Akut mastoidit: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Akut mastoidit är en bakteriell komplikation till akut mediaotit och drabbar framför allt små barn. Diagnosen är i första hand klinisk: aktuell eller nyligen genomgången mediaotit tillsammans med retroaurikulär rodnad, svullnad och ömhet, ofta med utstående ytteröra. Vätska i mastoidcellerna på DT eller MR är inte i sig diagnostiskt, eftersom sådan vätska är vanlig även vid okomplicerad mediaotit. Patienten ska läggas in, bedömas skyndsamt av öron-, näs- och halsläkare och behandlas med intravenösa antibiotika. Odling bör tas från mellanöra, abscess eller operationsmaterial, inte enbart från hörselgången. Myringotomi med eller utan ventilationsrör används för dränage och mikrobiologisk diagnostik när trumhinnan är intakt eller mellanörat inte dräneras tillfredsställande.

Okomplicerad akut mastoidit kan vanligen behandlas med antibiotika och mellanöredränage utan mastoidektomi. Bilddiagnostik behövs vid neurologiska symtom, påverkat allmäntillstånd som är oproportionerligt mot lokalfynden, misstänkt abscess, nacksvullnad, kranialnervspåverkan eller utebliven tydlig förbättring inom 24 till 48 timmar. Kontrastförstärkt DT av temporalben och skalle kartlägger bendestruktion och abscess. MR med venografi är känsligare vid misstänkt intrakraniell abscess, meningitnära inflammation eller cerebral venös sinustrombos. Subperiosteal abscess kan hos utvalda barn behandlas med aspiration eller incision, myringotomi och antibiotika. Mastoidektomi är indicerad vid intrakraniell komplikation, uttalad koalescent bendestruktion, otillräcklig dränering, kolesteatom eller behandlingssvikt. Handläggningen av komplicerad mastoidit ska vara multidisciplinär.

Bakgrund och epidemiologi

Mellanörat står i öppen förbindelse med mastoidens luftceller via aditus ad antrum. Slemhinneinflammation och vätska i mastoiden förekommer därför vid en stor andel akuta mediaotiter. Begreppet akut mastoidit bör reserveras för den kliniska komplikationen med inflammation i mastoidområdet, purulent infektion och ibland osteit med destruktion av mastoidens bentrabekler. Radiologiskt beskriven mastoidvätska utan motsvarande kliniska fynd är inte akut mastoidit.

Akut mastoidit är den vanligaste allvarliga komplikationen till akut mediaotit men är numera sällsynt. Publicerade pediatriska incidensuppgifter ligger vanligen omkring 1,2 till 6,1 fall per 100 000 barn och år [1]. I amerikanska nationella data varierade incidensen mellan 1,8 och 2,7 per 100 000 barn och år under perioden 2000 till 2012 [2]. Risken är störst under de första levnadsåren. I en populationsbaserad kohort med 1 189 barn var medelåldern 2,7 år [3].

Antibiotikabehandling av akut mediaotit minskar den relativa risken för efterföljande mastoidit, men den absoluta risken är mycket låg. En metaanalys fann en mastoiditincidens på cirka 0,02 procent och en relativ risk på 0,48 med antibiotika jämfört med placebo, exspektans eller fördröjd förskrivning. Antalet barn som behövde behandlas för att förebygga ett fall beräknades till 5 368. Antibiotikarelaterade biverkningar var betydligt vanligare, med ett number needed to harm på 23 [4]. Risken för mastoidit motiverar därför inte generell antibiotikabehandling av alla lindriga mediaotiter utöver gällande indikationer.

Införandet av pneumokockvaccination har minskat mediaotit och invasiv pneumokocksjukdom, men effekten på den totala incidensen av mastoidit är mindre entydig. Amerikanska sjukhusdata visade ingen säker minskning av det totala antalet mastoiditinläggningar mellan 2000 och 2012, även om inläggningarna minskade bland barn yngre än 2 år mot slutet av perioden [5]. Förklaringar kan vara serotypersättning, förändrad mikrobiologi och att flera bakterier utöver pneumokocker orsakar mastoidit.

