Herpes simplexvirus typ 1-infektion: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Herpes simplexvirus typ 1 (HSV-1) ger oftast asymtomatisk infektion eller orolabial herpes, men kan också orsaka genital herpes, keratit, encefalit, neonatal infektion och disseminerad sjukdom. Efter primärinfektionen etableras livslång latens i sensoriska ganglier. Reaktivering kan ge kliniska recidiv eller asymtomatisk virusutsöndring. Globalt uppskattas omkring två tredjedelar av personer yngre än 50 år bära HSV-1 [1].

Typiska, lindriga recidiv av herpes labialis kan diagnostiseras kliniskt. Vid genitala lesioner, atypisk sjukdom, immunsuppression eller organmanifestation bör diagnosen verifieras med typbestämmande HSV-PCR från färsk lesion eller relevant kroppsvätska. HSV-serologi visar tidigare exponering men kan vanligen inte lokalisera infektionen eller fastställa orsaken till en aktuell lesion. HSV-IgM bör inte användas för att skilja primärinfektion från reaktivering [2,3].

Behandlingens angelägenhetsgrad avgörs av lokalisation, svårighetsgrad och värdfaktorer. Lindrig herpes labialis behöver ofta endast symtomlindring. Peroral antiviral behandling bör övervägas vid primär gingivostomatit, omfattande eller smärtsam mukokutan infektion, genital förstagångsinfektion, täta recidiv och immunsuppression. Intravenöst aciklovir ska ges omedelbart vid misstänkt encefalit, neonatal herpes, disseminerad infektion, HSV-hepatit, svår immunsuppression eller när peroral behandling inte är möjlig. Ögonsmärta, ljuskänslighet eller synpåverkan kräver akut ögonläkarbedömning. Lokal steroidbehandling i ögat får inte inledas utan samtidig antiviral behandling och ögonläkarordination.

Bakgrund och epidemiologi

HSV-1 är ett höljeförsett dubbelsträngat DNA-virus inom familjen Herpesviridae. HSV-1 och HSV-2 har betydande genetisk och antigen likhet, men typbestämning är kliniskt viktig. HSV-1 dominerar vid orolabial infektion, keratit och sporadisk herpesencefalit. Både HSV-1 och HSV-2 kan orsaka genital och neonatal infektion.

I en global modell baserad på systematisk litteraturgenomgång uppskattades 3,75 miljarder personer i åldern 0 till 49 år ha HSV-1-infektion år 2016, motsvarande 66,6 procent. Omkring 3,58 miljarder bedömdes ha oral infektion och 122 till 192 miljoner genital HSV-1-infektion. Seroprevalensen varierar betydligt mellan regioner och ökar med åldern [1].

HSV-1 överförs genom direkt kontakt med infekterad hud, slemhinna, saliv eller genitalt sekret. Smitta kan ske både under symtomgivande infektion och vid asymtomatisk virusutsöndring. Orolabial infektion förvärvas ofta under barndomen, medan genital HSV-1 vanligen överförs genom oral-genital kontakt. Sjunkande HSV-1-seroprevalens bland barn i vissa höginkomstländer har lämnat fler unga vuxna mottagliga för genital primärinfektion [4].

Inkubationstiden är vanligen 2 till 12 dagar. Efter lokal replikation transporteras virus retrogradt längs sensoriska axon och etablerar latens, oftast i trigeminusgangliet efter oral infektion och i sakrala ganglier efter genital infektion. Reaktivering kan utlösas av bland annat feber, ultraviolett ljus, lokal vävnadsskada, kirurgi och immunsuppression. Många reaktiveringar är subkliniska.

Genital HSV-1 har bättre prognos än genital HSV-2 vad gäller recidiv och virusutsöndring. Kliniken vid den första episoden är dock inte tillförlitlig för typbestämning. Genital HSV-1 kan därför inte diagnostiseras enbart utifrån lesionernas lokalisation eller utseende [2,4].

