Stroke: rehabilitering

Sammanfattning

Strokerehabilitering ska inledas så snart patienten är medicinskt och neurologiskt stabil, bedrivas interdisciplinärt och utgå från patientens egna mål. Rehabiliteringen omfattar mer än motorisk träning. Sväljning, kommunikation, kognition, perception, syn, sinnesstämning, fatigue, smärta, kontinens, nutrition, aktivitetsförmåga och delaktighet behöver bedömas systematiskt. Åtgärderna ska vara uppgiftsspecifika, repetitiva, progressiva och tillräckligt omfattande för att ge en meningsfull träningsdos [1,2].

Mycket tidig och intensiv mobilisering under det första dygnet ska undvikas. Korta mobiliseringar kan påbörjas när fysiologisk stabilitet tillåter, men dosen individualiseras efter strokegrad, reperfusionsbehandling, blodtryck, ortostatisk tolerans och samtidiga komplikationer. Fortsatt sängläge utan medicinsk indikation ska samtidigt undvikas. Vård på strokeenhet förbättrar överlevnad och funktion oberoende av ålder, kön och initial strokegrad [3].

Rehabiliteringsplanen ska ange mål, ansvarig profession, träningsdos, hjälpmedel och tidpunkt för omprövning. Bedöm funktion på både kroppsfunktionsnivå, aktivitetsnivå och delaktighetsnivå. Dokumentera utgångsläge med standardiserade instrument och upprepa relevanta mått. Patienter med lindrig till måttlig funktionsnedsättning och trygg hemmiljö kan erbjudas tidig understödd utskrivning med ett koordinerat stroketeam. Rehabiliteringsbehov kan uppstå eller förändras långt efter utskrivningen, vilket motiverar återkommande strukturerad uppföljning [4].

Bakgrund och principer

Stroke kan ge motoriska, sensoriska, kognitiva, språkliga, perceptuella och emotionella funktionsnedsättningar. Omkring två tredjedelar har initialt en extremitets- eller mobilitetsnedsättning, och mer än 30 procent kan fortfarande sakna självständig gångförmåga efter sex månader [1]. Afasi förekommer hos ungefär en tredjedel [13]. Även en liten cerebral skada kan medföra betydande svårigheter om den påverkar språk, exekutiv funktion, synfält, uppmärksamhet eller uthållighet.

Rehabilitering är en personcentrerad process som syftar till att förbättra:

• kroppsfunktion, exempelvis styrka, selektiv motorik, språk eller sväljning
• aktivitet, exempelvis att förflytta sig, klä sig, laga mat eller kommunicera
• delaktighet, exempelvis familjeliv, arbete, studier, bilkörning och fritid
• hälsa och livskvalitet
• förmåga att hantera kvarstående funktionsnedsättningar genom kompensation och anpassning

Motorisk återhämtning sker genom en kombination av biologisk restitution, motorisk inlärning, användningsberoende plasticitet och kompensation. Förbättrad aktivitetsförmåga betyder därför inte alltid att den neurologiska funktionsnedsättningen har restituerats. Patienten kan exempelvis lära sig en ny förflyttningsstrategi trots kvarstående pares. Träningen bör ändå eftersträva högkvalitativa rörelser där detta är möjligt, utan att funktionellt användbara kompensationer fördröjs [1].

Interdisciplinärt arbetssätt

Ett strokerehabiliteringsteam omfattar vanligen läkare, sjuksköterska, undersköterska, fysioterapeut, arbetsterapeut, logoped och kurator. Vid behov involveras psykolog eller neuropsykolog, dietist, ortopedingenjör, synprofession, uroterapeut, sexolog och arbetslivsinriktad rehabilitering. Patienten och närstående är aktiva teammedlemmar. Samordning mellan professionerna är avgörande, eftersom isolerade insatser sällan ger full effekt [2].

