Spottsten: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Spottsten, sialolitiasis, orsakar typiskt återkommande ensidig smärta och svullnad i en stor spottkörtel i samband med måltid. Cirka 80 till 90 procent av stenarna sitter i glandula submandibularis, vanligen i Whartons utförsgång eller vid körtelhilus. Diagnosen bygger på anamnes och riktat status med inspektion av utförsgångens mynning, bimanuell palpation och bedömning av salivflödet. Ultraljud är förstahandsundersökning. DT med tunna snitt är lämplig vid negativt eller oklart ultraljud, komplicerad infektion eller behov av exakt anatomisk kartläggning. MR-sialografi är särskilt användbar när gångstenos eller annan icke-förkalkad obstruktion misstänks.

Initial behandling består av vätska, körtelmassage, värme, salivstimulering och analgetika. Antibiotika ska inte ges vid okomplicerad mekanisk obstruktion, men är indicerat vid purulent sekretion, feber, cellulit eller annan akut bakteriell sialadenit. Definitiv behandling väljs främst efter stenens lokalisation, storlek, mobilitet och endoskopiska åtkomlighet. Små mobila stenar kan avlägsnas med sialendoskopi. Större eller fastsittande stenar behandlas med intraduktal litotripsi eller en kombinerad endoskopisk och kirurgisk metod. Distala och palpabla submandibulära stenar lämpar sig ofta för transoral extraktion. Körtelresektion är numera en reservmetod vid kvarstående symtom efter misslyckade körtelbevarande försök. Patienten bör informeras om att även framgångsrik behandling kan följas av kvarstående gångstenos, residualfragment eller recidiv.

Bakgrund och epidemiologi

Spottsten är den vanligaste orsaken till obstruktiv sialadenit i de stora spottkörtlarna. Kliniskt betydelsefull sjukdom är betydligt ovanligare än förekomst av små, asymtomatiska konkrement vid obduktion. Rapporterad årlig incidens av symtomgivande sjukdom som leder till vårdkontakt eller behandling ligger omkring 30 till 60 fall per miljon invånare, men registerstudier har visat betydande geografisk variation [1,2].

Fördelningen mellan körtlarna är tydligt ojämn:

Sjukdomen diagnostiseras framför allt hos vuxna mellan 30 och 60 år. Någon konsekvent och kliniskt betydelsefull könsskillnad har inte kunnat fastställas. Sjukdomen är oftast unilateral, och majoriteten har en enstaka sten. Multipla och bilaterala stenar förekommer, men är mindre vanliga.

Submandibulär dominans förklaras sannolikt av flera samverkande faktorer. Whartons gång är lång, har ett uppåtgående förlopp och bildar en böj kring mylohyoideus bakre kant. Den submandibulära saliven är mer mukös, alkalisk och mineralrik än parotissaliv. Dessa egenskaper bidrar till långsammare flöde, salivstagnation och utfällning av kalciumföreningar [1].

Spottstenar innehåller en organisk kärna av bland annat glykoproteiner, mucin, cellrester och ibland bakterier. Runt denna lagras lager av framför allt kalciumfosfat och kalciumkarbonat. Patogenesen är inte fullständigt klarlagd. Föreslagna mekanismer omfattar bildning av mikrostenar i körteln, mukösa pluggar och retrograd transport av bakterier eller organiskt material från munhålan. Salivstagnation och gångstenos kan därefter underhålla en ond cirkel med inflammation, ytterligare obstruktion och stentillväxt.

De flesta föreslagna riskfaktorer är ofullständigt belagda. Dehydrering, antikolinergika, diuretika, nedsatt salivsekretion, tidigare trauma mot utförsgången, kronisk oral inflammation och rökning har associerats med sjukdomen. I en koreansk fallkontrollstudie var rökning associerad med spottsten, justerad oddskvot 1,31, medan alkoholvanor och obesitas inte var signifikant associerade [2]. En amerikansk kohort visade hög förekomst av rökning och diuretikabehandling, men ingen ökad förekomst av njursten eller gallsten jämfört med befolkningen [3]. Spottsten bör därför inte rutinmässigt föranleda metabol utredning avseende hyperkalcemi eller annan stensjukdom om inte anamnes eller andra fynd ger separat indikation.

