Urinvägsinfektion hos män: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Urinvägsinfektion hos män ska handläggas utifrån kliniskt syndrom, inte enbart utifrån ett positivt urinprov. Skilj framför allt mellan afebril nedre UVI, febril UVI med möjlig pyelonefrit eller akut bakteriell prostatit, kateterassocierad UVI och asymtomatisk bakteriuri. Män har oftare avflödeshinder, residualurin, instrumentering eller prostatainvolvering än kvinnor, vilket ökar risken för behandlingssvikt och recidiv [1,2].

Ta urinodling före antibiotikastart vid misstänkt UVI hos män. Urinsticka kan stödja diagnosen, men negativ nitrit utesluter inte UVI och pyuri är ospecifikt, särskilt vid kateter. Afebril cystit ger dysuri, täta trängningar och frekventa miktioner utan feber, allmänpåverkan, flanksmärta eller uttalad bäcken- och prostatavärk. Febril UVI ska betraktas som vävnadsinvasiv infektion tills motsatsen är visad. Kontrollera vitalparametrar, njurfunktion och urinavflöde. Blododla vid sepsis, frossa, hög feber eller planerad sjukhusvård. Misstänkt infekterad obstruktion kräver akut bilddiagnostik och urologisk avlastning.

Afebril nedre UVI behandlas vanligen i 7 dygn. Svensk praxis använder i första hand nitrofurantoin eller pivmecillinam när prostatit inte misstänks, men behandlingssvikt är vanligare med nitrofurantoin hos äldre män och vid dold prostatainvolvering [3,4]. Vid febril UVI ska ett preparat med adekvat vävnadspenetration väljas och behandlingen odlingsanpassas. Randomiserade studier specifikt på män har visat sämre korttidsresultat med 7 än med 14 dygn vid febril UVI, även om senare sammanvägd litteratur om komplicerad UVI talar för att kortare kurer ofta räcker hos kliniskt stabila patienter [5-7]. Vid tydlig eller misstänkt akut bakteriell prostatit bör behandling i minst 10 till 14 dygn övervägas, ibland längre vid långsamt svar, abscess eller recidiv.

Asymtomatisk bakteriuri ska inte behandlas hos män, inte heller hos äldre, diabetiker eller kateterbärare, utom inför urologiskt ingrepp som väntas skada slemhinnan [8]. Recidiv, kvarstående hematuri, retention, stenmisstanke, avvikande njurfunktion eller behandlingssvikt motiverar riktad urologisk utredning.

Bakgrund och epidemiologi

UVI är betydligt mindre vanligt hos yngre män än hos kvinnor. Incidensen stiger med åldern, parallellt med benign prostataförstoring, residualurin, urinretention, neurologisk blåsrubbning, kateterbehandling och urologiska ingrepp. I en nederländsk primärvårdspopulation ökade incidensen från omkring 5 episoder per 1 000 män och år hos yngre till omkring 80 per 1 000 vid 80 års ålder [4].

Traditionellt klassificeras all UVI hos män som komplicerad. Klassifikationen är säkerhetsmässigt användbar, men för grov för behandlingsval. En i övrigt frisk man med typiska nedre urinvägssymtom, normal blåstömning och utan feber har en annan riskprofil än en man med febril infektion, KAD, konkrement och hydronefros. En mer kliniskt användbar indelning är därför:

E. coli är den vanligaste patogenen även hos män. Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Enterococcus, Pseudomonas och aerokocker förekommer oftare än vid okomplicerad cystit hos kvinnor, särskilt vid hög ålder, KAD, tidigare antibiotikabehandling, sjukhusvård eller urologisk sjukdom. I en svensk registerstudie av mer än 16 000 män med diagnostiserad nedre UVI var E. coli vanligast, följt av Klebsiella och Enterococcus, men urinodling hade bara utförts vid 55 procent av episoderna [3]. Detta illustrerar behovet av förbättrad odlingsdiagnostik.

ESBL-producerande Enterobacterales och resistens mot trimetoprim eller fluorokinoloner är särskilt relevant efter tidigare antibiotikabehandling, nylig utlandsvård, återkommande UVI, KAD och känd kolonisation. I en dansk kohort ökade både manligt kön, hög ålder, ESBL-produktion och resistens mot den empiriska behandlingen risken för behandlingssvikt [9].

