Akut mediaotit (AOM, akut öroninflammation)

Sammanfattning

Akut mediaotit är en akut infektion i mellanörat med snabbt insättande symtom, tecken på inflammation i trumhinnan och vätska bakom trumhinnan. Tillståndet är en av de vanligaste bakteriella infektionerna hos barn och den enskilt vanligaste orsaken till antibiotikaförskrivning i förskoleåldern. Insjuknandet föregås nästan alltid av en övre luftvägsinfektion som via slemhinnesvullnad stör örontrumpetens funktion, varefter bakterier från nasofarynx koloniserar mellanörat.

Diagnosen ställs otoskopiskt. Tre komponenter ska föreligga: akut symtomdebut, objektiva tecken på mellanöresekret och inflammationstecken i trumhinnan. Den buktande trumhinnan är det enskilt starkaste fyndet. Rodnad utan buktning är ett svagt kriterium som ensamt leder till betydande överdiagnostik, eftersom både skrik, feber och vaxborttagning ger rodnad. Vid perforation med varigt flöde är diagnosen given. Otit utan buktning och utan perforation är inte akut mediaotit utan i regel sekretorisk mediaotit, som är ett annat tillstånd med annan handläggning.

Merparten av alla episoder läker spontant. Systematiska översikter av randomiserade studier visar att antibiotika inte påverkar smärtan det första dygnet, ger en måttlig effekt på smärta efter två till tre dygn, minskar risken för trumhinneperforation och kontralateral otit i begränsad omfattning, men ökar risken för biverkningar i form av kräkning, diarré och utslag. Behandlingsvinsten är därför liten hos i övrigt friska barn med lindrig sjukdom, medan riskerna med generös förskrivning är påtagliga på befolkningsnivå.

Svensk praxis vilar på aktiv exspektans för barn mellan ett och tolv år med okomplicerad akut mediaotit, med tydlig smärtlindring och en plan för förnyad bedömning om besvären inte förbättras inom två till tre dygn. Antibiotika rekommenderas till barn under ett år, till patienter över tolv år och vuxna, till alla åldrar vid perforation med sekretion, vid bilateral otit hos barn under två år, samt vid riskfaktorer och komplicerat förlopp. Förstahandspreparat är penicillin V. Smärtlindring med paracetamol eller ibuprofen är grundbehandling oavsett om antibiotika ges eller inte.

Komplikationer är ovanliga men allvarliga. Mastoidit är den vanligaste och kräver inläggning, intravenös antibiotika och öronkirurgisk bedömning. Intrakraniella komplikationer i form av meningit, sinustrombos, epiduralabscess och hjärnabscess är sällsynta men livshotande. Facialispares och labyrintit hör också hit. Uppföljning riktas mot kvarstående mellanöresekret och hörsel, framför allt hos små barn och vid bilateral sjukdom, eftersom långdragen sekretorisk otit kan påverka hörsel och språkutveckling.

Bakgrund och epidemiologi

Definitioner och avgränsning

Akut mediaotit betecknar en akut infektion i mellanörat med samtidig förekomst av mellanöresekret och inflammationstecken. Diagnosen kräver alltså både vätska och inflammation, inte det ena eller det andra.

Sekretorisk mediaotit, även kallad otitis media med effusion eller sekretorisk otit, innebär vätska i mellanörat utan tecken på akut infektion. Tillståndet uppstår ofta efter en genomgången akut mediaotit eller efter en övre luftvägsinfektion, ger hörselnedsättning och lockkänsla men inte smärta och feber, och läker i de flesta fall spontant inom tre månader. Åtskillnaden är kliniskt viktig eftersom antibiotika inte har någon plats vid sekretorisk otit.

Recidiverande akut mediaotit definieras vanligen som minst tre episoder under sex månader eller minst fyra episoder under ett år, varav minst en under de senaste sex månaderna.

Kronisk suppurativ mediaotit innebär ihållande flytning genom en kvarstående perforation under mer än två till sex veckor, och är ett separat tillstånd som handläggs av öron-, näs- och halsspecialist.

Två begrepp som beskriver otillfredsställande förlopp bör definieras. Terapisvikt betecknar utebliven förbättring eller försämring efter cirka tre dygns behandling. Recidiv betecknar ny episod inom ungefär en månad efter avslutad behandling. Båda situationerna leder till byte av preparat och i vissa fall till öronkonsultation.

Förekomst

Akut mediaotit är ett av de vanligaste akuta sjukdomstillstånden i barnaåren. Enligt den globala sjukdomsbördeanalysen inträffade under 2021 uppskattningsvis 391 miljoner nya episoder av mediaotit globalt, med den högsta incidensen bland barn under två år och det största absoluta antalet episoder i åldern två till fyra år. Incidensen har minskat under de senaste decennierna, vilket bland annat tillskrivs pneumokockvaccination, minskad exponering för tobaksrök och förändrade diagnoskriterier.