Klinisk bild

Typiska symtom

Det klassiska symtomet är återkommande smärtsam svullnad av den drabbade körteln när salivsekretionen ökar. Besvären börjar ofta under eller strax före måltid och avtar gradvis när saliven passerar förbi hindret. Fullständig obstruktion ger vanligen mer uttalad smärta och svullnad än partiell obstruktion.

Vanliga manifestationer är:

• ensidig submandibulär eller preaurikulär svullnad
• kolikartad eller tryckande smärta i samband med måltid
• ömhet längs utförsgången
• minskat eller uteblivet salivflöde ur den drabbade gångmynningen
• återkommande episoder av sialadenit
• främmandekroppskänsla eller en palpabel hård resistens i munbotten
• dålig smak eller purulent sekretion vid sekundär infektion

En liten distal sten kan ses som ett gulvitt eller grått konkrement strax innanför mynningen. Stenar i glandula submandibularis kan ibland palperas i munbotten även när de ligger relativt långt bak. Parotisstenar är sällan palpabla intraoralt.

Akut bakteriell sialadenit

Salivstagnation ökar risken för uppåtstigande bakteriell infektion. Akut bakteriell sialadenit ger snabbt tilltagande smärta, ihållande svullnad, palpationsömhet och ibland rodnad över körteln. Purulent sekretion från gångmynningen är ett starkt stöd för diagnosen. Feber, allmänpåverkan, trismus och regional lymfkörtelförstoring kan förekomma.

Obehandlad infektion kan utvecklas till abscess, cellulit i munbotten eller djupa halsrum och i sällsynta fall luftvägspåverkan. Uttalad munbottensvullnad, sväljningssvårigheter, dregling, grötigt tal, dyspné, stridor eller snabbt progredierande trismus kräver akut bedömning av luftvägen och kontrastförstärkt DT [4].

Kronisk obstruktion

Långvarig eller upprepad obstruktion kan leda till kronisk sialadenit, fibros och gångstenos. Måltidsrelationen kan då bli mindre tydlig. Körteln kan kännas fast och vara kroniskt förstorad, eller tvärtom bli atrofisk med lågt salivflöde. Kvarstående ensidig hård körtelförstoring ska inte utan vidare tillskrivas en tidigare påvisad sten, eftersom tumör eller annan infiltrativ sjukdom kan förekomma samtidigt.

Utredning och diagnostik

Anamnes

Kartlägg:

• måltidsrelation
• duration, frekvens och progression
• ensidig eller bilateral svullnad
• smärta, feber och purulent sekretion
• muntorrhet och ögontorrhet
• tidigare spottsten, sialendoskopi eller körtelkirurgi
• radiojodbehandling eller strålbehandling mot huvud och hals
• läkemedel som minskar salivsekretionen
• rökning, vätskeintag och tillstånd med dehydrering
• autoimmun sjukdom, immunbrist och tidigare huvud-halscancer

Episodisk ensidig måltidsutlöst svullnad talar starkt för mekanisk obstruktion. Bilateral och långvarig svullnad tillsammans med xerostomi bör i stället leda tanken till Sjögrens syndrom, IgG4-relaterad sjukdom, sialadenos eller läkemedelsutlöst hyposalivation [4].

Klinisk undersökning

Undersök både den symtomgivande och den kontralaterala sidan.

1. Inspektera ansikte och hals efter svullnad, rodnad, fistel, ärr och asymmetri.
2. Palpera körteln och jämför konsistens, storlek och ömhet.
3. Inspektera munbotten och kindens slemhinna.
4. Identifiera Whartons gångmynning vid tungbandets sida och Stensens gångmynning mitt emot andra molaren i överkäken.
5. Massera körteln i riktning mot gångmynningen och bedöm salivens mängd och utseende.
6. Palpera Whartons gång bimanuellt, med ett finger i munbotten och ett under mandibeln.
7. Dokumentera eventuell synlig eller palpabel sten, purulent sekretion och avsaknad av salivflöde.
8. Bedöm munöppning, munbotten, tungmotorik och kranialnervsfunktion inför kirurgisk behandling.

Odla purulent sekret före antibiotikastart när detta är praktiskt möjligt. Laboratorieprover är inte nödvändiga vid okomplicerad spottsten. Blodstatus, CRP, elektrolyter och njurfunktion är rimliga vid allmänpåverkan, dehydrering, misstänkt abscess eller planerad kontrastundersökning.

