Yrkesrelaterad rinit: utredning och handläggning

Sammanfattning

Yrkesrelaterad rinit är ett samlingsbegrepp som omfattar yrkesrinit, där arbetet orsakar sjukdomen, och arbetsförvärrad rinit, där en redan befintlig rinit försämras av exponering i arbetet. Yrkesrinit kan vara allergisk, vanligen efter en latensperiod, eller icke-allergisk och irritantutlöst. Diagnosen kräver mer än ett tidsmässigt samband. Utredningen ska visa rinit, kartlägga relevanta arbetsmoment och exponeringar samt, när det är möjligt, objektivt belägga sambandet mellan exponering och symtom eller näsfunktion. Positivt pricktest eller specifikt IgE mot ett relevant yrkesallergen stöder sannolik allergisk yrkesrinit, men bevisar inte att sensibiliseringen orsakar symtomen. Specifik nasal provokation är referensmetod för definitiv diagnos, men kräver erfaren enhet och anpassade, säkra protokoll [1,2].

Alla patienter ska bedömas avseende samtidig eller begynnande yrkesastma. Yrkesrinit är vanligare än yrkesastma, föregår ofta astmasymtomen och är förknippad med en klart ökad risk att senare utveckla astma [3,4]. Den viktigaste behandlingen är att eliminera exponeringen för det utlösande ämnet genom substitution, tekniska åtgärder, ändrade arbetsmoment eller omplacering. Om fullständig eliminering inte är möjlig kan kraftig exponeringsreduktion övervägas, men endast tillsammans med strukturerad medicinsk uppföljning. Intranasal glukokortikoid och antihistamin kan lindra symtom men får inte användas som ersättning för exponeringskontroll. Utredningen bör om möjligt slutföras medan patienten fortfarande arbetar och är exponerad, eftersom diagnostiska reaktioner kan avta efter längre tids frånvaro.

Bakgrund och epidemiologi

Definition

Yrkesrinit definieras som en inflammatorisk sjukdom i näsan med intermittent eller ihållande nästäppa, rinorré, nysningar eller klåda, ibland tillsammans med varierande luftflödesbegränsning eller hypersekretion, som orsakas av förhållanden i en specifik arbetsmiljö och inte av motsvarande exponering utanför arbetet [1].

Det centrala är ett orsakssamband, inte enbart att symtomen råkar vara värre på arbetsdagar. Termen yrkesrelaterad rinit omfattar två huvudgrupper:

Allergisk yrkesrinit kan vara IgE-medierad eller bero på andra immunologiska mekanismer. Högmolekylära proteiner från djur, växter och livsmedel orsakar oftast IgE-medierad sjukdom. För flera lågmolekylära kemikalier, exempelvis isocyanater, persulfater och vissa träslag, är mekanismen mer heterogen och rutinmässigt specifikt IgE saknas ofta [1,2].

Förekomst

Den verkliga förekomsten är okänd eftersom definitioner, diagnostiska metoder och rapporteringssystem varierar. I exponerade yrkesgrupper har prevalensen varierat från några få procent till över 50 procent, beroende på ämne, exponeringsnivå och hur diagnosen definierats. Yrkesrinit anges vanligen vara ungefär 2 till 4 gånger vanligare än yrkesastma [1,3].

I ett finländskt registermaterial var risken särskilt hög bland körsnärer, bagare och djuruppfödare. Standardiserade riskkvoter var omkring 30 för körsnärer och 22 för både bagare och djuruppfödare. Vanliga orsaker var djurepitel, mjöl, trädam, textilmaterial, ftalsyraanhydrider och förrådskvalster [5]. Även lantbrukare, veterinärer, livsmedelsarbetare, laboratoriepersonal, frisörer, växthusarbetare, träarbetare, sjukvårdspersonal och personer inom elektronik-, plast- och kemisk industri kan vara utsatta.

