Ulcus molle: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Ulcus molle, även kallat chancroid eller mjuk schanker, är en sexuellt överförd infektion orsakad av Haemophilus ducreyi. Den typiska bilden är ett eller flera smärtsamma, mjuka genitala sår med purulent botten och underminerade kanter. Smärtsam inguinal lymfadenit förekommer hos ungefär en tredjedel till hälften av patienterna och kan utvecklas till fluktuerande buboner. Sjukdomen har minskat kraftigt globalt och är mycket ovanlig i Europa, men bör övervägas vid genitala sår efter sexuell kontakt i områden där infektionen förekommer, vid kontakt med partner från sådana områden eller i samband med ett lokalt utbrott [1,2].

Den kliniska bilden är inte tillräckligt specifik för säker diagnos. Alla patienter ska utredas för syfilis och herpes simplexvirus, samt erbjudas HIV-test och provtagning för andra sexuellt överförda infektioner utifrån exponering. Nukleinsyrapåvisning från sårsekret är den bästa specifika metoden för H. ducreyi, men analysen är sällan tillgänglig rutinmässigt. Odling kräver specialmedium och har begränsad sensitivitet [3,4]. En sannolik klinisk diagnos förutsätter typisk sårbild, negativa eller icke stödjande fynd för syfilis och negativ HSV-diagnostik.

Rekommenderad behandling är azitromycin 1 g peroralt som engångsdos eller ceftriaxon 250 mg intramuskulärt som engångsdos. Alternativ är ciprofloxacin 500 mg peroralt två gånger dagligen i 3 dagar eller erytromycinbas 500 mg peroralt tre gånger dagligen i 7 dagar [5,6]. Patienten ska bedömas på nytt efter 3 till 7 dagar. Utebliven förbättring motiverar omprövning av diagnosen, förnyad STI-utredning, kontroll av följsamhet, bedömning av reinfektion och, om möjligt, mikrobiologisk diagnostik. Fluktuerande buboner behöver ofta aspireras eller dräneras. Sexpartner under de 10 till 14 dagar som föregick symtomdebut bör undersökas och i regel behandlas epidemiologiskt.

Bakgrund och epidemiologi

Etiologi och smittväg

H. ducreyi är en liten, pleomorf, gramnegativ och fakultativt anaerob bakterie med uttalade krav på odlingsbetingelser. Den klassiska sexuellt överförda infektionen orsakas av genitala stammar och är begränsad till hud och slemhinnor. Bakterien orsakar normalt inte bakteriemi eller systemisk infektion [1,7].

Smitta sker genom direkt kontakt med infekterade genitala eller perianala lesioner. Mikrotrauma i epitel under vaginalt, analt eller oralt sex underlättar inokulation. Infektionen har i äldre studier uppskattats kunna överföras vid omkring en tredjedel av sexuella exponeringar, men sådana skattningar är osäkra och härrör från populationer med hög sjukdomsförekomst [8]. Obehandlade sår kan kvarstå i veckor eller månader och utgör under denna tid en smittkälla.

H. ducreyi kan också orsaka icke sexuellt överförda kutana bensår, främst hos barn i områden där yaws är endemiskt. Dessa infektioner är epidemiologiskt och kliniskt skilda från ulcus molle. Ett positivt fynd av H. ducreyi från ett kroniskt sår på benet hos ett barn ska därför inte tolkas som belägg för sexuell smitta [1,9].

Förekomst

Ulcus molle var under stora delar av 1900-talet en vanlig orsak till genitala sår i delar av Afrika, Sydostasien, Karibien och Latinamerika. Före år 2000 varierade andelen genitala sår som tillskrevs H. ducreyi mellan närmast noll och över 60 procent i olika studier. Därefter har prevalensen minskat kraftigt, sannolikt genom förbättrad tillgång till antibiotika, syndrombaserad behandling av genitala sår, riktade insatser i sexuella nätverk och förändrade sexuella kontaktmönster [2,8].