Bilddiagnostik

Ultraljud är lämplig förstahandsmetod hos både vuxna och barn. Undersökningen är strålningsfri, kan visa körtelparenkym, gångvidgning och abscess samt kan användas dynamiskt under salivstimulering. En sten ses vanligen som ett hyperekogent fokus, ofta med akustisk skugga. Mycket små stenar, framför allt under cirka 2 mm, kan sakna skugga och förbises. Resultatet är operatörsberoende, och djupa delar av parotis samt intraparenkymala gångar kan vara svårbedömda. En bred kartläggning av litteraturen fann att ultraljud är värdefullt som initial undersökning, men att rapporterad diagnostisk precision varierar och att många studier är små fallserier [5].

DT utan intravenös kontrast med tunna snitt har mycket hög känslighet för förkalkade stenar och ger god information om antal, storlek och tredimensionell lokalisation. Kontrastförstärkt DT ska väljas när abscess, cellulit, tumör eller annan mjukdelskomplikation behöver bedömas. I en retrospektiv studie hade kontrastförstärkt hals-DT 96 procents sensitivitet, 100 procents specificitet och 98 procents total diagnostisk träffsäkerhet jämfört med DT utan kontrast [6]. Små stenar nära kontrastfyllda kärl kan dock vara svårare att avgränsa, och tunna rekonstruktioner i flera plan är viktiga.

MR-sialografi använder kraftigt T2-viktade sekvenser för att avbilda saliv och gångsystem utan kateterisering. Metoden visar sten eller stenoser som fyllnadsdefekter och kan kartlägga gångdilatation, körtelparenkym och alternativ patologi utan joniserande strålning. En mindre prospektiv studie av submandibulär sjukdom rapporterade 100 procents sensitivitet och 80 procents specificitet med en tredimensionell MR-sekvens [7]. I en annan prospektiv studie var sensitiviteten för sten 91 procent och specificiteten 94 till 97 procent. Falskt negativa undersökningar orsakades främst av 2 till 3 mm stora stenar i icke-dilaterade gångar [8].

Konventionell sialografi, där utförsgången kateteriseras och fylls med jodkontrast, används numera sällan. Den kan visa detaljerad ganganatomi men är invasiv, operatörsberoende och olämplig vid akut infektion. Diagnostisk sialendoskopi ger direkt inspektion av gången och kan kombineras med omedelbar behandling, men ska betraktas som en invasiv specialistundersökning och inte som primär bilddiagnostik.

Slätröntgen, panoramaröntgen eller ocklusalbild kan identifiera radiopaka submandibulära stenar, framför allt i distala Whartons gång. Metoderna visar däremot inte radiolucenta stenar, gångstenoser eller körtelparenkym. I en liten studie varierade sensitivitet och specificitet för panorama- och ocklusalbilder mellan 80 och 100 procent, men studien inkluderade endast stenar som var synliga på DT [9].

Praktisk diagnostisk algoritm

flowchart TD
A["Måltidsutlöst smärta eller<br>svullnad i spottkörtel"] --> B["Riktat status med palpation,<br>gånginspektion och massage"]
B --> C["Feber, pus, cellulit eller<br>luftvägssymtom"]
C -->|"Ja"| D["Odling, antibiotika och<br>bedöm komplikationer"]
D --> E["Kontrastförstärkt DT vid<br>svår infektion eller abscessmisstanke"]
C -->|"Nej"| F["Ultraljud som<br>förstahandsmetod"]
F --> G["Sten påvisad och<br>lokaliserad"]
G -->|"Ja"| H["Remiss för körtelbevarande<br>definitiv behandling"]
G -->|"Nej eller oklart"| I["DT med tunna snitt eller<br>MR-sialografi"]
I --> J["Alternativ diagnos eller<br>fortsatt obstruktionsmisstanke"]
J --> K["ÖNH, käkkirurgi eller<br>specialiserad sialendoskopi"]

Differentialdiagnoser

En nytillkommen eller kvarstående ensidig spottkörtelresistens ska utredas som möjlig tumör om inte bilddiagnostiken tydligt visar en benign obstruktiv förklaring. Spottkörteltumörer presenterar sig ofta som en smärtfri solitär resistens och utreds med ultraljud eller tvärsnittsbilddiagnostik samt finnålspunktion [10].