Kateterassocierad bakteriuri är mycket vanlig och ska inte likställas med infektion. Biofilm bildas snabbt på katetern och bakterieförekomsten ökar med katetertiden. Vid långvarig kateter är polymikrobiell växt regel snarare än undantag [10].

Klinisk bild

Afebril nedre UVI

Typiska symtom är:

• dysuri
• täta trängningar
• frekventa miktioner
• suprapubiskt obehag
• nytillkommen eller tydligt försämrad inkontinens
• makroskopisk hematuri, som kan förekomma vid cystit men alltid ska följas upp om den kvarstår

Diagnosen blir mindre sannolik vid långvariga ospecifika miktionsbesvär utan nytillkommen dysuri, vid isolerad illaluktande urin eller vid enbart grumlig urin. Kronisk svag stråle, startsvårigheter och ofullständig tömningskänsla talar i första hand för avflödeshinder, även om detta samtidigt kan predisponera för UVI.

Frånvaro av feber minskar sannolikheten för vävnadsinvasion, men utesluter inte prostatit. Fråga därför om perineal smärta, smärta vid ejakulation, djup bäckensmärta och tidigare likartade episoder.

Febril UVI och pyelonefrit

Febril UVI omfattar infektion med systempåverkan och kan representera pyelonefrit, akut prostatit eller båda. Vanliga fynd är:

• feber eller anamnes på feber
• frossa
• flanksmärta eller dunkömhet över njurloge
• illamående och kräkning
• takykardi, hypotension eller konfusion
• samtidigt förekommande dysuri och trängningar

Avsaknad av flanksmärta utesluter inte febril UVI. Hos äldre kan den kliniska bilden domineras av funktionsförlust, hypotension eller konfusion. Isolerad konfusion utan feber, cirkulatorisk påverkan eller urinvägssymtom ska däremot inte rutinmässigt tillskrivas bakteriuri.

Akut bakteriell prostatit

Akut bakteriell prostatit bör misstänkas vid febril UVI tillsammans med något av följande:

• perineal, rektal, penil eller lumbosakral smärta
• uttalad smärta vid miktion
• smärta vid ejakulation
• nytillkommen tömningssvårighet eller retention
• öm, svullen eller mjuk prostata vid försiktig palpation

Prostatainvolvering kan vara kliniskt diskret. Bakteriell prostatit är diagnostiskt svår eftersom anamnes, status och laboratorieprov har begränsad precision, samtidigt som endast vissa antibiotika uppnår tillförlitliga koncentrationer i prostatavävnad [11].

Kraftig prostatamassage ska inte utföras vid akut prostatit. Manipulationen orsakar smärta och kan teoretiskt öka risken för bakteriemi. Akut retention kräver skyndsam urologisk bedömning. Suprapubisk avlastning kan vara att föredra när uretrakateterisering är svår eller mycket smärtsam.

Kateterassocierad UVI

Diagnosen kräver kompatibla symtom eller systemtecken. Bakteriuri och pyuri är närmast förväntade fynd vid långtidskateter och har låg diagnostisk specificitet [10].

Möjliga tecken är feber utan annan rimlig förklaring, nytillkommen flanksmärta, suprapubisk smärta, bäckenobehag, akut hematuri eller sepsis. Läckage vid sidan av katetern, sediment, lukt och grumlig urin kan bero på kolonisation eller mekaniskt kateterproblem och räcker inte för diagnos.

Recidiverande symtom

Återkommande infektion med samma bakterieart och resistensmönster talar för kvarvarande fokus, exempelvis kronisk bakteriell prostatit, sten, främmande material eller ofullständig blåstömning. Kronisk bakteriell prostatit kan ge recidiverande UVI, bäckensmärta, miktionsbesvär och sexuella symtom. Diagnosen stärks av upprepade odlingar med samma patogen. Långvarig bäckensmärta utan dokumenterad bakterieväxt talar snarare för kroniskt bäckensmärtsyndrom, där upprepade antibiotikakurer ska undvikas [12].