Livsmedelsrelaterade exponeringar står för en betydande andel av yrkesallergisk luftvägssjukdom. Aerosoliserade proteiner från mjöl, spannmål, fisk, skaldjur, ägg, mjölk, kött, kryddor, enzymer och mögel kan orsaka både rinit och astma. Livsmedelsbearbetning har uppskattats svara för upp till en fjärdedel av fallen av yrkesastma och yrkesrinit i vissa material [6].

Riskfaktorer

Exponeringsnivån är den viktigaste påverkbara riskfaktorn. För bland annat mjöldamm, laboratoriedjur och enzymer finns exponerings-responssamband mellan luftburen exponering och sensibilisering eller symtom [1]. I en 12-årig kohort av laboratoriedjursarbetare var incidensen av allergiska symtom 2,26 per 100 personår och incidensen av verifierad laboratoriedjursallergi 1,32 per 100 personår. Risken ökade med tid i arbetsmoment som innebar hantering av burar eller många djur, och rinit var vanligare än astma [7].

Atopi ökar risken för sensibilisering mot högmolekylära yrkesallergen, men är inte ett tillräckligt starkt eller specifikt mått för att användas vid urval till eller uteslutning från ett yrke. Sambandet mellan rökning och yrkesrinit är inkonsekvent. Hudbarriärskada och samtidig kontakturtikaria kan vara relevant vid proteinexponering, eftersom sensibilisering kan ske både via luftvägar och hud.

Nydebuterad rinit hos en vuxen bör alltid föranleda frågor om arbete. Sensibilisering och symtom uppkommer ofta under de första 2 till 5 åren efter att en sensibiliserande exponering har börjat, men betydligt längre latenstider förekommer [1].

Konsekvenser för arbetsförmåga

Yrkesrelaterad rinit är inte enbart ett lindrigt lokalt besvär. Sjukdomen kan påverka sömn, koncentration, säkerhet, arbetsförmåga och möjligheten att stanna kvar i yrket. I en arbetskraftsbaserad studie hade personer med arbetsrelaterad rinit sämre rinitspecifik livskvalitet och större produktivitetsförlust än både symtomfria arbetstagare och personer med rinit utan arbetsrelation [8].

I en klinisk studie av 414 patienter med allergisk yrkesrinit var den genomsnittliga rapporterade frånvaron omkring 10 procent, medan nedsatt produktivitet under närvaro uppgick till 47 procent. Resultaten kan inte direkt överföras till svensk arbetsmarknad, men illustrerar att presenteeism ofta är en större belastning än sjukfrånvaro [9].

Patofysiologi

Högmolekylära allergen är vanligen proteiner som kan ge fullständig IgE-sensibilisering. Efter sensibilisering binder allergenet till specifikt IgE på mastceller, med frisättning av histamin, prostaglandiner och leukotriener. Detta ger en tidig reaktion med klåda, nysningar och vattnig rinorré inom minuter. En senare inflammatorisk fas med eosinofiler, basofiler och T-lymfocyter kan efter några timmar ge mer uttalad och långvarig nästäppa [10].

Upprepad exponering kan ge priming, vilket innebär att allt mindre mängd allergen utlöser symtom och att nässlemhinnan blir mer reaktiv även mot ospecifika stimuli. Patienten kan därför reagera på parfym, temperaturväxlingar eller damm utan att dessa stimuli är den ursprungliga orsaken.

Lågmolekylära ämnen kan fungera som haptener och bilda immunogena komplex med kroppsegna proteiner, men för många ämnen är mekanismen inte klarlagd. Ett negativt pricktest eller specifikt IgE utesluter därför inte yrkesrinit av exempelvis persulfater eller isocyanater. I en provokationsstudie av frisörer med misstänkt persulfatutlöst luftvägssjukdom gav pricktest och histaminfrisättningstest ingen diagnostiskt användbar separation, medan specifik exponering kunde utlösa objektiv nasal reaktion [11].

