Genital klamydiainfektion: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Genital klamydiainfektion orsakas av Chlamydia trachomatis, vanligen genovar D till K. Infektionen är ofta asymtomatisk men kan orsaka uretrit, cervicit, proktit, epididymit och bäckeninflammation. Uppåtstigande infektion hos personer med uterus kan leda till tubarskada, ektopisk graviditet och infertilitet. Symtomatiska och upprepade infektioner är förenade med högre komplikationsrisk [1,2].

Diagnosen ställs med validerat nukleinsyraamplifieringstest, NAAT. Prov tas från alla exponerade eller symtomgivande lokaler. Självtaget vaginalprov är förstahandsprov vid vaginal anatomi. Förstaportionsurin används främst vid penis och uretra. Rektalprov tas efter receptiv anal exponering eller vid anorektala symtom. Svalgprov övervägs efter oral exponering, men isolerad svalgklamydia har osäker klinisk betydelse [3,4].

Alla påvisade infektioner ska behandlas. Doxycyklin 100 mg peroralt två gånger dagligen i 7 dagar är internationellt förstahandsval vid okomplicerad urogenital, rektal och faryngeal infektion. Doxycyklin är klart effektivare än azitromycin vid rektal infektion och något effektivare vid urogenital infektion när behandlingen fullföljs [3,5,6]. Under graviditet används i första hand azitromycin 1 g peroralt som engångsdos. Amoxicillin 500 mg tre gånger dagligen i 7 dagar är ett alternativ [4,7].

Provtagning får inte fördröja empirisk behandling vid klinisk bäckeninflammation, epididymit eller annan komplicerad infektion. Misstänkt lymfogranuloma venereum, LGV, behandlas med doxycyklin 100 mg två gånger dagligen i 21 dagar [8].

Patienten ska avstå från sex tills behandlingen är avslutad och eventuella symtom har gått tillbaka, samt tills aktuella partner har provtagits och behandlats. Test av utläkning behövs normalt inte efter korrekt behandling av okomplicerad infektion, men rekommenderas under graviditet, vid misstänkt bristande följsamhet, kvarstående symtom eller misstänkt behandlingssvikt. Omprov för att upptäcka reinfektion bör erbjudas efter cirka 3 månader. I Sverige omfattas klamydia av smittskyddslagens regler, vilket innebär kostnadsfri provtagning och behandling, smittskyddsanmälan och smittspårning.

flowchart TD
A["Misstänkt eller konstaterad<br>klamydiainfektion"] --> B["Ta sexualanamnes och prov från<br>alla exponerade lokaler"]
B --> C["Bedöm tecken på<br>komplicerad infektion"]
C -->|"Ja"| D["Behandla empiriskt enligt syndrom<br>och invänta inte provsvar"]
C -->|"Nej"| E["NAAT positivt för<br>C. trachomatis"]
E --> F["Graviditet"]
F -->|"Nej"| G["Doxycyklin 100 mg<br>två gånger dagligen i 7 dagar"]
F -->|"Ja"| H["Azitromycin 1 g<br>som engångsdos"]
E --> I["Proktit eller misstänkt LGV"]
I -->|"LGV misstänks"| J["Doxycyklin 100 mg<br>två gånger dagligen i 21 dagar"]
G --> K["Smittspårning, partnerhandläggning<br>och prov för andra STI"]
H --> K
J --> K
K --> L["Omprov efter cirka 3 månader<br>för att upptäcka reinfektion"]

Bakgrund och epidemiologi

C. trachomatis är en obligat intracellulär bakterie. Genovar D till K orsakar huvuddelen av sexuellt överförda urogenitala, anorektala och faryngeala infektioner. Genovar L1 till L3 orsakar LGV, en invasiv infektion med annan klinisk bild och längre behandling. Genovar A till C är främst associerade med trakom.

Klamydia är globalt den vanligast diagnostiserade bakteriella sexuellt överförda infektionen. Infektionen förekommer i alla åldrar men incidensen är högst bland ungdomar och unga vuxna. Mer än 80 procent av infektionerna kan sakna tydliga symtom, vilket innebär att epidemiologin i hög grad påverkas av vilka grupper och anatomiska lokaler som testas [1].