Incidenstoppen ligger mellan sex och arton månaders ålder. Vid tre års ålder har en klar majoritet av alla barn haft minst en episod, och en betydande minoritet har haft upprepade episoder. Insjuknandet är säsongsbundet med tydlig övervikt under vinterhalvåret, parallellt med virusinfektioner i luftvägarna.

Hos vuxna är tillståndet betydligt ovanligare. I en nederländsk primärvårdsbaserad kohortstudie var incidensen omkring 5 episoder per 1 000 personår hos personer från 15 års ålder, med fallande incidens med stigande ålder och högre incidens hos personer med atopi. Antibiotika förskrevs vid knappt hälften av episoderna, vilket illustrerar att handläggningen hos vuxna är sämre studerad än hos barn.

Riskfaktorer

Riskfaktorerna delas i icke påverkbara och påverkbara.

• Låg ålder är den starkaste faktorn. Örontrumpeten är hos små barn kortare, vidare och mer horisontell, vilket underlättar reflux av nasofarynxsekret och försämrar tryckutjämningen.
• Manligt kön ger något högre risk.
• Ärftlighet för recidiverande otit och tidig första episod förutsäger recidiverande sjukdom.
• Kraniofaciala avvikelser, i synnerhet läpp-, käk- och gomspalt, samt Downs syndrom medför uttalat ökad risk genom nedsatt funktion i musculus tensor veli palatini.
• Immundefekt, inklusive selektiv antikroppsbrist, ökar risken för upprepade och komplicerade episoder.
• Ciliedysfunktion och cystisk fibros hör till de ovanligare bakomliggande orsakerna vid mycket täta recidiv.
• Vistelse i barngrupp med många barn ökar exponeringen för luftvägsvirus och därmed antalet episoder.
• Exponering för tobaksrök i hemmet ökar risken.
• Napp- och flaskmatning i liggande ställning har i observationsstudier kopplats till ökad risk, medan amning under de första månaderna är förknippat med minskad risk.
• Gastroesofageal reflux och allergisk rinit bidrar sannolikt i en del fall.

Etiologi och patogenes

Förloppet inleds i regel med en virusinfektion i övre luftvägarna. Rhinovirus, RS-virus, influensavirus, humant metapneumovirus, adenovirus och coronavirus dominerar. Virusinfektionen ger slemhinnesvullnad i nasofarynx och örontrumpet, försämrad mukociliär transport och nedsatt tryckutjämning. Undertryck utvecklas i mellanörat, vätska aspireras från nasofarynx och bakterier som redan koloniserar nasofarynx får möjlighet att föröka sig i mellanörat.

De tre dominerande bakteriella agens är Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae av icke typbar art och Moraxella catarrhalis. Systematiska sammanställningar av odlingar och nukleinsyrapåvisning från mellanöresekret bekräftar denna fördelning, men proportionerna har förskjutits efter införandet av konjugerade pneumokockvacciner, med relativt ökande andel Haemophilus influenzae och pneumokocker av serotyper som inte ingår i vaccinet. Streptococcus pyogenes förekommer i en mindre andel och är överrepresenterad vid spontan perforation och vid mastoidit. Hos nyfödda och små spädbarn kan gramnegativa tarmbakterier och Staphylococcus aureus förekomma.

Rent virala mellanöreinfektioner förekommer, och i en stor andel av episoderna påvisas både virus och bakterier. Biofilmbildning i mellanöreslemhinnan anses bidra till recidiverande sjukdom och till att odlingar kan utfalla negativt trots pågående infektion.

Pneumokockvaccination i barnvaccinationsprogrammet har måttlig men mätbar effekt på förekomsten av akut mediaotit. Systematiska översikter visar en modest minskning av det totala antalet otitepisoder, med större effekt på episoder orsakade av vaccinserotyper. Effekten begränsas av serotypsersättning och av att Haemophilus influenzae inte påverkas. Vacciner med bredare serotyptäckning förväntas ge något större effekt.

Klinisk bild

Symtom

Symtombilden varierar med ålder.

Hos äldre barn och vuxna dominerar öronvärk, ofta intensiv och pulserande, tillsammans med hörselnedsättning, lockkänsla och tinnitus. Feber förekommer i ungefär hälften av fallen och är sällan hög. Symtomen kommer typiskt några dygn in i en förkylning.

