Typ 2-diabetes: vanliga frågor om behandling

Sammanfattning

Behandling av typ 2-diabetes ska inte styras enbart av HbA1c. Vid varje behandlingsbeslut bör man samtidigt värdera aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom, hjärtsvikt, njurfunktion, albuminuri, vikt, hypoglykemirisk, skörhet, kostnad och patientens önskemål. Metformin är fortfarande ett lämpligt förstahandsval för många, men behöver inte föregå läkemedel med dokumenterad organprotektiv effekt. Vid hjärtsvikt eller kronisk njursjukdom bör en SGLT-2-hämmare prioriteras om den tolereras. Vid aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom är en GLP-1-receptoragonist eller SGLT-2-hämmare lämplig, med viss fördel för GLP-1-receptoragonist när viktnedgång eller prevention av stroke prioriteras. Tirzepatid och potenta GLP-1-receptoragonister ger störst minskning av HbA1c och kroppsvikt, medan insulin behövs vid uttalad symtomgivande hyperglykemi, katabolism eller misstänkt insulinbrist [1].

Ett vanligt HbA1c-mål är omkring 48 till 53 mmol/mol, men målet ska individualiseras. Lägre mål kan vara rimliga tidigt i sjukdomsförloppet om de kan nås utan hypoglykemi eller orimlig behandlingsbörda. Högre mål är ofta lämpliga vid skörhet, kort återstående livslängd, avancerad samsjuklighet eller återkommande hypoglykemi. Intensiv glukossänkning minskar vissa mikrovaskulära komplikationer men har inte visat någon tydlig generell minskning av total eller kardiovaskulär mortalitet och ökar risken för hypoglykemi [2].

Grundprinciper för behandlingsval

Typ 2-diabetes är en heterogen sjukdom. Insulinresistens, progressiv betacellsdysfunktion, leversteatos, obesitas, njursjukdom och kardiovaskulär risk bidrar i varierande grad. Därför är en linjär behandlingsstege där alla börjar med samma läkemedel och därefter får samma tillägg sällan optimal.

Inför behandlingsstart eller behandlingsbyte bör följande kartläggas:

• Aktuellt HbA1c och förändring över tid.
• Symtom på hyperglykemi, till exempel polyuri, polydipsi, viktnedgång och recidiverande infektioner.
• Etablerad aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom.
• Hjärtsvikt, oavsett ejektionsfraktion.
• eGFR och urin-albumin-kreatininkvot.
• Kroppsvikt, viktutveckling och obesitasrelaterad sjuklighet.
• Hypoglykemier och hypoglykemimedvetenhet.
• Leverfunktion, alkoholöverkonsumtion och tidigare pankreatit.
• Skörhet, kognition, nutrition och förmåga till egenvård.
• Läkemedelskostnad, injektionsacceptans och förväntad följsamhet.
• Om diagnosen verkligen är typ 2-diabetes.

Ett praktiskt handläggningsflöde visas nedan.

flowchart TD
A["Bekräfta diagnos, symtom,<br>HbA1c, eGFR och albuminuri"] --> B["Katabolism, uttalad hyperglykemi<br>eller misstänkt insulinbrist"]
B -->|"Ja"| C["Starta insulin och utred<br>alternativ diabetestyp"]
B -->|"Nej"| D["Hjärtsvikt eller<br>kronisk njursjukdom"]
D -->|"Ja"| E["Prioritera SGLT-2-hämmare<br>om inte kontraindicerad"]
D -->|"Nej"| F["Aterosklerotisk<br>hjärt-kärlsjukdom"]
F -->|"Ja"| G["GLP-1-receptoragonist eller<br>SGLT-2-hämmare"]
F -->|"Nej"| H["Obesitas eller stort behov<br>av viktnedgång"]
H -->|"Ja"| I["Överväg tirzepatid eller potent<br>GLP-1-receptoragonist"]
H -->|"Nej"| J["Välj utifrån HbA1c-effekt,<br>hypoglykemirisk och kostnad"]
E --> K["Utvärdera efter cirka 3 månader<br>och intensifiera vid behov"]
G --> K
I --> K
J --> K

Vanliga frågor om behandlingsmål

Vilket HbA1c-mål är rimligt?