I en systematisk översikt av etiologin till genitala sår i Afrika söder om Sahara uppskattades H. ducreyi ha orsakat 86,9 procent av fallen år 1980 men endast 2,0 procent år 2015. Under samma period blev HSV-2 den dominerande etiologin [2]. Vid nio års molekylär övervakning i Johannesburg påvisades H. ducreyi i endast 4 av 771 sårprov, motsvarande 0,5 procent, medan HSV påvisades i 60,7 procent [10]. I en studie av 200 patienter med genitala sår i Zimbabwe påvisades inget fall av H. ducreyi [11].

Den globala incidensen är okänd. Många länder saknar specifik diagnostik och övervakningen bygger ofta på kliniskt diagnostiserade genitala sår. Ett enstaka sannolikt fall i ett lågprevalensland kan därför vara både en importinfektion och en feldiagnos. Samtidigt kan kluster förekomma snabbt i avgränsade sexuella nätverk. Epidemiologisk information är därför central:

• nylig sexuell kontakt i land eller område där ulcus molle fortfarande förekommer
• kontakt med partner från ett sådant område
• sex mot ersättning eller kontakt inom nätverk med många samtidiga partner
• flera patienter med likartade smärtsamma genitala sår
• tidigare STI eller samtidig gonorré, klamydia, syfilis, herpes eller HIV
• utebliven kondomanvändning
• sår eller trauma i samband med sex

Samband med HIV

Genitala sår bryter den mukosala barriären och medför lokal rekrytering av inflammatoriska celler som kan vara målceller för HIV. Ulcerationen kan därmed underlätta både förvärv och överföring av HIV. I en prospektiv studie av 758 HIV-negativa heterosexuella män serokonverterade 2,9 procent av männen med genitala sår, jämfört med 1,0 procent av dem utan sår. Chancroid var förenat med ungefär trefaldigt ökad risk efter justering för andra faktorer [12]. Äldre observationsdata påverkas av skillnader i sexuellt risktagande, men stöder tillsammans med biologiska fynd att ulcus molle är en markör för betydande HIV-risk.

Alla patienter med misstänkt eller verifierat ulcus molle ska därför erbjudas HIV-test. Vid mycket nylig riskexponering kan ett initialt negativt resultat behöva följas upp enligt gällande diagnostiskt fönster. Bedöm också om postexpositionsprofylax är aktuell när patienten söker kort efter en högriskexponering.

Patofysiologi

Efter inokulation i skadat epitel uppkommer en lokal papulös inflammation. Bakterien undviker delar av det medfödda immunförsvaret, bland annat genom resistens mot antimikrobiella peptider, och etablerar sig extracellulärt i vävnaden. Neutrofiler, makrofager och T-lymfocyter rekryteras, men infektionen elimineras inte alltid effektivt. Resultatet blir en pustel som nekrotiserar och övergår i ett smärtsamt sår [7,13].

Lokal spridning via lymfkärl kan ge ensidig eller bilateral inguinal lymfadenit. När nekros och pusbildning tilltar bildas en bubo. Utan behandling kan den bli fluktuerande och rupturera genom huden. Infektionen ger inte tillförlitlig skyddande immunitet, varför genomgången sjukdom inte förhindrar reinfektion.

Patofysiologin har två praktiska konsekvenser. För det första krävs epiteldefekt för etablerad infektion, vilket förklarar kopplingen till sexuellt trauma. För det andra räcker antibiotika inte alltid för snabb upplösning av en stor, sluten och fluktuerande bubo. Aspiration eller dränage kan då behövas.

Klinisk bild

Inkubation och sårutveckling

Inkubationstiden är vanligen 3 till 7 dagar men kan vara upp till omkring 14 dagar. Den initiala lesionen är en öm erytematös papel som inom några dagar utvecklas till en pustel. Pusteln brister och efterlämnar ett ytligt eller djupare sår [6,8].