Arbetssättet ska innefatta:

1. tidig kartläggning av samtliga relevanta funktionsområden
2. gemensam problem- och resursformulering
3. konkreta och prioriterade mål
4. en samordnad behandlingsplan
5. träning även utanför formella terapisessioner
6. regelbundna teamavstämningar
7. patient- och närståendeutbildning
8. planerad övergång mellan slutenvård, hemrehabilitering och öppenvård

Mål bör vara specifika, mätbara, realistiska och tidsatta. Formuleringen ”förbättra gång” är mindre användbar än ”inom två veckor gå 20 meter med fyrpunktskäpp och tillsyn för att nå toaletten”. Målen behöver spegla vad patienten värderar, samtidigt som teamet tydliggör prognostisk osäkerhet och säkerhetsrisker.

Klinisk bedömning

Akut kartläggning

Rehabiliteringsbedömning ska påbörjas under strokeenhetsvården. Den akuta neurologiska svårighetsgraden kan graderas med NIHSS, men NIHSS är inte ett tillräckligt rehabiliteringsinstrument. Skalan fångar exempelvis inte exekutiv dysfunktion, fatigue eller subtila aktivitetsproblem.

Bedöm följande innan mer krävande mobilisering eller träning:

• vakenhetsgrad och förmåga att följa instruktioner
• neurologisk stabilitet och eventuell försämring
• blodtryck, hjärtfrekvens, syresättning och temperatur
• ortostatisk tolerans
• genomförd trombolys eller trombektomi och lokala restriktioner
• hjärtischemi, arytmi, hjärtsvikt eller annan akut samsjuklighet
• djup ventrombos, lungemboli eller infektion
• smärta, illamående och uttalad huvudvärk
• fallrisk och behov av personstöd
• sväljförmåga och nutritionsväg

Funktionsområden som ska bedömas

Screeningresultat ska tolkas mot patientens premorbida funktion, språk, utbildningsbakgrund, syn, hörsel och aktuella trötthet. Ett normalt screeningresultat utesluter inte ett kliniskt relevant problem. Detta är särskilt viktigt vid lindrig stroke, där svårigheter ofta blir tydliga först vid komplexa aktiviteter hemma eller på arbetet.

Prognos

Prognosen påverkas bland annat av initial strokegrad, ålder, lesionens storlek och lokalisation, medvetandepåverkan, tidig motorisk funktion, kognition, samsjuklighet och komplikationer. Förekomst av någon viljemässig rörelse tidigt är gynnsamt för motorisk återhämtning, men frånvaro av rörelse de första dygnen utesluter inte senare förbättring.

Prognostiska modeller och neurofysiologiska undersökningar kan bidra i utvalda fall men får inte ensamma användas för att neka rehabilitering. Bedömningen ska upprepas eftersom återhämtningstakten varierar och medicinska komplikationer kan tillfälligt dölja rehabiliteringspotential. Även patienter med svår stroke kan ha nytta av rehabilitering genom förbättrad sittförmåga, kommunikation, komfort, sväljning, förflyttning eller minskat omsorgsbehov.

Val av rehabiliteringsnivå

Alla patienter ska vårdas på strokeenhet under den akuta fasen. Organiserad strokeenhetsvård minskar risken för död eller beroende jämfört med vård på allmän vårdavdelning. I en Cochraneöversikt av 29 studier med 5 902 deltagare var oddskvoten för död eller beroende 0,75, med 95 procents konfidensintervall 0,66 till 0,85. Per 100 behandlade motsvarade detta ungefär två ytterligare överlevande och sex fler personer som levde självständigt [3].