Irritantutlöst rinit kan bero på epitelcellsskada, neurogen inflammation, oxidativ stress och ospecifik aktivering av sensoriska nervfibrer. En hög akut exponering kan ge långvarig hyperreaktivitet. Upprepad lägre exponering för rök, damm, flyktiga organiska ämnen eller starka rengöringskemikalier kan i stället ge successivt ökande nästäppa och sekretion, ofta med neutrofil inflammation.

Klinisk bild

Typiska symtom

Vanliga symtom är:

• vattnig eller slemmig rinorré
• nästäppa
• nysningar
• näsklåda
• ögonklåda, tårflöde eller rodnad
• svalgklåda, hostretning eller postnasalt sekret
• nedsatt luktsinne
• sömnstörning, trötthet och koncentrationssvårigheter.

Klåda, upprepade nysningar, klar rinorré och konjunktivit talar mer för allergisk mekanism. Dominerande sveda, torrhet, skorpbildning eller näsblödning talar mer för irritativ eller toxisk påverkan. Klinisk fenotyp kan dock inte ensam fastställa mekanismen.

Symtomen kan börja under ett specifikt arbetsmoment, mot slutet av arbetspasset eller flera timmar efter arbetet. Vid upprepad daglig exponering kan patienten vara sämst på kvällen och natten. Förbättring kan komma under helg, men blir ibland tydlig först efter en eller flera veckors semester. Avsaknad av snabb helgförbättring utesluter därför inte yrkesrinit.

Exponeringsmönster

Följande mönster stärker misstanken:

• debut efter att ett nytt arbete, material eller arbetsmoment införts
• symtom vid blandning, vägning, hällning, slipning, sprutning eller rengöring
• försämring i en viss lokal eller nära en viss process
• förbättring under längre ledighet
• återfall när arbetet återupptas
• liknande besvär hos arbetskamrater
• samtidig kontakturtikaria, handeksem eller konjunktivit vid samma exponering.

Frisörer kan reagera på persulfater i blekmedel, hårfärg, sprayprodukter och doftämnen. Pricktest mot persulfat är ofta negativt. I en svensk uppföljningsstudie ökade nästäppa och eosinofilt katjoniskt protein i nässköljvätska under en arbetsperiod hos symtomatiska frisörer trots negativa pricktest [12].

Växthusarbetare kan sensibiliseras mot odlad växt, förrådskvalster och biologiska bekämpningsorganismer. I ett finländskt patientmaterial var multisensibilisering och samtidig yrkesrinit, yrkesastma eller kontakturtikaria vanligt [13].

Samband med yrkesastma

Övre och nedre luftvägar ska betraktas som delar av samma organsystem. De flesta patienter med yrkesastma har också rinit, och yrkesrinit föregår astma i en betydande andel av fallen, särskilt vid högmolekylära allergen [1,3].

I ett finländskt registermaterial med 3 637 patienter med yrkesrinit var den relativa risken för senare astma 4,8 jämfört med patienter med andra arbetssjukdomar. Risken var högst under året efter registreringen, men förblev ungefär trefaldigt ökad flera år senare [4]. Bland patienter med både allergisk yrkesastma och yrkesrinit har måttlig till svår ihållande rinit också varit förknippad med svårare och mer ihållande astma [14].

Fråga därför alltid efter hosta, pipande andning, tryck över bröstet, nattliga symtom, ansträngningsbesvär och försämring vid arbetsmoment. Normalt lungstatus och normal spirometri vid ett enstaka besök utesluter inte yrkesastma.

Utredning och diagnostik

Principer

Utredningen ska besvara fyra frågor:

1. Har patienten rinit eller annan nässjukdom?
2. Är sjukdomen orsakad av arbetet eller endast förvärrad där?
3. Vilket ämne eller arbetsmoment är ansvarigt?
4. Finns samtidig yrkesastma eller annan yrkesallergisk sjukdom?