Typiska sårkarakteristika är:

• uttalad smärta eller ömhet
• mjuk konsistens utan den fasta induration som är typisk vid klassisk primär syfilis
• oregelbundna, fransiga eller underminerade kanter
• erytematös omgivning
• gulgrå, nekrotisk eller purulent botten
• lättblödande yta vid beröring
• flera lesioner som kan flyta samman
• autoinokulation med angränsande så kallade kissing ulcers

Benämningen mjuk schanker syftar på avsaknaden av den fasta sårbas som ofta finns vid syfilitiskt chancre. Varken smärta eller mjukhet är dock tillräckligt specifikt för diagnos. Primär syfilis kan vara smärtsam, särskilt vid samtidig infektion, och herpes kan ge större sammanflytande sår.

Hos män sitter lesionerna oftast på preputiet, frenulum, glans, sulcus coronarius eller penisskaftet. Hos kvinnor kan labia, vestibulum, klitorisområdet, perineum, perianal hud, vagina eller cervix engageras. Vaginala och cervikala lesioner kan vara svåra att upptäcka och symtomen kan vara mindre uttalade. Vid anorektal exponering kan perianala sår, proktal smärta, tenesmer eller sekretion förekomma. Orogenital exponering kan i sällsynta fall ge lesioner i mun eller svalg.

Regional lymfadenit och buboner

Smärtsam inguinal lymfadenit förekommer hos cirka 30 till 50 procent av patienterna, oftare hos män [6,8]. Lymfkörtlarna är vanligen ensidigt förstorade och ömma. Progress till suppuration ger en fluktuerande bubo med rodnad och uttunning av överliggande hud. Spontan ruptur kan leda till långvarig sekretion, sekundärinfektion och fistelbildning.

Bilateral lymfadenit utesluter inte ulcus molle. Däremot bör uttalad femoral och inguinal lymfadenit, proktit eller ett föregående litet och övergående sår även väcka misstanke om lymfogranuloma venereum.

Atypiska former och komplikationer

Atypiska morfologier omfattar små follikulära sår, serpiginösa lesioner, stora så kallade giant chancroids och destruktiva fagedeniska sår [8]. Sådana former är sällsynta men kan förekomma vid fördröjd behandling, sekundär bakteriell infektion eller immunosuppression.

Möjliga komplikationer är:

• spontan ruptur av bubo
• fistelbildning
• sekundär bakteriell infektion
• lokal vävnadsdestruktion
• ärrbildning
• fimosis
• kvarstående smärta och sexuell funktionspåverkan
• ökad risk för förvärv eller överföring av HIV

Feber, allmänpåverkan eller tecken på djup mjukdelsinfektion är inte typiskt och ska föranleda bedömning av sekundärinfektion, annan diagnos eller komplikation.

Utredning och diagnostik

Initial bedömning

Anamnesen ska omfatta:

• symtomdebut och sårens utveckling
• smärta, sekretion, dysuri, proktala symtom och feber
• tidigare liknande episoder, vilket talar mer för herpes eller icke infektiösa recidiverande sår
• genitalt trauma, rakning och lokala läkemedel
• sexuella kontakter, anatomiska expositionslokaler och kondomanvändning
• utlandsresa samt partnerns geografiska bakgrund och symtom
• sex mot ersättning och sexuella nätverk
• tidigare STI och HIV-status
• antibiotikabehandling före provtagningen
• graviditet, amning, läkemedelsallergi och immunosuppression

Undersök munhåla, hud, yttre genitalia, perineum, perianalt område och ljumskar. Inspektera vagina och cervix när exponering och symtom motiverar detta. Vid anorektala symtom bör proktologisk undersökning och riktad provtagning övervägas. Dokumentera antal, storlek, lokalisation, sårkant, induration, sekretion och ömhet. Palpera inguinala och femorala lymfkörtlar och bedöm om en bubo är fluktuerande.