Hos spädbarn och små barn är bilden mer ospecifik. Irritabilitet, skrikighet, störd nattsömn, dålig aptit, kräkning och diarré kan vara enda symtomen. Att barnet drar sig i örat är ett opålitligt tecken. Feber utan fokus hos ett förkylt litet barn motiverar otoskopi, men fyndet av otit förklarar inte alltid hela sjukdomsbilden.

Spontan perforation av trumhinnan ger ofta en påfallande snabb smärtlindring följd av varigt eller blodtillblandat flöde ur hörselgången. Perforationen är ett tecken på ett kraftfullt förlopp, men prognosen för läkning av själva perforationen är god.

Yrsel, uttalad balansstörning, ansiktsförlamning, nackstyvhet, hög feber med påverkat allmäntillstånd eller ihållande huvudvärk är alarmsymtom som talar för komplikation.

Otoskopiska fynd

Otoskopi är den avgörande undersökningen och kräver att hörselgången är fri från vax.

Den normala trumhinnan är pärlgrå, halvgenomskinlig, med synligt hammarskaft, processus brevis och en väl avgränsad triangulär ljusreflex framåt nedåt.

Vid akut mediaotit ses en trumhinna som buktar utåt, är ogenomskinlig och ofta kraftigt rodnad eller gulaktig av var bakom membranet. Ljusreflexen är utplånad och hammarskaftet döljs av svullnaden. Buktningen är det fynd som har högst diagnostisk bärkraft.

Vid perforation ses en defekt i trumhinnan, ofta i pars tensa, med pulserande sekretion. Hörselgången kan vara fylld av var, vilket kräver rengöring innan trumhinnan kan bedömas.

Vid sekretorisk mediaotit är trumhinnan indragen eller neutralt ställd, matt, ibland med synliga vätskenivåer eller luftbubblor bakom membranet, men utan buktning och utan uttalad rodnad.

Rodnad ensam är ett svagt kriterium. Ett skrikande barn får en rodnad trumhinna av ökat blodflöde, och rengöring av hörselgången ger mekanisk rodnad. Diagnosen akut mediaotit ska därför inte ställas enbart på rodnad.

Pneumatisk otoskopi, där trumhinnans rörlighet bedöms vid tryckvariation, ökar den diagnostiska säkerheten för mellanöresekret och rekommenderas i flera internationella riktlinjer. Metoden används i varierande utsträckning i svensk praxis. Tympanometri är ett komplement som objektivt påvisar mellanöresekret och är särskilt användbart vid uppföljning av sekretorisk otit och vid tveksamhet om hörsel.

Särskilda åldersgrupper

Hos nyfödda och spädbarn under tre månader är akut mediaotit ovanlig men har annan innebörd. Bakteriefloran skiljer sig, med inslag av gramnegativa tarmbakterier och Staphylococcus aureus, och fyndet av otit hos ett litet spädbarn med feber får inte tas som förklaring till febern utan att allvarlig bakteriell infektion övervägs enligt gängse rutin för feber utan fokus i denna åldersgrupp. Handläggningen sker i samråd med barnläkare.

Hos vuxna är sjukdomen ovanligare, ofta ensidig och förknippad med kraftigare smärta och mer uttalad hörselnedsättning än hos barn. Antibiotika rekommenderas i svensk praxis, dels för att spontanförloppet är sämre studerat, dels för att komplikationsrisken och risken för kvarstående hörselpåverkan bedöms högre. Vid upprepade episoder eller kvarstående ensidigt sekret ska nasofarynx undersökas.

Bedömning av svårighetsgrad

Svårighetsgraden styr behandlingsbeslutet och baseras på allmäntillstånd, smärtintensitet, feber, ensidig eller dubbelsidig sjukdom samt ålder. Uttalad öronvärk, hög feber över 39 grader, påverkat allmäntillstånd och dubbelsidig sjukdom hos små barn talar för svårare sjukdom och ökar sannolikheten för nytta av antibiotika.

Differentialdiagnoser

Öronvärk är ett ospecifikt symtom och en betydande andel av patienterna har inte otit.

Ensidig sekretorisk mediaotit hos en vuxen utan uppenbar förklaring ska föranleda undersökning av nasofarynx, eftersom en tumör som blockerar örontrumpetens mynning kan debutera på detta sätt.

Utredning

Klinisk diagnostik

Diagnosen är klinisk och bygger på anamnes och otoskopi. Tre komponenter ska vara uppfyllda:

1. Akut symtomdebut, i regel inom ett till två dygn, med öronvärk eller motsvarande symtom hos små barn.
2. Tecken på vätska i mellanörat, bäst påvisat genom buktande trumhinna, nedsatt rörlighet vid pneumatisk otoskopi, avvikande tympanogram eller nytillkommen flytning genom perforation.
3. Tecken på inflammation i mellanörat, i form av tydlig rodnad av trumhinnan eller tydlig öronvärk.