Utredning och diagnostik

Initial bedömning

Anamnesen ska fastställa symtomens duration och skilja lokal cystit från systemisk infektion. Fråga särskilt om:

• feber, frossa, kräkning och allmänpåverkan
• flank-, bäcken-, perineal- eller rektal smärta
• urinretention eller försämrad stråle
• tidigare UVI och tidigare odlingsfynd
• känd prostataförstoring, sten eller striktur
• KAD, RIK, nefrostomi eller nylig urologisk instrumentering
• antibiotika de senaste tre månaderna
• sjukhusvård eller utlandsvård
• diabetes, immunsuppression och njursjukdom
• uretral flytning, sexuell exponering och möjlig sexuellt överförbar infektion

Bedöm temperatur, puls, blodtryck, andningsfrekvens, saturation, hydreringsgrad och mentalt status vid misstänkt febril UVI. Palpera buken och bedöm njurlogerna. Kontrollera om blåsan är palpabel. Yttre genitalia undersöks vid smärta, svullnad, flytning eller misstänkt epididymit.

Rektalpalpation är indicerad när prostatit, uttalat avflödeshinder eller annan prostatapatologi misstänks. Undersökningen ska vara försiktig. En normal prostata utesluter inte prostatit.

Urinprov

Urinodling ska tas före antibiotikastart hos män med misstänkt UVI, om detta inte medför olämplig fördröjning vid sepsis. Mittstråleprov används hos patienter utan kateter. Tvätta inte rutinmässigt med antiseptikum före provtagningen.

Urinsticka med leukocytesteras och nitrit är ett stöd, inte en självständig diagnos. Nitritpositivitet har hög specificitet för nitratreducerande bakterier, men låg sensitivitet eftersom Enterococcus, aerokocker och vissa andra patogener inte ger nitritutslag. Kort blåsinkubationstid kan också ge falskt negativt resultat. Pyuri stödjer inflammation men förekommer vid kateter, sten, prostatit och uretrit.

Signifikant bakterieväxt ska värderas tillsammans med symtom och provkvalitet. Hos en symtomatisk man kan lägre bakterietal än den klassiska gränsen 10^5 CFU/ml vara kliniskt relevanta. För kateterurin används ofta 10^3 CFU/ml av en dominerande organism som praktisk gräns, men även lägre tal kan förekomma tidigt i förloppet [10]. Blandflora talar vanligen för kontamination, men kan vara reell vid långvarig kateter.

Vid KAD ska prov inte tas från uppsamlingspåsen. Om katetern behöver vara kvar och har suttit en längre tid bör den bytas, varefter urinodling tas från provtagningsporten på den nya katetern.

Blodprov och blododling

Vid afebril nedre UVI hos en opåverkad patient behövs vanligen inga blodprov. Vid febril UVI kontrolleras efter kliniskt behov:

• blodstatus
• CRP
• kreatinin och beräknat GFR
• elektrolyter
• laktat vid cirkulatorisk påverkan
• leverstatus och glukos vid allvarlig infektion eller samsjuklighet

CRP kan stödja bedömningen av systemisk infektion men skiljer inte säkert pyelonefrit från prostatit. I den svenska registerstudien var CRP på minst 20 mg/l associerat med högre risk för komplikation, men inte med behandlingssvikt eller recidiv [3].

Blododling tas före antibiotika vid sepsis, frossa, hög feber, immunsuppression, misstänkt infekterad obstruktion eller när patienten ska läggas in. Fynd av S. aureus i urin är ovanligt och kan representera instrumentrelaterad infektion, primär UVI eller hematogen spridning. Hos allmänpåverkad patient bör blododling och bedömning av annat invasivt fokus övervägas [13].

PSA

PSA har ingen roll i diagnostiken av akut UVI eller akut prostatit. Värdet kan vara kraftigt och långvarigt förhöjt vid infektion. Om PSA-provtagning är kliniskt motiverad av andra skäl bör den skjutas upp tills minst omkring sex veckor efter utläkt infektion [12].