Mikrobiologisk diagnostik

Prov tas före antibiotika när detta inte fördröjer nödvändig behandling. Rengör försiktigt bort ytligt pus eller nekros med steril koksaltlösning. Rotera därefter provtagningspinnen kraftigt mot sårbasen och kanten. Kontakta mikrobiologiskt laboratorium före provtagning eftersom särskilt transportmedium eller lokal validering kan krävas.

Nukleinsyrapåvisning

PCR eller annan nukleinsyraamplifiering från sårsekret är den mest känsliga specifika metoden. Multiplex-PCR kan samtidigt påvisa H. ducreyi, Treponema pallidum och HSV-1 eller HSV-2. I en studie av 298 sårprov var sensitiviteten 98,4 procent för H. ducreyi med multiplex-PCR, jämfört med 74,2 procent för odling [4]. Andra PCR-metoder har visat god analytisk specificitet men varierande klinisk sensitivitet beroende på provtagning, målsekvens och förekomst av PCR-hämmare [14,15].

Kommersiellt standardiserad och regulatoriskt godkänd analys är inte allmänt tillgänglig. Ett negativt resultat utesluter därför inte infektion om provet är sent taget, otillräckligt eller taget efter antibiotika.

Odling

Odling kräver selektiva, näringsrika medier med särskilda inkubationsförhållanden. Bakterien växer långsamt och provet måste transporteras snabbt. Även i erfarna laboratorier är sensitiviteten begränsad, ofta omkring 75 till 80 procent jämfört med molekylär diagnostik [4,16]. Specificiteten är hög när en korrekt identifierad stam isoleras.

Odling bör övervägas efter kontakt med specialistlaboratorium vid:

• misstänkt lokalt utbrott
• behandlingssvikt
• behov av resistensbestämning
• epidemiologiskt särskilt angeläget fall
• otillgänglig eller negativ PCR trots hög klinisk misstanke

Direktmikroskopi med gramfärgning har låg sensitivitet och specificitet. Den klassiskt beskrivna bilden med gramnegativa stavar i kedjor eller så kallade fiskstim är inte tillräcklig för klinisk diagnos. Serologi för H. ducreyi saknar etablerad roll. I en studie av patienter med genitala sår saknades överensstämmelse mellan specifika antikroppar och PCR-fynd [17].

Samtidig STI-utredning

Minst följande bör ingå:

• HSV-1 och HSV-2 PCR från färsk sårbas
• syfilisserologi med både treponemalt och icke treponemalt test
• om tillgängligt, T. pallidum PCR från såret
• HIV-test
• nukleinsyrapåvisning av Chlamydia trachomatis och Neisseria gonorrhoeae från samtliga exponerade lokaler
• hepatit B och hepatit C utifrån vaccination, epidemiologi och exponering
• graviditetstest när läkemedelsvalet påverkas

Tidigt i primär syfilis kan serologin vara negativ. I Johannesburg var RPR positivt hos endast 60 procent av patienter med PCR-verifierad primär syfilis [10]. Vid kvarstående misstanke ska syfilisserologi därför upprepas, vanligen efter 2 till 4 veckor. Ett negativt tidigt test får inte ensamt användas för att fastställa ulcus molle.

Samtidiga infektioner är vanliga. I en studie från Zimbabwe hade 27,3 procent av patienter med genitala sår samtidig gonorré eller klamydia, ofta utan uretral eller vaginal flytning [11]. Avsaknad av flytning utesluter således inte annan STI.

Diagnoskriterier

Säker diagnos kräver påvisning av H. ducreyi med validerad nukleinsyraanalys eller odling. Om specifik diagnostik saknas kan en sannolik diagnos användas.

Klinisk diagnos har otillräcklig precision. I en metaanalys var sensitiviteten för klinisk chancroiddiagnos 71,9 procent och specificiteten endast 53,1 procent. Vid en prevalens på 5 procent skulle en sådan strategi missa omkring 4 fall och behandla omkring 45 personer i onödan per 100 undersökta [3]. Den låga specificiteten är särskilt viktig i Europa, där det positiva prediktiva värdet blir mycket lågt.

Handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Smärtsamt genitalt<br>eller perianalt sår"] --> B["Anamnes, fullständig undersökning<br>och prov före antibiotika"]
B --> C["PCR för HSV och om möjligt<br>H. ducreyi samt T. pallidum"]
B --> D["Syfilisserologi, HIV-test<br>och övrig STI-provtagning"]
C --> E["H. ducreyi påvisad"]
E -->|"Ja"| F["Behandla ulcus molle<br>och handlägg partner"]
E -->|"Nej eller analys saknas"| G["Typisk bild och relevant<br>epidemiologisk exponering"]
G -->|"Ja"| H["Överväg empirisk behandling<br>efter fullständig provtagning"]
G -->|"Nej"| I["Utred annan infektiös,<br>inflammatorisk eller malign orsak"]
F --> J["Återbesök efter<br>3 till 7 dagar"]
H --> J
J --> K["Tydlig klinisk förbättring"]
K -->|"Ja"| L["Fortsatt uppföljning<br>till läkning"]
K -->|"Nej"| M["Ompröva diagnos, följsamhet,<br>reinfektion och resistens"]
M --> N["Odling eller ny PCR,<br>biopsi och specialistbedömning"]

Differentialdiagnoser

Den viktigaste principen är att utseendet på ett genitalt sår sällan fastställer etiologin. Multipla infektioner kan förekomma samtidigt och typiska kännetecken kan saknas.

HSV är numera den vanligaste infektiösa orsaken till genitala sår i de flesta studerade populationer. I en klinikstudie från Amsterdam påvisades HSV-2 med PCR hos 48 procent, syfilis hos 3,3 procent och H. ducreyi hos 0,9 procent. Ingen undersökt mikroorganism påvisades hos 37 procent [17]. Ett negativt standardpaket ska därför inte avsluta utredningen av ett persisterande sår.

Biopsi bör göras vid kvarstående eller progredierande sår, atypisk induration, misstanke om neoplasi, oklar diagnos efter adekvat infektionsutredning eller uteblivet behandlingssvar. Histopatologi är inte specifik för ulcus molle men kan identifiera malignitet, inflammatorisk dermatos, vaskulit eller annan infektion.

Behandling

När empirisk behandling är motiverad

I Sverige och övriga Europa är ulcus molle så ovanligt att rutinmässig empirisk behandling av alla genitala sår inte är motiverad. Provtagning för HSV och syfilis samt bedömning av alternativa diagnoser ska prioriteras.

Empirisk behandling kan övervägas direkt efter provtagning när:

• den kliniska bilden är starkt förenlig
• relevant geografisk eller epidemiologisk exponering finns
• uppföljning kan bli svår
• flera epidemiologiskt kopplade fall förekommer
• fördröjd behandling bedöms öka risken för transmission eller komplikation
• patienten har en smärtsam progredierande ulceration eller bubo

Behandling av sannolik ulcus molle får inte ersätta samtidig handläggning av möjlig syfilis eller herpes.

Antibiotikabehandling

Azitromycin och ceftriaxon är praktiska förstahandsalternativ eftersom de ges som engångsdos. I en randomiserad studie av patienter med odlingsverifierad infektion blev samtliga 32 som fick azitromycin kliniskt botade. Ceftriaxon gav klinisk förbättring eller bot hos samtliga 33 behandlade [18]. I en annan studie var utläkningsfrekvensen 89 procent med azitromycin 1 g som engångsdos och 91 procent med erytromycin 500 mg fyra gånger dagligen i 7 dagar [19].

En Cochraneöversikt med sju randomiserade studier och sammanlagt 875 deltagare fann ingen säker skillnad i klinisk bot mellan makrolider och ceftriaxon, ciprofloxacin, spektinomycin eller tiamfenikol. Evidensens tillförlitlighet var låg på grund av metodologiska brister, heterogenitet och breda konfidensintervall [5]. Rekommendationerna vilar därför på begränsad och huvudsakligen äldre klinisk evidens.