Rapporterad incidens är inte liktydig med faktisk incidens eller prevalens. Fler registrerade fall kan bero på ökad provtagning, känsligare diagnostik eller förändrade provtagningsrekommendationer. Omvänt kan minskad provtagning ge färre rapporterade fall utan att smittspridningen har minskat. Sverige har historiskt haft omfattande testning, kostnadsfri vård och obligatorisk smittspårning. Unga personer står för en stor andel av de diagnostiserade fallen [9].

Smittvägar

Överföring sker genom kontakt mellan infekterad slemhinna eller sekret och mottaglig genital, uretral, rektal, konjunktival eller faryngeal slemhinna. Penetration är inte nödvändig. Sexleksaker och digital kontakt kan bidra till anorektal smitta. Perinatal överföring kan ske under vaginal förlossning och orsaka konjunktivit eller pneumoni hos det nyfödda barnet.

Rektal klamydia förekommer både hos män och kvinnor. Hos kvinnor kan rektal infektion påvisas även utan rapporterat analt samlag. Möjliga förklaringar är underrapporterad exponering, spridning från genitalområdet eller gastrointestinal kolonisation. Den kliniska betydelsen av asymtomatisk rektal infektion är inte fullständigt klarlagd, men rektal infektion har betydelse för val av antibiotikum eftersom azitromycin som engångsdos ger sämre mikrobiologisk utläkning än doxycyklin [5,10].

Faryngeal infektion är mindre vanlig och vanligen asymtomatisk. Spontan utläkning är vanligare än vid genital infektion, och endast en del positiva svalgprov förefaller representera viabla bakterier. Trots detta rekommenderas behandling när infektionen har påvisats, eftersom transmission till genitala lokaler kan förekomma [3,11].

Komplikationsrisk

Den viktigaste komplikationen är uppåtstigande infektion från cervix till endometrium och äggledare. I en stor brittisk primärvårdskohort var ett positivt klamydiatest, jämfört med ett negativt test, associerat med ökad risk för bäckeninflammation, justerad hazardkvot 2,36, ektopisk graviditet 1,87 och infertilitet 1,85. Risken för bäckeninflammation ökade vid upprepade infektioner [2].

I en prospektiv nederländsk kohort med upp till 14 års uppföljning var klamydia associerad med bäckeninflammation, justerad hazardkvot 1,62, ektopisk graviditet 1,84 och tubarfaktorinfertilitet 2,75. De absoluta incidenserna var dock låga. Symtomatisk klamydia var tydligare associerad med komplikationer än tidigare asymtomatisk infektion [12].

En global metaanalys fann associationer mellan klamydia och bland annat infertilitet, ektopisk graviditet, prematur förlossning, låg födelsevikt och prematur vattenavgång. Evidensen var genomgående låg eller mycket låg på grund av observationsdesign, varierande diagnostik, heterogenitet och otillräcklig kontroll för störfaktorer [13]. Patienten bör därför informeras om att klamydia ökar risken för reproduktiva komplikationer, men att de flesta behandlade infektioner inte leder till infertilitet.

Patofysiologi

Bakterien infekterar cylinderepitel i cervix, uretra, rektum, endometrium, äggledare och konjunktiva. Den infektiösa elementarkroppen tas upp av epitelcellen och omvandlas till en metabolt aktiv retikulärkropp. Efter intracellulär replikation bildas nya elementarkroppar som frisätts och infekterar närliggande celler.

Klinisk sjukdom orsakas både av infektionen och av värdens inflammatoriska svar. En stark eller långvarig inflammation kan bidra till vävnadsskada och fibros. I äggledarna kan detta ge sammanväxningar, nedsatt ciliefunktion och tubarocklusion. Risken förefaller öka vid symtomatisk och upprepad infektion [2,12].