För många vuxna är ett mål omkring 48 till 53 mmol/mol rimligt. Målet är dock ett beslutsstöd, inte en absolut behandlingsgräns.

Ett mål nära eller under 48 mmol/mol kan övervägas vid:

• Kort diabetesduration.
• Lång förväntad livslängd.
• Avsaknad av avancerad hjärt-kärlsjukdom.
• Låg hypoglykemirisk.
• Behandling med läkemedel som i sig sällan orsakar hypoglykemi.
• Uttalad motivation och låg behandlingsbörda.

Ett mål omkring 53 till 64 mmol/mol kan vara lämpligt vid:

• Lång diabetesduration.
• Uttalad samsjuklighet.
• Återkommande hypoglykemi.
• Nedsatt hypoglykemimedvetenhet.
• Kognitiv svikt eller svårigheter med egenvård.
• Skörhet eller begränsad återstående livslängd.
• Behandling där intensifiering främst skulle innebära mer insulin eller sulfonureid.

Intensiv glukossänkning minskar risken för bland annat albuminuri, retinopati och vissa amputationer, men till priset av ungefär fördubblad hypoglykemirisk i randomiserade studier. Någon generell mortalitetsvinst har inte visats [2]. Organprotektiva läkemedel ska därför inte sättas ut enbart för att HbA1c redan ligger under målvärdet.

Hur snabbt bör HbA1c sänkas?

Hos en asymtomatisk patient är gradvis sänkning över några månader vanligen lämplig. Mycket snabb förbättring kan ge behandlingsrelaterad neuropati och tillfällig försämring av etablerad retinopati, framför allt när HbA1c varit kraftigt förhöjt under lång tid.

Vid avancerad retinopati bör ögonstatus vara känt innan en mycket potent behandling startas. I SUSTAIN-6 sågs fler retinopatikomplikationer med semaglutid än med placebo, hazardkvot 1,76, i en högriskpopulation där den snabba HbA1c-sänkningen sannolikt bidrog [3]. Detta är inte i sig ett skäl att undvika semaglutid, men motiverar kontrollerad titrering och ögonuppföljning.

Kan typ 2-diabetes gå i remission?

Ja. Remission brukar definieras som HbA1c under 48 mmol/mol under minst tre månader utan glukossänkande läkemedel. Remission betyder inte att sjukdomsanlaget försvunnit. Återfall är vanligt, särskilt vid viktuppgång.

I DiRECT-studien uppnådde 46 procent remission efter ett år med ett strukturerat program som inleddes med kostersättning på 825 till 853 kcal dagligen. Remissionen var starkt relaterad till viktnedgång. Bland dem som minskade minst 15 kg uppnådde 86 procent remission [4]. Efter två år var 36 procent i remission, och bland dem som behållit minst 10 kg viktnedgång var andelen 64 procent [5]. Vid fem år var 13 procent av deltagarna som fortsatt i förlängningsprogrammet i remission vid den aktuella undersökningen. Endast 26 procent av dem som varit i remission efter två år kvarstod i remission efter fem år [6].

Remissionsinriktad behandling passar bäst vid relativt kort diabetesduration, kvarvarande insulinsekretion, obesitas och frånvaro av insulinbehandling. Blodtrycksbehandling och diabetesläkemedel kan behöva minskas snabbt under ett mycket energireducerat program. Sådan behandling bör därför ske strukturerat med tät uppföljning.

Vanliga frågor om levnadsvanor och vikt

Hur stor betydelse har viktnedgång?

Viktnedgång förbättrar insulinresistens, leversteatos, blodtryck, sömnapné, mobilitet och glukoskontroll. En minskning med 5 procent av kroppsvikten ger ofta mätbar metabol förbättring. Vid 10 till 15 procents viktnedgång ökar möjligheten till remission markant, särskilt tidigt i sjukdomsförloppet [4,5].