Det viktigaste praktiska momentet är att fri sikt mot trumhinnan skapas. Vax som skymmer trumhinnan ska avlägsnas med öronkyrett, spolning eller sug. En otitdiagnos ställd på en delvis skymd trumhinna är osäker.

Provtagning

Rutinmässig provtagning behövs inte vid okomplicerad akut mediaotit. CRP och blodstatus tillför inget till diagnostiken och kan vilseleda, eftersom både virusinfektion och otit ger måttliga stegringar.

Odling från mellanörat övervägs i särskilda situationer: vid terapisvikt trots byte av preparat, vid recidiverande otit där resistensbestämning påverkar handläggningen, hos immunsupprimerade patienter, hos nyfödda och vid misstanke om komplikation. Provet tas från flytande sekret vid perforation efter rengöring av hörselgången, eller vid myringotomi. Nasofarynxodling speglar kolonisationen och är ett svagare men ibland användbart alternativ.

Vid misstänkt komplikation tas blodstatus, CRP och blododling, och patienten handläggs inneliggande.

Bilddiagnostik

Bilddiagnostik har ingen plats vid okomplicerad akut mediaotit.

Vid misstänkt mastoidit görs datortomografi av tinningbenen med intravenös kontrast när diagnosen är oklar eller när komplikation misstänks. Undersökningen visar utfyllnad och destruktion av mastoidcellerna, subperiostal abscess och eventuell intrakraniell spridning. Diskussionen om när bilddiagnostik behövs vid mastoidit är levande: hos barn med typisk klinisk bild och snabbt svar på behandling kan man i många fall avstå, medan indikationen är stark vid utebliven förbättring, neurologiska symtom eller misstänkt abscess.

Vid misstänkt intrakraniell komplikation används magnetkameraundersökning med kontrast, kompletterad med venografi vid frågeställningen sinustrombos.

Vanliga diagnostiska fallgropar

Överdiagnostik av akut mediaotit är väl dokumenterad och har flera återkommande orsaker.

• Diagnos ställd på enbart rodnad hos ett skrikande barn. Rodnaden är då hemodynamisk och försvinner när barnet lugnar sig.
• Diagnos ställd utan att vax avlägsnats, med bedömning av en delvis skymd trumhinna.
• Sekretorisk mediaotit tolkad som akut mediaotit, med onödig antibiotikabehandling som följd. Skillnaden ligger i buktning, akut symtomdebut och smärta.
• Extern otit förbisedd, särskilt när hörselgången är svullen och trumhinnan svår att se. Drag i ytterörat och tryck på tragus särskiljer.
• Otit hos ett litet spädbarn med feber tolkad som tillräcklig förklaring till febern.
• Kvarstående sekret efter en genomgången episod tolkat som terapisvikt, vilket leder till onödigt preparatbyte. Sekret i mellanörat flera veckor efter en episod är förväntat och kräver enbart uppföljning.

Hörselbedömning

Hörseln ska bedömas när sekretorisk otit kvarstår, vid recidiverande otit, vid bilateral sjukdom hos små barn och vid misstanke om hörselpåverkan. Tympanometri påvisar mellanöresekret. Audiometri anpassad efter ålder används för att kvantifiera hörselnedsättningen och för att utesluta en samtidig sensorineural komponent.

Behandling

Smärtlindring

Smärtlindring är grundbehandling vid alla episoder oavsett antibiotikabeslut och ska inte betraktas som en sekundär åtgärd. Smärtan är det symtom som dominerar patientens och föräldrarnas upplevelse av sjukdomen.

Paracetamol och ibuprofen har i systematiska översikter visat bättre effekt än placebo på öronvärk under de första dygnen, medan evidensen är otillräcklig för att avgöra om det ena preparatet är bättre än det andra eller om kombinationsbehandling ger ytterligare vinst. Praktiskt ges paracetamol i viktbaserad dos som bas, med ibuprofen som tillägg eller alternativ vid otillräcklig effekt. Doserna ska vara adekvata och ordineras med fasta intervall de första dygnen, inte vid behov.

Näsdroppar med avsvällande medel kan lindra nästäppan men saknar dokumenterad effekt på otiten. En Cochranegenomgång av avsvällande medel och antihistaminer vid akut mediaotit hos barn visar ingen kliniskt betydelsefull nytta och en ökad risk för biverkningar, varför dessa preparat inte ska ordineras rutinmässigt.