C. trachomatis kan under vissa betingelser övergå i ett metabolt förändrat tillstånd som är svårare att odla men fortfarande kan ge utslag med NAAT. Kliniskt etablerad antibiotikaresistens är mycket ovanlig. Ett kvarstående eller åter positivt NAAT beror betydligt oftare på reinfektion, bristande följsamhet, för tidig provtagning, obehandlad rektal infektion eller felaktigt diagnostiserad LGV än på förvärvad resistens [10,14].

Klinisk bild

Asymtomatisk infektion

Majoriteten av infektionerna ger inga symtom eller endast lindriga, ospecifika besvär. Frånvaro av symtom utesluter inte infektion eller samtidig infektion i flera anatomiska lokaler. Hos kvinnor kan cervikal och rektal infektion förekomma samtidigt. Hos män som har sex med män kan enbart rektal eller faryngeal infektion förekomma trots negativt urinprov.

Cervicit och uretrit vid vaginal anatomi

Vanliga symtom och fynd är:

• nytillkomna eller förändrade flytningar
• kontaktblödning eller mellanblödning
• dysuri
• uretral irritation
• bäckensmärta eller dyspareuni
• mukopurulent sekret från cervix
• lättblödande cervix

Symtomen överlappar med gonorré, Mycoplasma genitalium, trikomonasinfektion, bakteriell vaginos, candidos, urinvägsinfektion och icke-infektiös cervicit.

Uretrit vid penis

Typiska symtom är:

• dysuri
• uretral klåda eller irritation
• klar, mukös eller purulent uretral sekretion
• obehag längs uretra

Sekretionen kan vara diskret och framför allt synlig på morgonen. Kliniskt går klamydiauretrit inte säkert att skilja från gonorré eller annan icke-gonorroisk uretrit.

Bäckeninflammation

Misstänk bäckeninflammation vid nytillkommen nedre buksmärta, djup dyspareuni, onormal blödning eller feber hos en sexuellt aktiv person med uterus. Ömhet över cervix, uterus eller adnexa stärker misstanken. Klamydiatest kan vara negativt trots uppåtstigande infektion. Ett negativt cervixprov utesluter därför inte bäckeninflammation.

Tröskeln för empirisk behandling ska vara låg eftersom fördröjd behandling kan öka risken för tubarskada. Graviditetstest, gynekologisk undersökning och bedömning av differentialdiagnoser som ektopisk graviditet, appendicit och ovarialtorsion är centrala.

Epididymit

Klamydia är en viktig orsak till akut epididymit hos yngre sexuellt aktiva män. Vanliga fynd är ensidig testikelsmärta, svullnad och ömhet över epididymis, ibland tillsammans med uretritsymtom. Akut testikelsmärta ska alltid bedömas med tanke på testistorsion. Torsion måste uteslutas skyndsamt vid plötslig debut, uttalad smärta, högt stående testikel eller osäker diagnos.

Proktit

Rektal infektion är oftast asymtomatisk. Symtomgivande proktit kan ge:

• anorektal smärta
• tenesmer
• blod eller slem per rektum
• förstoppning
• anorektal sekretion
• klåda
• smärta vid avföring eller receptivt analt samlag

Gonorré, herpes simplex, syfilis och LGV är viktiga differentialdiagnoser. Vid diarré eller proktokolit bör även tarmpatogener som Shigella, Campylobacter och diarréframkallande Escherichia coli övervägas [15].

Faryngit

Svalgklamydia ger sällan symtom. Lindrig halsont, rodnad och cervikal lymfkörtelförstoring kan förekomma men är ospecifika. Ett positivt svalgprov bör inte utan vidare förklara uttalade halssymtom.

Reaktiv artrit

En mindre andel patienter utvecklar steril artrit efter urogenital infektion, vanligen i nedre extremiteternas stora leder. Entesit, daktylit, uretrit, konjunktivit eller uveit kan förekomma. HLA-B27 är associerat med svårare eller långvarigare förlopp men behövs inte för diagnosen. Antibiotikabehandling av den akuta genitala infektionen är indicerad, men det är osäkert om den påverkar etablerad artrit.