Efter akutskedet väljs vårdform efter behov, inte enbart efter strokegrad:

• specialiserad rehabiliteringsmedicinsk slutenvård vid komplexa behov och förmåga att delta i ett intensivt program
• geriatrisk rehabilitering vid multisjuklighet, skörhet eller samtidig geriatrisk problematik
• tidig understödd utskrivning vid lindrig till måttlig funktionsnedsättning och säker hemmiljö
• teambaserad rehabilitering i hemmet när träning i faktisk miljö är särskilt värdefull
• specialiserad öppenvård när patienten klarar boendet men behöver fortsatt multidisciplinär behandling
• kommunal rehabilitering och egen träning med uppföljning vid mindre komplexa behov

Patienten ska inte bedömas som färdigrehabiliterad enbart på grund av hög ålder, demensdiagnos, afasi eller tidigare funktionsnedsättning. Däremot måste intensitet, miljö och mål anpassas till medicinsk stabilitet, inlärningsförmåga, uthållighet och patientens önskemål.

flowchart TD
A["Akut stroke på strokeenhet<br>Screening av rehabiliteringsbehov"] --> B["Medicinskt och neurologiskt stabil<br>Interdisciplinär bedömning"]
B --> C["Sätt patientnära mål<br>Planera dos och ansvar"]
C --> D["Komplexa behov eller stort hjälpbehov"]
D -->|"Ja"| E["Specialiserad eller geriatrisk<br>slutenvårdsrehabilitering"]
D -->|"Nej"| F["Säker hemgång möjlig"]
F -->|"Ja, med teamstöd"| G["Tidig understödd utskrivning<br>eller hemrehabilitering"]
F -->|"Ja, mindre behov"| H["Öppenvård, kommunal rehabilitering<br>och egen träning"]
E --> I["Regelbunden omprövning<br>av mål och vårdnivå"]
G --> I
H --> I
I --> J["Långsiktig uppföljning<br>aktivitet, delaktighet och sekundärprevention"]

Tidig understödd utskrivning

Tidig understödd utskrivning innebär att en koordinerad multidisciplinär strokerehabilitering fortsätter i hemmet och samtidigt möjliggör tidigare hemgång. Metoden är främst studerad vid lindrig till måttlig funktionsnedsättning. En Cochraneöversikt med 17 studier och 2 422 deltagare visade cirka 5,5 dagar kortare sjukhusvistelse och fem färre fall av död eller beroende per 100 behandlade. Nyttan var tydligast när insatsen gavs av ett samordnat stroketeam. Okoordinerade hembesök kan inte förväntas ge samma effekt [6].

Inför tidig utskrivning ska teamet säkerställa:

• medicinsk stabilitet och ordnad läkemedelsbehandling
• möjlighet till säker förflyttning och toalettbesök
• bedömd sväljning och fungerande nutrition
• tillgång till nödvändiga hjälpmedel
• rimlig belastning på närstående
• ansvarig kontaktväg vid försämring
• bokade hembesök och planerad rehabiliteringsdos
• plan för uppföljning av sekundärprevention

Behandling

Mobilisering och träningsdos

Mobilisering inkluderar sittande utanför sängen, uppresning, stående, förflyttning och gång. Den ska påbörjas när patienten är tillräckligt stabil, ofta tidigt under strokeenhetsvården. Mobilisering inom de första 24 timmarna ska dock ske försiktigt. En metaanalys av 14 randomiserade studier med 3 039 deltagare fann att rehabilitering inom 48 timmar kunde förbättra ADL och motorik, men att för tidig eller för intensiv mobilisering var förenad med en möjlig ökad mortalitet, riskkvot 1,27 med 95 procents konfidensintervall 1,00 till 1,61 [5].

Praktiskt bör man:

• börja med korta och frekventa aktiviteter
• kontrollera symtom, blodtryck och ortostatisk tolerans
• avbryta vid nytillkommet neurologiskt bortfall, bröstsmärta, uttalad dyspné, presynkope eller oförklarad desaturation
• successivt öka tid uppe, antal repetitioner och uppgiftens svårighetsgrad
• integrera träning i påklädning, hygien, måltider och förflyttningar
• undvika att formella terapisessioner blir dagens enda aktivitet

Fysisk rehabilitering förbättrar sannolikt funktion och mobilitet. En Cochraneöversikt med 267 studier och 21 838 deltagare talar också för att extra rehabilitering utöver sedvanlig behandling ger ytterligare nytta. Program med funktionell uppgiftsträning förefaller mer användbara än behandling som uteslutande följer en namngiven neurofysiologisk metod. I analyserna sågs större möjlig nytta när mer än 2,5 timmars fysisk rehabilitering per vecka gavs, men optimal dos för den enskilda patienten är inte fastställd [7].