Utredningen bör inledas tidigt och om möjligt innan exponeringen upphör. Långvarig frånvaro kan minska symtom, specifik reaktivitet och möjligheten att objektivt jämföra perioder i och utanför arbetet.

flowchart TD
A["Ny eller förvärrad rinit<br>hos yrkesverksam person"] --> B["Detaljerad arbetsanamnes<br>och näsundersökning"]
B --> C["Misstänkt samband<br>med arbete"]
C -->|"Nej"| D["Utred annan allergisk,<br>icke-allergisk eller strukturell rinit"]
C -->|"Ja"| E["Kartlägg ämnen, arbetsmoment,<br>skydd och säkerhetsdatablad"]
E --> F["Pricktest eller specifikt IgE<br>när relevant test finns"]
F --> G["Objektivera arbetsrelation<br>med dagbok och näsfunktion"]
G --> H["Bedöm alltid nedre luftvägar<br>med spirometri och astmaanamnes"]
G --> I["Kvarstående diagnostisk osäkerhet<br>eller stor medicinsk konsekvens"]
I --> J["Remiss till specialistcentrum<br>för nasal provokation"]
J --> K["Exponeringseliminering eller<br>kraftig exponeringsreduktion"]
K --> L["Uppfölj symtom, näsfunktion,<br>spirometri och arbetsförmåga"]

Arbetsanamnes

En strukturerad arbetsanamnes har hög sensitivitet men begränsad specificitet. Den kan därför väcka och rikta misstanken men inte ensam bekräfta yrkesrinit [1,15].

Dokumentera:

• nuvarande och tidigare yrken
• anställningstid och tid från exponeringsstart till symtomdebut
• exakta arbetsmoment före symtom
• material, råvaror, kemikalier och handelsprodukter
• exponering från angränsande arbetsplatser
• ventilationsförhållanden och städmetoder
• spill, olyckor eller ovanligt höga exponeringar
• användning och faktisk passform av andningsskydd
• nyligen införda produkter eller processförändringar
• symtomvariation under arbetsdag, kväll, helg och semester
• egna renoveringar, djur, hobbyer och andra exponeringar utanför arbetet
• liknande symtom hos arbetskamrater.

Begär säkerhetsdatablad, men var medveten om att de kan sakna uppgifter om proteiner, enzymer, biologiska allergen, reaktionsprodukter och ämnen i mycket låg koncentration. Produktnamn räcker sällan. Företagshälsovård eller yrkeshygieniker kan behöva kartlägga processer och luftburen exponering.

För bagare och livsmedelsarbetare ska anamnesen omfatta mjölsorter, enzymer som alfa-amylas, ägg, mjölkpulver, nötter, soja, kryddor, jäst och rengöring. Kliniska prediktionsmodeller hos bagare visar att strukturerade uppgifter om arbetsrelaterade symtom, allergi, läkemedelsbehov, arbetsuppgift och skift kan förbättra sannolikhetsbedömningen, men de ersätter inte objektiv diagnostik [16].

Symtomregistrering

Låt patienten föra dagbok under minst två arbetsveckor och, när det är praktiskt möjligt, under en jämförbar exponeringsfri period. Registrera flera gånger dagligen:

• nästäppa, rinorré, nysningar och klåda, exempelvis 0 till 3 per symtom
• ögonsymtom
• hosta, pipande andning och andfåddhet
• arbetsmoment och uppskattad exponering
• användning av skydd
• rinit- och astmaläkemedel
• infektion, pollenexponering och rökning.

En tydlig reproducerbar förändring stöder arbetsrelation, men dagboken är beroende av följsamhet och förväntanseffekter. Den ska kombineras med objektiva fynd när diagnostiken får stora konsekvenser för fortsatt arbete.

Status och ÖNH-undersökning

Undersök med främre rinoskopi och vid behov nasal endoskopi. Bedöm slemhinnesvullnad, sekretion, polyper, skorpor, ulceration, septumavvikelse och perforation. Allergisk rinit kan ge blek, ödematös slemhinna och klar sekretion, men fynden är ospecifika. Normal undersökning mellan exponeringarna utesluter inte yrkesrinit.

