Herpes simplexvirus typ 2-infektion: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Herpes simplexvirus typ 2, HSV-2, orsakar en livslång infektion med latent virus i sensoriska ganglier och återkommande genital eller perianal reaktivering. Många infektioner är oupptäckta, men asymtomatisk virusutsöndring medför smittrisk även utan synliga lesioner. Klinisk misstanke ska därför verifieras med typbestämmande nukleinsyraamplifiering, vanligen PCR, från en färsk vesikel eller ulceration. Virusodling är mindre känslig, särskilt vid äldre eller läkande lesioner. Typspecifik HSV-2-serologi kan användas i utvalda situationer när lesion saknas, men rekommenderas inte som generell screening av asymtomatiska personer eftersom falskt positiva resultat och psykosociala skadeverkningar kan överväga nyttan.

Första kliniska episoden behandlas med peroralt aciklovir, valaciklovir eller famciklovir i 5-10 dagar. Tidig behandling minskar symtomdurationen men eliminerar inte latent virus och påverkar inte den långsiktiga recidivbenägenheten. Vid recidiv kan patientinitierad episodisk behandling sättas in under prodrom eller inom 24 timmar efter lesionsdebut. Suppressiv behandling är lämplig vid täta eller besvärande recidiv, stor psykosocial påverkan eller önskemål om att minska smittrisken. Valaciklovir 500 mg dagligen minskade total transmission med ungefär 48 procent i en studie av heterosexuella HSV-2-diskordanta par, men behandlingen eliminerar inte smittrisken.

Vid graviditet, svår immunsuppression, terapiresistenta lesioner, urinretention, meningitmisstanke eller disseminerad infektion krävs särskild handläggning. Ny genital HSV-infektion sent i graviditeten innebär störst risk för neonatal herpes. Gravida med anamnes på genital herpes bör handläggas tillsammans med obstetriker enligt aktuellt nationellt vårdprogram.

Bakgrund och epidemiologi

HSV-2 är ett höljeförsett DNA-virus som huvudsakligen överförs sexuellt genom kontakt mellan hud eller slemhinna och infekterat genitalt sekret eller infekterad hud. Till skillnad från HSV-1, som ofta förvärvas oralt under barndomen men också kan orsaka genital infektion, är påvisade HSV-2-antikroppar i praktiken starkt associerade med anogenital infektion.

Den kliniska termen genital herpes omfattar både HSV-1 och HSV-2. Typbestämning är viktig eftersom genital HSV-2-infektion i regel ger tätare recidiv och mer asymtomatisk virusutsöndring än genital HSV-1-infektion. Denna artikel behandlar framför allt infektion hos vuxna, inklusive genital och perianal sjukdom, recidivbehandling, smittförebyggande åtgärder samt viktiga situationer vid graviditet, immunsuppression och neurologiska komplikationer.

Globalt beräknades 491,5 miljoner personer i åldern 15-49 år leva med HSV-2-infektion år 2016, motsvarande 13,2 procent av befolkningen i denna åldersgrupp. Samma år uppskattades 23,9 miljoner nya infektioner ha inträffat. Prevalensen var högre bland kvinnor än bland män och varierade kraftigt mellan regioner [1]. Exakta svenska prevalensdata är begränsade och internationella siffror kan inte direkt överföras till Sverige.

Infektionen är ofta oupptäckt. I populationsbaserade studier har endast en minoritet av HSV-2-seropositiva personer tidigare fått diagnosen genital herpes. Symtomen kan vara milda, atypiska eller misstolkas som irritation, svampinfektion, fissurer, rakningsbesvär eller urinvägsinfektion. Frånvaro av diagnostiserade utbrott innebär inte frånvaro av smittsamhet.

I en prospektiv studie med dagliga genitala prov påvisades HSV-2 under 20,1 procent av dagarna hos personer med känd symtomatisk infektion och under 10,2 procent av dagarna hos personer som vid inklusionen betraktades som asymtomatiska. Subklinisk virusutsöndring förekom under 13,1 respektive 8,8 procent av dagarna [2]. Smitta sker därför ofta från en person utan synliga lesioner.