Antibiotika eller aktiv exspektans

Beslutet vilar på en avvägning mellan en liten och fördröjd symtomvinst och en påtaglig biverkningsrisk.

Cochranegenomgången av antibiotika vid akut mediaotit hos barn omfattar tretton randomiserade studier från höginkomstländer. Antibiotika minskade inte smärtan efter ett dygn, men minskade andelen barn med smärta efter två till tre dygn med ungefär en tredjedel, motsvarande ett behandlingsbehov om cirka tjugo barn för att ett barn skulle bli smärtfritt. Antibiotika minskade risken för trumhinneperforation och för otit i det motsatta örat, och minskade andelen barn med patologiskt tympanogram efter två till fyra veckor, men inte efter sex till åtta veckor eller efter tre månader, och påverkade inte risken för senare recidiv. Samtidigt ökade risken för biverkningar i form av kräkning, diarré eller utslag, med ett skadetal om ungefär fjorton behandlade barn per extra biverkningsfall. Allvarliga komplikationer var sällsynta i studierna och skilde sig inte mellan grupperna.

Jämförelsen mellan omedelbar antibiotika och exspektans pekar i samma riktning: möjlig effekt på smärta efter två till tre dygn men ingen säker effekt därefter, och tydligt ökad biverkningsrisk.

Frågan om antibiotika förebygger allvarliga komplikationer har belysts i en metaanalys som också inkluderade observationsstudier. Antibiotikabehandling var kopplad till lägre risk för akut mastoidit, men eftersom incidensen är mycket låg krävdes flera tusen behandlade barn för att förhindra ett fall, medan skadetalet för biverkningar var omkring tjugo. Detta är den kvantitativa grunden för strategin att behandla selektivt snarare än generellt.

Svensk behandlingsrekommendation

Svensk praxis, formulerad i Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation, bygger på aktiv exspektans som huvudstrategi hos barn i förskole- och skolåldern med okomplicerad sjukdom.

Aktiv exspektans utan antibiotika rekommenderas för barn från ett års ålder upp till tolv år med okomplicerad akut mediaotit och opåverkat allmäntillstånd. Aktiv innebär att patienten får adekvat smärtlindring, tydlig information om det förväntade förloppet och en uttalad plan för förnyad bedömning om tillståndet inte förbättras inom två till tre dygn eller om det försämras dessförinnan.

Antibiotika rekommenderas i följande situationer:

• Barn under ett år.
• Patienter från tolv års ålder och vuxna.
• Akut mediaotit med perforation och flytning, oavsett ålder.
• Dubbelsidig akut mediaotit hos barn under två år.
• Komplicerat förlopp eller påverkat allmäntillstånd.
• Riskfaktorer som tidigare öronkirurgi, missbildning i ytteröra eller mellanöra, känd sensorineural hörselnedsättning, immundefekt, Downs syndrom samt läpp-, käk- och gomspalt.

Förstahandspreparat är penicillin V. Till barn ges 25 mg per kilogram tre gånger dagligen och till vuxna 1,6 gram tre gånger dagligen, i regel under fem dygn. Vid typ 1-allergi mot penicillin används i första hand erytromycin. Vid terapisvikt eller recidiv används amoxicillin, som har bättre effekt mot Haemophilus influenzae, alternativt amoxicillin med klavulansyra.

Att svensk rekommendation är mer restriktiv än den amerikanska är väl dokumenterat i jämförande genomgångar av nationella riktlinjer i Europa, som visat betydande variation i åldersgränser, kriterier och preparatval mellan länder trots att de vilar på samma underlag. Skillnaderna speglar olika avvägningar mellan symtomvinst, resistensutveckling och lokal komplikationsrisk snarare än olika evidens.

Behandlingstidens längd

Behandlingstiden har varit föremål för debatt. En randomiserad studie av barn mellan sex och tjugotre månader visade att fem dygns behandling med amoxicillin och klavulansyra gav sämre symtomkontroll och fler behandlingsmisslyckanden än tio dygn, utan att andelen barn med resistenta bakterier i nasofarynx minskade. Resultatet talar för längre behandling hos de allra yngsta när antibiotika väl ges. Hos äldre barn och vuxna är kortare kurer väl etablerade, och svensk rekommendation om fem dygns behandling med penicillin V vilar på denna åldersskillnad tillsammans med hänsyn till resistensutveckling.

Handläggning vid terapisvikt och recidiv

Vid utebliven förbättring efter cirka tre dygns antibiotikabehandling ska patienten bedömas på nytt med förnyad otoskopi. Differentialdiagnoser som extern otit och begynnande komplikation ska övervägas. Vid bekräftad kvarstående otit byts preparat till amoxicillin eller amoxicillin med klavulansyra, och odling från mellanörat övervägs.