Behandling

Behandlingsmål

Målet är att:

• häva obstruktionen
• behandla eventuell infektion
• bevara körteln och dess funktion
• undvika gångstenos, nervskada och kvarstående smärta
• minimera antalet ingrepp

Behandlingen individualiseras efter körtel, stenens lokalisation och storlek, om den är mobil eller fastsittande, om den är palpabel samt om den kan nås och visualiseras med sialendoskop. Tillgänglig utrustning och operatörens erfarenhet har stor betydelse. Svenska regionala skillnader kan förekomma eftersom sialendoskopi och intraduktal litotripsi inte finns vid alla enheter.

Konservativ behandling

Vid lindriga symtom utan akut bakteriell infektion rekommenderas:

• rikligt vätskeintag
• varma omslag
• upprepad körtelmassage i riktning mot utförsgångens mynning
• salivstimulering med sockerfri syrlig tablett, citrus eller tuggummi
• paracetamol eller NSAID om inte kontraindikation föreligger
• god munhygien
• korrigering av dehydrering och om möjligt minskning av läkemedel som hämmar salivsekretionen

Mycket små distala stenar kan avgå spontant. Försök inte skära i gångmynningen eller extrahera en sten blint med instrument, eftersom detta kan trycka stenen proximalt, perforera gången eller orsaka ärrstenos.

Asymtomatiska intraparenkymala stenar behöver inte alltid avlägsnas. Exspektans är rimlig om körteln fungerar, infektioner saknas och malignitet eller annan patologi har uteslutits. Symtomgivande stenar bör däremot bedömas tidigt för definitiv behandling, eftersom långvarig obstruktion kan göra stenen mer fixerad och behandlingen mer omfattande [11].

Behandling av samtidig infektion

Okomplicerad mekanisk obstruktion är inte en antibiotikaindikation. Vid akut bakteriell sialadenit ska behandling täcka framför allt stafylokocker och oral blandflora. Purulent sekret bör odlas. Antibiotikaval, administrationssätt och dos ska följa lokala svenska rekommendationer och anpassas efter allergier, njurfunktion, odlingssvar och sjukdomens svårighetsgrad.

Dessutom krävs rehydrering, analgetika, värme, massage, salivstimulering och förbättrad munhygien. Utebliven förbättring inom cirka 48 timmar, allmänpåverkan eller tecken till djup infektion motiverar ny bedömning och bilddiagnostik. Abscess kräver dränage. Definitiv endoskopisk stenbehandling utförs vanligen efter att den akuta infektionen har stabiliserats, eftersom inflammerad och skör gångvägg medför ökad perforationsrisk.

Sialendoskopi

Vid sialendoskopi dilateras gångmynningen och ett tunt halvstyvt endoskop förs in under kontinuerlig spolning. Endoskopet har en arbetskanal för korg, tång, ledare, ballong eller litotripsiinstrument. Metoden kan göras i lokalbedövning, men generell anestesi kan behövas vid komplexa ingrepp, uttalad kräkreflex eller bristande medverkan.

Små mobila stenar, vanligen högst 3 till 5 mm, är bäst lämpade för endoskopisk korg- eller tångextraktion. En begränsad papillotomi kan behövas för att föra ut stenen. Stenens åtkomlighet är minst lika viktig som diametern. En liten fastsittande sten bakom en skarp gångböj kan vara svårare än en större, fri sten i en rak och vid gång [11,12].

En systematisk översikt och metaanalys med 91 studier, 8 218 patienter och 9 043 ingrepp fann en sammanvägd framgångsfrekvens på 80,9 procent för sialendoskopi vid alla obstruktiva diagnoser. För patienter med sten var framgångsfrekvensen 89,6 procent, för submandibulär körtel 88,3 procent och för parotis 81,2 procent. De flesta underliggande studier hade dock måttlig eller hög risk för bias [13].

Möjliga komplikationer är:

• postoperativ smärta och svullnad
• gångperforation
• blödning eller infektion
• papillärr eller gångstenos
• kvarvarande fragment
• ranula
• tillfällig känselpåverkan från lingualnerven

Allvarliga komplikationer är ovanliga. Stent kan användas vid omfattande slemhinneskada, gångrekonstruktion eller samtidig stenos, men det saknas enhetlig evidens för rutinmässig stentning.