Motorik och aktiviteter i dagligt liv

Kärnan i motorisk rehabilitering är aktiv, repetitiv och uppgiftsspecifik träning. Övningen ska likna den aktivitet patienten vill förbättra. Styrka, rörlighet, sensorik och balans tränas som delar av funktionella uppgifter, inte som frikopplade mål utan överföring till vardagen.

Repetitiv uppgiftsträning ger små till måttliga förbättringar i arm-, hand- och benfunktion. En Cochraneöversikt av 33 studier fann även en genomsnittlig förbättring av gångsträckan med cirka 35 meter. Effekterna kunde kvarstå i upp till sex månader efter avslutad behandling [8].

Arbetsterapeutiska insatser omfattar bland annat:

• personlig ADL, exempelvis hygien, påklädning och måltider
• instrumentell ADL, exempelvis matlagning, inköp, ekonomi och läkemedelshantering
• enhandsstrategier när bilateral funktion inte är möjlig
• träning av arm och hand i meningsfulla aktiviteter
• bostadsbedömning och hjälpmedelsförskrivning
• kognitiva strategier och anpassning av uppgifters komplexitet
• energibesparing och aktivitetsbalans
• planering för arbete, studier och fritid

Arm- och handrehabilitering

Träna räckning, grepp, släpp, manipulation och användning av handen i vardagsuppgifter. Uppgiften graderas genom att ändra rörelseomfång, föremålets vikt, precision, tempo och behov av stöd.

Constraint-induced movement therapy kan övervägas när patienten har kvarvarande aktiv handleds- och fingerextension, begränsad smärta och spasticitet samt använder den paretiska armen mindre än den motoriska förmågan medger. Metoden ger en liten förbättring av motorisk armfunktion men har inte övertygande visats minska övergripande funktionsberoende [9].

Spegelterapi är ett möjligt komplement, särskilt vid uttalad pares där aktiv träning är begränsad. Studier har vanligen använt 15 till 60 minuter per session, tre till sju gånger per vecka under två till åtta veckor. Metoden har visat måttliga förbättringar av motorisk funktion och ADL, men underlaget domineras av små studier [10].

Elektrisk stimulering, robotassisterad träning, virtuell verklighet och mental rörelseträning kan användas som tillägg när de ökar aktiv träning eller antal repetitioner. De ska inte ersätta funktionell träning eller användas utan definierat mål och utvärdering.

Gång, balans och fysisk kapacitet

Gångrehabilitering ska innehålla uppresning, belastning på det paretiska benet, stegträning, riktningsförändringar, hinder, trappor och gång i den miljö där patienten ska fungera. Löpband, kroppsviktsavlastning eller elektromekaniskt stöd kan användas för att möjliggöra fler repetitioner, men bör kombineras med gång utanför utrustningen.

Vid droppfot bör ankel-fot-ortos eller funktionell elektrisk stimulering övervägas. Båda förbättrar gånghastigheten. I en metaanalys ökade ankel-fot-ortos gånghastigheten med i genomsnitt 0,24 m/s och funktionell elektrisk stimulering med 0,09 m/s jämfört med ingen intervention eller placebo. Ingen metod var tydligt överlägsen den andra [11]. Valet styrs av knäkontroll, spasticitet, sensorik, hudstatus, handfunktion, kognition, kostnad och patientens preferens.

När den medicinska stabiliteten tillåter bör programmet även innehålla konditions- och styrketräning. Konditionsträning förbättrar maximal syreupptagningsförmåga, gånghastighet och gångkapacitet. En Cochraneöversikt fann en genomsnittlig ökning av maximalt syreupptag på 3,40 ml/kg/min efter konditionsträning [12]. Belastningen ordineras individuellt utifrån hjärt-kärlrisk, läkemedel, symtom och fysisk kapacitet. Uppvärmning, nedvarvning och stegrad progression är särskilt viktiga hos inaktiva patienter.

