad frakturfrekvens [9]. Detta ska inte tolkas som att brist kan lämnas obehandlad eller att tillräckligt intag saknar betydelse under osteoporosbehandling.

Säkerställ adekvat energi- och proteinintag. Undernäring och låg muskelmassa ökar både fall- och frakturrisk. Rökstopp rekommenderas. Hög alkoholkonsumtion bör reduceras.

Läkemedelsbehandling

Bisfosfonater är förstahandsbehandling för de flesta postmenopausala kvinnor och män med primär osteoporos [10]. En nätverksmetaanalys av 69 randomiserade studier fann att flera läkemedelsklasser minskar kotfrakturer och att benanabola behandlingar ger större reduktion av kliniska och vertebrala frakturer än orala bisfosfonater, men säkerheten i flera indirekta jämförelser var måttlig eller låg [11].

Exakta njurfunktionsgränser och svenska subventionsvillkor ska kontrolleras mot aktuell produktinformation.

Alendronat och risedronat

Orala bisfosfonater är lämpliga om patienten kan följa doseringsanvisningarna och inte har betydande esofagussjukdom eller malabsorption. Gastrointestinala biverkningar, komplicerad läkemedelslista och kognitiv svikt minskar användbarheten.

Fråga uttryckligen om hur tabletten tas. Uteblivet behandlingssvar beror ofta på låg följsamhet. Bisfosfonaters tid till klinisk nytta är relevant hos sköra patienter. En metaanalys uppskattade att behandling under cirka 12 månader behövs för att förebygga en icke-vertebral fraktur per 100 behandlade postmenopausala kvinnor med osteoporos [12].

Zoledronsyra

Zoledronsyra är särskilt användbart vid dålig följsamhet, sväljsvårigheter eller gastrointestinal kontraindikation. I HORIZON-studien minskade årlig zoledronsyra under tre år radiologiska kotfrakturer med 70 procent och höftfrakturer med 41 procent jämfört med placebo [13].

Influensaliknande akutfasreaktion med feber, myalgi och ledvärk är vanligast efter första infusionen och avtar vid senare doser. Informera patienten och överväg paracetamol. Patienten ska vara väl hydrerad. Kontrollera njurfunktion, kalcium och vitamin D före infusion.

Behandlingstid med bisfosfonat

Ompröva efter 5 års oral eller 3 års intravenös behandling. Fortsätt behandling, eller byt till annan behandling, om patienten fortfarande har hög risk, exempelvis:

• ny fraktur under behandlingen
• tidigare höft- eller kotfraktur
• kvarstående låg höft-BMD, särskilt T-score högst minus 2,5
• hög ålder och betydande fallrisk
• flera samverkande riskfaktorer.

Vid låg till måttlig kvarstående risk kan behandlingspaus övervägas. En vanlig paus är 2 till 3 år, med tidigare omprövning efter risedronat än efter zoledronsyra. Högriskpatienter kan behöva upp till 10 års oral eller 6 års intravenös bisfosfonatbehandling. Evidensen för långtidsbehandling gäller främst bibehållen bentäthet och minskning av kotfrakturer [14].

Denosumab

Denosumab är effektivt mot kot-, höft- och andra icke-vertebrala frakturer. I FREEDOM-studien minskade den relativa risken för radiologisk kotfraktur med 68 procent, höftfraktur med 40 procent och icke-vertebral fraktur med 20 procent under tre år [15].

Denosumab kan användas vid nedsatt njurfunktion eftersom läkemedlet inte utsöndras renalt, men risken för hypokalcemi ökar vid låg eGFR. Vid avancerad njursjukdom krävs specialistbedömning och utredning av njurrelaterad mineral- och skelettsjukdom.

Nästa injektion ska ges efter sex månader. Försening bör undvikas och inte bli rutinmässigt längre än sju månader. Denosumab får inte avslutas utan plan. Efter utsättning ökar benomsättningen snabbt, bentätheten förloras och risken för multipla kotfrakturer stiger [16]. Ge därför ett potent bisfosfonat när nästa denosumabdos annars skulle ha givits, ofta zoledronsyra 5 mg intravenöst eller alendronat 70 mg per vecka. Efter lång denosumabbehandling kan en enstaka zoledronsyrados vara otillräcklig. Följ då bentäthet och, där det är tillgängligt, CTX.

Romosozumab

Romosozumab är aktuellt för postmenopausala kvinnor med mycket hög frakturrisk, särskilt vid nyligen inträffad eller multipel kotfraktur. I ARCH-studien gav 12 månaders romosozumab följt av alendronat, jämfört med enbart alendronat, 48 procent lägre risk för ny kotfraktur, 27 procent lägre risk för klinisk fraktur och 38 procent lägre risk för höftfraktur [17].