Riskgrupper för komplicerad sjukdom

Risken för omfattande, långdragen eller visceral infektion är särskilt hög vid:

• hematologisk malignitet och hematopoetisk stamcellstransplantation
• uttalad T-cellsdefekt
• avancerad obehandlad HIV-infektion
• behandling med högdos kortikosteroider eller annan kraftig immunsuppression
• neonatalperioden
• graviditet, särskilt vid primär genital infektion nära förlossningen
• omfattande atopiskt eksem eller annan uttalad hudbarriärskada
• njursvikt, som ökar risken för aciklovirtoxicitet men inte i sig för HSV-dissemination.

Det finns inget godkänt vaccin mot HSV-1. Antiviral behandling hämmar aktiv replikation men eliminerar inte latent virus.

Patofysiologi av betydelse för handläggningen

Aciklovir fosforyleras först av viralt tymidinkinas och därefter av cellulära enzymer. Den aktiva metaboliten hämmar viralt DNA-polymeras och terminerar DNA-kedjan. Valaciklovir är en peroral prodrug till aciklovir med bättre biotillgänglighet. Famciklovir omvandlas till penciklovir och verkar genom en liknande mekanism.

Läkemedlen påverkar endast replikerande virus. Behandling har därför störst effekt när den inleds under prodromalfasen eller tidigt efter lesionernas debut. Den botar inte latent infektion och förhindrar inte säkert framtida reaktivering.

Aciklovirresistens orsakas oftast av mutationer som ger förlust eller förändring av viralt tymidinkinas. Detta medför vanligen korsresistens mot valaciklovir och ofta även famciklovir. Resistens är sällsynt hos immunkompetenta men betydligt vanligare vid långvarig antiviral exponering och uttalad immunsuppression [5,6]. Foskarnet kräver inte aktivering av viralt tymidinkinas och är därför förstahandsalternativ vid kliniskt betydelsefull aciklovirresistens.

Intravenöst aciklovir elimineras huvudsakligen renalt. Otillräcklig dosanpassning, dehydrering eller snabb infusion ökar risken för kristallnefropati och neurotoxicitet. Neurotoxicitet kan ge konfusion, tremor, hallucinationer, myoklonier eller kramper och kan misstolkas som progress av encefalit.

Klinisk bild

Primär oral infektion

De flesta primärinfektioner är asymtomatiska. Symtomgivande primär herpetisk gingivostomatit ses främst hos barn men förekommer även hos ungdomar och vuxna. Typiska fynd är:

• feber, sjukdomskänsla och cervikal lymfkörtelförstoring
• uttalad gingivit med rodnad, svullnad och lättblödande gingiva
• multipla smärtsamma vesikler och erosioner på läppar, gingiva, tunga, gom och buckalslemhinna
• salivering, halitos och svårigheter att äta eller dricka
• periorala lesioner.

Vesiklerna brister snabbt och kan därför saknas vid undersökning. Erosionerna läker vanligen utan ärr inom 10 till 14 dagar. Dehydrering är den viktigaste tidiga komplikationen hos barn. Primär gingivostomatit ska skiljas från recidiverande aftös stomatit, som inte ger generell gingivit och vanligen är begränsad till icke-keratiniserad munslemhinna [7].

Herpes labialis

Reaktivering i trigeminusområdet ger oftast herpes labialis. Ett prodrom med stickningar, klåda, sveda eller lokal ömhet följs av grupperade vesikler på rodnad botten, vanligen vid läppens övergång mellan hud och läpprött. Vesiklerna övergår i erosioner och krustor. Läkningsförloppet är vanligen 7 till 10 dagar.

Täta, uttalade eller långdragna recidiv bör väcka frågor om immunsuppression, felaktig diagnos eller läkemedelsresistens. Recidiv på samma plats kan även utlösas av tandingrepp, kirurgi eller stark solexponering.

Genital HSV-1-infektion

Förstagångsinfektion kan ge multipla bilaterala genitala eller perianala vesikler, pustler och smärtsamma ulcerationer. Feber, lymfadenopati, dysuri, cervicit, uretrit, proktit, meningism och sakral radikulit kan förekomma. Urinretention kan orsakas av svår smärta eller autonom sakral påverkan.

Kliniken kan vara diskret och bestå av enstaka fissurer, erytem, sveda eller återkommande ospecifik irritation. Genital HSV-1 och HSV-2 är kliniskt oskiljbara, men genital HSV-1 ger betydligt färre senare recidiv och mindre asymtomatisk virusutsöndring [2,4].