Lymfogranuloma venereum

LGV orsakas av genovar L1 till L3 och förekommer i Europa främst som anorektal infektion hos män som har sex med män. Omkring en fjärdedel av anorektala LGV-infektioner kan vara asymtomatiska [8].

Misstänk LGV vid:

• uttalad proktit med smärta, blod, tenesmer eller purulent sekretion
• rektalt sår eller inflammatorisk massa
• positivt rektalt klamydiaprov hos person med stark epidemiologisk risk
• ensidig öm inguinal eller femoral lymfadenit
• genital papel eller sår följt av lymfkörtelförstoring
• långvariga anorektala symtom som kan likna inflammatorisk tarmsjukdom

Obehandlad LGV kan orsaka fistlar, strikturer, kroniskt lymfödem och destruktiv inflammation.

Utredning och diagnostik

Anamnes

Ta en saklig och inkluderande sexualanamnes. Fråga om:

• kön och antal partner
• vaginalt, analt och oralt sex
• receptiv respektive insertiv exponering
• användning av kondom och sexleksaker
• senaste möjliga exponering
• symtomens debut och lokalisation
• tidigare sexuellt överförda infektioner
• känd smitta hos partner
• möjlighet till graviditet
• antibiotikabehandling under de senaste veckorna
• sex efter avslutad tidigare behandling
• utsatthet för sexuellt våld

Anamnesen ska styra vilka anatomiska lokaler som provas. Könsidentitet eller registrerat kön är inte tillräckligt för att välja provlokal. Utgå från aktuell anatomi och sexuell exponering.

När bör prov tas?

Provtagning är indicerad vid:

• symtom eller kliniska fynd förenliga med uretrit, cervicit, proktit, epididymit eller bäckeninflammation
• sexuell kontakt med person som har klamydia
• smittspårning
• ny eller flera partner när individuell risk motiverar test
• annan diagnostiserad sexuellt överförd infektion
• efter sexuellt övergrepp enligt lokal rutin
• graviditet när riskfaktorer eller lokal screeningrutin motiverar test
• patientens önskemål efter informerat ställningstagande

Internationella rekommendationer för asymtomatisk screening skiljer sig. Amerikanska riktlinjer rekommenderar årlig screening av sexuellt aktiva kvinnor yngre än 25 år samt äldre kvinnor med ökad risk [4]. Den europeiska riktlinjen från 2025 betonar att nyttan av bred screening i asymtomatiska populationer är otillräckligt visad och rekommenderar mer riktad provtagning [3]. Svenska nationella och regionala rekommendationer ska följas, eftersom svensk praxis och smittskyddsorganisation kan avvika från internationella riktlinjer.

Studier av bred screening har visat en möjlig men begränsad minskning av bäckeninflammation, men ingen säker minskning av befolkningsprevalens, tubarfaktorinfertilitet eller ektopisk graviditet [16,17]. Detta påverkar inte indikationen att testa och behandla symtomatiska personer, partner och personer med tydlig exponering.

Val av laboratoriemetod

Validerat NAAT är standard. Metoden har högre känslighet än odling, antigenpåvisning och direkt immunfluorescens. Endast analyser som är validerade för aktuell provtyp och anatomisk lokal bör användas [3,4].

Serologi ska inte användas för att diagnostisera aktuell okomplicerad genital infektion. Antikroppar kan spegla tidigare genomgången infektion och har otillräcklig precision för att avgöra om levande bakterier finns i genitalorganen. Serologi kan användas i forskning och i vissa infertilitetsutredningar, men ersätter inte NAAT.

Provlokal och provtagning

Hos personer med vaginal anatomi är vaginalprov generellt känsligare än urinprov. Cervixprov behövs inte när ett korrekt taget vaginalprov används för NAAT. Vid samtidig gynekologisk undersökning kan cervixprov ändå vara lämpligt enligt lokala laboratorierutiner.

Vid penis används den första urinportionen, inte mittstråleurin. Provet bör innehålla uretralt material. Exakta krav på urinvolym och tid sedan senaste miktion varierar mellan analyssystem.