Kostbehandling behöver individualiseras. Medelhavslik kost, kolhydratreducerad kost, fettreducerad kost och perioder med kostersättning kan alla fungera. Avgörande är att energiintaget minskar, att näringskvaliteten är rimlig och att upplägget kan bibehållas. Vid behandling med insulin eller sulfonureid måste doserna ofta sänkas redan när kostomläggningen påbörjas.

Rekommendera dessutom:

• Minst 150 minuter per vecka av måttligt intensiv konditionsaktivitet, fördelat över minst tre dagar.
• Styrketräning två till tre gånger per vecka om möjligt.
• Avbrott i långvarigt sittande minst var 30:e minut.
• Individanpassad sömnbehandling och stöd till rökstopp.
• Dietistkontakt vid obesitas, njursjukdom, malnutrition, ätstörning eller komplicerad insulinbehandling.

När bör metabol kirurgi diskuteras?

Metabol kirurgi ger större och mer varaktig viktnedgång än konventionell livsstilsbehandling och kan ge remission. Den bör övervägas vid kliniskt betydelsefull obesitas när icke-kirurgisk behandling inte ger tillräcklig effekt, särskilt vid svårkontrollerad diabetes eller flera obesitasrelaterade komplikationer.

Den exakta BMI-gränsen och prioriteringen inom svensk vård styrs av regionala och nationella kriterier. Internationellt har indikationerna gradvis breddats, men svensk tillgänglighet och finansiering kan vara mer restriktiv. Patienten behöver livslång nutritionsuppföljning efter kirurgi.

Vanliga frågor om läkemedelsval

Är metformin alltid förstahandsbehandling?

Metformin är ett lämpligt basläkemedel för många patienter på grund av god HbA1c-effekt, låg hypoglykemirisk, viktneutralitet eller mindre viktnedgång, lång klinisk erfarenhet och låg kostnad. Jämförande studier talar för lägre kardiovaskulär mortalitet med metformin än med sulfonureid, men evidensen för andra långsiktiga patientviktiga utfall är begränsad [7].

Metformin behöver däremot inte sättas in före en SGLT-2-hämmare eller GLP-1-receptoragonist när hjärt-, njur- eller viktindikation är styrande [1]. Det kan användas samtidigt med dessa läkemedel.

Vanliga gastrointestinala biverkningar kan minskas genom låg startdos, intag med måltid, långsam upptrappning och vid behov depåberedning. Metformin är kontraindicerat vid eGFR under 30 ml/min/1,73 m². Pausa behandlingen vid akut sjukdom med hypoxi, dehydrering, cirkulationssvikt eller snabbt försämrad njurfunktion. Långvarig behandling kan orsaka vitamin B12-brist. Kontrollera vitamin B12 vid anemi, neuropati, malabsorption eller andra riskfaktorer [8].

När bör en SGLT-2-hämmare väljas?

SGLT-2-hämmare bör prioriteras vid:

• Hjärtsvikt, oavsett ejektionsfraktion.
• Kronisk njursjukdom, särskilt vid albuminuri.
• Hög risk för progressiv njursjukdom.
• Behov av viss viktnedgång utan ökad hypoglykemirisk.
• Etablerad hjärt-kärlsjukdom när hjärtsvikt eller njurskydd prioriteras.

I en nätverksmetaanalys av 816 studier minskade SGLT-2-hämmare total mortalitet, kardiovaskulär död, hjärtsviktsinläggning och terminal njursjukdom. Effekten på hjärtsviktsinläggning var särskilt tydlig, oddskvot 0,66 [9]. Den absoluta nyttan är störst vid hög kardiovaskulär eller renal grundrisk. En aktuell levande riktlinje rekommenderar därför SGLT-2-hämmare starkt vid hög risk, men är mer återhållsam vid låg komplikationsrisk [10].