Intraduktal litotripsi

Stenar som kan nås endoskopiskt men är för stora eller fixerade för intakt extraktion kan fragmenteras inne i gången. Fragmenten avlägsnas därefter med korg, tång och spolning.

Laserlitotripsi utförs vanligen med Ho:YAG-laser. Metoden kräver att stenen kan visualiseras och att laserfibern kan riktas mot stenen utan kontakt med gångväggen. Kontinuerlig spolning minskar värmeutvecklingen. En systematisk översikt av 16 studier rapporterade framgångsfrekvenser mellan 71 och 100 procent, med ett medelvärde på 87,3 procent och körtelbevarande i 97 procent. Den genomsnittliga stenstorleken var cirka 7 mm [14]. Evidensen bestod huvudsakligen av okontrollerade studier från specialiserade enheter.

Pneumatisk intraduktal litotripsi fragmenterar stenen genom mekaniska pulser och undviker laserrelaterad värmeskada. I en retrospektiv serie med 62 patienter och 77 stenar uppnåddes fullständig fragmentering av 98,7 procent, stenfrihet hos 90,3 procent och symtomfrihet hos samtliga. Tre patienter fick en relevant gångrelaterad komplikation, motsvarande 4,8 procent [15]. Resultaten behöver bekräftas i jämförande studier.

Extrakorporeal stötvågslitotripsi

Extrakorporeal stötvågslitotripsi, ESWL, fokuserar ultraljudsledda stötvågor mot stenen. Fragmenten avgår spontant eller avlägsnas senare med sialendoskopi. Metoden är främst ett alternativ för ultraljudssynliga, djupt belägna eller intraparenkymala stenar som inte kan nås endoskopiskt. Resultaten är generellt bättre för parotis än för glandula submandibularis.

Fullständig stenfrihet är mindre vanlig än symtomlindring. I en långtidsserie med 167 patienter uppnåddes fullständig stenupplösning hos 31 procent, medan ytterligare 55 procent blev symtomfria trots kvarvarande ultraljudssynlig sten. Fjorton procent behövde kirurgi [16]. I en annan långtidsuppföljning av submandibulära stenar var 35 procent stenfria eller symtomfria och ytterligare 15 procent förbättrade efter i genomsnitt 10,5 år [17].

Nackdelarna är behov av flera behandlingstillfällen, residualfragment och risk för senare recidiv. Metoden har fått en mindre roll när intraduktal litotripsi blivit tillgänglig. Tillgången i Sverige är begränsad och varierar mellan centra.

Transoral extraktion av submandibulär sten

En sten vid papillen eller i distala Whartons gång kan ofta avlägsnas genom en lokal längsgående gångincision. Metoden är särskilt effektiv när stenen är palpabel. Även större distala stenar kan avlägsnas transoralt, oberoende av om de kan fångas endoskopiskt.

Proximala eller hilära stenar kan behandlas med en kombinerad metod där sialendoskopet används för lokalisering, fixering och kontroll av residualfragment medan stenen friläggs transoralt. Lingualnerven korsar Whartons gång och måste identifieras och skyddas vid bakre dissektion. Möjliga komplikationer är blödning, gångstenos, ranula och övergående eller permanent påverkan på lingualnerven.

En metaanalys av elva studier av kombinerad sialendoskopi och begränsad kirurgisk extraktion fann en sammanvägd framgångsfrekvens på 92,8 procent, med 95 procents konfidensintervall 87 till 96 procent [18]. Studierna var heterogena och huvudsakligen observationella.

Kombinerad behandling av parotissten

Parotisstenar som inte kan avlägsnas endoskopiskt kan behandlas med intraduktal litotripsi eller en kombinerad endoskopisk och transfacial metod. Vid den kombinerade metoden lokaliseras stenen med sialendoskopi, ultraljud eller båda. Ett begränsat hudsnitt läggs över stenen eller via ett preaurikulärt snitt. Stensens gång öppnas, stenen avlägsnas och gången rekonstrueras, ofta över en tillfällig stent.

En metaanalys med 184 patienter rapporterade stenextraktion hos 99 procent, symtomförbättring hos 97 procent, körtelbevarande hos praktiskt taget samtliga och komplikationer hos 6 procent. Resultaten bygger främst på retrospektiva serier från högspecialiserade centra [19].