Herpetiskt finger

Herpetiskt finger ger smärta, svullnad och grupperade vesikler, ofta distalt på ett finger eller runt nagelvallen. Regional lymfangit och lymfadenit kan förekomma. Tillståndet kan misstolkas som bakteriell paronyki eller pulpaabscess. Kirurgisk incision ska undvikas eftersom den inte behandlar virusinfektionen och kan orsaka bakteriell superinfektion eller fördröjd läkning. Okomplicerade fall läker ofta spontant [8].

Eczema herpeticum

Eczema herpeticum är en potentiellt allvarlig, disseminerad kutan HSV-infektion hos patienter med framför allt atopiskt eksem. Kliniken utgörs av snabbt tillkommande, monomorfa vesikler, pustler eller stansformade erosioner, ofta inom eksemområden, tillsammans med smärta, feber och allmänpåverkan. Lesionerna är mer likformiga än vid bakteriellt infekterat eksem. Ögonengagemang, bakteriemi och visceral spridning kan förekomma [9].

Keratit och annan ögoninfektion

HSV-keratit kan ge ensidig smärta, skavkänsla, tårflöde, ljuskänslighet, konjunktival injektion och nedsatt syn. Epitelial keratit karakteriseras av en dendritisk eller geografisk korneal epiteldefekt. Stromal keratit ger stromalt ödem, grumling, kärlinväxt och ibland främre uveit.

Tidigare HSV-keratit är en stark riskfaktor för recidiv. Återkommande stromal keratit kan orsaka ärrbildning, korneal förtunning och permanent synnedsättning. Frånvaro av samtidiga läppblåsor utesluter inte okulär HSV-infektion.

Encefalit

HSV-1 är en ledande behandlingsbar orsak till sporadisk encefalit. Typiska manifestationer är akut eller subakut feber, huvudvärk, personlighetsförändring, konfusion, språkstörning, minnespåverkan, fokalneurologi och epileptiska anfall. Temporallobsengagemang är karakteristiskt men inte obligat.

Normalt celltal i cerebrospinalvätskan utesluter inte herpesencefalit, särskilt inte tidigt i förloppet eller hos immunsupprimerade. Fördröjd aciklovirbehandling, särskilt mer än 48 timmar efter inläggning, är förenad med sämre prognos [10].

Neonatal och visceral infektion

Neonatal herpes debuterar ofta under de första levnadsveckorna och indelas i:

1. infektion begränsad till hud, ögon och mun
2. CNS-infektion
3. disseminerad infektion, ofta med lever-, lung- och CNS-engagemang.

Hudvesikler kan saknas. Sepsisliknande sjukdom, hepatit, koagulopati, pneumonit, letargi, irritabilitet, dåligt födointag eller kramper hos ett nyfött barn ska därför föranleda HSV-diagnostik och omedelbar empirisk behandling [11,12].

Hos immunsupprimerade och gravida kan HSV orsaka esofagit, pneumonit, hepatit eller multiorgansvikt. HSV-hepatit kan ge feber, mycket höga aminotransferaser, leukopeni, trombocytopeni och koagulopati, ibland utan mukokutana lesioner. Obehandlad sjukdom har mycket hög mortalitet [13].

Utredning och diagnostik

Initial klinisk bedömning

Bedöm:

• lesionernas debut, utveckling, lokalisation och eventuella prodrom
• tidigare liknande episoder
• oral och sexuell exponering
• feber, allmänpåverkan, dehydrering och smärta
• ögonsymtom, neurologiska symtom och urinretention
• graviditet eller neonatalperiod
• immunsuppression och tidigare antiviral behandling
• njurfunktion och samtidiga nefrotoxiska läkemedel.

Typisk recidiverande herpes labialis hos en i övrigt frisk patient behöver vanligen inte laboratorieverifieras. Genital, okulär, neonatal, neurologisk, visceral eller atypisk infektion bör däremot utredas mikrobiologiskt.

