Opioidbehandling vid svår smärta

Opioider har ingen standarddos. Effekten varierar tiofaldigt mellan individer, och det enda sättet att hitta rätt nivå är att ge en liten dos, vänta tills den verkat och skatta effekten innan nästa ges. De allvarliga händelserna uppstår nästan alltid när titreringsprincipen överges — när en fast dos ges utan utvärdering, när en depotberedning sätts in på en opioidnaiv patient, eller när en omräkning mellan preparat görs utan reduktion för ofullständig korstolerans.

Indikationer

• Akut svår nociceptiv smärta där paracetamol och COX-hämmare inte räcker: fraktur, njursten, ischemisk smärta, pankreatit, större trauma.
• Postoperativ smärta.
• Cancerrelaterad smärta och smärta i palliativt skede.
• Svår dyspné i palliativt skede (lägre doser än vid smärta).

Opioid är sällan rätt val vid nociplastisk eller neuropatisk smärta, vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta och vid huvudvärk. Utebliven funktionsvinst är skäl att trappa ut, inte att höja dosen.

Kontraindikationer

• Pågående andningsdepression eller obehandlad svår andningssvikt utan möjlighet till övervakning.
• Paralytisk ileus och misstänkt obstruktiv ileus (opioid kan ges vid smärtan, men tarmpåverkan måste vägas in).
• Känd allergi mot preparatet — sällsynt; klåda och urtikaria beror oftast på histaminfrisättning, inte allergi.
• Samtidig MAO-hämmare, särskilt med petidin.
• Försiktighet: obehandlad sömnapné, samtidig bensodiazepin eller gabapentinoid, uttalad hypovolemi, skallskada med medvetandepåverkan, gallvägspatologi.

Det finns ingen kontraindikation mot smärtlindring vid akut buk. Föreställningen att opioid maskerar diagnosen är motbevisad — den fördröjer utredningen i stället.

Förberedelser och utrustning

• Fungerande venväg och infusionslösning.
• Pulsoximeter, blodtrycksmanschett, klocka. Andningsfrekvens räknas manuellt.
• Naloxon 0,4 mg/mL framme och kontrollerat innan första dosen ges intravenöst.
• Syrgas med mask och andningsblåsa tillgängligt.
• Opioiden uppdragen i 1 mL-spruta i känd koncentration, med tydlig märkning.
• Laxantia och antiemetika ordinerade samtidigt som opioiden — inte efteråt.
• Aktuellt kreatinin med eGFR, vikt, ålder och läkemedelslista.

Späd alltid morfin 10 mg/mL till 1 mg/mL (1 mL upp till 10 mL med natriumklorid) före intravenös titrering. Halva doseringsmissarna vid opioider uppstår i utspädningssteget, och en outspädd spruta med 10 mg/mL gör små justeringar omöjliga.

Genomförande

Intravenös titrering vid akut svår smärta

flowchart TD
  A[Svår akut smärta hos vuxen. Venväg och naloxon framme] --> B[Skatta smärtan med NRS eller VAS. Ge paracetamol och vid behov COX hämmare parallellt]
  B --> C{Riskgrupp}
  C -- "Vuxen under 75 år, opioidnaiv, opåverkad andning" --> D[Morfin 2,5 till 5 mg iv långsamt]
  C -- "Över 75 år, skör, hypovolem, samtidig bensodiazepin eller eGFR under 30" --> E[Morfin 1 till 2,5 mg iv, eller välj oxikodon 1 till 2 mg iv]
  D --> F[Vänta 5 till 10 minuter. Full effekt av en iv dos kommer först efter 10 till 15 minuter]
  E --> F
  F --> G{Utvärdera smärta, andningsfrekvens och sederingsgrad}
  G -- "Fortsatt svår smärta, andningsfrekvens över 10, sederingsgrad 0 till 1" --> H[Upprepa samma dos]
  H --> F
  G -- "Acceptabel smärtnivå i vila och vid rörelse" --> I[Avsluta titreringen. Summera given dos som utgångspunkt för fortsatt ordination]
  G -- "Begynnande sedering, sederingsgrad 2, eller andningsfrekvens 8 till 10" --> J[Avbryt titreringen. Övervaka. Överväg annan smärtmekanism och adjuvant behandling]
  G -- "Andningsfrekvens under 8 eller sederingsgrad 3" --> K[Handlägg som opioidutlöst andningsdepression]
  I --> L[Övervaka andningsfrekvens och sederingsgrad i minst 30 minuter efter sista dosen]
  J --> L

Praktiska hållpunkter under titreringen:

• Ge injektionen långsamt över minst en minut; snabb injektion ger illamående och blodtrycksfall utan bättre analgesi.
• Spola infarten före och efter varje dos, annars kommer dosen först vid nästa spolning.
• Skatta smärtan både i vila och vid rörelse. En patient som är smärtfri liggande men skriker vid vändning är inte färdigtitrerad.
• Räkna med att en opioidnaiv vuxen behöver 5–15 mg morfin totalt. Behövs mer än så utan effekt: ompröva smärtmekanismen i stället för att fortsätta höja.
• Sederingsgrad skattas enligt en fyrgradig skala: 0 helt vaken, 1 dåsig men lätt väckbar, 2 sederad men väckbar, 3 djupt sederad och ej väckbar. Sederingen kommer före andningsdepressionen och är den tidiga varningssignalen.