Vid recidiv inom en månad efter avslutad behandling behandlas patienten på nytt, i regel med amoxicillin. Vid upprepade recidiv remitteras patienten till öron-, näs- och halsmottagning för bedömning av bakomliggande faktorer och ställningstagande till kirurgi.

Kirurgisk behandling

Myringotomi, det vill säga incision av trumhinnan för att avlasta mellanörat, används i dag selektivt: vid uttalad smärta som inte svarar på behandling, vid misstänkt komplikation, hos immunsupprimerade och när odling behövs.

Insättning av rör i trumhinnan har sin huvudsakliga plats vid recidiverande akut mediaotit och vid långdragen sekretorisk otit med hörselpåverkan. Effekten vid recidiverande otit är måttlig. En Cochranegenomgång och en metaanalys visar en minskning av antalet episoder som är statistiskt påvisbar men kliniskt begränsad, i storleksordningen någon enstaka episod färre under de första sex månaderna. En randomiserad studie som jämförde rörbehandling med medicinsk handläggning hos små barn med recidiverande otit visade ingen kliniskt betydelsefull skillnad i antalet episoder, men färre antibiotikakurer i rörgruppen.

Vid sekretorisk otit rekommenderas i regel exspektans i tre månader innan kirurgi övervägs, eftersom spontan läkning är vanlig. Rör ger en påvisbar men avtagande hörselvinst under det första året. Beslutet grundas på hörselnedsättningens grad, duration, påverkan på tal- och språkutveckling samt förekomst av riskfaktorer.

Adenoidektomi kan övervägas som tillägg vid recidiverande otit hos barn med nästäppa och adenoidhyperplasi, särskilt vid behov av upprepad rörbehandling.

Vad som inte ska ges

Antibiotika ska inte ges vid sekretorisk mediaotit, där behandlingseffekten är kortvarig och inte överväger biverkningarna. Perorala eller nasala kortikosteroider har inte visad nytta vid akut mediaotit. Avsvällande medel och antihistaminer saknar effekt. Lokalbehandling med antibiotikadroppar i hörselgången har ingen plats vid akut mediaotit med intakt trumhinna, men kan vara aktuell vid flytande otit genom rör efter samråd med öronspecialist.

Komplikationer

Komplikationerna delas i extrakraniella och intrakraniella.

Mastoidit

Akut mastoidit är den vanligaste allvarliga komplikationen och innebär spridning av infektionen till mastoidcellerna med periostal och bendestruktion. Kliniskt ses rodnad, svullnad och ömhet över processus mastoideus, utstående ytteröra med utplånad postaurikulär fåra, feber och allmänpåverkan, vanligen tillsammans med en otit i det aktuella örat. Ett normalt CRP eller normalt antal leukocyter utesluter inte diagnosen.

Handläggningen innebär inläggning, blododling och odling från öronsekret, intravenös antibiotikabehandling med cefalosporin eller annat preparat enligt lokal rutin, och skyndsam kontakt med öronspecialist. Vid subperiostal abscess, utebliven förbättring eller misstänkt intrakraniell spridning krävs kirurgi i form av mastoidektomi med eller utan dränage, ofta i kombination med myringotomi och rörinsättning. Konservativ behandling med enbart antibiotika och myringotomi är framgångsrik hos en betydande andel barn med tidigt upptäckt sjukdom utan abscess, vilket stöds av retrospektiva material, medan tröskeln för kirurgi ska vara låg vid utebliven förbättring.

Vanliga agens vid mastoidit är Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus och Fusobacterium necrophorum. Fusobakterier är förknippade med svårare förlopp och med sinustrombos.

Övriga extrakraniella komplikationer

• Kvarstående trumhinneperforation, som i de flesta fall läker spontant inom några veckor men ibland kräver kirurgisk slutning.
• Facialispares genom påverkan på nervus facialis i dess förlopp genom mellanörat. Tillståndet kräver akut öronbedömning, myringotomi och intravenös antibiotika, och prognosen är i regel god.
• Labyrintit med yrsel, illamående och hörselnedsättning, som kan ge bestående sensorineural hörselnedsättning.
• Kolesteatom och adhesiv otit som senkomplikationer vid kroniskt förlopp.
• Petrosit med smärta i ansiktet och abducenspares, i dag mycket ovanlig.

Intrakraniella komplikationer

Intrakraniella komplikationer är sällsynta men livshotande och drabbar oftare patienter med fördröjd diagnos, immunsuppression eller kolesteatom.