Residualurin och bilddiagnostik

Blåsskanning bör göras vid tömningssvårigheter, palpabel blåsa, recidiv, nedsatt njurfunktion eller misstänkt retention. Ett enskilt residualurinmått påverkas av blåsfyllnad och mättidpunkt, men tydligt förhöjd residualurin är både en möjlig orsak till infektionen och ett behandlingskrävande fynd.

Akut bilddiagnostik behövs inte rutinmässigt vid okomplicerad afebril nedre UVI. Ultraljud eller datortomografi bör däremot övervägas vid:

• misstänkt sten eller avflödeshinder
• anuri, oliguri eller akut njurfunktionsförsämring
• känd urologisk missbildning eller urinavledning
• svår sepsis eller chock
• kvarstående feber eller klinisk försämring efter 48 till 72 timmars adekvat behandling
• misstänkt njur-, perirenal- eller prostataabscess
• återkommande infektioner
• gasbildande infektion

Kontrastförstärkt datortomografi ger bäst överblick över konkrement, hydronefros, abscess och komplicerad pyelonefrit, men metodvalet anpassas till njurfunktion och klinisk frågeställning. Ultraljud är användbart för hydronefros, retention och större abscesser men utesluter inte uretersten eller fokal njurinfektion.

En infekterad obstruerad njure är ett urologiskt akuttillstånd. Avlastning med nefrostomi eller uretärstent ska inte fördröjas i väntan på antibiotikaeffekt. Randomiserade data har inte visat att någon av avlastningsmetoderna generellt är överlägsen, varför metodvalet styrs av anatomi, tillgänglighet och lokal kompetens [14].

Praktiskt diagnostiskt flöde

flowchart TD
A["Man med nytillkomna<br>urinvägssymtom"] --> B["Bedöm vitalparametrar,<br>feber och allmäntillstånd"]
B -->|"Feber eller systempåverkan"| C["Urinodling, blodprov,<br>överväg blododling"]
B -->|"Ingen feber eller systempåverkan"| D["Urinodling och urinsticka<br>före antibiotika"]
C --> E["Bedöm prostatit,<br>retention och obstruktion"]
E -->|"Obstruktion eller sepsis"| F["Akut sjukhusvård,<br>bilddiagnostik och avlastning"]
E -->|"Stabil utan obstruktion"| G["Antibiotika med<br>vävnadspenetration"]
D --> H["Typiska nedre symtom<br>utan prostatittecken"]
H -->|"Ja"| I["Behandla som afebril<br>nedre UVI i 7 dygn"]
H -->|"Nej"| J["Utred uretrit, prostatit,<br>sten eller annan orsak"]
G --> K["Odlingssvar inom<br>2 till 3 dygn"]
I --> K
K --> L["Smalna av, byt eller<br>avsluta behandlingen"]

Differentialdiagnoser

Uretrit är en särskilt viktig differentialdiagnos hos yngre eller sexuellt aktiva män. Icke-gonorroisk uretrit orsakas bland annat av C. trachomatis och M. genitalium och kan ge dysuri utan blåssymtom. Diagnosen baseras på rätt provmaterial och nukleinsyraamplifiering, inte på vanlig urinodling [15].

Behandling

Allmänna principer

Antibiotikavalet styrs av kliniskt syndrom, tidigare odlingsfynd, njurfunktion, allergier, interaktioner och lokal resistens. Urinodling tas före behandlingen och svaret ska aktivt följas upp.

Om odlingen är negativ ska diagnosen omprövas. Ett negativt prov efter påbörjad antibiotikabehandling är svårtolkat. Vid positiv odling ska behandlingen smalnas av när detta är möjligt. Asymtomatisk bakteriuri eller kontamination ska inte föranleda fortsatt antibiotika.

Svensk antibiotikapraxis för afebril nedre UVI hos män är mer fluorokinolonsparande än flera internationella riktlinjer. Nitrofurantoin och pivmecillinam används ofta som förstahandsalternativ när prostatit och febril infektion saknas. Den internationella riktlinjelitteraturen är splittrad, vilket speglar få randomiserade studier specifikt på män [1].