HSV-2 är epidemiologiskt kopplat till hiv. I en metaanalys var prevalent HSV-2-infektion associerad med cirka 2,7 gånger högre risk för senare hiv-förvärv i allmänpopulationer. Nyligen förvärvad HSV-2-infektion var förenad med ännu högre risk. En del av sambandet kan bero på gemensamma sexuella riskfaktorer, men genital inflammation och rekrytering av hiv-målceller bidrar sannolikt biologiskt [3]. Diagnostiserad HSV-2-infektion bör därför föranleda en individuell bedömning av indikation för hiv-test och annan STI-provtagning.

Patofysiologi

Efter inokulation i hud eller slemhinna replikerar HSV lokalt och transporteras därefter retrogradt längs sensoriska axon. HSV-2 etablerar vanligen latens i sakrala dorsalrotsganglier. Latent virus elimineras inte av aciklovir, valaciklovir eller famciklovir.

Reaktivering leder till anterograd transport tillbaka till genital eller perianal hud och slemhinna. Reaktiveringen kan ge vesikler och ulcerationer, enbart diskreta symtom eller helt subklinisk virusutsöndring. Virusutsöndring är vanligast under det första året efter smittotillfället och hos personer med täta kliniska recidiv [4].

Aciklovir och penciklovir är nukleosidanaloger. Aciklovir, liksom dess prodrug valaciklovir, fosforyleras initialt av viralt tymidinkinas och hämmar därefter viralt DNA-polymeras. Famciklovir är en prodrug till penciklovir. Läkemedlen verkar huvudsakligen i aktivt infekterade celler och minskar virusreplikation, lesionsbildning och virusutsöndring. De förhindrar inte att virus kvarstår latent.

Resistens beror oftast på mutationer som medför bristande eller förändrad aktivitet i viralt tymidinkinas. Sådana virus är vanligen korsresistenta mot aciklovir och valaciklovir, och ofta även mot famciklovir. Resistens är mycket ovanlig hos immunkompetenta men betydligt vanligare vid uttalad immunsuppression [4,5].

Klinisk bild

Första kliniska episoden

Den första observerade episoden behöver inte vara en nyligen förvärvad infektion. En person med tidigare odiagnostiserad infektion kan uppmärksamma sitt första kliniska utbrott månader eller år efter smittan. Serologi och anamnes kan ibland hjälpa till att skilja primärinfektion från en första kliniskt igenkänd reaktivering, men tidpunkten för smitta kan sällan bestämmas säkert.

En typisk första episod kan omfatta:

• Grupperade smärtsamma vesikler som snabbt övergår i ytliga erosioner eller ulcerationer.
• Sveda, klåda, parestesier eller lokal ömhet.
• Dysuri, särskilt när urin kommer i kontakt med vulvära ulcerationer.
• Vaginal eller uretral flytning.
• Smärtsam inguinal lymfadenopati.
• Feber, huvudvärk, myalgi och allmän sjukdomskänsla.
• Cervicit, uretrit eller proktit.
• Perianala lesioner, även utan anamnes på analt samlag.
• Sakral radikulit med smärta, parestesier, obstipation eller urinretention.

Lesioner kan förekomma på vulva, vagina, cervix, penis, skrotum, perineum, perianalt, på skinkor eller lår. Intravaginala och cervikala lesioner kan missas utan spekulumundersökning. Hos personer med mörkare hud kan erytem vara mindre framträdande.

Obehandlade lesioner vid en uttalad första episod kan kvarstå i 2-3 veckor. Tidig systemisk antiviral behandling förkortar sjukdomsförloppet och bör inte invänta laboratoriesvar när den kliniska misstanken är stark [4].

Recidiv

Recidiv är vanligen lindrigare och kortare än den första kliniska episoden. Prodromala symtom med stickningar, neuralgisk smärta, klåda eller sveda kan föregå lesionerna med timmar till ett dygn. Lesionerna är ofta färre och läker inom ungefär en vecka.