Inkubationstid och tidig provtagning

Ett prov taget mycket snart efter exponering kan vara negativt trots begynnande infektion. Det finns ingen absolut diagnostisk daggräns som gäller alla NAAT-system. Vid stark misstanke efter nylig exponering bör patienten informeras om att upprepad provtagning efter cirka 2 veckor kan behövas om det första provet är negativt.

En person som är identifierad partner till ett konstaterat fall ska handläggas enligt smittspårningsrutin. Prov tas före behandling när det är möjligt, men provtagning får inte skapa onödig fördröjning om empirisk partnerbehandling är indicerad enligt lokal praxis.

Samtidig provtagning för andra infektioner

Överväg prov för:

• gonorré från samma exponerade lokaler
• HIV
• syfilis
• hepatit B och C utifrån exponering och risk
• M. genitalium vid kvarstående eller recidiverande uretrit eller cervicit, inte som generell screening
• trikomonas vid relevant epidemiologi och vaginala symtom
• herpes simplex från sår eller vid proktit
• graviditet vid fertil ålder och relevant anatomi

Vid misstänkt gonorré bör odling tas före antibiotika för resistensbestämning, även om kombinerat NAAT används.

Tolkning av positivt prov efter behandling

NAAT kan påvisa nukleinsyra från icke-viabla organismer efter effektiv behandling. I en studie med daglig provtagning var mediantiden till negativt prov 6 dagar för DNA och 7 dagar för RNA, och 95 procent hade negativiserats inom 14 dagar. Intermittenta enstaka positiva prov förekom dock [18]. Andra data visar att nukleinsyra kan kvarstå omkring 3 veckor, ibland längre [10].

Test av utläkning bör därför normalt inte tas tidigare än 4 veckor efter avslutad behandling. Ett positivt prov ska värderas mot:

1. om behandlingen togs korrekt
2. kräkning kort efter dos
3. sexuell reexponering
4. om partner har behandlats
5. provlokal och eventuell obehandlad extragenital infektion
6. möjlig LGV
7. för tidigt taget kontrollprov
8. alternativ diagnos vid kvarstående symtom

Differentialdiagnoser

Behandling

Okomplicerad anogenital infektion

Behandla alla personer med positivt klamydiaprov. Doxycyklin 100 mg peroralt två gånger dagligen i 7 dagar är förstahandsval vid urogenital, rektal och faryngeal infektion [3,4].

Doxycyklin har mycket hög mikrobiologisk effekt när behandlingen fullföljs. I en randomiserad studie av urogenital klamydia med direkt observerad behandling var utläkningen 100 procent med doxycyklin och 97 procent med azitromycin. Azitromycins icke-underlägsenhet kunde inte fastställas [6]. En Cochraneöversikt fann högre risk för mikrobiologisk behandlingssvikt med azitromycin än med doxycyklin hos män, riskkvot 2,45, medan underlaget för kvinnor var osäkert [19].

Vid rektal klamydia är skillnaden större. I en randomiserad studie bland män som har sex med män var mikrobiologisk utläkning efter 4 veckor 100 procent med doxycyklin och 74 procent med azitromycin i komplettfallsanalysen [5]. Azitromycin som engångsdos bör därför inte användas om rektal infektion är påvisad eller rimligen kan föreligga.

Azitromycin 1 g som engångsdos kan övervägas när följsamheten till doxycyklin bedöms vara mycket osäker och rektal infektion har uteslutits eller är osannolik. Patienten ska informeras om att effekten är lägre vid rektal infektion. Levofloxacin 500 mg en gång dagligen i 7 dagar är ett alternativ vid kontraindikation mot både tetracyklin och makrolid, men kostnad, biverkningar och antibiotikastyrning måste vägas in [4,20].

Graviditet

Azitromycin 1 g peroralt som engångsdos är förstahandsval under graviditet. Amoxicillin 500 mg peroralt tre gånger dagligen i 7 dagar är ett alternativ. En Cochraneöversikt fann att antibiotika förbättrar mikrobiologisk utläkning under graviditet. Ingen tydlig effektskillnad kunde fastställas mellan azitromycin, amoxicillin, erytromycin och klindamycin, men azitromycin gav färre gastrointestinala biverkningar än erytromycin [7].