Unilateral obstruktion, återkommande ensidig blödning, uttalad smärta, krustor, vävnadsdestruktion, halslymfkörtlar eller progredierande luktsinnesnedsättning kräver skyndsam ÖNH-bedömning. Datortomografi är inte rutinundersökning vid okomplicerad rinit, utan reserveras för misstänkt kronisk rhinosinuit, tumör eller operationskrävande anatomi [17].

Allergologisk diagnostik

Pricktest eller serumprov för specifikt IgE används för att påvisa sensibilisering. Testa vanliga luftburna allergen för att identifiera samtidig icke-yrkesrelaterad allergi och välj yrkesallergen utifrån anamnesen.

Tester är mest användbara för:

• mjöl och spannmål
• alfa-amylas och andra enzymer
• laboratoriedjur och andra djurepitel
• naturgummilatex
• vissa växt- och livsmedelsproteiner
• förrådskvalster
• platinumsalter
• vissa syraanhydrider och reaktiva färgämnen.

Ett positivt test visar sensibilisering, inte sjukdom. Exponerade symtomfria personer kan ha positivt pricktest eller specifikt IgE. Ett negativt test minskar sannolikheten vid ett väl standardiserat högmolekylärt allergen, men utesluter inte yrkesrinit när relevant extrakt saknas, testet har låg sensitivitet eller mekanismen inte är IgE-medierad [1,2].

Testning med egenberedda arbetsplatsmaterial ska inte göras okritiskt. Irriterande, toxiska eller icke-standardiserade ämnen kan ge falska reaktioner eller orsaka skada. Sådan diagnostik hör hemma på specialistcentrum.

Lokal allergisk rinit kan ge typisk anamnes och positiv nasal provokation trots negativa systemiska sensibiliseringstester. Fenomenet är en möjlig förklaring när misstanken är stark, men systemiskt specifikt IgE saknas [2,18].

Objektiv mätning av näsfunktion

Följande metoder kan användas:

Absoluta referensvärden har begränsat diagnostiskt värde på grund av stor variation mellan individer. Metoderna är mest användbara när patienten är sin egen kontroll före och efter exponering [1].

Specifik nasal provokation

Specifik nasal provokation är referensmetod för definitiv allergisk yrkesrinit. Ett relevant ämne administreras kontrollerat i näsan eller som simulerad arbetsplatsexponering, varefter symtom, näsflöde, kavitetens volym, sekretion och ibland inflammationsmarkörer följs [1,15].

Standardiserad nasal allergenprovokation bör vanligen göras bilateralt med kontrollerad dosering. EAACI rekommenderar vid standardiserade allergen en sprayvolym på 0,1 ml per näsborre och kombination av subjektiva och objektiva utfall [19]. För yrkesämnen saknas ofta standardiserade extrakt, vilket kräver ämnesspecifika protokoll.

Provokation ska utföras på en enhet som kan:

• hantera omedelbara och sena reaktioner
• övervaka nedre luftvägarna
• kontrollera dos och aerosolbildning
• använda kontrollprovokation
• behandla bronkospasm och anafylaxi.

Testet bör skjutas upp vid luftvägsinfektion, instabil astma eller annan situation där provokation innebär ökad risk. Negativ provokation utesluter inte sjukdom om fel ämne, otillräcklig dos eller lång frånvaro från exponeringen har minskat reaktiviteten.

Bedömning av nedre luftvägar

Alla patienter ska genomgå astmaanamnes och spirometri med bronkdilatationstest när detta är indicerat. Vid kvarstående misstanke trots normal spirometri kan följande bli aktuellt:

• bronkiell provokation med metakolin eller motsvarande metod
• FeNO som stöd för typ 2-inflammation
• seriell PEF eller FEV1 i och utanför arbetet
• specialistutredning med specifik bronkiell provokation.

FeNO eller bronkiell hyperreaktivitet är inte specifika för yrkesorsak, men kan påverka riskbedömningen. Bronkiell hyperreaktivitet, astmasymtom eller lungfunktionsförändring talar för att fortsatt exponering innebär större risk.