Dosregimerna överensstämmer med internationella STI-riktlinjer [6,20]. Äldre studier använde ofta erytromycin fyra gånger dagligen, medan senare riktlinjer anger tre gånger dagligen. Preparatvalet bör anpassas till allergi, graviditet, amning, interaktioner, tillgänglighet och sannolik följsamhet.

Det finns mycket begränsade moderna resistensdata. Historiskt har plasmidmedierad beta-laktamas och resistens mot penicillin, ampicillin, tetracykliner och sulfonamider beskrivits [21]. Penicillin, amoxicillin och tetracyklin ska därför inte användas som riktad standardbehandling. Rekommenderade makrolid-, cefalosporin- och fluorokinolonregimer antas fortfarande vara verksamma, men behandlingssvikt ska tas på allvar eftersom aktuella resistensdata saknas [22].

Graviditet och amning

Azitromycin eller ceftriaxon bör väljas vid graviditet. Ciprofloxacin ska undvikas under graviditet och amning. Erytromycin kan användas men har större risk för gastrointestinala biverkningar och bristande följsamhet. Gravida med genitala sår ska samtidigt bedömas skyndsamt för syfilis och herpes eftersom dessa infektioner har särskilda konsekvenser för foster och nyfödd.

HIV och immunosuppression

Personer med HIV ska få samma initiala antibiotikaregimer men följas mer noggrant. Äldre kliniska data har kopplat HIV-infektion till långsammare läkning och behandlingssvikt, framför allt efter engångsdos [19,22]. Vid utebliven förbättring bör diagnosen verifieras, följsamheten bedömas och en fullständig flerdosregim övervägas efter förnyad provtagning och specialistkontakt.

Stora eller multipla sår, låg CD4-nivå, samtidig herpes och obehandlad HIV kan fördröja läkningen. Ett positivt HIV-test ska följas av snabb länkning till infektionsklinik och antiretroviral behandling enligt sedvanlig praxis.

Behandling av buboner

Antibiotika behandlar grundinfektionen men en stor fluktuerande bubo kan behöva tömmas. Nålaspiration genom frisk hud är ofta förstahandsåtgärd eftersom den minskar risken för ett öppet, långvarigt sår. Aspiration kan behöva upprepas. Ultraljud kan vara till hjälp när fluktuation är svårbedömd.

Incision och dränage kan bli nödvändigt vid mycket stor bubo, hotande spontan ruptur, återkommande vätskeansamling efter aspiration eller samtidig bakteriell abscess. Åtgärden kan dock ge långsammare sårläkning och kräver strukturerad sårvård. Skicka pus för bakterieodling och, om möjligt, specifik diagnostik för H. ducreyi.

Smärtlindring och lokal vård

Rengör med vatten eller koksaltlösning och håll området torrt. Ocklusiva förband, irriterande antiseptika och lokal antibiotika utan särskild indikation bör undvikas. Paracetamol eller NSAID kan ges utifrån kontraindikationer. Vid uttalad dysuri kan smärtlindring före miktion och urinering i vatten ge symtomlindring.

Patienten ska avstå från sexuell kontakt tills:

• antibiotikabehandlingen är avslutad
• såren är helt läkta
• eventuell bubo har läkt
• partner har bedömts och behandlats
• samtidig smittsam STI har handlagts

Kondom minskar sannolikt risken men skyddar inte fullständigt när sår sitter utanför kondomtäckt område.

Partnerhandläggning

Sexpartner under de 10 till 14 dagar som föregick symtomdebut ska kontaktas, undersökas och erbjudas provtagning för STI. Eftersom asymtomatisk eller presymtomatisk infektion kan förekomma rekommenderar internationella riktlinjer epidemiologisk behandling av partner även om sår saknas [6,20]. Vid längre tids osäker symtomduration kan kontaktperioden behöva utvidgas efter individuell bedömning.