Hos personer med diabetes och kronisk njursjukdom minskade SGLT-2-hämmare total mortalitet, riskkvot 0,85, hjärtsviktsinläggning, riskkvot 0,70, och njursvikt, riskkvot 0,70 [11]. Den glukossänkande effekten avtar vid lågt eGFR, medan hjärt- och njurskyddet kvarstår längre.

I EMPA-REG OUTCOME, som inkluderade patienter med etablerad hjärt-kärlsjukdom, minskade empagliflozin kardiovaskulär död med 38 procent relativt, hjärtsviktsinläggning med 35 procent och total mortalitet med 32 procent [12]. I DAPA-CKD minskade dapagliflozin det primära renala och kardiovaskulära kompositutfallet från 14,5 till 9,2 procent under median 2,4 år, vilket motsvarade ett number needed to treat på 19 [13].

Informera om genital svampinfektion och vikten av hygien. SGLT-2-hämmare ökar risken för ketoacidos, ibland med endast måttligt förhöjt glukos. Pausa läkemedlet vid fasta, större kirurgi, akut svår sjukdom, dehydrering eller tydligt minskat kolhydratintag. Illamående, buksmärta, kräkning, takypné eller oförklarlig sjukdomskänsla ska föranleda ketonanalys. Reducera insulin försiktigt eftersom för stor insulinminskning ökar ketoacidosrisken.

När bör en GLP-1-receptoragonist väljas?

GLP-1-receptoragonist är särskilt lämplig vid:

• Etablerad aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom.
• Obesitas eller behov av betydande viktnedgång.
• Behov av kraftig HbA1c-sänkning utan hög hypoglykemirisk.
• Tidigare stroke eller hög risk för stroke.
• Kronisk njursjukdom när ytterligare glukossänkning eller viktnedgång behövs.

GLP-1-receptoragonister minskar total mortalitet och större kardiovaskulära händelser. I nätverksmetaanalysen var de den enda läkemedelsklassen som övertygande minskade icke-dödlig stroke, oddskvot 0,85 [9]. Hos patienter med kronisk njursjukdom minskade de total mortalitet och större kardiovaskulära händelser, medan effekten på manifest njursvikt var mindre säker än för SGLT-2-hämmare [14].

Vanliga biverkningar är illamående, tidig mättnad, diarré och förstoppning. Börja med låg dos och titrera långsammare än standardschemat om symtomen är uttalade. Undvik eller använd stor försiktighet vid svår gastropares. Behandlingen ska inte kombineras med en annan GLP-1-receptoragonist eller med tirzepatid.

Preparaten skiljer sig åt. Semaglutid ger vanligen större minskning av HbA1c och vikt än liraglutid, dulaglutid, exenatid och lixisenatid i direkt jämförande studier [15]. Dokumenterad kardiovaskulär effekt finns bland annat för subkutant semaglutid, liraglutid och dulaglutid.

Vad är tirzepatid och när är det lämpligt?

Tirzepatid stimulerar både GIP- och GLP-1-receptorer. Det ger en mycket kraftig minskning av HbA1c och kroppsvikt och är särskilt relevant vid typ 2-diabetes i kombination med obesitas.

I SURPASS-2 minskade HbA1c efter 40 veckor med 2,01, 2,24 och 2,30 procentenheter med tirzepatid 5, 10 respektive 15 mg, jämfört med 1,86 procentenheter med semaglutid 1 mg. Viktnedgången var 1,9 till 5,5 kg större med tirzepatid beroende på dos [16]. Illamående förekom hos 17 till 22 procent och diarré hos 13 till 16 procent.

Tirzepatid ska inte kombineras med en GLP-1-receptoragonist. Om det läggs till insulin eller sulfonureid bör dosen av dessa ofta minskas för att förebygga hypoglykemi. Svensk subvention och tillgänglighet kan vara mer begränsande än den medicinska indikationen och behöver kontrolleras aktuellt.