Afasi och dysartri

Alla patienter med misstänkt afasi, dysartri eller talapraxi ska bedömas av logoped. Afasirehabilitering omfattar språkproduktion, förståelse, läsning, skrivning och funktionell kommunikation. Logopedisk behandling förbättrar funktionell kommunikation jämfört med ingen behandling. Högre dos och längre behandling kan ge större effekt, men tolereras inte av alla [13].

Kommunikationsmiljön ska anpassas:

• ge en fråga eller instruktion i taget
• använd korta meningar utan att tala barnsligt
• ge tillräcklig svarstid
• komplettera tal med skrift, bilder, gester eller kommunikationshjälpmedel
• kontrollera förståelsen
• minska bakgrundsljud
• tala direkt till patienten, inte enbart till närstående
• utbilda närstående och personal i understödd kommunikation

Vid dysartri tränas andningsstöd, fonation, artikulation, taltempo och prosodi. Kommunikationshjälpmedel ska erbjudas tidigt när talet inte är tillräckligt förståeligt.

Dysfagi och nutrition

Alla patienter ska genomgå sväljscreening innan oral tillförsel. Vid avvikande resultat krävs logopedisk eller motsvarande kvalificerad bedömning. Videofluoroskopi eller fiberendoskopisk sväljningsundersökning används när den kliniska bedömningen inte räcker för att avgöra aspirationsrisk eller lämplig konsistens.

Behandlingen kan omfatta:

• anpassad sittställning och huvudposition
• individuellt prövad konsistens på mat och dryck
• anpassad bolusstorlek och ättempo
• riktade sväljövningar
• träning av hostkraft och sekretmobilisering
• noggrann munvård
• nutritionstillägg eller enteral nutrition
• återkommande bedömning, eftersom sväljningen kan förbättras

Neuromuskulär elektrisk stimulering kan övervägas som tillägg till konventionell sväljträning i specialiserad verksamhet. En systematisk översikt av 11 randomiserade studier med 784 patienter fann förbättrad sväljfunktion i de flesta studier, men interventioner och utfallsmått varierade betydligt [14]. Metoden ska därför inte ersätta strukturerad klinisk och instrumentell bedömning.

Kognition, apraxi och neglekt

Kognitiv bedömning ska omfatta uppmärksamhet, processhastighet, minne, exekutiv funktion, visuospatial förmåga och social kognition. Vid lindrig stroke kan komplexa vardagsaktiviteter vara känsligare än ett globalt screeninginstrument.

Kognitiv rehabilitering kan vara restitutiv eller kompensatorisk. Praktiska åtgärder är:

• träning i verkliga vardagsuppgifter
• fasta rutiner och strukturerad miljö
• checklistor, kalender, larm och dosett
• minskad mängd samtidiga stimuli
• uppdelning av komplexa uppgifter i delmoment
• strategier för felkontroll och egenkontroll
• utbildning av närstående
• bedömning av beslutsförmåga och risker i hemmet

Arbetsterapeutisk kognitiv rehabilitering kan ge en liten förbättring av global kognitiv funktion, uppmärksamhet och vissa exekutiva funktioner, men effekten på grundläggande ADL är osäker. I en Cochraneöversikt motsvarade förbättringen av global kognition cirka 1,63 poäng på MoCA, medan evidensen för flera andra utfall var låg eller mycket låg [15].

Neglekt ska behandlas som en säkerhetsrisk, inte enbart som ett testfynd. Patienten kan missa mat, hinder, kroppsdelar eller trafik från ena sidan. Träna aktiv avsökning, huvud- och ögonrörelser samt användning av den påverkade sidan under ADL. Visuella markörer och strategiskt placerade föremål kan hjälpa. Evidensen är otillräcklig för att utse en specifik metod, exempelvis prismatillvänjning eller icke-invasiv hjärnstimulering, som standardbehandling [16].