Differentialdiagnoser

Icke-allergisk rinit definieras av minst två nasala symtom utan kliniska tecken på infektion eller systemisk sensibilisering mot relevanta inhalationsallergen. Nasal hyperreaktivitet förekommer både vid allergisk och icke-allergisk rinit och kan därför inte ensam skilja tillstånden åt [18].

Behandling

Eliminera eller reducera exponeringen

Behandlingen har två mål: att minska symtom och funktionspåverkan samt att förebygga yrkesastma. Fullständig eliminering av det orsakande allergenet är den säkraste strategin vid allergisk yrkesrinit [1,3].

Åtgärder ska prioriteras enligt en kontrollhierarki:

1. Eliminera ämnet eller arbetsmomentet.
2. Ersätt med mindre sensibiliserande eller mindre dammande produkt.
3. Slut processen och förbättra punktutsug eller ventilation.
4. Ändra arbetsmetod, exempelvis undvik hällning från höjd och torrsopning.
5. Begränsa exponeringstid och antalet exponerade.
6. Omplacera den sensibiliserade arbetstagaren till en oexponerad miljö.
7. Använd individuellt utprovat andningsskydd som komplettering.

Andningsskydd ska inte betraktas som enda långsiktiga åtgärd vid allergisk yrkesrinit. Filtrerande skydd kan minska partikelexponering men skyddar inte säkert mot gaser, ångor, hudexponering eller läckage. Fläktassisterat skydd kan vara motiverat vid kortvariga toppar medan tekniska åtgärder genomförs.

Exponeringsreduktion kan övervägas om eliminering medför stora sociala konsekvenser och om patienten saknar astma, bronkiell hyperreaktivitet och svår rinit. Förutsättningen är att exponeringen verkligen kan reduceras och att patienten följs tätt. Vid astma, sjunkande lungfunktion, svår rinit eller reaktion vid mycket låg exponering bör fullständig eliminering prioriteras [1,3].

Substitution kan ge stor effekt på gruppnivå. Efter införande av puderfria handskar med låg latexavgivning bland 1 040 sjukvårdsanställda förbättrades eller försvann symtomen hos de flesta, och inga nya pricktestpositiva fall tillkom under uppföljningen [20]. Vid fukt- och mögelskadade miljöer finns måttlig till mycket låg evidens för att byggnadsåtgärder kan minska luftvägssymtom, men sådana symtom är inte liktydiga med specifik mögelallergisk yrkesrinit [21].

Farmakologisk symtombehandling

Det saknas kontrollerade läkemedelsstudier specifikt för yrkesrinit. Behandlingen följer därför principerna för allergisk eller icke-allergisk rinit i allmänhet, samtidigt som exponeringen åtgärdas [1,2].

Intranasal glukokortikoid är förstahandsval vid ihållande eller måttlig till svår allergisk rinit, särskilt vid nästäppa. Effekten är bättre än för perorala antihistaminer på samlade nässymtom och livskvalitet [22]. Spraya mot näsans laterala vägg, inte mot septum, och informera om att regelbunden användning krävs för full effekt. Lokal irritation och epistaxis minskar ofta med förbättrad teknik och koksaltsköljning.

Intranasalt eller peroralt andra generationens antihistamin kan användas när nysningar, klåda och rinorré dominerar. Intranasala antihistaminer har snabb effekt och är i metaanalys effektivare än perorala antihistaminer för samlade nässymtom [22]. Undvik sederande första generationens antihistaminer hos personer som kör fordon, arbetar på höjd, övervakar processer eller hanterar maskiner.

Vid otillräcklig effekt av monoterapi kan kombinationen intranasal glukokortikoid och intranasalt antihistamin användas. Kombinationen har bättre effekt än respektive komponent ensam vid måttlig till svår allergisk rinit [10,23].

Nässköljning med isoton koksaltlösning kan minska mängden damm, allergen, sekret och inflammatoriska mediatorer och är ett säkert tillägg. Sköljning görs lämpligen efter arbetspasset och före intranasal läkemedelsbehandling [17].