Recidivfrekvensen varierar kraftigt. Vissa patienter får inga ytterligare kliniska episoder, medan andra får månatliga utbrott. Frekvensen minskar ofta över tid men kan tillfälligt öka vid annan infektion, lokal friktion, sömnbrist, stress eller immunsuppression. Sådana associationer är individuella och innebär inte att patienten själv har orsakat reaktiveringen.

Atypisk infektion

HSV-2 ska övervägas även vid:

• Enstaka fissur eller erosion.
• Återkommande lokal rodnad eller sveda utan typiska vesikler.
• Dysuri med negativ urinodling.
• Recidiverande vulvasmärta.
• Uretrit eller cervicit utan tydliga externa lesioner.
• Smärtsam proktit med tenesmer, blödning eller slem.
• Kroniska, djupa eller hypertrofiska anogenitala lesioner hos immunsupprimerade.

Atypiska, hypertrofiska eller långdragna lesioner kan förekomma vid avancerad hiv-infektion och kan efterlikna malignitet, inflammatorisk tarmsjukdom eller annan kronisk ulceration [4].

Komplikationer och alarmsymtom

Akut bedömning eller sjukhusvård bör övervägas vid:

• Urinretention eller uttalad miktionssvårighet.
• Svår smärta som inte kan hanteras polikliniskt.
• Meningism, svår huvudvärk, fotofobi eller neurologiska bortfall.
• Medvetandepåverkan eller misstänkt encefalit.
• Hepatit, pneumonit eller annan misstänkt disseminerad infektion.
• Omfattande sjukdom hos immunsupprimerad patient.
• Oförmåga att ta peroral behandling.
• Graviditet med misstänkt nyförvärvad infektion, särskilt under tredje trimestern.

HSV-2 är en viktig orsak till återkommande aseptisk meningit. Vanliga symtom är huvudvärk, feber, nackstyvhet och fotofobi, ibland i anslutning till genitala symtom. Genitala lesioner kan saknas.

Utredning och diagnostik

Klinisk undersökning

Anamnesen ska omfatta lesionsdebut, prodrom, tidigare liknande episoder, sexualanamnes, graviditet, läkemedel, njurfunktion och eventuell immunsuppression. Fråga om allmänsymtom, huvudvärk, miktionssvårighet och anorektala symtom.

Undersök hela anogenitala området, inklusive perineum, perianal hud, skinkor och övre lår. Vid relevanta symtom görs spekulumundersökning, rektalpalpation och vid behov proktoskopi. Palpera inguinala lymfkörtlar. Inspektera även munhåla och hud om differentialdiagnosen är mpox, Behçets sjukdom eller annan systemsjukdom.

Enbart klinisk diagnostik har begränsad träffsäkerhet. Typiska lesioner kan saknas vid besöket och flera andra tillstånd kan ge genitala ulcerationer. Laboratorieverifiering och typbestämning rekommenderas när provtagning är möjlig [4,6].

PCR från lesion

PCR eller annan validerad nukleinsyraamplifiering från lesion är förstahandsmetod. Provet ska typbestämma HSV-1 och HSV-2 eftersom prognos och rådgivning skiljer sig mellan typerna.

Praktisk provtagning:

1. Välj en färsk vesikel eller nytillkommen ulceration.
2. Avlägsna försiktigt vesikeltaket om detta behövs enligt laboratoriets provtagningsanvisning.
3. Rotera provpinnen mot lesionsbotten så att infekterade epitelceller samlas.
4. Vid flera lesioner kan prov tas från mer än en lokal.
5. Ange lokal, symtomduration och frågeställningen HSV-1 eller HSV-2.

Sensitiviteten minskar när lesionen har börjat läka. Ett negativt resultat från en gammal, torr eller krustabelagd lesion utesluter därför inte infektion. Slumpmässig provtagning från normal hud hos en symtomfri person rekommenderas inte, eftersom virusutsöndringen är intermittent och ett negativt prov inte utesluter HSV-2.