En numerisk ökning av allvarliga kardiovaskulära händelser sågs jämfört med alendronat. Den kardiovaskulära säkerheten är inte slutligt klarlagd [18]. Enligt europeisk produktinformation är tidigare hjärtinfarkt eller stroke kontraindikation. Övriga kardiovaskulära riskfaktorer ska vägas mot den omedelbara frakturrisken.

Efter 12 doser ska behandlingen direkt följas av ett potent antiresorptivt läkemedel. Störst bentäthetsökning ses när romosozumab ges före, inte efter, lång antiresorptiv behandling [19].

Teriparatid

Teriparatid övervägs vid mycket hög frakturrisk, multipla kotfrakturer eller fortsatt fraktur trots adekvat antiresorptiv behandling. Vanliga biverkningar är illamående, yrsel, huvudvärk och övergående hyperkalcemi.

Efter avslutad behandling ska bisfosfonat eller denosumab ges för att bevara uppnådd benmassa. Att byta direkt från denosumab till teriparatid kan ge övergående benförlust i höften och bör undvikas utan specialistplan.

Abaloparatid är en annan PTH-receptoragonist som i studier följd av alendronat har gett kvarstående minskning av kot- och andra frakturer [20]. Tillgänglighet, godkänd indikation och subvention skiljer sig mellan länder och behandlingen har inte samma etablerade roll i svensk rutinpraxis som teriparatid.

Raloxifen och menopausal hormonbehandling

Raloxifen kan övervägas hos en yngre postmenopausal kvinna med huvudsakligen vertebral frakturrisk och låg risk för venös tromboembolism. Effekten på höftfraktur är inte tillräckligt dokumenterad. Raloxifen ökar risken för venös tromboembolism och kan förvärra värmevallningar. Systematiska jämförelser talar för att bisfosfonater i allmänhet ger bättre balans mellan effekt och kostnad [21].

Menopausal hormonbehandling kan förebygga benförlust och frakturer, men bör inte initieras enbart som osteoporosbehandling hos äldre kvinnor. Den kan vara relevant nära menopaus hos kvinnor med klimakteriebesvär, efter individuell bedömning av bröstcancer-, trombos- och kardiovaskulär risk.

Sällsynta biverkningar av potent antiresorptiv behandling

Osteonekros i käken och atypisk femurfraktur är sällsynta vid osteoporosdoser. För högriskpatienter är den absoluta frakturnyttan betydligt större än dessa risker.

Gör en tandanamnes och åtgärda pågående infektioner eller omfattande tandvårdsbehov före behandling om detta kan ske utan olämplig fördröjning. Rutinmässig tandvård och god munhygien ska fortsätta. Denosumab ska inte skjutas upp rutinmässigt inför tandingrepp eftersom fördröjning medför kotfrakturrisk.

Fråga vid uppföljning om nytillkommen ihållande lår- eller ljumsksmärta. Vid misstanke om atypisk femurfraktur görs röntgen av hela femur, och ofta även av motsatt sida. Risken ökar med lång behandlingstid men är låg i absoluta tal. Vid bisfosfonatbehandling har incidensen uppskattats till ungefär 3 till 50 fall per 100 000 personår, med högre risk efter flera års behandling [14].

Uppföljning och prognos

Tidig uppföljning

Kontakta patienten efter cirka 3 till 6 månader vid oral behandling och i anslutning till kommande injektion eller infusion vid parenteral behandling. Bedöm:

• att läkemedlet har hämtats ut och tagits korrekt
• gastrointestinala eller andra biverkningar
• kalcium- och vitamin D-intag
• nya fall eller frakturer
• fysisk aktivitet och fallpreventiva åtgärder
• tandproblem, lårsmärta eller andra varningssymtom.

För denosumab bör ett system med aktiv kallelse och påminnelse finnas.

DXA och behandlingssvar

Ny DXA görs vanligen efter 2 till 3 år, helst på samma utrustning. Kortare intervall kan motiveras vid benanabol behandling, mycket hög risk eller misstänkt snabb benförlust. Jämför förändringen med undersökningsenhetens minsta signifikanta förändring. Små numeriska skillnader kan ligga inom mätfelet.

Ett adekvat svar innebär i regel:

• ingen ny fragilitetsfraktur
• stabil eller ökande bentäthet
• tillräcklig följsamhet
• förväntad förändring av benomsättningsmarkörer om dessa används.

En enstaka fraktur under behandling betyder inte automatiskt behandlingssvikt, eftersom ingen behandling eliminerar all risk. Utred dock följsamhet, dosering, nya sekundära orsaker, fallrisk och om behandlingen motsvarar patientens risknivå. Multipla frakturer eller tydlig bentäthetsförlust trots korrekt behandling motiverar specialistbedömning.