Har DPP-4-hämmare fortfarande en roll?

Ja, främst när enkel tablettbehandling, viktneutralitet och låg hypoglykemirisk prioriteras. HbA1c-effekten är måttlig och preparaten har inte samma dokumenterade kardiovaskulära eller renala nytta som SGLT-2-hämmare och vissa GLP-1-receptoragonister [7,9].

DPP-4-hämmare ska inte kombineras med GLP-1-receptoragonist eller tirzepatid eftersom tilläggseffekten är liten. Sitagliptin, alogliptin och saxagliptin kräver dosanpassning vid nedsatt njurfunktion, medan linagliptin vanligen inte gör det. Saxagliptin bör undvikas vid hjärtsvikt på grund av signal om ökad hjärtsviktsinläggning.

När är sulfonureid rimligt?

Sulfonureid kan vara ett kostnadseffektivt tillägg när snabb HbA1c-sänkning behövs och andra alternativ inte är tillgängliga eller tolereras. Nackdelarna är hypoglykemi, viktuppgång och avsaknad av dokumenterat hjärt- eller njurskydd.

Sulfonureider ökar risken för svår hypoglykemi ungefär femfaldigt jämfört med standardbehandling i nätverksmetaanalys [9]. Risken är särskilt hög vid hög ålder, oregelbundet födointag, njursvikt, alkoholöverkonsumtion och samtidig insulinbehandling. Gliclazid är vanligen att föredra framför glibenklamid, som bör undvikas hos äldre och vid njurfunktionsnedsättning.

När kan pioglitazon användas?

Pioglitazon kan övervägas vid uttalad insulinresistens eller metabol dysfunktionassocierad steatotisk leversjukdom när hjärtsvikt saknas. Preparatet har låg hypoglykemirisk som monoterapi men orsakar ofta viktuppgång och vätskeretention.

Undvik pioglitazon vid hjärtsvikt, ödemproblematik eller hög frakturrisk. Tiazolidindioner ökade hjärtsviktsinläggning, oddskvot 1,54, och gav bland de största viktökningarna i den stora nätverksmetaanalysen [9].

Praktiska doser

Doser måste anpassas till njurfunktion, samsjuklighet, interaktioner och aktuell produktresumé. Tabellen anger vanliga vuxendoser. Förskrivaren behöver kontrollera svensk produktinformation och subventionsstatus.

Vanliga frågor om insulin

När ska insulin startas direkt?

Insulin bör startas utan dröjsmål vid:

• Uttalad hyperglykemi med katabola symtom.
• Ofrivillig viktnedgång.
• Ketonemi eller ketoacidos.
• Misstänkt typ 1-diabetes eller annan uttalad insulinbrist.
• Svår infektion, högdosbehandling med glukokortikoider eller annan akut situation där snabb kontroll krävs.
• Graviditet när annan behandling inte är tillräcklig eller lämplig.
• Uttalad hyperglykemi som kvarstår trots kombinationsbehandling.

Ett mycket högt HbA1c utan symtom är inte ensamt ett absolut krav på insulin om patienten är metabolt stabil och snabb uppföljning kan garanteras. Potenta kombinationer med GLP-1-baserad behandling kan ibland undvika eller senarelägga insulin.

Hur startas basinsulin?

En enkel start är 10 E till natten eller 0,1 till 0,2 E/kg dagligen. Patienten kan själv öka dosen med exempelvis 2 E var tredje dag tills individuellt fasteglukos nås. Ett vanligt fasteglukosmål är 4 till 7 mmol/l, men ett högre mål är lämpligt vid hypoglykemirisk.

Fortsätt i regel metformin. SGLT-2-hämmare och GLP-1-receptoragonist kan ofta fortsätta på organ- och viktindikation. Sulfonureid bör vanligtvis sättas ut när insulinbehandlingen intensifieras. GLP-1-receptoragonist eller tirzepatid bör ofta övervägas före måltidsinsulin eftersom dessa alternativ ger mindre hypoglykemi och viktuppgång [1].