Virusodling kan användas där PCR saknas eller när ett isolat behövs för fenotypisk resistensbestämning. Odlingens sensitivitet är lägre än PCR, särskilt vid recidiv och läkande lesioner [4,6].

Serologi

Typspecifik serologi bygger på antikroppar mot glykoprotein G och kan skilja HSV-1 från HSV-2. HSV-2-IgG talar vanligen för anogenital infektion men anger inte exakt infektionslokal eller när smittan inträffade. HSV-IgM saknar kliniskt värde och ska inte användas för att diagnostisera nylig infektion.

Typspecifik HSV-2-serologi kan övervägas vid:

• Återkommande eller atypiska genitala symtom med upprepade negativa direktprov.
• Klinisk genital herpes där PCR eller odling inte utfördes eller var negativ.
• Partner med känd genital HSV-2-infektion, om resultatet påverkar rådgivning.
• Utredning av misstänkt ny infektion under graviditet efter specialistbedömning.
• Utvalda patienter med hiv eller annan särskild riskprofil, efter individuell bedömning.

Efter en nylig smitta kan det ta flera veckor innan IgG kan påvisas. Vid stark misstanke och initialt negativ serologi kan ett nytt prov efter cirka 12 veckor övervägas.

Resultat nära analysens gränsvärde kan vara falskt positiva, särskilt i populationer med låg prevalens. Laboratoriets indexvärde, analysmetod och möjlighet till konfirmerande test bör efterfrågas innan en livslång diagnos meddelas. Ett isolerat HSV-1-IgG-resultat kan inte avgöra om infektionen är oral eller genital.

Rutinmässig serologisk screening av asymtomatiska vuxna eller gravida rekommenderas inte. US Preventive Services Task Force bedömde att skadeverkningar, bland annat falskt positiva resultat och psykosocial belastning, överväger den visade nyttan [7]. Europeiska riktlinjer rekommenderar inte heller generell screening, men serologi kan vara motiverad vid misstänkt serodiskordant parförhållande under graviditet [4].

Övrig provtagning

Erbjud eller överväg utifrån anamnes och epidemiologi:

• Hiv-test.
• Syfilisserologi.
• Nukleinsyraamplifiering för klamydia och gonorré från relevanta lokaler.
• Prov för mpox vid förenlig exponering och klinisk bild.
• Graviditetstest när behandlingsval eller obstetrisk handläggning påverkas.

Vid meningitmisstanke görs lumbalpunktion om inga kontraindikationer föreligger. Likvor analyseras med cellräkning, albumin eller protein, glukos eller laktat samt HSV-PCR och andra mikrobiologiska analyser efter klinisk bild. Encefalitmisstanke kräver omedelbar empirisk intravenös aciklovirbehandling och neurologisk eller infektionsmedicinsk handläggning.

Kliniskt flöde

flowchart TD
A["Genitala eller perianala<br>vesikler, erosioner eller sår"] --> B["Bedöm allmäntillstånd,<br>graviditet och komplikationer"]
B -->|"Svår sjukdom"| C["Akut specialistbedömning<br>och överväg sjukhusvård"]
B -->|"Stabil patient"| D["Ta HSV-1 och HSV-2-PCR<br>från färsk lesion"]
D --> E["Starta antiviral behandling<br>vid stark klinisk misstanke"]
E --> F["Komplettera med hiv, syfilis<br>och annan STI-provtagning"]
F --> G["PCR visar HSV-2"]
G --> H["Ge behandling, smittråd<br>och plan för recidiv"]
D -->|"Negativt prov"| I["Bedöm provkvalitet och<br>differentialdiagnoser"]
I --> J["Överväg nytt direktprov<br>eller typspecifik serologi"]

Differentialdiagnoser

Samtidig infektion är möjlig. Ett positivt HSV-prov får därför inte avsluta utredningen om lesionen är indurerad, atypisk, kvarstår trots adekvat behandling eller om anamnesen talar för ytterligare STI.