Doxycyklin används inte rutinmässigt under graviditet i denna indikation. Behandlingsvalet bör följa aktuell svensk produktinformation och lokal obstetrisk eller venereologisk riktlinje.

Test av utläkning med NAAT rekommenderas cirka 4 veckor efter avslutad behandling. Ny provtagning för reinfektion rekommenderas dessutom efter cirka 3 månader och kan upprepas senare under graviditeten vid kvarstående risk.

Lymfogranuloma venereum

Behandla misstänkt eller bekräftad LGV med doxycyklin 100 mg peroralt två gånger dagligen i 21 dagar. Behandlingen ska startas vid stark klinisk misstanke och inte invänta genotypningssvar [8].

Vid abscessartad lymfadenit kan aspiration behövas. Incision bör om möjligt undvikas eftersom det kan öka risken för fistelbildning. Svår proktit, striktur, fistel eller oklar inflammatorisk rektal förändring motiverar specialistbedömning.

Komplicerad infektion

Bäckeninflammation och epididymit ska behandlas som kliniska syndrom med antibiotika som täcker sannolika samtidiga patogener. Enbart 7 dagars doxycyklin är inte tillräckligt för bäckeninflammation. Internationella riktlinjer rekommenderar vid polikliniskt behandlad bäckeninflammation ceftriaxon i engångsdos tillsammans med doxycyklin och metronidazol i 14 dagar. Vid sannolik sexuellt överförd epididymit används ceftriaxon i engångsdos tillsammans med doxycyklin i 10 dagar [4].

Exakt ceftriaxondos och regim varierar mellan riktlinjer och påverkas av lokal gonorréepidemiologi och svenska rekommendationer. Följ därför aktuell svensk riktlinje för bäckeninflammation respektive epididymit. Sjukhusvård bör övervägas vid graviditet, svår sjukdom, hög feber, kräkningar, tuboovarialabscess, kirurgisk differentialdiagnos, bristande möjlighet till peroral behandling eller utebliven förbättring.

Dosöversikt

Doseringen ovan följer internationella riktlinjer. Svenska regionala rekommendationer och produktresuméer ska kontrolleras, särskilt vid graviditet, amning, pediatrisk behandling, njurfunktionsnedsättning och läkemedelsinteraktioner.

Praktiska råd vid doxycyklin

Tabletten tas med rikligt med vatten. Patienten bör vara upprätt minst 30 minuter efter intag för att minska risken för esofagit. Samtidigt intag av antacida, järn, kalcium, magnesium eller zink kan minska absorptionen och bör tidssepareras. Illamående och fotosensitivitet är vanliga biverkningar.

Följsamheten är avgörande. I tidigare studier var ofullständig doxycyklinbehandling starkt associerad med mikrobiologisk behandlingssvikt [10]. Om flera doser har missats ska behandlingen bedömas individuellt och ofta göras om som en komplett kur.

Sexuell avhållsamhet

Efter azitromycin som engångsdos ska patienten avstå från sex i 7 dagar. Efter doxycyklin ska patienten avstå från sex tills hela kuren är avslutad. I båda fallen gäller också att symtomen ska ha gått tillbaka och att aktuell partner ska vara bedömd och behandlad. Rådet omfattar vaginalt, analt och oralt sex samt delade sexleksaker.

Smittspårning och partnerhandläggning

Smittspårning är en integrerad del av behandlingen. I Sverige är klamydia anmälningspliktig och smittspårningspliktig. Provtagning och behandling är kostnadsfri enligt smittskyddsreglerna. Den behandlande enheten ansvarar för att smittskyddsanmälan och smittspårning genomförs enligt gällande föreskrifter.

Sexpartner under relevant smittsam period ska identifieras, informeras, provtas och vid behov behandlas. Svensk smittspårningsperiod bestäms enligt aktuell nationell eller regional rutin och kan vara längre än de tidsintervall som används i andra länder. Historiskt har svensk klamydiasmittspårning ofta omfattat partner under de senaste 12 månaderna [9].