Misstänk överbasalisering om basinsulindosen fortsätter att öka trots att fasteglukos är acceptabelt, medan HbA1c fortfarande är högt. Tecken är nattlig hypoglykemi, stor skillnad mellan kvälls- och morgonglukos eller doser över ungefär 0,5 E/kg utan ytterligare fasteglukoseffekt. Kartlägg då postprandiell hyperglykemi och överväg GLP-1-baserad behandling eller måltidsinsulin.

Behandling vid samsjuklighet

Hur behandlas diabetes vid kronisk njursjukdom?

Mät eGFR och urin-albumin-kreatininkvot minst årligen, oftare vid etablerad njursjukdom. Normal eGFR utesluter inte diabetisk njursjukdom eftersom albuminuri kan vara det första fyndet.

Grundprinciperna är:

1. Optimera blodtryck och använd ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare vid hypertoni och albuminuri.
2. Använd SGLT-2-hämmare vid kronisk njursjukdom om eGFR ligger över preparatets gräns för insättning och kontraindikation saknas.
3. Fortsätt metformin om eGFR är minst 30 ml/min/1,73 m², med dosreduktion och tätare kontroll vid eGFR 30 till 44.
4. Överväg GLP-1-receptoragonist om ytterligare glukossänkning, viktnedgång eller kardiovaskulärt skydd behövs.
5. Överväg finerenon vid kvarstående albuminuri trots högsta tolererade dos av ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare, särskilt vid hög progressionsrisk [17].

KDIGO rekommenderar ett flerskiktat angreppssätt där SGLT-2-hämmare läggs till oberoende av om HbA1c redan är välkontrollerat [17].

Finerenon minskade i FIDELITY det kardiovaskulära kompositutfallet från 14,4 till 12,7 procent, hazardkvot 0,86, och njurutfallet från 7,1 till 5,5 procent, hazardkvot 0,77. Hyperkalemi som ledde till permanent utsättning förekom hos 1,7 procent jämfört med 0,6 procent med placebo [18]. Kontrollera kalium före insättning, efter dosändring och regelbundet under behandlingen.

Hur behandlas diabetes vid hjärtsvikt?

SGLT-2-hämmare är förstahandsval ur hjärtsviktsperspektiv och bör användas oberoende av HbA1c när inte kontraindikation föreligger. Undvik pioglitazon. Saxagliptin bör också undvikas. Metformin kan vanligen användas vid stabil hjärtsvikt men ska pausas vid akut hypoxi, cirkulationssvikt eller betydande njurfunktionsförsämring.

Insulindosen bör hållas så låg som behövs för säker glukoskontroll, eftersom insulin kan bidra till viktuppgång och vätskeretention utan att ersätta prognosförbättrande hjärtsviktsbehandling.

Hur behandlas äldre och sköra patienter?

Hos äldre är målet ofta att förebygga symtom, hypoglykemi och behandlingsrelaterad skada snarare än att nå ett lågt HbA1c. Hypoglykemi kan yttra sig som förvirring, yrsel, fall, synstörning eller plötslig funktionsförlust och misstolkas som demens eller neurologisk sjukdom [19].

Prioritera:

• Få doseringstillfällen.
• Läkemedel med låg hypoglykemirisk.
• Bevarad nutrition och muskelmassa.
• Involvering av närstående eller hemsjukvård när det behövs.
• Regelbunden omprövning av insulin och sulfonureid.
• Högre glukosmål vid skörhet eller begränsad livslängd.

Utsättning eller dosminskning av glukossänkande behandling hos äldre har i tillgängliga, men metodologiskt begränsade, studier oftast inte lett till fler hypoglykemier, fall, sjukhusinläggningar eller tydligt försämrat HbA1c [20].

Glukosmätning och uppföljning

Hur ofta ska HbA1c kontrolleras?