Behandling

Grundprinciper

Systemiska antivirala läkemedel minskar symtom, lesionsduration och virusutsöndring men botar inte infektionen. Valet mellan aciklovir, valaciklovir och famciklovir styrs främst av doseringsfrekvens, kostnad, tillgänglighet, njurfunktion och patientens preferenser. Valaciklovir har bättre biotillgänglighet än aciklovir och kan doseras mer sällan.

Peroral behandling bör inledas så tidigt som möjligt. Vid första episod rekommenderas behandlingsstart inom 5 dagar efter symtomdebut eller så länge nya lesioner tillkommer. Behandling ska inte fördröjas i väntan på PCR-svar [4].

Topikal antiviral behandling rekommenderas inte. En Cochraneöversikt av 26 randomiserade studier med 2 084 deltagare fann att peroralt aciklovir förkortade symtomdurationen vid första episod med i genomsnitt cirka 3 dagar jämfört med placebo, medan topikal behandling inte hade visad klinisk nytta [8].

Första kliniska episoden

Behandla alla patienter med en första klinisk episod, även vid relativt lindriga symtom. Europeiska riktlinjer anger 5-10 dagars behandling. En kortare kur kräver klinisk omprövning om nya lesioner, allmänsymtom eller komplikationer kvarstår [4].

Lämpliga regimer är:

• Aciklovir 400 mg peroralt tre gånger dagligen i 5-10 dagar.
• Valaciklovir 500 mg peroralt två gånger dagligen i 5-10 dagar.
• Famciklovir 250 mg peroralt tre gånger dagligen i 5-10 dagar.

Förläng behandlingen tills ny lesionsbildning har upphört och tydlig läkning pågår. Vid uttalad första episod är 7-10 dagar ofta mer praktiskt än 5 dagar.

Symtomlindring

Ge råd om:

• Paracetamol och vid behov NSAID om inga kontraindikationer finns.
• Koksaltbad eller varsam rengöring med vatten.
• Lidokaingel eller lidokainsalva som lokal analgesi under kort tid.
• Att undvika bensokain, som har högre risk för kontaktsensibilisering.
• Luftiga kläder och skyddande vaselin på externa lesioner.
• Att urinera i dusch eller med genitalia nedsänkta i ljummet vatten vid svår vulvär dysuri.
• Tillräckligt vätskeintag.

Svår dysuri kan leda till vätskerestriktion och urinretention. Kontrollera residualurin vid misstanke. Kateterisering och ibland sjukhusvård kan behövas. Suprapubisk kateter kan i enstaka fall ge mindre smärta än uretrakateter vid omfattande vulvära lesioner [4].

Episodisk behandling av recidiv

Episodisk behandling har bäst effekt om patienten startar vid prodrom eller inom 24 timmar efter lesionsdebut. Patienten bör ha läkemedlet tillgängligt i förväg. Behandlingen förkortar vanligen episoden med 1-2 dagar och kan, om den startas tidigt, ibland avbryta lesionsutvecklingen [4].

Rekommenderade korta regimer är:

• Aciklovir 800 mg peroralt tre gånger dagligen i 2 dagar.
• Valaciklovir 500 mg peroralt två gånger dagligen i 3 dagar.
• Famciklovir 1 000 mg peroralt två gånger under 1 dag.

Valaciklovir 500 mg två gånger dagligen i 3 dagar var likvärdigt med 5 dagars behandling avseende läkning, smärtduration och total episodlängd i en randomiserad studie med 800 deltagare [9].

Alternativa 5-dagarsregimer kan användas om den korta regimen inte är lämplig:

• Aciklovir 400 mg tre gånger dagligen.
• Valaciklovir 500 mg två gånger dagligen.
• Famciklovir 125 mg två gånger dagligen.

Suppressiv behandling

Suppressiv behandling bör diskuteras när recidiven är täta, smärtsamma eller påverkar sexualitet, relationer, arbete eller psykiskt välbefinnande. Någon absolut tröskel finns inte. Studier inkluderade ofta patienter med minst 6 recidiv per år, men även personer med färre recidiv kan ha betydande nytta [4].