Provtagning från hud och slemhinna

Typbestämmande nukleinsyraamplifiering, vanligen PCR, är förstahandsmetod. PCR har högre känslighet än virusodling och är mindre känslig för transportförhållanden. Jämfört med odling har PCR i studier detekterat 11 till 71 procent fler positiva prov [2].

Prov tas från en färsk vesikel eller fuktig erosion:

1. avlägsna eventuell ytlig krusta
2. öppna försiktigt en intakt vesikel om sådan finns
3. rotera provpinnen kraftigt mot lesionens botten så att infekterade epitelceller följer med
4. ange anatomisk lokalisation, sjukdomsduration och önskemål om typbestämning.

Sensitiviteten sjunker när lesionen läker. Ett negativt prov från en torr eller krustat lesion utesluter därför inte HSV. Slumpmässig provtagning från symtomfri hud eller slemhinna har låg diagnostisk träffsäkerhet eftersom virusutsöndringen är intermittent.

Virusodling kan användas när PCR saknas eller när levande isolat behövs för fenotypisk resistensbestämning. Odlingens sensitivitet är omkring 80 procent vid primär infektion men endast 25 till 50 procent vid recidiverande eller läkande lesioner [2]. Antigendetektion och Tzanckutstryk har lägre sensitivitet och kan inte säkert skilja HSV från varicella-zostervirus.

Val av prov vid organmanifestation

Serologi

Typspecifik serologi baserad på glykoprotein G kan visa tidigare infektion med HSV-1 eller HSV-2. Antikroppar utvecklas vanligen inom 2 veckor till 3 månader och kvarstår därefter. Serokonversion i parade prov kan stödja nyligen förvärvad infektion [2].

Begränsningarna är viktiga:

• positiv HSV-1-IgG anger inte om infektionen är oral eller genital
• positiv serologi visar inte att en aktuell lesion orsakas av HSV
• ett tidigt negativt prov utesluter inte ny infektion
• HSV-IgM kan vara positivt vid både primärinfektion och reaktivering och har begränsad specificitet
• generell serologisk screening av asymtomatiska personer rekommenderas inte [2,3].

Vid genital förstagångsepisod kan kombinationen av positiv HSV-PCR och initialt negativ typspecifik IgG tala för nyförvärvad infektion. Detta kan vara särskilt relevant under graviditet.

Utredning vid misstänkt encefalit

Lumbalpunktion ska utföras skyndsamt om det inte finns kontraindikation. Analysera celler, protein, glukos, laktat, bakterieodling och HSV-PCR samt andra agens utifrån epidemiologi och klinik. MR hjärna är känsligare än datortomografi och visar ofta temporala eller frontotemporala förändringar. EEG kan påvisa fokal långsam aktivitet eller epileptiforma urladdningar.

Ett negativt HSV-PCR mycket tidigt i sjukdomsförloppet kan vara falskt negativt. Vid fortsatt stark klinisk misstanke fortsätts aciklovir och lumbalpunktionen upprepas efter några dygn. En positiv PCR i cerebrospinalvätska har i rätt kliniskt sammanhang hög diagnostisk tillförlitlighet [14].

flowchart TD
A["Misstänkt HSV-1-infektion"] --> B["Bedöm lokalisation,<br>allmäntillstånd och riskgrupp"]
B --> C["Encefalit, neonatal infektion,<br>visceral eller disseminerad sjukdom"]
C -->|"Ja"| D["Ta relevanta PCR-prov<br>och starta intravenöst aciklovir"]
C -->|"Nej"| E["Ögonsmärta, ljuskänslighet<br>eller synpåverkan"]
E -->|"Ja"| F["Akut ögonläkarbedömning<br>och antiviral behandling"]
E -->|"Nej"| G["Genital, atypisk eller<br>utbredd mukokutan lesion"]
G -->|"Ja"| H["Typbestämmande HSV-PCR<br>från färsk lesion"]
G -->|"Nej"| I["Typiskt lindrigt recidiv<br>av herpes labialis"]
I --> J["Klinisk diagnos,<br>symtomlindring eller tidig episodbehandling"]
H --> K["Peroral behandling vid<br>indikation och rådgivning"]

Differentialdiagnoser

Bellpares har associerats med HSV-1-reaktivering, men diagnosen är klinisk och tillståndet ska inte betraktas som bevisad aktiv HSV-infektion. Kortikosteroider är den viktigaste behandlingen. Antiviral tilläggsbehandling har ingen säker nytta vid lindrig till måttlig pares men kan övervägas vid svår pares [15].