Akut mastoidit hos vuxna är betydligt ovanligare. En italiensk studie beräknade incidensen till 0,99 fall per 100 000 invånare och år. Endast 48 procent hade en klassisk klinisk bild, och meningit, facialispares och labyrintit var påtagligt vanliga [6]. Hos vuxna, särskilt äldre, kan förloppet således vara mer smygande och den kliniska tröskeln för bilddiagnostik bör vara låg.

Patogenes

Ödem, pus eller granulationsvävnad kan obstruera aditus ad antrum och förhindra dränage från mastoidcellerna. Trycket stiger, den lokala inflammationen aktiverar osteoklaster och de tunna bentrabeklerna kan brytas ned. Sammanflytande destruktion av luftcellerna benämns koalescent mastoidit. Infektionen kan därefter spridas genom:

• erosion av mastoidens kortikala ben
• tromboflebit i små ben- och duravener
• periflebit längs sinus sigmoideus
• befintliga anatomiska kanaler och suturer
• direkt spridning till dura, inneröra, facialisnerv eller djupa halsrum.

Små barn har tunna bentrabekler, begränsat utrymme i dränagevägen och ett immunologiskt omoget infektionssvar. Detta bidrar till att sjukdomen kan utvecklas snabbt.

Klinisk bild

Typisk presentation

Symtomen föregås ofta av akut mediaotit, men anamnes på öroninfektion eller tidigare antibiotikabehandling saknas ibland. Antibiotika kan dessutom dämpa feber och öronsymtom utan att hindra utveckling av en djupare komplikation.

Vanliga fynd är:

• feber och påverkat allmäntillstånd
• otalgi, irritabilitet eller sömnstörning
• retroaurikulär smärta och palpationsömhet
• retroaurikulär rodnad och svullnad
• utslätad fåra bakom ytterörat
• ytterörat pressat lateralt och nedåt
• akut mediaotit, buktande trumhinna eller purulent otorré
• svullnad av bakre hörselgångsväggen.

I den populationsbaserade kohorten med 1 189 barn förekom utstående ytteröra hos 83 procent, retroaurikulär rodnad hos 74 procent och feber hos 72 procent [3]. Frånvaro av feber eller otoskopiskt säkerställd mediaotit utesluter dock inte diagnosen, särskilt inte efter antibiotikabehandling eller spontan trumhinneperforation.

Tecken på komplikation

Följande fynd ska leda till omedelbar utredning av komplicerad mastoidit:

• fluktuation eller uttalad retroaurikulär svullnad, som talar för subperiosteal abscess
• svullnad över okbågen eller temporalt, som kan motsvara Luc-abscess
• svullnad, smärta eller torticollis nedanför mastoidspetsen, som kan motsvara Bezold-abscess
• nackstelhet, sväljningssmärta eller djup lateral nacksvullnad
• svår eller tilltagande huvudvärk
• upprepade kräkningar
• medvetandepåverkan, slöhet eller uttalad irritabilitet
• meningism
• kramper, fokalneurologi eller ataxi
• diplopi eller abducenspares
• facialispares
• yrsel, nystagmus eller sensorineural hörselnedsättning
• papillödem eller andra tecken på förhöjt intrakraniellt tryck
• kvarstående hög eller svängande feber trots adekvat antibiotika.

Subperiosteal abscess är den vanligaste lokala komplikationen. Intrakraniella komplikationer omfattar epidural abscess, subdural empyem, hjärnabscess, meningit, cerebral venös sinustrombos och otitisk hydrocefalus. I amerikanska administrativa data noterades subperiosteal abscess hos 6,9 procent, intrakraniell tromboflebit eller trombos hos 5,3 procent och intrakraniell abscess hos 3,9 procent av inneliggande barn med mastoiditdiagnos [7]. Registerdata kan både över- och underskatta frekvenserna, men visar att komplikationer inte är försumbara.

Cerebral venös sinustrombos kan vara kliniskt diskret. Huvudvärk, kräkningar, papillödem, abducenspares, diplopi och kvarstående feber är särskilt viktiga varningssignaler. Sinus sigmoideus och sinus transversus är vanligast engagerade. Tromben kan sprida sig till vena jugularis interna och störa cerebrospinalvätskans resorption [8].