Vanliga indikationer är:

• Ofta återkommande eller långdragna episoder.
• Svåra recidiv eller komplicerande radikulära symtom.
• Stor psykosocial belastning.
• Återkommande episoder som påverkar sexliv eller arbete.
• Önskemål om minskad smittrisk i ett HSV-2-diskordant par.
• Kortvarigt behov av att förebygga utbrott under en särskild period.

Rekommenderade regimer är:

• Aciklovir 400 mg peroralt två gånger dagligen.
• Valaciklovir 500 mg peroralt en gång dagligen vid färre än 10 recidiv per år.
• Valaciklovir 1 000 mg peroralt en gång dagligen vid minst 10 recidiv per år.
• Famciklovir 250 mg peroralt två gånger dagligen.

I en ettårig randomiserad studie förlängde aciklovir 400 mg två gånger dagligen mediantiden till första recidiv från 23-28 dagar till 250 dagar [10]. Valaciklovir 1 000 mg dagligen minskade total virusutsöndring med 71 procent jämfört med placebo i en annan studie [11]. Famciklovir och valaciklovir har liknande klinisk suppression, men valaciklovir gav något mindre virusutsöndring i en direkt jämförelse [12].

Vid otillräcklig effekt trots god följsamhet kan dosen ökas till aciklovir 400 mg tre gånger dagligen eller valaciklovir 500 mg två gånger dagligen efter individuell bedömning [4].

Effekten bör omprövas minst årligen. Ett planerat uppehåll kan erbjudas om patienten vill bedöma den aktuella recidivfrekvensen. Regelbundna blodprover behövs inte hos en i övrigt frisk person som tar standarddos, men dosen ska anpassas vid nedsatt njurfunktion.

Dosöversikt

Smittrisk och sexualrådgivning

Avstå från oral, vaginal och anal sex från prodrom tills lesionerna är helt läkta. Detta minskar risken men eliminerar den inte, eftersom subklinisk virusutsöndring förekommer mellan utbrotten.

Konsekvent kondomanvändning ger måttligt skydd. I en poolad analys av 5 384 initialt HSV-2-negativa personer var konsekvent kondomanvändning associerad med 30 procent lägre risk för HSV-2-förvärv jämfört med ingen kondomanvändning [13]. Skyddet är ofullständigt eftersom virus kan utsöndras från hud som kondomen inte täcker.

Valaciklovir 500 mg dagligen minskade symtomatisk transmission från 16 till 4 fall och all laboratorieverifierad HSV-2-transmission från 3,6 till 1,9 procent under 8 månader i en studie av 1 484 heterosexuella diskordanta par. Alla deltagare fick samtidigt säkrare sex-rådgivning och tillgång till kondomer [14]. Resultatet ska därför ses som ett tillägg till, inte en ersättning för, kondom och avhållsamhet under symtom.

Sexpartner utan kända symtom behöver inte antiviral behandling. Typspecifik serologi kan erbjudas om resultatet påverkar parets beslut och personen förstår testets begränsningar.

Immunsuppression och hiv

Personer med välbehandlad hiv, odetekterbart hiv-RNA och bevarat CD4-tal kan ofta behandlas som immunkompetenta. Vid avancerad hiv eller annan uttalad immunsuppression kan episoderna bli långvariga, djupa, multifokala eller hypertrofiska. Längre behandling och ibland högre doser behövs [4].

Om nya lesioner fortsätter efter 3-5 dagars adekvat behandling ska följsamhet, absorption, alternativ diagnos och antiviral resistens bedömas. Ta nytt prov för virusisolering och resistensbestämning efter kontakt med klinisk virolog eller infektionsspecialist. Aciklovirresistenta HSV-isolat är vanligen resistenta mot valaciklovir och ofta mot famciklovir. Foskarnet eller cidofovir kan bli aktuellt, men behandlingarna är potentiellt toxiska och ska skötas av specialist [5].