Val av preparat

Undvik kodein och tramadol vid svår smärta. Båda kräver CYP2D6-aktivering, vilket saknas hos 5–10 % av befolkningen och är kraftigt uppreglerat hos andra; effekten är därför oförutsägbar i just den riktning som är farlig.

Från titrering till stående ordination

1. Summera den totala dos som krävdes för att nå smärtfrihet under titreringen.
2. Uppskatta dygnsbehovet utifrån detta och smärtans förväntade förlopp.
3. Ge i första hand kortverkande preparat vid behov de första dygnen. Sätt inte in depotberedning på en opioidnaiv patient med akut smärta — dosen går inte att backa när sederingen kommer.
4. När dygnsbehovet är stabilt över två dygn kan hälften av dygnsdosen ges som depottablett två gånger dagligen.
5. Genombrottsdosen är 1/6 till 1/10 av dygnsdosen — den lägre andelen vid höga dygnsdoser och hos äldre. Peroral extrados kan upprepas efter en timme, subkutan efter 30 minuter.
6. Skriv slutdatum och uttrappningsplan i samma ordination som insättningen.

Ekvianalgetisk konvertering

Tabellen bygger på Läkemedelskommittéernas konverteringsråd. Doserna är dygnsdoser och gäller opioidtoleranta patienter.

Nyckeltalen bakom tabellen, användbara vid huvudräkning:

• Morfin peroralt till morfin parenteralt: dividera med 3 (30 mg po ≈ 10 mg iv).
• Morfin peroralt till oxikodon peroralt: dividera med 1,5–2.
• Oxikodon peroralt till oxikodon parenteralt: dividera med 2.
• Morfin och oxikodon är likvärdiga parenteralt, trots att oxikodon är dubbelt så potent peroralt.
• Hydromorfon parenteralt är 5 gånger så potent som morfin parenteralt.
• Fentanyl är omkring 100 gånger så potent som morfin, men plåstret doseras via tabellen, inte via faktorn.

flowchart TD
  A[Indikation för opioidbyte: biverkningar, njursvikt, eller ingen fungerande peroral väg] --> B[Summera hela dygnsdosen av nuvarande opioid, både depotdos och alla extradoser]
  B --> C[Slå upp motsvarande dygnsdos av det nya preparatet i konverteringstabellen]
  C --> D[Reducera till 50 till 70 procent av den ekvianalgetiska dosen på grund av ofullständig korstolerans]
  D --> E{Hög dos, hög ålder eller skör patient}
  E -- Ja --> F[Välj 50 procent och sätt genombrottsdosen till en tiondel av dygnsdosen]
  E -- Nej --> G[Välj 50 till 70 procent och sätt genombrottsdosen till en sjättedel av dygnsdosen]
  F --> H[Genomför bytet tvärt. Trappa inte ut det gamla preparatet parallellt]
  G --> H
  H --> I[Utvärdera efter 24 timmar och justera dygnsdosen i steg om 20 till 30 procent]
  I --> J{Fentanylplåster}
  J -- Ja --> K[Full effekt först efter 12 till 24 timmar. Täck med upprepade extradoser första dygnet]
  J -- Nej --> L[Fortsatt utvärdering vid varje rond]

Reduktionen för ofullständig korstolerans är obligatorisk. Tolerans mot en opioid överförs bara delvis till en annan, och de flesta allvarliga överdoseringar vid opioidbyte beror på att den ekvianalgetiska dosen gavs rakt av. Konverteringstabeller är vägledande — osäkerheten växer med dosen.

Obligata följeordinationer

• Laxantia från dag ett, till alla. Tarmen utvecklar ingen tolerans mot obstipationen. Kombinera osmotiskt medel (makrogol) med tarmstimulerande (natriumpikosulfat eller sennaglykosider). Vid behandlingsrefraktär opioidutlöst obstipation finns perifert verkande opioidantagonister.
• Antiemetikum vid behov, inte rutinmässigt stående. Illamåendet drabbar ungefär en tredjedel, är värst de första dygnen och klingar av med tolerans. Metoklopramid eller haloperidol i låg dos är förstahandsval; ondansetron förvärrar obstipationen.
• Paracetamol som grundordination, samt COX-hämmare när det inte är kontraindicerat — båda sänker opioidbehovet.
• Klåda behandlas inte med antihistamin i första hand; den är oftast opioidutlöst och svarar bäst på dosreduktion eller preparatbyte.