Behandling

Allmänna principer

Behandla tidigt när antiviral behandling är indicerad. Vänta inte på PCR-svar vid encefalit, neonatal herpes, eczema herpeticum med allmänpåverkan, HSV-hepatit eller disseminerad infektion.

Säkerställ adekvat vätsketillförsel och analgesi. Intravenöst aciklovir ska infunderas långsamt, vanligen under minst en timme. Kontrollera kreatinin före behandling och fortlöpande vid intravenös behandling. Dosintervallet ska anpassas till njurfunktionen. Undvik om möjligt samtidig behandling med andra nefrotoxiska läkemedel.

Samlad dostabell

Doserna nedan avser patienter med normal njurfunktion. Barn-, graviditets-, neonatal- och ögonbehandling bör anpassas i samråd med relevant specialist och lokala svenska riktlinjer.

Tillgång, godkända indikationer och beredningsformer kan skilja sig i Sverige från de internationella riktlinjer som doserna huvudsakligen baseras på. Kontrollera därför aktuell svensk produktinformation och regionala vårdprogram.

Primär herpetisk gingivostomatit

Basbehandlingen är vätska och analgesi. Små mängder kall dryck, isglass och mjuk kost tolereras ofta bättre. Barn med otillräckligt vätskeintag, minskad urinproduktion, slöhet eller cirkulatorisk påverkan ska bedömas för sjukhusvård.

Peroralt aciklovir har bäst dokumentation om det startas inom 72 timmar och bör främst övervägas vid uttalad smärta, svårigheter att äta eller dricka, omfattande lesioner eller fortsatt nybildning av lesioner. I en randomiserad studie hos barn förkortade aciklovir median duration av orala lesioner från 10 till 4 dagar, dricksvårigheter från 6 till 3 dagar och virusutsöndring från 5 till 1 dag [16]. En senare systematisk översikt fann dock att det samlade evidensunderlaget fortfarande är begränsat och i huvudsak bygger på denna studie [7].

Viskös lidokainlösning och blandningar med antihistamin eller antacida har osäker nytta och kan medföra toxicitetsrisk hos små barn. De bör inte användas rutinmässigt.

Herpes labialis

Lindriga recidiv behöver vanligen ingen antiviral behandling. Skyddande mjukgörare, paracetamol eller NSAID kan användas. Undvik att röra lesionerna och var noggrann med handhygien.

Vid uttalade eller besvärande recidiv är patientinitierad tidig peroral behandling mer praktisk än att söka vård efter vesikeldebut. Valaciklovir 2 g två gånger med 12 timmars intervall under ett dygn är en etablerad korttidsregim. Topikala antivirala läkemedel har mindre effekt. Penciklovirkräm varannan timme under vaken tid förkortade i en stor randomiserad studie medianläkningen med 0,7 dygn, från 5,5 till 4,8 dygn [17].

Vid minst cirka 6 kliniskt betydelsefulla recidiv per år, uttalad psykosocial påverkan eller förutsägbara svåra utbrott kan suppressiv behandling övervägas. Aciklovir 400 mg två gånger dagligen reducerade antalet kliniska recidiv med 53 procent i en mindre randomiserad studie [18]. En Cochraneöversikt fann att långvarig peroral antiviral behandling minskar recidiv, men att den absoluta kliniska vinsten ofta är liten [19].

Genital HSV-1

Alla förstagångsepisoder bör behandlas peroralt eftersom sjukdomsförloppet kan bli långdraget och komplikationer kan uppkomma. Valaciklovir 1 g två gånger dagligen eller aciklovir 400 mg tre gånger dagligen ges i 7 till 10 dagar. Förläng behandlingen om läkningen inte är komplett efter 10 dagar [3].

Episodbehandling av recidiv ska startas under prodromet eller inom ett dygn efter lesionernas debut. Eftersom genital HSV-1 vanligtvis recidiverar sällan är kontinuerlig suppressiv behandling mindre ofta motiverad än vid HSV-2. Den kan övervägas efter gemensamt beslut vid återkommande verifierade och kliniskt betydelsefulla episoder.