Neurologisk eller disseminerad infektion

Vid meningit, encefalit, hepatit, pneumonit eller disseminerad sjukdom krävs infektionsmedicinsk bedömning. Intravenöst aciklovir 5-10 mg/kg var 8:e timme används vid svår HSV-sjukdom, med dosjustering efter njurfunktion och tillräcklig hydrering. Behandlingstid och övergång till peroral terapi styrs av manifestation, kliniskt svar och laboratoriefynd [4].

Långvarig valaciklovirsuppression 500 mg två gånger dagligen efter HSV-2-meningit minskade inte meningitrecidiv i en randomiserad svensk studie och rekommenderas inte rutinmässigt för detta ändamål [15].

Graviditet

Nyförvärvad genital HSV-infektion nära förlossningen innebär störst neonatal risk eftersom modern ännu inte hunnit utveckla och överföra skyddande antikroppar. Misstänkt första episod under graviditet ska därför laboratorieverifieras och handläggas i samråd med obstetriker och vid behov infektionsläkare.

Aciklovir eller valaciklovir kan användas när behandling är kliniskt indicerad. I en dansk kohort med 837 795 levande födda var exponering för aciklovir eller valaciklovir under första trimestern inte associerad med ökad risk för större missbildningar [16]. Erfarenheten av famciklovir under graviditet är mindre och preparatet bör undvikas när bättre dokumenterade alternativ finns.

Suppressivt aciklovir från graviditetsvecka 36 minskar kliniska recidiv vid förlossningen, kejsarsnitt på grund av herpes och detektion av HSV vid förlossningen [17]. Valaciklovir 500 mg två gånger dagligen från vecka 36 minskade också kliniska recidiv i en randomiserad studie [18].

Vid nyförvärvad infektion under tredje trimestern, särskilt inom 6 veckor före beräknad förlossning, ska kejsarsnitt övervägas. Vid recidiverande infektion och frånvaro av genitala lesioner vid förlossningen är vaginal förlossning i regel möjlig. Handläggningen vid lesioner eller prodrom under pågående förlossning varierar mellan riktlinjer och måste följa aktuellt svenskt obstetriskt och neonatalt vårdprogram. Europeiska rekommendationer kan inte utan vidare ersätta lokala svenska rutiner [4].

Uppföljning och prognos

Följ upp en uttalad första episod tills lesionerna har läkt, miktionsfunktionen är normal och provsvaren är omhändertagna. Säkerställ att patienten har förstått:

• Att infektionen är livslång men vanligen medicinskt hanterbar.
• Att recidiv ofta blir lindrigare och glesare med tiden.
• Hur prodrom och recidiv kan kännas igen.
• Hur episodisk behandling ska startas.
• Att smitta kan ske utan symtom.
• Att kondom och suppressiv behandling minskar men inte eliminerar risken.
• När ny kontakt eller akut bedömning behövs.
• Betydelsen av att informera mödravården vid nuvarande eller framtida graviditet.

Patienten bör få möjlighet till återbesök efter att den initiala krisen lagt sig. Genital herpes kan orsaka betydande oro, skam, depressiva symtom, rädsla för avvisande och påverkan på sexuella relationer. En systematisk översikt fann negativa effekter på självbild, intima relationer, arbete och hälsorelaterad livskvalitet, särskilt i samband med ny diagnos och täta recidiv [19]. Saklig information och ett icke-dömande bemötande är centrala delar av behandlingen.

Undvik att spekulera om smittotidpunkt eller otrohet. HSV-2 kan vara oupptäckt i många år och ett första kliniskt utbrott visar inte när infektionen förvärvades. Partnerinformation bör vara praktisk och individanpassad.

Långvarig suppressiv behandling är generellt väl tolererad och kliniskt betydelsefull resistensutveckling är mycket ovanlig hos immunkompetenta. Efter avslutad behandling återgår risken för recidiv och virusutsöndring, eftersom behandlingen inte påverkar latent virus. Någon rutinmässig kontroll-PCR för att visa att infektionen är borta ska inte göras.