• Bakteriell meningit, oftast pneumokockorsakad, med feber, huvudvärk, nackstyvhet och medvetandepåverkan.
• Trombos i sinus sigmoideus eller sinus transversus, med huvudvärk, feber i svängningar och ibland tecken på intrakraniell tryckstegring.
• Epidural- eller subduralabscess och hjärnabscess, med huvudvärk, kräkning, fokalneurologiska bortfall och kramper.
• Otogen hydrocefalus.

Vid misstanke tas blododling, magnetkameraundersökning med kontrast och venografi utförs, lumbalpunktion övervägs efter bilddiagnostik, och patienten handläggs i samråd mellan öron-, infektions- och neurokirurgisk kompetens med bredspektrumantibiotika som penetrerar blod-hjärnbarriären samt kirurgisk källkontroll.

Hörsel och utveckling

Den vanligaste följden av akut mediaotit är inte en dramatisk komplikation utan kvarstående vätska i mellanörat med lätt till måttlig ledningshinder. Sekretet finns kvar hos en stor andel av barnen två till fyra veckor efter episoden och hos en mindre andel efter tre månader. Långdragen bilateral sekretorisk otit under de första levnadsåren kan påverka tal- och språkutveckling samt inlärning, vilket är motivet för strukturerad uppföljning i denna åldersgrupp.

Prognos och uppföljning

Prognos

Prognosen vid akut mediaotit är god. Spontanläkningen är hög, och i höginkomstländer läker en klar majoritet av episoderna utan antibiotika och utan komplikationer. Smärtan avtar i regel inom två till tre dygn, och trumhinnan normaliseras under de följande veckorna.

Risken för mastoidit är låg. Data från studier och registermaterial visar en incidens i storleksordningen någon promille eller lägre av alla otitepisoder, med lägre risk vid antibiotikabehandling men med ett mycket högt antal behandlade patienter per förhindrat fall.

Recidiverande akut mediaotit i småbarnsåren avtar i regel spontant med stigande ålder i takt med att örontrumpetens funktion mognar och antalet luftvägsinfektioner minskar. Prognosen är sämre vid kraniofaciala avvikelser, immundefekt och tidig debut.

Uppföljning

Uppföljningen ska riktas mot de patienter där kvarstående sekret och hörselnedsättning har betydelse, inte mot alla.

Kontroll av trumhinnan och bedömning av hörsel rekommenderas efter cirka tre månader hos barn under fyra år, vid bilateral otit, vid genomgången perforation och vid recidiverande sjukdom. Kvarstående bilateral sekretorisk otit med hörselnedsättning efter tre månader motiverar bedömning på öron-, näs- och halsmottagning.

Äldre barn och vuxna med okomplicerat förlopp och normaliserade symtom behöver ingen rutinmässig kontroll, men bör uppmanas att söka på nytt vid kvarstående hörselnedsättning.

Vid ensidig sekretorisk otit hos vuxen ska nasofarynx undersökas.

Information till patient och vårdnadshavare

Den aktiva exspektansen fungerar bara om informationen är tydlig. Vårdnadshavare ska få veta att smärtan är det centrala symtomet, att smärtstillande ska ges regelbundet de första dygnen, att sjukdomen läker spontant i de allra flesta fall, och att antibiotika ger en liten vinst till priset av biverkningar. De ska också få klara instruktioner om när ny kontakt ska tas: utebliven förbättring inom två till tre dygn, tilltagande smärta, hög feber med påverkat allmäntillstånd, svullnad eller rodnad bakom örat, ansiktsförlamning, yrsel, nackstyvhet eller ihållande huvudvärk.

Strukturerat delat beslutsfattande med hjälpmedel som beskriver för- och nackdelar har prövats i randomiserad form och kan öka vårdnadshavarnas kunskap och delaktighet. Sammanställningar av interventioner för att minska onödig antibiotikaanvändning vid akut mediaotit visar att fördröjd förskrivning, det vill säga ett recept som endast ska lösas ut vid utebliven förbättring, och strukturerad kommunikation är bland de mest effektiva åtgärderna.

Prevention

Förebyggande åtgärder med rimligt stöd:

• Fullföljd vaccination enligt barnvaccinationsprogrammet, inklusive pneumokockkonjugatvaccin, som ger en modest men reell minskning av antalet otitepisoder.
• Årlig influensavaccination till barn i riskgrupp minskar antalet luftvägsinfektioner och därmed otiter.
• Eliminering av exponering för tobaksrök i barnets miljö.
• Amning under de första levnadsmånaderna.
• Undvikande av flaskmatning i liggande ställning.
• Minskad nappanvändning efter sex månaders ålder hos barn med recidiverande otit.
• Övervägande av mindre barngrupp under en period vid mycket täta recidiv.