Kontrollera vanligtvis HbA1c:

• Efter cirka tre månader vid behandlingsstart eller större behandlingsändring.
• Var tredje till sjätte månad tills målet är stabilt.
• Var sjätte till tolfte månad vid stabil behandling och låg komplikationsrisk.
• Tidigare vid symtom, steroidbehandling, snabb viktförändring eller misstänkt försämring.

Ett oväntat HbA1c ska värderas mot hemolys, järnbrist, blodtransfusion, avancerad njursjukdom, hemoglobinvariant och diskrepans mot kapillärt eller sensorbaserat glukos.

Behöver alla mäta kapillärt glukos?

Nej. Rutinmässig ostrukturerad mätning har begränsat värde om resultatet inte leder till en behandlingsåtgärd. Mätning är särskilt relevant vid:

• Insulinbehandling.
• Sulfonureidbehandling.
• Misstänkta hypoglykemier.
• Akut sjukdom.
• Bilkörning när hypoglykemiframkallande behandling används.
• Dosändring av insulin eller glukokortikoider.
• Strukturerad kartläggning av faste- eller postprandiell hyperglykemi.

Hos personer utan insulin gav strukturerad egenmätning en genomsnittlig HbA1c-sänkning på cirka 0,30 procentenheter. Effekten var större när mätresultaten kopplades till kost- eller behandlingsförändringar [21].

När är kontinuerlig glukosmätning motiverad?

Kontinuerlig glukosmätning är särskilt användbar vid flerdosinsulin, återkommande hypoglykemi, nedsatt hypoglykemimedvetenhet eller stor glukosvariabilitet. Kortvarig diagnostisk användning kan också identifiera nattlig och postprandiell hyperglykemi.

I en metaanalys av 12 randomiserade studier minskade kontinuerlig glukosmätning HbA1c med i genomsnitt 3,43 mmol/mol och ökade tid inom målområdet 3,9 till 10 mmol/l med 6,36 procentenheter. Effekten sågs både hos insulinbehandlade och hos personer som endast använde andra glukossänkande läkemedel [22]. Evidensen för minskning av svår hypoglykemi och sena komplikationer är ännu otillräcklig.

Säkerhet och tillfällig utsättning

Vilka läkemedel ska pausas vid akut sjukdom?

Vid kräkning, diarré, feber med dehydrering, fasta eller allmänpåverkan bör behandlingen omprövas.

• Metformin: pausa vid dehydrering, hypoxi, akut njurskada eller cirkulationssvikt.
• SGLT-2-hämmare: pausa vid akut svår sjukdom, fasta, större kirurgi eller misstänkt ketoacidos.
• Sulfonureid och måltidsinsulin: reducera eller pausa om födointaget minskar, men följ glukos tätt.
• Basinsulin: ska vanligen inte sättas ut helt vid insulinbrist. Dosreduktion kan behövas.
• GLP-1-baserad behandling: pausa vid uttalade kräkningar, dehydrering eller misstänkt pankreatit.

Ge skriftliga sjukdagråd till patienter med insulin eller SGLT-2-hämmare. Patienten ska söka akut vid ketoner, ihållande kräkning, snabb andning, medvetandepåverkan eller oförmåga att få i sig vätska.

När bör behandling förenklas?

Förenkla när behandlingsbördan överstiger den sannolika nyttan. Vanliga situationer är:

• Återkommande hypoglykemi.
• Uttalad skörhet eller kognitiv svikt.
• Viktförlust och malnutrition.
• HbA1c klart under individuellt mål under insulin eller sulfonureid.
• Terminal sjukdom.
• Komplicerade insulinscheman som patienten inte kan genomföra säkert.

Sätt i första hand ut eller reducera läkemedel som orsakar hypoglykemi. Organprotektiv behandling kan ha värde även vid lågt HbA1c, men ska omprövas vid hypotension, dehydrering, avancerad njursvikt eller mycket kort återstående livslängd.

När bör diagnosen omprövas?