Lokalt avsvällande nässpray kan i undantagsfall användas kortvarigt vid uttalad obstruktion. Behandling längre än 5 till 10 dagar ökar risken för rhinitis medicamentosa [17]. Systemiska eller intramuskulära depåglukokortikoider bör inte användas rutinmässigt mot yrkesrinit.

Ipratropium i näsan kan övervägas vid dominerande vattnig rinorré, särskilt vid icke-allergisk rinit. Det påverkar däremot inte nästäppa eller den bakomliggande yrkesexponeringen.

Allergen immunterapi

Allergen immunterapi har en etablerad roll vid allergi mot exempelvis pollen och kvalster, men en mycket begränsad roll vid yrkesrinit. För de flesta yrkesallergen saknas standardiserade och godkända extrakt, dokumenterad optimal dos och tillräckliga säkerhetsdata. Enstaka studier och fallserier finns för bland annat mjöl och latex, men immunterapi ska inte användas för att möjliggöra fortsatt skadlig exponering [2,6].

Immunterapi kan vara relevant om patienten samtidigt har kliniskt betydelsefull allergi mot ett vanligt, standardiserat allergen utanför arbetet. Indikation, preparat och behandlingstid ska då följa sedvanliga allergologiska riktlinjer.

Samverkan och arbetsmedicinsk handläggning

Handläggningen kräver ofta samarbete mellan behandlande läkare, företagshälsovård, arbets- och miljömedicin, allergologi, lungmedicin, ÖNH och arbetsgivare. Med patientens samtycke bör den medicinska bedömningen översättas till konkreta arbetsplatsåtgärder.

Läkarintyget bör tydligt beskriva:

• misstänkt eller verifierad exponering
• vilka arbetsmoment som ska undvikas
• om all exponering måste upphöra
• behov av tillfällig omplacering under utredning
• om andningsskydd endast är en interimslösning
• plan för uppföljning av symtom och lungfunktion.

I Sverige bör patienten informeras om möjligheten att anmäla misstänkt arbetsskada och erbjudas stöd från arbetsgivare och företagshälsovård. De administrativa reglerna skiljer sig från de kompensationssystem som beskrivs i internationella studier. Aktuella svenska rutiner hos arbetsgivare, Försäkringskassan och relevanta försäkringssystem behöver därför följas, utan att den medicinska utredningen fördröjs.

Uppföljning och prognos

Följ upp patienten efter genomförd exponeringsåtgärd, vanligen inom 4 till 8 veckor, och därefter utifrån risk. Bedöm:

• symtom under och utanför arbete
• behov av läkemedel
• följsamhet och sprayteknik
• arbetsförmåga, sömn och produktivitet
• aktuell exponering och användning av skydd
• hosta, pipande andning och andfåddhet
• spirometri, särskilt vid nytillkomna nedre luftvägssymtom.

Vid fortsatt exponering bör uppföljningen vara tätare. För personer med allergisk yrkesrinit, bronkiell hyperreaktivitet eller högmolekylär exponering är årlig spirometri en rimlig lägstanivå, men intervallen ska förkortas vid symtomförändring. Nytillkomna astmasymtom kräver omedelbar utredning och ska inte avvaktas till planerad årskontroll.

Symtomen förbättras ofta efter att exponeringen upphört, men fullständig remission är inte garanterad. Nasal hyperreaktivitet kan kvarstå och patienten kan fortsätta reagera på ospecifika irritanter. Prognosen är sannolikt bättre vid tidig diagnos, kort symtomduration och effektiv exponeringseliminering, men långtidsdata är begränsade [1,2].

Farmakologisk behandling av samtidig allergisk rinit kan förbättra livskvalitet och vissa objektiva astmautfall, men den ersätter inte astmabehandling eller kontroll av yrkesexponering. En systematisk översikt fann ingen konsekvent kliniskt relevant förbättring av patientrapporterade astmasymtom, även om vissa objektiva utfall och livskvalitetsmått förbättrades [24].