Psykisk hälsa och fatigue

Depression, ångest, emotionell labilitet, apati och fatigue påverkar rehabiliteringsdeltagande och livskvalitet. Mellan 20 och 50 procent drabbas av minst ett problem inom sinnesstämning, kognition eller fatigue [17]. Screening ska ske under vårdtiden, vid övergångar och under uppföljningen. Vid positiv screening krävs klinisk bedömning, inklusive suicidrisk.

Behandla identifierad depression enligt sedvanliga psykiatriska principer med psykologisk behandling, sociala insatser och vid indikation antidepressiva läkemedel. Anpassa samtalsbehandlingen vid afasi eller kognitiv svikt. SSRI ska inte ges rutinmässigt enbart för att förbättra neurologisk återhämtning. Studier med låg risk för bias visar ingen förbättring av funktionsberoende, medan gastrointestinala biverkningar ökar [19].

Vid fatigue ska behandlingsbara bidragande faktorer sökas:

• depression och ångest
• sömnapné, insomni eller störd dygnsrytm
• infektion, anemi, hypotyreos eller hjärtsvikt
• smärta
• sederande eller blodtryckssänkande läkemedel
• fysisk inaktivitet
• undernutrition och dehydrering
• hög kognitiv belastning, särskilt efter lindrig stroke

Utbildning, aktivitetsbalans, planerade vilopauser, sömnåtgärder, successivt stegrad fysisk aktivitet och kognitiv beteendeterapi kan prövas. Evidensen för en enskild icke-farmakologisk behandling är otillräcklig, även om strukturerad uppföljning och kognitiv beteendeterapi kan vara gynnsamma [18].

Spasticitet, kontraktur och smärta

Spasticitet ska behandlas när den orsakar smärta, hygienproblem, felställning, sömnstörning eller begränsar funktion och omvårdnad. Ökad tonus utan klinisk nackdel kräver inte automatiskt behandling.

Grundåtgärder är:

• aktiv rörelseträning och funktionell användning
• regelbunden lägesändring
• bevarande av ledrörlighet
• behandling av smärta, förstoppning, urinretention och andra tonusdrivande faktorer
• individuellt anpassad ortos eller seriell gipsning i selekterade fall
• fokal botulinumtoxinbehandling när en avgränsad muskelgrupp orsakar problem
• systemisk tonusreducerande behandling vid mer generell och besvärande spasticitet

Ortos eller skena ska ha ett tydligt mål och följas med hudkontroll, smärtbedömning och mätning av rörlighet eller funktion. Evidensen för att tekniska hjälpmedel förhindrar kontraktur är mycket osäker, och skenor kan orsaka smärta eller hudskada [21].

Hemiplegisk skuldersmärta förebyggs genom korrekt positionering, stöd av armen vid vila och förflyttning samt genom att undvika drag i armen. Lyft aldrig patienten i den paretiska armen. Passiv rörelse över axelhöjd kräver samtidig kontroll av skapula och humerus. Skulderortos kan minska vertikal subluxation medan den används och möjligen lindra smärta, men det är inte visat att tidig ortosbehandling förebygger subluxation [22].

Komplikationsprevention och omvårdnad

Rehabiliterande omvårdnad ska pågå hela dygnet. Personalen bör använda samma förflyttningsstrategier, kommunikationssätt och aktivitetsmål som terapeuterna.

Förebygg särskilt:

• aspiration och pneumoni genom sväljbedömning, sittställning och munvård
• trycksår genom hudkontroll, tryckavlastning och lägesändring
• venös tromboembolism enligt akut strokepraxis
• kontraktur genom aktiv rörelse och korrekt positionering
• fall genom tillsyn, hjälpmedel, skodon och miljöanpassning
• undernutrition och dehydrering genom uppföljning av vikt och intag
• urinretention, urinvägsinfektion och obstipation
• delirium genom sömn, orientering, mobilisering och behandling av utlösande orsaker

Fallrisken är multifaktoriell. Nedsatt mobilitet, försämrad balans, sederande eller psykofarmaka, hjälpbehov i egenvård, depression, kognitiv svikt och tidigare fall är tydliga riskmarkörer. Nedsatt mobilitet var i en metaanalys associerad med mer än fyrfaldigt ökad fallrisk [20]. Fallprevention ska därför kombinera balansträning, gångträning, läkemedelsgenomgång, synbedömning, hjälpmedel och bostadsanpassning.