Mikrobiologi

De vanligaste bakterierna är:

• Streptococcus pneumoniae
• Streptococcus pyogenes
• Haemophilus influenzae
• Staphylococcus aureus
• Fusobacterium necrophorum.

Mikrobiologin varierar med ålder, vaccinationstäckning, tidigare antibiotika, ventilationsrör och lokal resistens. I en modern kohort minskade andelen pneumokockpositiva odlingar samtidigt som grupp A-streptokocker ökade [3].

Pseudomonas aeruginosa har framför allt betydelse vid långvarig otorré, tidigare öronkirurgi, recidiverande eller kronisk öronsjukdom och befintligt ventilationsrör. Ett fynd i en ytlig hörselgångsodling kan representera kolonisation och ska inte ensamt styra till bred intravenös antipseudomonasbehandling. Odling från mellanöra, abscess eller operationsmaterial har större etiologiskt värde [1].

Fusobacterium necrophorum är särskilt associerad med aggressiv sjukdom, abscess, osteomyelit och cerebral venös sinustrombos. I en serie med sju små barn hade samtliga komplicerad mastoidit, fyra epidural abscess och fyra radiologiska tecken på sinustrombos [9]. I en fransk multicenterstudie var bakterien starkt associerad med lateral sinustrombos, högre CRP, större subperiosteala abscesser och längre sjukhusvistelse [10]. Anaerob odling och snabb transport av provet är därför viktigt vid komplicerad sjukdom.

Utredning och diagnostik

Initial bedömning

Misstänkt akut mastoidit ska bedömas akut på sjukhus. Öron-, näs- och halsläkare ska involveras tidigt. Barnläkare, infektionsläkare, radiolog och vid behov neurolog, neurokirurg, ögonläkare eller koagulationsspecialist deltar vid komplicerad sjukdom.

Anamnesen ska omfatta:

• symtomens tidsförlopp
• nylig mediaotit och tidigare öronsjukdom
• givna antibiotika, dos, följsamhet och klinisk effekt
• tidigare ventilationsrör eller öronkirurgi
• kolesteatom eller kronisk otorré
• kokleaimplantat
• pneumokockvaccination
• läkemedelsallergi
• immunbrist, diabetes eller annan infektionskänslighet
• huvudvärk, kräkning, diplopi, yrsel och neurologiska symtom.

Undersök båda öronen med mikroskopi eller otoskopi. Dokumentera trumhinnans utseende, otorré, hörselgångssvullnad, ytterörats position och retroaurikulära fynd. Palpera mastoid, okbåge och hals. Gör fullständigt neurologiskt status inklusive kranialnerver, ögonmotorik, pupiller, gång och koordination. Bedöm nackstelhet och leta efter papillödem när sinustrombos eller intrakraniell tryckstegring misstänks.

Laboratorieprover och mikrobiologi

Initial provtagning omfattar vanligen:

• blodstatus med differentialräkning
• CRP
• elektrolyter och kreatinin inför intravenös behandling och kontrast
• leverprover vid förväntad längre eller bred antibiotikabehandling
• blododling före antibiotika vid feber eller allmänpåverkan
• mikrobiologiskt prov från mellanöra, abscess eller operationsmaterial.

Leukocytos och CRP stödjer diagnosen och kan användas för att följa behandlingssvaret, men normala eller måttligt förhöjda värden utesluter inte mastoidit. Högt CRP är associerat med komplikationer på gruppnivå men något säkert diagnostiskt gränsvärde saknas [3,11].

Vid myringotomi ska sekret skickas för aerob och anaerob odling samt resistensbestämning. Vid atypiskt eller långdraget förlopp kan analys för mykobakterier, svamp eller molekylär mikrobiologi bli aktuell efter samråd med mikrobiolog.

Lumbalpunktion är inte rutinundersökning. Vid misstänkt meningit ska antibiotika inte fördröjas. Bilddiagnostik bör föregå lumbalpunktion om det finns fokalneurologi, papillödem, medvetandepåverkan eller misstanke om expansiv intrakraniell process.

Klinisk diagnos och klassificering

Akut mastoidit är sannolik när följande föreligger:

1. aktuell eller nyligen genomgången akut mediaotit, och
2. retroaurikulär inflammation med smärta, ömhet, rodnad eller svullnad, ofta med utstående ytteröra.