Rådgivning ska omfatta att:

• infektionen är livslång men genital HSV-1 vanligen recidiverar sällan
• smitta kan ske utan synliga lesioner
• sexuell kontakt bör undvikas vid prodrom eller lesioner
• kondom minskar men eliminerar inte smittrisken eftersom infekterad hud kan ligga utanför det täckta området
• oral-genital kontakt kan överföra HSV-1
• annan STI-provtagning bör erbjudas utifrån anamnes och risk [3].

Eczema herpeticum och immunsuppression

Eczema herpeticum ska behandlas systemiskt utan att invänta provsvar. Lindrig, begränsad sjukdom hos en opåverkad patient kan ibland behandlas peroralt efter specialistbedömning. Vid feber, allmänpåverkan, omfattande utbredning, ögonnära lesioner, spädbarnsålder eller immunsuppression ges intravenöst aciklovir.

Bakteriell superinfektion är vanlig och behandlas parallellt när kliniska tecken finns, men antibiotika ersätter inte antiviral behandling. Ögonnära lesioner kräver ögonläkarbedömning.

Immunsupprimerade patienter med mukokutan HSV behandlas ofta längre, minst 7 till 14 dagar och tills lesionerna tydligt läkt. Vid svår eller disseminerad infektion används intravenöst aciklovir. Hos cancerpatienter rekommenderas peroral behandling vid mild till måttlig sjukdom och intravenöst aciklovir vid visceral eller disseminerad infektion [13].

HSV-keratit

Misstänkt HSV-keratit ska handläggas akut av ögonläkare. Kontaktlinser ska avlägsnas. Behandlingen styrs av om infektionen är epitelial, stromal, endotelial eller förenad med uveit.

Epitelial keratit behandlas med lokalt eller peroralt antiviralt läkemedel. Kortikosteroid som monoterapi är kontraindicerad eftersom epiteldefekten kan förvärras. Stromal keratit behandlas däremot ofta med lokal kortikosteroid under samtidig antiviral täckning. Randomiserade data visar att tillägg av lokal kortikosteroid minskar risken för kvarstående eller progredierande stromal keratouveit med omkring 68 procent [20]. Systematiska översikter stödjer antiviral behandling vid epitelial keratit och kortikosteroid tillsammans med antiviral behandling vid stromal sjukdom [21].

Efter genomgången okulär HSV minskade aciklovir 400 mg två gånger dagligen under 12 månader risken för okulärt recidiv från 32 till 19 procent. Hos patienter med tidigare stromal keratit minskade risken för nytt stromalt recidiv från 28 till 14 procent [22]. Profylax är därför särskilt relevant efter stromal keratit, multipla recidiv eller korneal transplantation.

Herpesencefalit

Ge aciklovir 10 mg/kg intravenöst var 8:e timme omedelbart när encefalit misstänks. Behandlingen ska inte fördröjas av MR, lumbalpunktion eller transport. Empirisk behandling mot bakteriell meningit ges parallellt när sådan inte kan uteslutas.

Rekommenderad behandlingstid är 14 till 21 dagar. Många specialister använder 21 dagar vid immunsuppression, omfattande sjukdom eller kvarstående positiv HSV-PCR. Ny lumbalpunktion mot behandlingens slut bör övervägas hos immunsupprimerade, vid otillfredsställande förbättring och vid neonatal sjukdom.

Aciklovir etablerades som förstahandsbehandling efter en randomiserad studie där mortaliteten vid biopsiverifierad herpesencefalit var 28 procent med aciklovir jämfört med 54 procent med vidarabin. Normal funktion efter sex månader sågs hos 38 respektive 14 procent [23].

Behandla epileptiska anfall enligt sedvanliga principer. Rutinmässig kortikosteroidbehandling rekommenderas inte eftersom evidensen är otillräcklig. Intensivvård kan behövas vid medvetandesänkning, status epilepticus, hotad luftväg eller intrakraniell tryckstegring.