Utskrivning och fortsatt rehabilitering

Utskrivning är en övergång mellan vårdformer, inte ett slut på rehabiliteringen. Patienten och närstående ska få en begriplig plan med:

• aktuella diagnoser och kvarstående funktionsnedsättningar
• läkemedelslista och plan för sekundärprevention
• rehabiliteringsmål och träningsprogram
• hjälpmedel och kontaktväg vid fel eller förändrade behov
• råd om aktivitet, fallrisk, fatigue, bilkörning och arbete
• bokade uppföljningar
• vem som ansvarar för respektive insats
• symtom som ska föranleda akut vårdkontakt

Bostaden ska vid behov bedömas före hemgång. Prioritera tillträde, trappor, toalett, dusch, säng, kök, belysning och fallrisker. Närstående ska erbjudas praktisk utbildning i förflyttning, sväljning, kommunikation och kognitiva strategier. Deras egen hälsa, arbetsbelastning och möjlighet till avlösning behöver bedömas.

Telerehabilitering kan komplettera fysiska besök och öka tillgängligheten, särskilt för uppföljning, hemträning och kommunikationsträning. Randomiserade studier har inte visat tydliga skillnader mellan telerehabilitering och behandling på plats för ADL, balans eller armfunktion, men underlaget är begränsat och heterogent [23]. Digital uppföljning ska inte ersätta fysisk bedömning när det finns fallrisk, dysfagi, behov av manuell undersökning eller svår kognitiv och kommunikativ funktionsnedsättning.

Uppföljning och prognos

Strukturerad uppföljning

Uppföljning ska ske tidigt efter utskrivning och därefter utifrån behov. En ny heltäckande bedömning är särskilt motiverad efter några månader, när vardagens krav blivit tydligare. Följ upp:

• måluppfyllelse och förändring i standardiserade funktionsmått
• gång, fall och fysisk aktivitet
• arm- och handanvändning
• ADL och instrumentell ADL
• sväljning, vikt och nutrition
• kommunikation
• kognition, depression, ångest, sömn och fatigue
• smärta, spasticitet och ledrörlighet
• kontinens
• läkemedel och vaskulära riskfaktorer
• hjälpmedel och bostad
• närståendes belastning
• arbete, studier, bilkörning, sexualitet och fritid

Nya rehabiliteringsperioder kan vara motiverade vid förbättrad medicinsk stabilitet, nya mål, förändrad boendesituation, återgång till arbete, nytillkommen spasticitet eller smärta, försämrad gång, fall eller förlust av tidigare uppnådd funktion.

Delaktighet

Återgång till arbete eller studier kräver ofta analys av processhastighet, exekutiv funktion, kommunikation, fysisk uthållighet och fatigue. Gradvis återgång, anpassade arbetsuppgifter, förkortad arbetstid och planerade vilopauser är ofta lämpligare än omedelbar full återgång.

Bilkörning ska bedömas utifrån motorik, synfält, ögonmotorik, uppmärksamhet, neglekt, kognition, reaktionstid och anfall. Patienten ska följa svenska medicinska körkortskrav. Vid osäkerhet krävs fördjupad trafikmedicinsk bedömning och ibland praktiskt körprov.

Sexualitet och intimitet bör tas upp aktivt. Vanliga hinder är rädsla för ny stroke, pares, känselstörning, fatigue, depression, erektil dysfunktion, vaginal torrhet, kroppsuppfattning och förändrade partnerroller. Arbete, bilkörning, relationer och fritid är centrala rehabiliteringsområden och bör inte reduceras till frågor efter avslutad medicinsk vård [24].