En praktiskt användbar klassificering är:

Begreppet okomplicerad mastoidit bör inte användas om bilddiagnostiken visar kortikal erosion eller koalescens. En modern retrospektiv studie fann att denna striktare definition identifierade en grupp som konsekvent kunde behandlas utan mastoidektomi [12].

Bilddiagnostik

När bilddiagnostik kan avstås

Ett opåverkat barn med typisk klinisk bild, utan fluktuation, neurologiska symtom eller nackfynd, kan initialt behandlas utan DT eller MR under noggrann inneliggande observation. I en kohort bilddiagnostiserades endast 23 procent av barnen. De vanligaste indikationerna var misstänkt subperiosteal abscess, utebliven förbättring och fokalneurologi [13].

Avstående från initial bilddiagnostik förutsätter:

• säker klinisk diagnos
• omedelbart insatt adekvat behandling
• upprepad ÖNH- och neurologisk bedömning
• möjlighet att genomföra akut DT eller MR vid försämring
• tydlig klinisk förbättring inom 24 till 48 timmar.

DT

Kontrastförstärkt DT med tunna snitt genom temporalbenen och adekvat täckning av skallen är förstahandsundersökning när bendestruktion, subperiosteal abscess eller snabb kirurgisk planering behöver bedömas. Undersökningen visar luftcellernas förtätning, erosion av bentrabekler, kortikal destruktion, abscess och vissa intrakraniella komplikationer.

Enbart vätska eller slemhinnesvullnad i mastoidcellerna är ospecifikt. Radiologens utlåtande bör särskilt beskriva:

• koalescens och kortikal erosion
• subperiosteal eller djup halsabscess
• tegmen- och bakre skallgropsdefekter
• epidural eller subdural ansamling
• förhållandet till sinus sigmoideus
• tecken på venös trombos
• kolesteatommisstanke.

MR

MR med intravenös kontrast och diffusionssekvenser är känsligare än DT för meningitnära inflammation, cerebrit, intrakraniell abscess och extraaxiala infektioner. MR-venografi ska utföras vid misstänkt sinus sigmoideus- eller transversustrombos. MR är även lämplig för uppföljning av intrakraniella komplikationer eftersom den undviker joniserande strålning [8,14].

DT och MR är kompletterande. DT ger bäst beninformation och är ofta snabbast. MR ger bättre mjukdels-, hjärn- och kärlinformation men kan kräva sedering hos små barn. Bilddiagnostiken får inte försena antibiotika eller akut kirurgisk dränering hos en septisk eller neurologiskt försämrad patient.

Ultraljud kan påvisa en ytlig subperiosteal vätskeansamling och kortikal defekt men utesluter inte djup eller intrakraniell komplikation. Metoden kan vara ett komplement när kompetens finns, inte en ersättning för DT eller MR vid komplicerad sjukdom [15].

flowchart TD
A["Misstänkt akut mastoidit<br>lägg in och kontakta ÖNH"] --> B["Kliniskt status<br>otoskopi och neurologi"]
B --> C["Tecken på abscess,<br>neurologi eller nackkomplikation"]
C -->|"Ja"| D["Kontrast-DT och vid behov<br>MR med venografi"]
C -->|"Nej"| E["Intravenösa antibiotika<br>och mellanöredränage"]
D --> F["Komplicerad eller<br>koalescent mastoidit"]
F -->|"Ja"| G["Dränera infektionsfokus<br>överväg mastoidektomi"]
F -->|"Nej"| E
E --> H["Ny klinisk bedömning<br>inom 24 till 48 timmar"]
H -->|"Tydlig förbättring"| I["Odlingstyrd behandling<br>övergång till peroralt"]
H -->|"Ingen förbättring"| D
G --> J["Multidisciplinär behandling<br>och odlingstyrda antibiotika"]

Differentialdiagnoser

Vid uteblivet svar på adekvat antibiotika och kirurgisk dränering måste diagnosen omprövas. En systematisk översikt identifierade bland annat Langerhanscellshistiocytos, rhabdomyosarkom och akut myeloisk leukemi som viktiga mastoiditliknande tillstånd hos barn. Hos vuxna var skivepitelcancer och nasofarynxcancer framträdande differentialdiagnoser [16]. Biopsi ska övervägas vid atypisk vävnad, oväntad radiologi eller negativ odling i kombination med terapisvikt.