Afebril nedre UVI

Hos en stabil man med typiska blåssymtom, utan feber, flanksmärta, perineal smärta eller retention, är 7 dygn en rimlig behandlingstid. En randomiserad studie på afebrila män visade att 7 dygn med ciprofloxacin eller trimetoprim-sulfametoxazol inte var sämre än 14 dygn. Symtomfrihet uppnåddes hos 93,1 respektive 90,2 procent, och recidivfrekvensen skilde sig inte signifikant [16]. Resultatet stödjer 7 dygns behandling, men visar inte att fluorokinoloner bör vara förstahandsval vid vanlig cystit.

Nitrofurantoin är endast lämpligt för nedre UVI. Preparatet ger inte tillräckliga vävnadskoncentrationer för behandling av pyelonefrit eller prostatit. Detsamma gäller i praktiken pivmecillinam, som bör reserveras för afebril infektion lokaliserad till blåsan.

Observationsdata behöver vägas in. I en nederländsk kohort var behandlingssvikt inom 30 dagar 25 procent med nitrofurantoin, jämfört med 10 procent med ciprofloxacin och 14 procent med trimetoprim-sulfametoxazol. Risken ökade med åldern [2]. Bland män som var minst 65 år var motsvarande sviktfrekvens 27 procent [4]. Resultaten kan delvis bero på dold prostatit och behandlingsselektion och motiverar inte rutinmässig fluorokinolonbehandling, men de talar för tidig klinisk kontroll vid hög ålder, recidiv eller tveksam syndromklassifikation.

I en stor svensk registerstudie var behandlingssvikt och återbesök vanligare efter smalspektrumbehandling än efter fluorokinolon, men allvarliga komplikationer var sällsynta och lika vanliga mellan grupperna. Pyelonefrit eller sepsis registrerades hos 0,6 procent [3].

Febril UVI

Febril UVI kräver antibiotika som når njurvävnad och, när prostatit inte kan uteslutas, prostatavävnad. Nitrofurantoin och pivmecillinam ska inte användas som ensam behandling. Opåverkade patienter som kan ta peroral behandling och saknar obstruktion kan ibland behandlas polikliniskt med tätt planerad uppföljning. Sjukhusvård rekommenderas vid:

• sepsis eller cirkulatorisk påverkan
• kräkning eller oförmåga att ta läkemedel
• akut njurfunktionsförsämring
• urinretention eller misstänkt övre urinvägsobstruktion
• svår immunsuppression
• betydande samsjuklighet eller bristande möjlighet till uppföljning

Empirisk intravenös behandling väljs enligt lokal sjukhusrutin och resistensrisk, exempelvis cefotaxim eller ceftriaxon vid samhällsförvärvad infektion. Vid vårdrelaterad infektion, tidigare ESBL eller septisk chock kan bredare initial behandling krävas. Aminoglykosid kan ingå som engångsdos eller kort kombinationsbehandling men kräver hänsyn till njurfunktion. När odlingssvar föreligger ska behandlingen smalnas av.

Byte från intravenös till peroral behandling är lämpligt när patienten varit hemodynamiskt stabil, kan ta tabletter, förbättras kliniskt och har en känslig patogen utan okontrollerat fokus. I en randomiserad studie av Enterobacterales-bakteriemi var peroralt byte efter 3 till 5 dygns aktiv intravenös behandling inte sämre än fortsatt intravenös behandling hos stabila patienter med kontrollerat fokus [17].

Behandlingstid vid febril UVI hos män är omdiskuterad. Två randomiserade studier fann sämre korttidsresultat med 7 än med 14 dygn. I den nyare studien var behandlingsframgången 55,7 procent efter 7 dygn och 77,6 procent efter 14 dygn med en ofloxacinbaserad strategi [5]. I en tidigare studie var korttidsläkning bland män 86 procent efter 7 dygn och 98 procent efter 14 dygn [6].

Samtidigt fann en systematisk översikt av 16 randomiserade studier, totalt 4 643 patienter med pyelonefrit eller febril komplicerad UVI, ingen säker skillnad mellan 5 till 7 och 10 till 14 dygn. Evidensen för undergruppen män bedömdes dock som låg [7]. En modern riktlinje rekommenderar därför ofta 5 till 7 dygn med fluorokinolon eller 7 dygn med annat effektivt preparat hos patienter som snabbt förbättras, men anger att män med misstänkt akut prostatit kan behöva 10 till 14 dygn [18].