Långtidsprognos

Den snabbaste spontana återhämtningen sker vanligen under de första veckorna och månaderna, men funktion kan förbättras även i kronisk fas genom fortsatt träning och kompensation. Prognosen bör därför kommuniceras med realistiskt hopp. Tidiga förbättringar ger viktig information, men en fixerad slutprognos under första vårdveckan är ofta olämplig.

Försämrad funktion efter en stabil period ska inte automatiskt tolkas som att rehabiliteringspotentialen är uttömd. Uteslut recidivstroke, infektion, epilepsi, depression, hjärtsvikt, läkemedelsbiverkning, smärta, undernutrition, sömnstörning och minskad fysisk aktivitet. Sekundärprevention och rehabilitering ska bedrivas parallellt, eftersom en ny vaskulär händelse kan omintetgöra tidigare återhämtning.

Källor

1. Kwakkel G m.fl. Motor rehabilitation after stroke: European Stroke Organisation consensus-based definition and guiding framework. European Stroke Journal 2023. PMID: 37548025
2. Winstein CJ m.fl. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2016. PMID: 27145936
3. Langhorne P, Ramachandra S, Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised inpatient stroke unit care for stroke: network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32324916
4. Teasell R m.fl. Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Rehabilitation, Recovery, and Community Participation following Stroke. Part One: Rehabilitation and Recovery Following Stroke, 6th Edition Update 2019. International Journal of Stroke 2020. PMID: 31983296
5. Lou Y m.fl. Efficacy and safety of very early rehabilitation for acute ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Neurology 2024. PMID: 39502386
6. Langhorne P, Baylan S, Early Supported Discharge Trialists. Early supported discharge services for people with acute stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28703869
7. Todhunter-Brown A m.fl. Physical rehabilitation approaches for the recovery of function and mobility following stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 39932103
8. French B m.fl. Repetitive task training for improving functional ability after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27841442
9. Corbetta D m.fl. Constraint-induced movement therapy for upper extremities in people with stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26446577
10. Thieme H m.fl. Mirror therapy for improving motor function after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29993119
11. Nascimento LR m.fl. Ankle-foot orthoses and continuous functional electrical stimulation improve walking speed after stroke: a systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials. Physiotherapy 2020. PMID: 33120054
12. Saunders DH m.fl. Physical fitness training for stroke patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32196635
13. Brady MC m.fl. Speech and language therapy for aphasia following stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27245310
14. Alamer A, Melese H, Nigussie F. Effectiveness of Neuromuscular Electrical Stimulation on Post-Stroke Dysphagia: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Clinical Interventions in Aging 2020. PMID: 32943855
15. Gibson E m.fl. Occupational therapy for cognitive impairment in stroke patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35349186
16. Longley V m.fl. Non-pharmacological interventions for spatial neglect or inattention following stroke and other non-progressive brain injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34196963
17. Lanctôt KL m.fl. Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Mood, Cognition and Fatigue following Stroke, 6th edition update 2019. International Journal of Stroke 2020. PMID: 31221036
18. Su Y, Yuki M, Otsuki M. Non-Pharmacological Interventions for Post-Stroke Fatigue: Systematic Review and Network Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine 2020. PMID: 32106490
19. Legg LA m.fl. Selective serotonin reuptake inhibitors for stroke recovery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 31769878
20. Xu T m.fl. Risk Factors for Falls in Community Stroke Survivors: A Systematic Review and Meta-Analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2018. PMID: 28797618
21. Mohammed Meeran RA m.fl. Assistive technologies, including orthotic devices, for the management of contractures in adults after a stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 39312271
22. Nadler M, Pauls M. Shoulder orthoses for the prevention and reduction of hemiplegic shoulder pain and subluxation: systematic review. Clinical Rehabilitation 2017. PMID: 27184582
23. Laver KE m.fl. Telerehabilitation services for stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32002991
24. Mountain A m.fl. Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Rehabilitation, Recovery, and Community Participation following Stroke. Part Two: Transitions and Community Participation Following Stroke. International Journal of Stroke 2020. PMID: 31983292