Behandling

Initial handläggning

Alla patienter med kliniskt säkerställd akut mastoidit bör initialt vårdas inneliggande. Evidensen bygger huvudsakligen på retrospektiva kohorter och fallserier, och det saknas randomiserade studier som fastställer optimal antibiotikakombination, behandlingstid eller kirurgisk tröskel. En scoping review med 11 919 barn visade att samtliga rapporterade kohorter använde initial parenteral antibiotika, oftast en tredje generationens cefalosporin. Total behandlingstid varierade från 4 till 30 dagar [17].

Initiala åtgärder är:

1. intravenös antibiotika utan onödigt dröjsmål
2. smärtlindring, vätska och behandling av sepsis vid behov
3. odling från blod och relevant infektionsfokus
4. ÖNH-bedömning för myringotomi och dränage
5. bilddiagnostik vid tecken på komplikation
6. upprepad klinisk och neurologisk bedömning.

Antibiotika

Empirisk behandling ska täcka pneumokocker, grupp A-streptokocker, H. influenzae och S. aureus. Vid komplicerad sjukdom behövs även säker anaerob täckning. Antipseudomonasbehandling är främst motiverad vid kronisk öronsjukdom, ventilationsrör, långvarig otorré, tidigare öronkirurgi eller odlingsverifierad P. aeruginosa. Misstänkt eller verifierad MRSA kräver särskild täckning utifrån lokalt resistensläge.

Nedan anges vanligt använda sjukhusregimer. Doserna ska anpassas efter ålder, vikt, njurfunktion, CNS-engagemang, allergi och lokala behandlingsprogram. Svensk sjukhuspraxis kan avvika från internationellt publicerade regimer. Lokalt barn- eller vuxeninfektionsprogram och aktuell resistensövervakning ska därför styra det slutliga valet.

Isolerad cefalosporinbehandling kan vara tillräcklig vid okomplicerad sjukdom utan anaeroba risktecken. Vid abscess, sinustrombos, intrakraniell spridning eller misstänkt F. necrophorum bör anaerob täckning ingå från början. En internationell vuxenriktlinje rekommenderar parenteral initialbehandling och anger bland annat ampicillin med sulbaktam, cefotaxim eller ceftriaxon, med tillägg eller breddning efter riskprofil och odlingssvar [18].

Behandlingen ska smalnas av när odlings- och resistenssvar föreligger. Övergång till peroralt antibiotikum kan göras när patienten är afebril eller tydligt förbättrad, lokalfynden går tillbaka, peroralt intag fungerar och komplikation som kräver fortsatt intravenös behandling saknas. För okomplicerad mastoidit används ofta totalt 10 till 14 dagars behandling, men evidensen för exakt duration är svag. Koalescent osteit, otillräckligt dränerad abscess, sinustrombos och intrakraniell infektion kräver längre behandling, vanligen minst 3 till 6 veckor beroende på fokus, kirurgisk infektionskontroll och kliniskt svar.

Myringotomi och ventilationsrör

Myringotomi ger tryckavlastning, dränage och ett bättre odlingsprov än hörselgångsodling. Ingreppet är särskilt motiverat när:

• trumhinnan är intakt och buktande
• spontan perforation inte ger tillräckligt dränage
• mikrobiologisk diagnos behövs
• patienten har ventilationsproblem eller recidiverande mediaotit
• mastoidit föreligger tillsammans med lokal komplikation.

Ventilationsrör kan sättas in för fortsatt dränage men är inte obligatoriskt i varje fall. I en kohort genomgick 95 procent myringotomi och de flesta förbättrades med detta och intravenösa antibiotika utan avancerad kirurgi [13].

Subperiosteal abscess

Subperiosteal abscess kräver dränage men inte alltid omedelbar mastoidektomi. Hos ett kliniskt stabilt barn utan intrakraniell komplikation eller omfattande bendestruktion kan följande strategi användas:

• myringotomi med eller utan ventilationsrör
• retroaurikulär nålaspiration eller incision
• intravenösa antibiotika
• täta kliniska kontroller
• mastoidektomi vid kvarstående abscess, försämring eller otillräcklig förbättring.