Partner ska få samma rekommenderade antibiotikaregim och erbjudas testning för syfilis, HIV, gonorré och klamydia samt HSV-diagnostik om lesioner finns. Vid flera sammanhängande fall bör regional smittskyddsenhet och klinisk mikrobiologi kontaktas tidigt.

Svenska regler om laboratorieanmälan, klinisk anmälan och smittspårning kan ändras och måste kontrolleras mot aktuella nationella föreskrifter. Internationella riktlinjer kan inte ensamma användas för att avgöra svensk anmälningsplikt.

Uppföljning och prognos

Tidig kontroll

Återbesök eller annan säker klinisk kontroll rekommenderas efter 3 till 7 dagar. Smärtan brukar minska inom omkring 3 dagar och objektiv förbättring bör ses inom 7 dagar [6]. Fullständig epitelialisering tar längre tid och beror på sårens storlek. Stora sår kan behöva mer än 2 veckor för att läka. Sår under preputiet och fluktuerande lymfadenit läker ofta långsammare.

Vid kontroll dokumenteras:

• minskad smärta
• minskad purulent sekretion
• sårens diameter och antal
• begynnande granulation eller epitelialisering
• lymfkörtelstatus och eventuell fluktuation
• följsamhet och nya sexuella exponeringar
• resultat från all STI-provtagning
• behov av upprepad syfilisserologi eller HIV-testning

Mikrobiologiskt kontrollprov för H. ducreyi behövs inte rutinmässigt när diagnosen är verifierad och det kliniska svaret är tydligt.

Utebliven förbättring

Om förbättring saknas efter 3 till 7 dagar ska följande bedömas systematiskt:

1. Var den ursprungliga diagnosen korrekt?
2. Har patienten samtidigt herpes, syfilis, LGV, mpox eller sekundär bakteriell infektion?
3. Togs prover från rätt anatomiska lokaler och före antibiotika?
4. Har läkemedlet tagits och absorberats korrekt?
5. Har reinfektion skett från obehandlad partner?
6. Finns HIV-infektion eller annan immunosuppression?
7. Finns en sluten bubo som kräver aspiration eller dränage?
8. Kan resistens föreligga?
9. Behövs biopsi för att utesluta malignitet eller inflammatorisk sjukdom?

Ta om sårprov och överväg odling efter kontakt med referenslaboratorium. Vid initial engångsdos kan byte till en fullständig alternativ regim övervägas, men evidensen ger inte stöd för någon specifik räddningsregim. Valet bör göras tillsammans med venereolog, infektionsläkare och klinisk mikrobiolog.

Prognos

Vid korrekt antibiotikabehandling är prognosen god och de flesta sår läker utan bestående men. Stora eller djupt destruktiva lesioner kan ge ärr, och återkommande inflammation under preputiet kan leda till fimosis. Obehandlade buboner kan rupturera och ge fistlar eller långvarigt öppna sår.

Genomgången infektion ger inte säker immunitet. Reinfektion är möjlig om partner inte behandlas eller om patienten fortsätter exponeras i ett pågående smittnätverk. Uppföljningen bör därför inkludera rådgivning om kondom, partnerbehandling, hepatit B-vaccination när relevant samt HIV-prevention, inklusive bedömning för preexpositionsprofylax.