Antibiotikaprofylax vid recidiverande otit har begränsad effekt, driver resistensutveckling och rekommenderas inte som rutinåtgärd.

Källor

1. Venekamp RP m.fl. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37965923
2. de Sévaux JLH m.fl. Paracetamol (acetaminophen) or non-steroidal anti-inflammatory drugs, alone or combined, for pain relief in acute otitis media in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37594020
3. Smolinski NE m.fl. Antibiotic treatment to prevent pediatric acute otitis media infectious complications: A meta-analysis. PLoS One 2024. PMID: 38885271
4. Läkemedelsverket. Diagnostik, behandling och uppföljning av akut mediaotit (AOM). Behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2010.
5. Suzuki HG m.fl. Clinical practice guidelines for acute otitis media in children: a systematic review and appraisal of European national guidelines. BMJ Open 2020. PMID: 32371515
6. Hoberman A m.fl. Shortened Antimicrobial Treatment for Acute Otitis Media in Young Children. New England Journal of Medicine 2016. PMID: 28002709
7. Hoberman A m.fl. Tympanostomy Tubes or Medical Management for Recurrent Acute Otitis Media. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 33979487
8. Venekamp RP m.fl. Grommets (ventilation tubes) for recurrent acute otitis media in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29741289
9. Steele DW m.fl. Effectiveness of Tympanostomy Tubes for Otitis Media: A Meta-analysis. Pediatrics 2017. PMID: 28562283
10. Rosenfeld RM m.fl. Clinical Practice Guideline: Tympanostomy Tubes in Children (Update). Otolaryngology Head and Neck Surgery 2022. PMID: 35138954
11. Rosenfeld RM m.fl. Clinical Practice Guideline: Otitis Media with Effusion (Update). Otolaryngology Head and Neck Surgery 2016. PMID: 26832942
12. Ngo CC m.fl. Predominant Bacteria Detected from the Middle Ear Fluid of Children Experiencing Otitis Media: A Systematic Review. PLoS One 2016. PMID: 26953891
13. Kaur R m.fl. Anticipated Effects of Higher-valency Pneumococcal Conjugate Vaccines on Colonization and Acute Otitis Media. Pediatric Infectious Disease Journal 2024. PMID: 38838209
14. Wannarong T m.fl. Efficacy of Pneumococcal Vaccine on Otitis Media: A Systematic Review and Meta-Analysis. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2023. PMID: 36924215
15. Darlison P m.fl. Decongestants and antihistamines for acute otitis media in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 41307300
16. Spurling GK m.fl. Immediate versus delayed versus no antibiotics for respiratory infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37791590
17. Bridwell RE m.fl. High risk and low prevalence diseases: Acute mastoiditis. American Journal of Emergency Medicine 2024. PMID: 38368849
18. Reale M m.fl. Management of acute mastoiditis in children: a retrospective analysis. Italian Journal of Pediatrics 2025. PMID: 40993659
19. Marom T m.fl. Acute Mastoiditis in Children: Necessity and Timing of Imaging. Pediatric Infectious Disease Journal 2016. PMID: 26398740
20. Favre N m.fl. Complications in Pediatric Acute Mastoiditis: HCUP KID Analysis. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2021. PMID: 33588620
21. Rijk MH m.fl. Incidence and management of acute otitis media in adults: a primary care-based cohort study. Family Practice 2021. PMID: 33506857
22. GBD 2021 Upper Respiratory Infections Otitis Media Collaborators. Global, regional, and national burden of upper respiratory infections and otitis media, 1990-2021. Lancet Infectious Diseases 2025. PMID: 39265593
23. Castelli Gattinara G m.fl. Antibiotic treatment of acute and recurrent otitis media in children: an Italian intersociety Consensus. Italian Journal of Pediatrics 2025. PMID: 39980042
24. Chiappini E m.fl. Updated Guidelines for the Management of Acute Otitis Media in Children by the Italian Society of Pediatrics: Diagnosis. Pediatric Infectious Disease Journal 2019. PMID: 31876600
25. Chiappini E, Marchisio P. Updated Guidelines for the Management of Acute Otitis Media in Children by the Italian Society of Pediatrics. Pediatric Infectious Disease Journal 2019. PMID: 31876599
26. Heidemann CH m.fl. Danish guidelines on management of otitis media in preschool children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2016. PMID: 27368465
27. Homøe P m.fl. Panel 1: Epidemiology and Diagnosis. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2017. PMID: 28372531
28. Anderson JL m.fl. Shared decision-making for pediatric acute otitis media in the United States: a randomized emergency department trial. BMC Emergency Medicine 2025. PMID: 40753428