När behandlingen ska omprövas

• Oral bisfosfonat: efter cirka 5 år.
• Zoledronsyra: efter cirka 3 år.
• Denosumab: regelbundet, men utan behandlingspaus och alltid med utsättningsplan.
• Teriparatid: efter avslutad maximal behandlingsperiod, därefter antiresorptiv behandling.
• Romosozumab: efter 12 månader, därefter direkt antiresorptiv behandling.
• Ny fraktur: omedelbar omprövning oberoende av planerat kontrollintervall.

Prognos

Prognosen bestäms främst av frakturtyp, ålder, skörhet och risken för nya frakturer. En kotfraktur ökar risken för ytterligare kot- och andra fragilitetsfrakturer. Efter höftfraktur återfår många patienter inte tidigare funktionsnivå.

Läkemedelsbehandling minskar men eliminerar inte frakturrisken. Bisfosfonater minskar i randomiserade studier kotfrakturer med ungefär 40 till 70 procent, höftfrakturer med cirka 20 till 50 procent och andra frakturer med cirka 15 till 40 procent, beroende på läkemedel och patientgrupp [14]. Den absoluta nyttan är störst vid hög initial risk. Därför är snabb identifiering och behandling efter den första fragilitetsfrakturen central.

Källor

1. Gregson CL m.fl. UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Archives of Osteoporosis 2022. PMID: 35378630
2. Kanis JA m.fl. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporosis International 2019. PMID: 30324412
3. Fuggle NR m.fl. Evidence-Based Guideline for the management of osteoporosis in men. Nature Reviews Rheumatology 2024. PMID: 38485753
4. Adami G m.fl. A systematic review on the performance of fracture risk assessment tools: FRAX, DeFRA, FRA-HS. Journal of Endocrinological Investigation 2023. PMID: 37031450
5. Nishizawa Y m.fl. Executive summary of the Japan Osteoporosis Society Guide for the Use of Bone Turnover Markers in the Diagnosis and Treatment of Osteoporosis. Clinica Chimica Acta 2019. PMID: 31425674
6. Mohebbi R m.fl. Exercise training and bone mineral density in postmenopausal women: an updated systematic review and meta-analysis of intervention studies with emphasis on potential moderators. Osteoporosis International 2023. PMID: 36749350
7. Sherrington C m.fl. Exercise for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 30703272
8. Montero-Odasso MM m.fl. Evaluation of Clinical Practice Guidelines on Fall Prevention and Management for Older Adults: A Systematic Review. JAMA Network Open 2021. PMID: 34910151
9. Zhao JG m.fl. Association Between Calcium or Vitamin D Supplementation and Fracture Incidence in Community-Dwelling Older Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2017. PMID: 29279934
10. Qaseem A m.fl. Pharmacologic Treatment of Primary Osteoporosis or Low Bone Mass to Prevent Fractures in Adults: A Living Clinical Guideline From the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine 2023. PMID: 36592456
11. Händel MN m.fl. Fracture risk reduction and safety by osteoporosis treatment compared with placebo or active comparator in postmenopausal women: systematic review, network meta-analysis, and meta-regression analysis of randomised clinical trials. BMJ 2023. PMID: 37130601
12. Deardorff WJ m.fl. Time to Benefit of Bisphosphonate Therapy for the Prevention of Fractures Among Postmenopausal Women With Osteoporosis: A Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Internal Medicine 2022. PMID: 34807231
13. Black DM m.fl. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. New England Journal of Medicine 2007. PMID: 17476007
14. Adler RA m.fl. Managing Osteoporosis in Patients on Long-Term Bisphosphonate Treatment: Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research. Journal of Bone and Mineral Research 2016. PMID: 26350171
15. Cummings SR m.fl. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. New England Journal of Medicine 2009. PMID: 19671655
16. Cummings SR m.fl. Vertebral Fractures After Discontinuation of Denosumab: A Post Hoc Analysis of the Randomized Placebo-Controlled FREEDOM Trial and Its Extension. Journal of Bone and Mineral Research 2018. PMID: 29105841
17. Saag KG m.fl. Romosozumab or Alendronate for Fracture Prevention in Women with Osteoporosis. New England Journal of Medicine 2017. PMID: 28892457
18. Lim SY. Romosozumab for the treatment of osteoporosis in women: Efficacy, safety, and cardiovascular risk. Women's Health 2022. PMID: 36154750
19. Cosman F m.fl. Romosozumab and antiresorptive treatment: the importance of treatment sequence. Osteoporosis International 2022. PMID: 35165774
20. Bone HG m.fl. ACTIVExtend: 24 Months of Alendronate After 18 Months of Abaloparatide or Placebo for Postmenopausal Osteoporosis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2018. PMID: 29800372
21. Davis S m.fl. Denosumab, raloxifene, romosozumab and teriparatide to prevent osteoporotic fragility fractures: a systematic review and economic evaluation. Health Technology Assessment 2020. PMID: 32588816