Neonatal och visceral sjukdom

Vid misstänkt neonatal herpes ges aciklovir 20 mg/kg intravenöst var 8:e timme före PCR-svar. Behandlingstiden är vanligen 14 dagar vid sjukdom begränsad till hud, ögon och mun och minst 21 dagar vid CNS- eller disseminerad sjukdom. Vid CNS-infektion bör cerebrospinalvätskan analyseras på nytt före avslutad behandling och behandlingen förlängas om HSV-PCR fortfarande är positiv [11,12].

Misstänkt HSV-hepatit, pneumonit eller annan visceral sjukdom behandlas med aciklovir 10 mg/kg intravenöst var 8:e timme, vanligen i 14 till 21 dagar. Vid fulminant leversvikt ska behandlingen inledas empiriskt hos en gravid eller immunsupprimerad patient med förenlig klinik, eftersom frånvaro av hudlesioner är vanligt och diagnostisk fördröjning kan vara fatal [13].

Graviditet

Ny genital infektion nära förlossningen innebär klart högre neonatal smittrisk än recidiverande infektion. Vid genitala lesioner hos en gravid utan tidigare känd herpes bör typbestämmande PCR och typspecifik serologi tas. Förstagångsinfektion behandlas med aciklovir eller valaciklovir. Internationella riktlinjer rekommenderar ofta suppressiv behandling från graviditetsvecka 36 efter genital herpes samt kejsarsnitt vid aktiva genitala lesioner eller prodrom vid förlossningen [24].

Svensk obstetrisk praxis och exakta indikationer för profylax och kejsarsnitt kan avvika från enskilda internationella riktlinjer. Handläggningen bör därför ske enligt aktuellt regionalt svenskt vårdprogram och i samråd mellan obstetriker, infektionsläkare, virolog och neonatolog.

Misstänkt antiviral resistens

Misstänk resistens när lesioner progredierar, nya satellitlesioner uppkommer eller tydlig förbättring saknas efter 7 till 10 dygn trots adekvat dos, följsamhet och absorption. Kontrollera först diagnos, dos, njuranpassning och läkemedelsintag.

Ta nytt lesionsprov för HSV-PCR och om möjligt virusodling för fenotypisk resistensbestämning. Genotypisk analys av tymidinkinas- och DNA-polymerasgener kan ge snabbare resultat men tolkningen är komplex. Klinisk bedömning och laboratoriefynd överensstämmer inte alltid [5].

Vid stark misstanke hos en svårt immunsupprimerad patient ska byte till foskarnet inte fördröjas i väntan på resistenssvar. Foskarnet kan ge uttalad nefrotoxicitet, hypokalcemi, hypomagnesemi, hypokalemi, fosfatrubbningar och genital ulceration. Behandlingen ska därför skötas av infektionsspecialist med tät övervakning.

Uppföljning och prognos

Okomplicerad herpes labialis och gingivostomatit läker vanligen utan ärr. Återbedöm om lesionerna kvarstår längre än 10 till 14 dagar, om nya lesioner fortsätter att tillkomma, om smärtan tilltar eller om patienten utvecklar feber, dehydrering, neurologiska symtom eller ögonbesvär.

Vid suppressiv behandling dokumenteras recidivfrekvens före start. Ompröva behovet efter 4 till 12 månader genom behandlingsuppehåll när det är kliniskt lämpligt. Långvarig antiviral behandling hos immunkompetenta tolereras i regel väl, men njurfunktion och läkemedelsinteraktioner bör beaktas hos äldre och multisjuka.

Efter HSV-keratit behövs ögonläkaruppföljning med kontroll av synskärpa, korneal ärrbildning, intraokulärt tryck och recidiv. Patienter ska söka akut vid ny smärta, ljuskänslighet eller synförsämring.

Efter herpesencefalit är neurokognitiva restsymtom vanliga även när motoriken återhämtats. Minnesstörning, språkproblem, epilepsi, beteendeförändring, trötthet och depression ska efterfrågas. Uppföljningen bör innefatta neurologisk bedömning, neuropsykologisk testning och individuellt anpassad rehabilitering [14]. Trots antiviral behandling kvarstår betydande mortalitet och risk för funktionsnedsättning.