Partner bör inte återuppta sex med indexpatienten innan båda har fullföljt behandling och rekommenderad avhållsamhetsperiod. Behandling av partner utan föregående klinisk undersökning kan i vissa internationella system minska reinfektion, men svensk partnerhandläggning måste följa smittskyddslagstiftning och lokala rutiner. En Cochraneöversikt visade att påskyndad partnerbehandling ökade antalet behandlade partner och minskade reinfektion när flera uretrit- och cervicitdiagnoser analyserades tillsammans, men effekten var osäker i studier begränsade till klamydia [21].

Uppföljning och prognos

Test av utläkning

Rutinmässigt test av utläkning behövs inte hos icke-gravida personer efter korrekt genomförd doxycyklinbehandling av okomplicerad infektion, förutsatt att symtomen har gått tillbaka och reinfektion inte misstänks.

Test av utläkning rekommenderas vid:

• graviditet
• misstänkt bristande följsamhet
• kvarstående symtom
• kräkning som kan ha påverkat upptaget av azitromycin
• misstänkt behandlingssvikt
• komplicerad infektion efter specialistbedömning
• alternativ LGV-behandling
• lokal som är svår att bedöma eller behandla
• särskilda kliniska eller smittskyddsmässiga skäl

Provet tas tidigast cirka 4 veckor efter avslutad behandling. Tidigare prov kan vara positivt på grund av kvarvarande nukleinsyra och ska inte automatiskt leda till ny antibiotikakur [10,18].

Omprov för reinfektion

Reinfektion är betydligt vanligare än verklig antibiotikasvikt. Alla behandlade patienter bör därför erbjudas nytt klamydiaprov efter cirka 3 månader. Om detta inte är möjligt bör prov tas vid nästa vårdkontakt inom 12 månader. Omprov ska tas från samtliga exponerade lokaler, inte bara från den tidigare positiva lokalen.

Ett positivt prov efter flera månader talar vanligen för reinfektion. Kartlägg ny eller obehandlad partner, sex under behandlingsperioden och om smittspårningen fullföljts. Upprepade infektioner är särskilt viktiga att förebygga eftersom de är associerade med ökad risk för bäckeninflammation [2].

Utebliven klinisk förbättring

Vid uretrit eller cervicit som inte förbättras inom några dagar bör följande bedömas:

• följsamhet
• reexponering
• gonorré
• M. genitalium
• trikomonas
• herpes
• urinvägsinfektion
• icke-infektiös irritation
• bäckeninflammation eller epididymit

Vid bäckeninflammation ska klinisk förbättring vanligen ses inom 72 timmar efter insatt poliklinisk behandling. Utebliven förbättring kräver förnyad bedömning, ofta gynekologisk undersökning, bilddiagnostik och ställningstagande till sjukhusvård [4].

Prognos och patientinformation

Okomplicerad infektion läker vanligen efter korrekt antibiotikabehandling. Etablerad höggradig antibiotikaresistens hos human C. trachomatis har inte påvisats som ett kliniskt betydande problem. De flesta återkommande positiva prov beror på reinfektion eller diagnostiska omständigheter snarare än resistens [14].

Patienten bör få balanserad information om fertilitet. Tidigare klamydia ökar den relativa risken för bäckeninflammation, ektopisk graviditet och tubarfaktorinfertilitet, men den absoluta komplikationsrisken efter en behandlad infektion är låg. I den långvariga nederländska kohorten var incidensen efter tidigare klamydia 3,8 per 1 000 personår för bäckeninflammation, 1,6 per 1 000 personår för ektopisk graviditet och 1,2 per 1 000 personår för tubarfaktorinfertilitet [12]. Rutinmässig fertilitetsutredning är därför inte indicerad efter en enstaka okomplicerad infektion utan fertilitetsproblem eller anamnes på bäckeninflammation.