Val av metod

Gränserna är vägledande, inte absoluta. En behandlingsalgoritm som stegvis ökade invasiviteten gav bot enligt kirurgisk bedömning hos 86,2 procent, smärtreduktion hos 94,3 procent och körtelbevarande hos 98,9 procent i en retrospektiv studie [20].

Körtelresektion

Resektion av glandula submandibularis eller parotidektomi ska reserveras för patienter med kvarstående besvär när rimliga körtelbevarande metoder har misslyckats eller inte är tekniskt möjliga. Multipla stenar är inte i sig en absolut indikation för körtelresektion.

Vid submandibulär körtelresektion finns risk för hematom, infektion, synligt halsärr och skada på marginala mandibularisgrenen av facialisnerven, lingualnerven eller hypoglossusnerven. I en serie med långtidsuppföljning efter 139 operationer var tidig påverkan på den marginala facialisgrenen 18,7 procent och kvarstående påverkan 2,7 procent. Permanent lingualnervspares förekom hos 4,4 procent och xerostomi hos 22,1 procent [21]. En annan serie med 258 resektioner rapporterade övergående påverkan på den marginala facialisgrenen hos 9 procent, övergående lingualnervspåverkan hos 2 procent och permanent facialisgrenspåverkan hos mindre än 1 procent [22].

Parotidektomi för benign stensjukdom bör undvikas när en kombinerad körtelbevarande metod är möjlig. Ingreppet medför risk för facialisnervskada, salivfistel, sialocele, konturdefekt och Freys syndrom.

Uppföljning och prognos

Efter stenextraktion bör salivflöde, körtelsvullnad, smärta och tecken till infektion bedömas. Vid mer omfattande ingrepp kontrolleras även tungkänsel, tungmotorik, mimik och eventuell ranula eller salivfistel. Ultraljud kan användas för att påvisa residualfragment, gångdilatation eller abscess. Kontrollsialendoskopi är främst aktuell efter komplex litotripsi, vid kvarstående symtom eller när en stent ska avlägsnas.

Patienten ska söka på nytt vid:

• återkommande måltidsutlöst svullnad
• feber eller purulent sekretion
• kvarstående eller ökande ensidig körtelförstoring
• nytillkommen ansikts- eller tungsvaghet
• tilltagande dysfagi, trismus eller munbottensvullnad

Prognosen är god när obstruktionen kan hävas. Körtelfunktionen kan återhämta sig även efter långvarig sjukdom, vilket är ett viktigt skäl till att prioritera körtelbevarande behandling. Stenfrihet och symtomfrihet är inte identiska utfall. Små residualfragment kan vara asymtomatiska, medan vissa patienter har kvarstående besvär trots att stenen avlägsnats, exempelvis på grund av gångstenos eller kronisk parenkymskada.

Efter sialendoskopisk behandling uppskattas recidiverande obstruktiva symtom förekomma hos omkring 10 procent. Recidiv kan orsakas av ny sten, kvarvarande fragment, oupptäckt multipel stensjukdom eller postoperativ stenos. De flesta kan behandlas med ytterligare körtelbevarande åtgärder [23].

Rökstopp, god munhygien, tillräckligt vätskeintag och behandling av uttalad muntorrhet är rimliga råd, även om evidensen för att dessa åtgärder specifikt förhindrar återfall är begränsad. Rutinmässig kostrestriktion av kalcium är inte indicerad.

Barn

Spottsten är ovanlig hos barn och bör skiljas från juvenil recidiverande parotit, infektion, medfödd gånganomali och tumör. I en systematisk översikt med 243 barn satt 85,4 procent av stenarna i glandula submandibularis. Ultraljud hade gradvis ersatt slätröntgen, och sialendoskopi hade ersatt en stor del av den tidigare körtelkirurgin [24]. En separat systematisk översikt av pediatrisk sialendoskopi fann att gångperforation var den vanligaste komplikationen. Det samlade underlaget var dock främst fallserier, och recidivdata dominerades av barn med juvenil recidiverande parotit snarare än spottsten [25]. Barn bör därför handläggas vid en enhet med pediatrisk anestesiologisk och spottkörtelkirurgisk erfarenhet.