Praktiskt bör febril UVI hos män behandlas individualiserat:

• välj 10 till 14 dygn när akut prostatit inte rimligen kan uteslutas
• överväg kortare behandling endast vid snabbt kliniskt svar, säkerställd känslighet, gott urinavflöde och avsaknad av prostatit, abscess eller okontrollerat fokus
• räkna behandlingstiden från första dygnet med ett preparat som är aktivt mot patogenen

Akut och kronisk bakteriell prostatit

Akut bakteriell prostatit behandlas initialt som annan febril komplicerad UVI, men preparatet ska efter stabilisering ha adekvat prostatapenetration. Fluorokinolon har god penetration, men användningen begränsas av resistens, interaktioner och risk för allvarliga biverkningar. Trimetoprim-sulfametoxazol är ett alternativ när isolatet är känsligt. Vid sexuellt överförd infektion krävs patogenspecifik behandling.

Vid tydligt akut prostatitsyndrom är 10 till 14 dygn ofta minsta behandlingstid. Förläng till totalt 2 till 4 veckor vid långsamt svar, uttalade lokalsymtom, bakteriemi, abscess eller tidigt recidiv. Evidensen är begränsad och odlingssvar samt kliniskt förlopp ska styra.

Kronisk bakteriell prostatit kräver specialistnära handläggning och vanligen minst 4 veckors behandling, ibland upp till 12 veckor beroende på patogen, preparat och respons [11]. Upprepade långkurer ska inte ges när odlingar är negativa och symtomen bättre förklaras av kroniskt bäckensmärtsyndrom [12].

Misstänk prostataabscess vid kvarstående feber, bakteriemi eller smärta trots 48 till 72 timmars adekvat behandling, särskilt vid diabetes eller immunsuppression. Transrektalt ultraljud, datortomografi eller magnetresonanstomografi kan användas. Mindre abscesser kan ibland behandlas konservativt, medan större eller komplexa abscesser vanligen behöver aspiration eller transuretral dränering [19].

Kateterassocierad UVI

Avlägsna katetern om indikationen har upphört. Om den måste vara kvar och har suttit i minst omkring två veckor bör den bytas innan eller i samband med antibiotikastart. Detta minskar biofilmsbördan och förbättrar odlingsvärdet [10].

Behandla i 7 dygn vid snabbt kliniskt svar. Förläng till 10 till 14 dygn vid långsamt svar, bakteriemi, kvarstående fokus eller misstänkt prostatit. Antibiotikavalet styrs av odling eftersom resistenta och polymikrobiella fynd är vanligare än vid samhällsförvärvad cystit.

Asymtomatisk bakteriuri

Screening och behandling rekommenderas inte hos män, inklusive äldre, diabetiker, personer med ryggmärgsskada och patienter med KAD. Undantaget är inför endoskopiskt urologiskt ingrepp där slemhinneblödning eller annat slemhinnetrauma förväntas. Då tas urinodling i förväg och riktad perioperativ antibiotika ges enligt ingreppsrutin [8].

Antibiotika mot asymtomatisk kateterbakteriuri leder sällan till bestående eradikering och ökar i stället selektionen av resistenta bakterier.

Doser

Tabellen sammanfattar vanliga perorala regimer för vuxna med normal njurfunktion. Doser ska anpassas till odlingssvar, njurfunktion, interaktioner och lokala svenska rekommendationer. Svenska regionala riktlinjer kan skilja sig från internationella studier, särskilt beträffande behandlingstid vid febril UVI.

Fluorokinoloner kan orsaka tendinopati, senruptur, perifer neuropati, neuropsykiatriska reaktioner, QT-förlängning, dysglykemi och Clostridioides difficile-infektion. Riskerna vägs särskilt noga hos äldre, vid samtidig kortikosteroidbehandling, känd aortasjukdom, myasthenia gravis eller betydande arytmirisk.