Barn som behandlats för neonatal herpes behöver långvarig barnneurologisk, audiologisk och oftalmologisk uppföljning. Efter CNS- eller disseminerad sjukdom är risken för neurodevelopmentella resttillstånd betydande. Peroral suppressiv behandling efter den intravenösa kuren används inom neonatologisk specialistvård och har associerats med bättre neurologiskt utfall efter CNS-infektion [12].

Källor

1. James C m.fl. Herpes simplex virus: global infection prevalence and incidence estimates, 2016. Bulletin of the World Health Organization 2020. PMID: 32514197
2. LeGoff J m.fl. Diagnosis of genital herpes simplex virus infection in the clinical laboratory. Virology Journal 2014. PMID: 24885431
3. Workowski KA m.fl. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recommendations and Reports 2021. PMID: 34292926
4. Sauerbrei A. Optimal management of genital herpes: current perspectives. Infection and Drug Resistance 2016. PMID: 27358569
5. Dähne T m.fl. Herpes simplex virus and drug resistance-comprehensive update on resistance mutations and implications for clinical management: a narrative review. Clinical Microbiology and Infection 2025. PMID: 40349973
6. Piret J, Boivin G. Resistance of herpes simplex viruses to nucleoside analogues: mechanisms, prevalence, and management. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2011. PMID: 21078929
7. Coppola N m.fl. Supportive care and antiviral treatments in primary herpetic gingivostomatitis: a systematic review. Clinical Oral Investigations 2023. PMID: 37733027
8. Rerucha CM m.fl. Acute Hand Infections. American Family Physician 2019. PMID: 30763047
9. Wetzel S, Wollenberg A. Eczema herpeticatum. Der Hautarzt 2004. PMID: 15150652
10. Solomon T m.fl. Management of suspected viral encephalitis in adults: Association of British Neurologists and British Infection Association National Guidelines. Journal of Infection 2012. PMID: 22120595
11. Jones CA m.fl. Antiviral agents for treatment of herpes simplex virus infection in neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009. PMID: 19588350
12. Grupo de Trabajo de Infección Neonatal por virus herpes simplex de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica. The Spanish Society of Paediatric Infectious Diseases guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of neonatal herpes simplex infections. Anales de Pediatría 2018. PMID: 29453157
13. Tayyar R, Ho D. Herpes Simplex Virus and Varicella Zoster Virus Infections in Cancer Patients. Viruses 2023. PMID: 36851652
14. Studahl M m.fl. Acute viral infections of the central nervous system in immunocompetent adults: diagnosis and management. Drugs 2013. PMID: 23377760
15. Gagyor I m.fl. Antiviral treatment for Bell's palsy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26130372
16. Amir J m.fl. Treatment of herpes simplex gingivostomatitis with aciclovir in children: a randomised double blind placebo controlled study. BMJ 1997. PMID: 9224082
17. Spruance SL m.fl. Penciclovir cream for the treatment of herpes simplex labialis. A randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. JAMA 1997. PMID: 9134943
18. Rooney JF m.fl. Oral acyclovir to suppress frequently recurrent herpes labialis. A double-blind, placebo-controlled trial. Annals of Internal Medicine 1993. PMID: 8380540
19. Chi CC m.fl. Interventions for prevention of herpes simplex labialis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26252373
20. Wilhelmus KR m.fl. Herpetic Eye Disease Study. A controlled trial of topical corticosteroids for herpes simplex stromal keratitis. Ophthalmology 1994. PMID: 7997324
21. Guess S m.fl. Evidence-based treatment of herpes simplex virus keratitis: a systematic review. The Ocular Surface 2007. PMID: 17660897
22. Herpetic Eye Disease Study Group. Acyclovir for the prevention of recurrent herpes simplex virus eye disease. New England Journal of Medicine 1998. PMID: 9696640
23. Whitley RJ m.fl. Vidarabine versus acyclovir therapy in herpes simplex encephalitis. New England Journal of Medicine 1986. PMID: 3001520
24. Sénat MV m.fl. Prevention and management of genital herpes simplex infection during pregnancy and delivery: Guidelines from the French College of Gynaecologists and Obstetricians. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology 2018. PMID: 29571124