Källor

1. Badash I m.fl. Contemporary Review of Submandibular Gland Sialolithiasis and Surgical Management Options. Cureus 2022. PMID: 36148182
2. Jin YJ m.fl. The association between sialolithiasis and smoking, alcohol drinking and obesity in Korea: a nested case-control study. BMC Public Health 2020. PMID: 32303215
3. Huoh KC, Eisele DW. Etiologic factors in sialolithiasis. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2011. PMID: 21753035
4. Ugga L m.fl. Diagnostic work-up in obstructive and inflammatory salivary gland disorders. Acta Otorhinolaryngologica Italica 2017. PMID: 28516970
5. Resende EA m.fl. The applicability of ultrasound in the diagnosis of inflammatory and obstructive diseases of the major salivary glands: a scoping review. Dentomaxillofacial Radiology 2022. PMID: 34762496
6. Purcell YM m.fl. The Diagnostic Accuracy of Contrast-Enhanced CT of the Neck for the Investigation of Sialolithiasis. AJNR American Journal of Neuroradiology 2017. PMID: 28838906
7. Jäger L m.fl. Sialolithiasis: MR sialography of the submandibular duct, an alternative to conventional sialography and US? Radiology 2000. PMID: 10966693
8. Becker M m.fl. Sialolithiasis and salivary ductal stenosis: diagnostic accuracy of MR sialography with a three-dimensional extended-phase conjugate-symmetry rapid spin-echo sequence. Radiology 2000. PMID: 11058627
9. Kim JH m.fl. Comparison of the diagnostic performance of panoramic and occlusal radiographs in detecting submandibular sialoliths. Imaging Science in Dentistry 2016. PMID: 27358815
10. Wilson KF m.fl. Salivary gland disorders. American Family Physician 2014. PMID: 25077394
11. Koch M m.fl. Treatment of Sialolithiasis: What Has Changed? An Update of the Treatment Algorithms and a Review of the Literature. Journal of Clinical Medicine 2021. PMID: 35011971
12. Gallo A m.fl. Sialoendoscopy: state of the art, challenges and further perspectives. Acta Otorhinolaryngologica Italica 2015. PMID: 26824208
13. Beumer LJ m.fl. Success rate of sialendoscopy. A systematic review and meta-analysis. Oral Diseases 2024. PMID: 37486613
14. Chiesa-Estomba CM m.fl. Laser-Assisted Lithotripsy With Sialendoscopy: Systematic Review of YO-IFOS Head and Neck Study Group. Ear Nose and Throat Journal 2021. PMID: 32442031
15. Koch M m.fl. Intraductal Fragmentation in Sialolithiasis Using Pneumatic Lithotripsy: Initial Experience and Results. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2022. PMID: 34637368
16. Schmitz S m.fl. Long-term evaluation of extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of salivary stones. Journal of Laryngology and Otology 2008. PMID: 17466089
17. Zenk J m.fl. Extracorporeal shock wave lithotripsy of submandibular stones: evaluation after 10 years. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology 2004. PMID: 15174765
18. Jadu FM, Jan AM. A meta-analysis of the efficacy and safety of managing parotid and submandibular sialoliths using sialendoscopy assisted surgery. Saudi Medical Journal 2014. PMID: 25316462
19. Roland LT m.fl. Sialendoscopy-assisted transfacial removal of parotid sialoliths: A systematic review and meta-analysis. Laryngoscope 2017. PMID: 28480577
20. Lommen J m.fl. Sialolithiasis: retrospective analysis of the effect of an escalating treatment algorithm on patient-perceived health-related quality of life. Head and Face Medicine 2021. PMID: 33648547
21. Springborg LK, Møller MN. Submandibular gland excision: long-term clinical outcome in 139 patients operated in a single institution. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 2013. PMID: 22941392
22. Preuss SF m.fl. Submandibular gland excision: 15 years of experience. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2007. PMID: 17448847
23. Capaccio P m.fl. Recurrent obstructive salivary disease after sialendoscopy. A narrative literature review. Acta Otorhinolaryngologica Italica 2023. PMID: 37698106
24. Chen T m.fl. The changing landscape of pediatric salivary gland stones: A half-century systematic review. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2022. PMID: 35777140
25. Schwarz Y m.fl. Sialendoscopy in treating pediatric salivary gland disorders: a systematic review. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 2018. PMID: 29204918