Nitrofurantoin kan ge illamående och, framför allt vid längre exponering, lung-, lever- eller nervtoxicitet. Pivmecillinam tolereras vanligen väl men kan ge gastrointestinala besvär och allergiska reaktioner. Trimetoprim-sulfametoxazol kan orsaka hyperkalemi, kreatininstegring, njurpåverkan, benmärgshämning och allvarliga hudreaktioner. Kontrollera interaktioner, särskilt med renin-angiotensinblockad, spironolakton, warfarin och metotrexat.

Aerococcus urinae förekommer framför allt hos äldre män med urologisk samsjuklighet. I en prospektiv observationsstudie gav nitrofurantoin klinisk och mikrobiologisk framgång hos 71 respektive 76 procent av fallen med A. urinae-UVI, medan resultatet var sämre för A. sanguinicola [20]. Artbestämning och resistensbestämning är därför viktiga.

Uppföljning och prognos

Tidig uppföljning

Patienten ska få instruktion att söka akut vid feber, frossa, kräkning, flanksmärta, tilltagande tömningssvårigheter, konfusion eller allmän försämring. Planera aktiv kontroll av odlingssvaret inom 2 till 3 dygn.

Vid afebril UVI bör tydlig symtomförbättring märkas inom 48 till 72 timmar. Utebliven förbättring kräver kontroll av:

• att bakterien är känslig för behandlingen
• följsamhet och korrekt dosering
• prostatit eller pyelonefrit
• residualurin eller retention
• konkrement och obstruktion
• abscess eller annan differentialdiagnos

Efter kliniskt utläkt sporadisk UVI behövs ingen rutinmässig kontrollodling. Kontrollodling är motiverad vid kvarstående symtom, tidigt recidiv, graviditet är inte relevant för denna patientgrupp, inför vissa urologiska ingrepp eller när eradikering har särskild betydelse på grund av komplicerat förlopp.

Hematuri

Makroskopisk hematuri kan uppträda vid UVI men får inte automatiskt förklaras av infektionen. Upprepa urinanalys efter utläkning. Kvarstående mikrohematuri eller varje oförklarad makroskopisk hematuri ska utredas enligt gällande urologiskt vårdförlopp, särskilt hos äldre och personer med tobaksanamnes.

Recidiv och urologisk utredning

En första okomplicerad afebril UVI hos en yngre man med fullständigt tillfrisknande kräver inte alltid omfattande bilddiagnostik. Tröskeln för riktad utredning ska däremot vara låg vid:

• två eller flera tydliga episoder
• recidiv med samma patogen
• febril UVI
• retention eller betydande residualurin
• stenmisstanke
• nedsatt eller försämrad njurfunktion
• makroskopisk eller kvarstående mikroskopisk hematuri
• ovanlig patogen
• tidigare urologisk kirurgi eller avvikande anatomi
• behandlingssvikt

Ultraljud av njurar och urinblåsa samt residualurin är rimliga förstahandsundersökningar vid recidiv. Män med återkommande UVI behöver oftare än kvinnor invasiv eller riktad urologisk diagnostik [21]. Cystoskopi, datortomografi, flödesmätning eller prostatitdiagnostik väljs utifrån fynden.

Prognos

Prognosen vid korrekt behandlad afebril nedre UVI är god. I svenska observationsdata var pyelonefrit och sepsis ovanliga efter diagnostiserad nedre UVI, även om återbesök och recidiv förekom [3]. Risken för ett komplicerat förlopp ökar vid hög ålder, obstruktion, KAD, njursjukdom, immunsuppression, resistent patogen och fördröjd adekvat behandling.

Febril UVI med bakteriemi kan vanligen behandlas framgångsrikt när antibiotika och eventuell avlastning ges tidigt. Prognosen försämras framför allt av septisk chock och utebliven kontroll av ett obstruerat eller abscessbildande fokus. Förebyggande arbete bör därför inriktas på god blåstömning, minimerad katetertid och korrigering av behandlingsbara urologiska riskfaktorer, inte på antibiotikabehandling av asymtomatisk bakteriuri.