Återbedöm diagnosen vid:

• Utebliven effekt trots korrekt behandling och god följsamhet.
• Lesion som inte läker.
• Nytillkommen induration, exofytisk växt eller blödning.
• Täta PCR-negativa episoder.
• Uttalade neuropatiska symtom utan lesioner.
• Kliniska tecken på immunsuppression.

Europeiska och koreanska riktlinjer är samstämmiga om att suppressiv behandling ska individualiseras efter recidivfrekvens, symtomens påverkan och patientens preferenser, snarare än styras av ett enda gränsvärde [4,20].

Källor

1. James C m.fl. Herpes simplex virus: global infection prevalence and incidence estimates, 2016. Bulletin of the World Health Organization 2020. PMID: 32514197
2. Tronstein E m.fl. Genital shedding of herpes simplex virus among symptomatic and asymptomatic persons with HSV-2 infection. JAMA 2011. PMID: 21486977
3. Looker KJ m.fl. Effect of HSV-2 infection on subsequent HIV acquisition: an updated systematic review and meta-analysis. Lancet Infectious Diseases 2017. PMID: 28843576
4. Patel R m.fl. 2024 European guidelines for the management of genital herpes. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2025. PMID: 39620271
5. Piret J, Boivin G. Resistance of herpes simplex viruses to nucleoside analogues: mechanisms, prevalence, and management. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2011. PMID: 21078929
6. Johnston C. Diagnosis and Management of Genital Herpes: Key Questions and Review of the Evidence for the 2021 Centers for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines. Clinical Infectious Diseases 2022. PMID: 35416970
7. US Preventive Services Task Force m.fl. Serologic Screening for Genital Herpes Infection: US Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. JAMA 2023. PMID: 36786784
8. Heslop R m.fl. Interventions for men and women with their first episode of genital herpes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27575957
9. Leone PA m.fl. Valacyclovir for episodic treatment of genital herpes: a shorter 3-day treatment course compared with 5-day treatment. Clinical Infectious Diseases 2002. PMID: 11880962
10. Mattison HR m.fl. Double-blind, placebo-controlled trial comparing long-term suppressive with short-term oral acyclovir therapy for management of recurrent genital herpes. American Journal of Medicine 1988. PMID: 3044086
11. Fife KH m.fl. Effect of valacyclovir on viral shedding in immunocompetent patients with recurrent herpes simplex virus 2 genital herpes: a US-based randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Mayo Clinic Proceedings 2006. PMID: 17036557
12. Wald A m.fl. Comparative efficacy of famciclovir and valacyclovir for suppression of recurrent genital herpes and viral shedding. Sexually Transmitted Diseases 2006. PMID: 16540883
13. Martin ET m.fl. A pooled analysis of the effect of condoms in preventing HSV-2 acquisition. Archives of Internal Medicine 2009. PMID: 19597073
14. Corey L m.fl. Once-daily valacyclovir to reduce the risk of transmission of genital herpes. New England Journal of Medicine 2004. PMID: 14702423
15. Aurelius E m.fl. Long-term valacyclovir suppressive treatment after herpes simplex virus type 2 meningitis: a double-blind, randomized controlled trial. Clinical Infectious Diseases 2012. PMID: 22460966
16. Pasternak B, Hviid A. Use of acyclovir, valacyclovir, and famciclovir in the first trimester of pregnancy and the risk of birth defects. JAMA 2010. PMID: 20736469
17. Sheffield JS m.fl. Acyclovir prophylaxis to prevent herpes simplex virus recurrence at delivery: a systematic review. Obstetrics and Gynecology 2003. PMID: 14662233
18. Andrews WW m.fl. Valacyclovir therapy to reduce recurrent genital herpes in pregnant women. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2006. PMID: 16522412
19. Bennett C m.fl. Impact of primary and recurrent genital herpes on the quality of life of young people and adults: a mixed methods systematic review. JBI Evidence Synthesis 2022. PMID: 35199654
20. Kim WB m.fl. Korean sexually transmitted infection guidelines 2023 revision, guideline update of viral infections: Genital herpes and anogenital warts. Investigative and Clinical Urology 2024. PMID: 38197746