Källor

1. Al-Tawfiq JA, Spinola SM. Infections caused by Haemophilus ducreyi: one organism, two stories. Clinical Microbiology Reviews 2024. PMID: 39287406
2. Michalow J, Walters MK, Edun O m.fl. Aetiology of vaginal discharge, urethral discharge, and genital ulcer in sub-Saharan Africa: A systematic review and meta-regression. PLOS Medicine 2024. PMID: 38768094
3. Loh AJW, Ting EL, Wi TE m.fl. The Diagnostic Accuracy of Syndromic Management for Genital Ulcer Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in Medicine 2021. PMID: 35071282
4. Orle KA, Gates CA, Martin DH m.fl. Simultaneous PCR detection of Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum, and herpes simplex virus types 1 and 2 from genital ulcers. Journal of Clinical Microbiology 1996. PMID: 8748271
5. Romero L, Huerfano C, Grillo-Ardila CF. Macrolides for treatment of Haemophilus ducreyi infection in sexually active adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 29226307
6. Choi J, Choi JB, Bae S m.fl. 2023 Korean sexually transmitted infections guidelines for non-gonococcal bacterial infection by the Korean Association of Urogenital Tract Infection and Inflammation. Investigative and Clinical Urology 2024. PMID: 38454820
7. Trees DL, Morse SA. Chancroid and Haemophilus ducreyi: an update. Clinical Microbiology Reviews 1995. PMID: 7553570
8. Ahmed J, Rawre J, Dhawan N m.fl. Genital ulcer disease: A review. Journal of Family Medicine and Primary Care 2022. PMID: 36352984
9. Lewis DA, Mitjà O. Haemophilus ducreyi: from sexually transmitted infection to skin ulcer pathogen. Current Opinion in Infectious Diseases 2016. PMID: 26658654
10. Kularatne RS, Muller EE, Maseko DV m.fl. Trends in the relative prevalence of genital ulcer disease pathogens and association with HIV infection in Johannesburg, South Africa, 2007-2015. PLOS ONE 2018. PMID: 29617372
11. Mungati M, Machiha A, Mugurungi O m.fl. The Etiology of Genital Ulcer Disease and Coinfections With Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in Zimbabwe. Sexually Transmitted Diseases 2018. PMID: 29240636
12. Telzak EE, Chiasson MA, Bevier PJ m.fl. HIV-1 seroconversion in patients with and without genital ulcer disease. A prospective study. Annals of Internal Medicine 1993. PMID: 8239249
13. Al-Tawfiq JA, Spinola SM. Haemophilus ducreyi: clinical disease and pathogenesis. Current Opinion in Infectious Diseases 2002. PMID: 11964905
14. West B, Wilson SM, Changalucha J m.fl. Simplified PCR for detection of Haemophilus ducreyi and diagnosis of chancroid. Journal of Clinical Microbiology 1995. PMID: 7540625
15. Johnson SR, Martin DH, Cammarata C m.fl. Development of a polymerase chain reaction assay for the detection of Haemophilus ducreyi. Sexually Transmitted Diseases 1994. PMID: 8140483
16. Roesel DJ, Gwanzura L, Mason PR m.fl. Polymerase chain reaction detection of Haemophilus ducreyi DNA. Sexually Transmitted Infections 1998. PMID: 9634308
17. Bruisten SM, Cairo I, Fennema H m.fl. Diagnosing genital ulcer disease in a clinic for sexually transmitted diseases in Amsterdam, The Netherlands. Journal of Clinical Microbiology 2001. PMID: 11158114
18. Martin DH, Sargent SJ, Wendel GD Jr m.fl. Comparison of azithromycin and ceftriaxone for the treatment of chancroid. Clinical Infectious Diseases 1995. PMID: 8562752
19. Tyndall MW, Agoki E, Plummer FA m.fl. Single dose azithromycin for the treatment of chancroid: a randomized comparison with erythromycin. Sexually Transmitted Diseases 1994. PMID: 7974076
20. Lautenschlager S, Kemp M, Christensen JJ m.fl. 2017 European guideline for the management of chancroid. International Journal of STD & AIDS 2017. PMID: 28081686
21. Hammond GW, Lian CJ, Wilt JC m.fl. Antimicrobial susceptibility of Haemophilus ducreyi. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1978. PMID: 307364
22. Lewis DA. Epidemiology, clinical features, diagnosis and treatment of Haemophilus ducreyi, a disappearing pathogen? Expert Review of Anti-infective Therapy 2014. PMID: 24597521