Patienten bör få skriftlig information om:

• vilket ämne eller arbetsmoment som misstänks
• vilka symtom som ska föranleda snabb kontakt
• varför läkemedel inte ger säkert skydd mot astmautveckling
• att liknande exponering kan förekomma i andra arbeten
• behovet av att informera vården om yrkesexponeringen vid framtida luftvägsbesvär.

Källor

1. Moscato G m.fl. EAACI position paper on occupational rhinitis. Respiratory Research 2009. PMID: 19257881
2. Kotz S m.fl. Occupational rhinitis. Allergologie Select 2021. PMID: 33524079
3. Vandenplas O m.fl. Occupational Rhinitis. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 2020. PMID: 32653647
4. Karjalainen A m.fl. Risk of asthma among Finnish patients with occupational rhinitis. Chest 2003. PMID: 12527633
5. Hytönen M m.fl. The risk of occupational rhinitis. International Archives of Occupational and Environmental Health 1997. PMID: 9215937
6. Jeebhay MF m.fl. Food processing and occupational respiratory allergy: An EAACI position paper. Allergy 2019. PMID: 30953601
7. Elliott L m.fl. Incidence of allergy and allergy symptoms among workers exposed to laboratory animals. Occupational and Environmental Medicine 2005. PMID: 16234402
8. Vandenplas O m.fl. The Impact of Work-Related Rhinitis on Quality of Life and Work Productivity: A General Workforce-Based Survey. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 2020. PMID: 32063519
9. Maoua M m.fl. Quality of Life and Work Productivity Impairment of Patients with Allergic Occupational Rhinitis. Tanaffos 2019. PMID: 31423142
10. Wheatley LM, Togias A. Allergic Rhinitis. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 25629743
11. Foss-Skiftesvik MH m.fl. Optimizing diagnostic tests for persulphate-induced respiratory diseases. Clinical and Translational Allergy 2016. PMID: 27446529
12. Kronholm Diab K m.fl. Work-related airway symptoms, nasal reactivity and health-related quality of life in female hairdressers: a follow-up study during exposure. International Archives of Occupational and Environmental Health 2014. PMID: 23263693
13. Lindström I m.fl. Occupational asthma, rhinitis and contact urticaria from greenhouse work. Occupational Medicine 2023. PMID: 38041867
14. Moscato G m.fl. Occupational rhinitis affects occupational asthma severity. Journal of Occupational Health 2016. PMID: 27108637
15. Ronsmans S m.fl. Diagnostic approach to occupational rhinitis: the role of nasal provocation tests. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2020. PMID: 31833858
16. Jonaid BS m.fl. Predicting occupational asthma and rhinitis in bakery workers referred for clinical evaluation. Occupational and Environmental Medicine 2017. PMID: 28314756
17. Richards GA m.fl. Allergic rhinitis: Review of the diagnosis and management: South African Allergic Rhinitis Working Group. South African Family Practice 2023. PMID: 37916698
18. Hellings PW m.fl. Non-allergic rhinitis: Position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 2017. PMID: 28474799
19. Augé J m.fl. EAACI Position paper on the standardization of nasal allergen challenges. Allergy 2018. PMID: 29377177
20. Filon FL, Radman G. Latex allergy: a follow up study of 1040 healthcare workers. Occupational and Environmental Medicine 2006. PMID: 16421390
21. Sauni R m.fl. Remediating buildings damaged by dampness and mould for preventing or reducing respiratory tract symptoms, infections and asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011. PMID: 21901714
22. Torres MI m.fl. Intranasal Versus Oral Treatments for Allergic Rhinitis: A Systematic Review With Meta-Analysis. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 2024. PMID: 39251016
23. Tantilipikorn P m.fl. The Use of Azelastine Hydrochloride/Fluticasone Propionate in the Management of Allergic Rhinitis in Asia: A Review. Journal of Asthma and Allergy 2024. PMID: 39045291
24. Tameeris E m.fl. The effect of allergic rhinitis treatment on asthma control: a systematic review. NPJ Primary Care Respiratory Medicine 2025. PMID: 39824842