Källor

1. Soudais B, Ribeaucoup F, Schuers M. Guidelines for the management of male urinary tract infections in primary care: a lack of international consensus, a systematic review of the literature. Family Practice 2023. PMID: 35833228
2. Platteel TN, Beets MT, Teeuwissen HA m.fl. Nitrofurantoin failure in males with an uncomplicated urinary tract infection: a primary care observational cohort study. British Journal of General Practice 2023. PMID: 36823068
3. Kornfält Isberg H, Hedin K, Melander E m.fl. Different antibiotic regimes in men diagnosed with lower urinary tract infection, a retrospective register-based study. Scandinavian Journal of Primary Health Care 2020. PMID: 32686974
4. Wolterink I, Verheij T, Platteel T m.fl. Nitrofurantoin Failure in Elderly Men: A Retrospective Observational Study. Antibiotics 2020. PMID: 32349325
5. Lafaurie M, Chevret S, Fontaine JP m.fl. Antimicrobial for 7 or 14 Days for Febrile Urinary Tract Infection in Men: A Multicenter Noninferiority Double-Blind, Placebo-Controlled, Randomized Clinical Trial. Clinical Infectious Diseases 2023. PMID: 36785526
6. van Nieuwkoop C, van der Starre WE, Stalenhoef JE m.fl. Treatment duration of febrile urinary tract infection: a pragmatic randomized, double-blind, placebo-controlled non-inferiority trial in men and women. BMC Medicine 2017. PMID: 28366170
7. Zahavi I, Kunwar D, Olchowski J m.fl. Short vs. long antibiotic treatment for pyelonephritis and complicated urinary tract infections: a living systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Microbiology and Infection 2025. PMID: 40228579
8. Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF m.fl. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2019. PMID: 30895288
9. Jansåker F, Boel JB, Thønnings S m.fl. Pivmecillinam compared to other antimicrobials for community-acquired urinary tract infections with Escherichia coli, ESBL-producing or not, a retrospective cohort study. Infection and Drug Resistance 2019. PMID: 31354318
10. Chenoweth CE, Gould CV, Saint S. Diagnosis, management, and prevention of catheter-associated urinary tract infections. Infectious Disease Clinics of North America 2014. PMID: 24484578
11. Lam JC, Lang R, Stokes W. How I manage bacterial prostatitis. Clinical Microbiology and Infection 2023. PMID: 35709903
12. Rees J, Abrahams M, Doble A m.fl. Diagnosis and treatment of chronic bacterial prostatitis and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a consensus guideline. BJU International 2015. PMID: 25711488
13. Karakonstantis S, Kalemaki D. Evaluation and management of Staphylococcus aureus bacteriuria: an updated review. Infection 2018. PMID: 29129031
14. Ramsey S, Robertson A, Ablett MJ m.fl. Evidence-based drainage of infected hydronephrosis secondary to ureteric calculi. Journal of Endourology 2010. PMID: 20063999
15. Moi H, Blee K, Horner PJ. Management of non-gonococcal urethritis. BMC Infectious Diseases 2015. PMID: 26220178
16. Drekonja DM, Trautner B, Amundson C m.fl. Effect of 7 vs 14 Days of Antibiotic Therapy on Resolution of Symptoms Among Afebrile Men With Urinary Tract Infection: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2021. PMID: 34313686
17. Omrani AS, Abujarir SH, Ben Abid F m.fl. Switch to oral antibiotics in Gram-negative bacteraemia: a randomized, open-label, clinical trial. Clinical Microbiology and Infection 2024. PMID: 37858867
18. Trautner BW, Cortés-Penfield NW, Gupta K m.fl. Clinical Practice Guidelines by Infectious Diseases Society of America: 2025 Guidelines on Management and Treatment of Complicated Urinary Tract Infections, Duration of Antibiotics for Complicated UTI. Clinical Infectious Diseases 2026. PMID: 41419448
19. Khudhur H, Brunckhorst O, Muir G m.fl. Prostatic abscess: A systematic review of current diagnostic methods, treatment modalities and outcomes. Turkish Journal of Urology 2020. PMID: 32479256
20. Oskooi M, Sunnerhagen T, Senneby E m.fl. A prospective observational treatment study of aerococcal urinary tract infection. Journal of Infection 2018. PMID: 29253561
21. Schmiemann G, Kranz J, Mandraka F m.fl. The Diagnosis, Treatment, and Prevention of Recurrent Urinary Tract Infection. Deutsches Ärzteblatt International 2024. PMID: 38686602