Kondom minskar risken för ny klamydia och andra sexuellt överförda infektioner när den används korrekt och konsekvent. Patienter med återkommande STI eller hög HIV-risk bör erbjudas strukturerad sexualmedicinsk rådgivning, HIV-testning och bedömning av indikation för HIV-PrEP.

Källor

1. Hocking JS, Geisler WM, Kong FYS. Update on the Epidemiology, Screening, and Management of Chlamydia trachomatis Infection. Infect Dis Clin North Am 2023. PMID: 37005162
2. den Heijer CDJ m.fl. Chlamydia trachomatis and the Risk of Pelvic Inflammatory Disease, Ectopic Pregnancy, and Female Infertility: A Retrospective Cohort Study Among Primary Care Patients. Clin Infect Dis 2019. PMID: 31504315
3. White JA m.fl. 2025 European guideline on the management of Chlamydia trachomatis infections. Int J STD AIDS 2025. PMID: 40037375
4. Workowski KA m.fl. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep 2021. PMID: 34292926
5. Dombrowski JC m.fl. Doxycycline Versus Azithromycin for the Treatment of Rectal Chlamydia in Men Who Have Sex With Men: A Randomized Controlled Trial. Clin Infect Dis 2021. PMID: 33606009
6. Geisler WM m.fl. Azithromycin versus Doxycycline for Urogenital Chlamydia trachomatis Infection. N Engl J Med 2015. PMID: 26699167
7. Cluver C m.fl. Interventions for treating genital Chlamydia trachomatis infection in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 28937705
8. de Vries HJC m.fl. 2019 European guideline on the management of lymphogranuloma venereum. J Eur Acad Dermatol Venereol 2019. PMID: 31243838
9. Edgardh K m.fl. Repeat infection with Chlamydia trachomatis: a prospective cohort study from an STI-clinic in Stockholm. BMC Public Health 2009. PMID: 19545403
10. Kong FYS, Hocking JS. Treatment challenges for urogenital and anorectal Chlamydia trachomatis. BMC Infect Dis 2015. PMID: 26220080
11. van Bergen JEAM m.fl. Where to go to in chlamydia control? From infection control towards infectious disease control. Sex Transm Infect 2021. PMID: 34045364
12. Alexiou ZW m.fl. Reproductive tract complication risks following Chlamydia trachomatis infections: a long-term prospective cohort study from 2008 to 2022. Lancet Reg Health Eur 2024. PMID: 39247903
13. Tang W m.fl. Pregnancy and fertility-related adverse outcomes associated with Chlamydia trachomatis infection: a global systematic review and meta-analysis. Sex Transm Infect 2020. PMID: 31836678
14. Borel N m.fl. Chlamydial Antibiotic Resistance and Treatment Failure in Veterinary and Human Medicine. Curr Clin Microbiol Rep 2016. PMID: 27218014
15. de Vries HJC m.fl. 2021 European Guideline on the management of proctitis, proctocolitis and enteritis caused by sexually transmissible pathogens. J Eur Acad Dermatol Venereol 2021. PMID: 34057249
16. Low N m.fl. Effectiveness of chlamydia screening: systematic review. Int J Epidemiol 2009. PMID: 19060033
17. Kenyon C m.fl. Management of asymptomatic sexually transmitted infections in Europe: towards a differentiated, evidence-based approach. Lancet Reg Health Eur 2023. PMID: 37927435
18. Wind CM m.fl. Time to clearance of Chlamydia trachomatis RNA and DNA after treatment in patients coinfected with Neisseria gonorrhoeae: a prospective cohort study. BMC Infect Dis 2016. PMID: 27724878
19. Páez-Canro C m.fl. Antibiotics for treating urogenital Chlamydia trachomatis infection in men and non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev 2019. PMID: 30682211
20. Krahn J m.fl. Non-standard treatment for uncomplicated Chlamydia trachomatis urogenital infections: a systematic review. BMJ Open 2018. PMID: 30518587
21. Ferreira A m.fl. Strategies for partner notification for sexually transmitted infections, including HIV. Cochrane Database Syst Rev 2013. PMID: 24092529