Om behandlingssvaret är oväntat dåligt bör diagnosen omprövas innan allt fler läkemedel läggs till. Överväg annan diabetestyp vid:

• Snabb försämring och tidigt insulinbehov.
• Ketos eller ketoacidos.
• Lågt eller normalt BMI utan tydlig insulinresistens.
• Annan autoimmun sjukdom.
• Hereditet som talar för monogen diabetes.
• Pankreatit, pankreaskirurgi eller exokrin pankreasinsufficiens.
• Hemokromatos, endokrin sjukdom eller diabetogen läkemedelsbehandling.

Analysera C-peptid tillsammans med samtidigt plasmaglukos när insulinsekretionen behöver bedömas. GAD-antikroppar är förstahandsanalys vid misstänkt autoimmun diabetes. Vid insulinbrist ska insulinbehandling inte fördröjas.

Källor

1. Davies MJ m.fl. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2022. PMID: 36148880
2. Aldafas R m.fl. Efficacy and safety of intensive versus conventional glucose targets in people with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Expert Review of Endocrinology & Metabolism 2023. PMID: 36718676
3. Marso SP m.fl. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine 2016. PMID: 27633186
4. Lean ME m.fl. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes: an open-label, cluster-randomised trial. Lancet 2018. PMID: 29221645
5. Lean MEJ m.fl. Durability of a primary care-led weight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the DiRECT open-label, cluster-randomised trial. Lancet Diabetes & Endocrinology 2019. PMID: 30852132
6. Lean ME m.fl. 5-year follow-up of the randomised Diabetes Remission Clinical Trial of continued support for weight loss maintenance in the UK: an extension study. Lancet Diabetes & Endocrinology 2024. PMID: 38423026
7. Maruthur NM m.fl. Diabetes Medications as Monotherapy or Metformin-Based Combination Therapy for Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Internal Medicine 2016. PMID: 27088241
8. Koslover J m.fl. Metformin: BRAINS & AIMS pharmacological and prescribing principles of commonly prescribed drugs. British Journal of Clinical Pharmacology 2023. PMID: 36575901
9. Shi Q m.fl. Benefits and harms of drug treatment for type 2 diabetes: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2023. PMID: 37024129
10. Agarwal A m.fl. Cardiovascular, kidney related, and weight loss effects of therapeutics for type 2 diabetes: a living clinical practice guideline. BMJ 2025. PMID: 40813129
11. Natale P m.fl. Sodium-glucose co-transporter protein 2 inhibitors for people with chronic kidney disease and diabetes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38770818
12. Zinman B m.fl. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 26378978
13. Heerspink HJL m.fl. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. New England Journal of Medicine 2020. PMID: 32970396
14. Natale P m.fl. Glucagon-like peptide 1 receptor agonists for people with chronic kidney disease and diabetes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 39963952
15. Trujillo JM m.fl. GLP-1 receptor agonists: an updated review of head-to-head clinical studies. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism 2021. PMID: 33767808
16. Frías JP m.fl. Tirzepatide versus Semaglutide Once Weekly in Patients with Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 34170647
17. Rossing P m.fl. Executive summary of the KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney International 2022. PMID: 36272755
18. Agarwal R m.fl. Cardiovascular and kidney outcomes with finerenone in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: the FIDELITY pooled analysis. European Heart Journal 2022. PMID: 35023547
19. Freeman J. Management of hypoglycemia in older adults with type 2 diabetes. Postgraduate Medicine 2019. PMID: 30724638
20. Seidu S m.fl. Deintensification in older patients with type 2 diabetes: A systematic review of approaches, rates and outcomes. Diabetes, Obesity and Metabolism 2019. PMID: 30938038
21. Zou Y m.fl. The Efficacy and Frequency of Self-monitoring of Blood Glucose in Non-insulin-Treated T2D Patients: a Systematic Review and Meta-analysis. Journal of General Internal Medicine 2023. PMID: 36403159
22. Jancev M m.fl. Continuous glucose monitoring in adults with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetologia 2024. PMID: 38363342