Komplikationer

• Andningsdepression — den enda potentiellt dödliga. Risken är störst hos opioidnaiva, äldre, vid samtidig bensodiazepin eller gabapentinoid, vid obehandlad sömnapné och när flera administrationsvägar kombineras.
• Sedering och konfusion, särskilt hos äldre.
• Obstipation hos i princip alla.
• Illamående och kräkning.
• Urinretention — kontrollera blåsan hos den som inte kissat på flera timmar.
• Klåda, muntorrhet, svettning, myokloni.
• Hypotoni, framför allt vid hypovolemi och vid snabb injektion av morfin.
• Vid längre behandling: hyperalgesi, hypogonadism, binjurebarksvikt, tolerans och beroende.

Opioidutlöst andningsdepression

flowchart TD
  A[Andningsfrekvens under 8 per minut eller sederingsgrad 3, djupt sederad och ej väckbar] --> B[Larma. Fri luftväg, väck patienten, uppmana att andas]
  B --> C[Ge syrgas och kontrollera saturation. Assistera andningen med mask och blåsa vid apné]
  C --> D[Späd naloxon 0,4 mg per mL med natriumklorid till 0,04 mg per mL]
  D --> E{Är patienten opioidbehandlad för smärta}
  E -- "Ja, smärtpatient eller palliativ patient" --> F[Ge 0,04 till 0,1 mg iv. Upprepa varje minut tills andningsfrekvensen är över 10]
  E -- "Nej, misstänkt intoxikation med okänd dos" --> G[Ge 0,2 till 0,4 mg iv. Upprepa vid utebliven effekt. Överväg intramuskulär eller intranasal väg om venväg saknas]
  F --> H{Effekt inom några minuter}
  G --> H
  H -- Nej --> I[Ge ytterligare doser upp till 2 mg totalt. Uteblir effekt helt: ompröva diagnosen. Andra orsaker till medvetslöshet]
  H -- Ja --> J[Fortsatt övervakning i minst 2 timmar, längre vid depotberedning, plåster eller metadon]
  J --> K[Naloxon har kortare duration än opioiden. Räkna med återfall och ha beredskap för upprepad dos eller infusion]
  K --> L[Ompröva smärtbehandlingen. Sänk dosen, byt preparat och leta efter samtidig bensodiazepin eller njursvikt]

Titrera naloxon mot andningsfrekvensen, aldrig mot vakenheten. Full reversering hos en smärtpatient ger abstinens, agitation och ett fullständigt smärtgenombrott som är mycket svårt att åter få kontroll över. Vid fentanylplåster ska plåstret tas bort, men depån i huden fortsätter avge substans i många timmar — övervakningen ska följa opioidens duration, inte naloxonets.

Eftervård och uppföljning

Efter intravenös titrering övervakas andningsfrekvens och sederingsgrad i minst 30 minuter efter sista dosen, längre hos äldre, vid njursvikt och vid samtidig sedativa. Skatta smärtan igen efter en timme.

Vid varje kontakt under pågående behandling:

• Smärtskattning och funktion — går patienten upp, sover, äter?
• Tarmfunktion och effekt av laxantia.
• Andningsfrekvens och sederingsgrad vid dosökning.
• Kreatinin hos äldre vid längre behandling.
• Total dygnsdos, inklusive alla extradoser, räknad i morfinekvivalenter.
• Uttrappningsplan och slutdatum vid varje receptförnyelse.

Vid utskrivning efter akut smärta: skriv ut den minsta mängd som täcker det förväntade behovet, aldrig depotberedning som stående ordination utan uppföljning, och dokumentera vem som ansvarar för utsättningen. Informera om körförbud i inledningsskedet och om risken vid kombination med alkohol och bensodiazepiner.

Vanliga fallgropar

• Fast dos i stället för titrering. En opioiddos som inte utvärderas är en gissning.
• Nästa dos ges för tidigt. Full effekt av en intravenös dos kommer först efter 10–15 minuter; ges dosen om efter två minuter staplas effekten och andningsdepressionen kommer när patienten redan lämnats.
• Morfin vid eGFR under 30. Den aktiva metaboliten ackumuleras och ger sen, långdragen sedering. Välj oxikodon eller hydromorfon.
• Ekvianalgetisk dos ges rakt av vid preparatbyte utan reduktion för ofullständig korstolerans.
• Depotberedning till opioidnaiv patient med akut smärta — dosen går inte att backa, och ordinationen blir kvar.
• Laxantia glöms. Obstipationen är den vanligaste orsaken till att patienten slutar ta sin smärtlindring.
• Naloxon titreras mot vakenhet i stället för mot andningsfrekvens.
• Övervakningen avslutas när naloxon gett effekt. Naloxons duration är 30–60 minuter, kortare än de flesta opioiders.
• Samtidig bensodiazepin eller gabapentinoid förbises — kombinationen är den vanligaste bakgrunden till opioidrelaterade dödsfall.
• Smärtlindring undanhålls vid akut buk. Det fördröjer diagnosen i stället för att underlätta den.