I en svensk multicenterstudie av 115 barn var aspiration eller incision i kombination med antibiotika och vanligen myringotomi effektivt som förstahandsbehandling. Ingen högre komplikationsrisk sågs jämfört med mastoidektomi, medan sjukhusvistelsen var längre efter mastoidektomi [19]. Liknande resultat har rapporterats i en fransk kohort, där införandet av aspiration och ventilationsrör kraftigt minskade behovet av mastoidektomi [20].

Mastoidektomi

Indikationerna ska bedömas individuellt, men mastoidektomi är vanligen motiverad vid:

• intrakraniell abscess eller annan komplikation där mastoiden utgör kvarvarande infektionsfokus
• koalescent mastoidit med uttalad bendestruktion
• abscess som inte kan dräneras tillfredsställande med mindre ingrepp
• försämring eller utebliven tydlig förbättring efter 24 till 48 timmars adekvat behandling
• kvarstående sepsis
• kolesteatom, omfattande granulationsvävnad eller kronisk destruktiv öronsjukdom
• recidiverande abscess trots tidigare dränage
• främmande material eller implantatengagemang som inte kan kontrolleras konservativt.

Systematiska sammanställningar visar hög framgångsfrekvens för såväl medicinsk behandling och mindre kirurgi som mastoidektomi, men grupperna är inte direkt jämförbara eftersom de svårast sjuka oftare opereras. En scoping review rapporterade 87,7 procents framgång för mindre kirurgiska ingrepp och 97 procent för mastoidektomi [21]. En tidigare systematisk översikt fann också hög utläkning med konservativ förstahandsbehandling vid okomplicerad sjukdom [22].

Nationella amerikanska data visar att användningen av mastoidektomi hos barn minskade från 22 procent år 2010 till 10 procent år 2019 utan ökade återinläggningar eller mortalitet. Komplicerade och yngre patienter opererades oftare [23]. Detta stödjer en selektiv, inte rutinmässig, användning av mastoidektomi.

Cerebral venös sinustrombos

Behandlingen omfattar:

• antibiotika med god penetration och anaerob täckning
• kirurgisk kontroll av det otogena infektionsfokuset
• MR-venografi för kartläggning och uppföljning
• bedömning av neurolog, infektionsläkare, ÖNH-läkare och koagulationsspecialist
• ställningstagande till antikoagulation.

Lågmolekylärt heparin används ofta hos barn, men nyttan och optimal behandlingstid är inte fastställda specifikt för otogen trombos. Beslutet ska väga trombens utbredning, progression, intrakraniell blödning, planerad kirurgi och trombofili mot blödningsrisken. En publicerad litteraturöversikt rekommenderar individualiserad behandling och beskriver vanligen kombinerad medicinsk och kirurgisk strategi [8]. Kirurgisk öppning av sinus och trombektomi görs inte rutinmässigt. Ligatur av vena jugularis interna reserveras för exceptionella fall med okontrollerad septikemi eller septiska embolier.

Övriga komplikationer

Intrakraniell abscess eller subdural empyem kräver omedelbar kontakt med neurokirurg och infektionsläkare. Neurokirurgisk dränering avgörs av lokalisation, storlek, masseeffekt och kliniskt förlopp. Meningit behandlas enligt meningitregim, samtidigt som öronfokus dräneras. Labyrintit, facialispares och petrosit kräver specialiststyrd behandling och tidig hörselbedömning. Evidensen för systemiska kortikosteroider vid mastoidit i sig är otillräcklig, och de ska inte ges rutinmässigt.

Uppföljning och prognos

Under vårdtiden

Följ minst dagligen:

• temperatur och allmäntillstånd
• smärta och behov av analgetika
• ytterörats position
• retroaurikulär rodnad, svullnad och ömhet
• otoskopiskt fynd och mängd otorré
• neurologiskt status
• CRP och blodstatus när värdena varit tydligt förhöjda eller förloppet är komplicerat
• njurfunktion och läkemedelskoncentrationer när behandlingen kräver det.

Klinisk förbättring ska vanligen märkas inom 24 till 48 timmar. CRP kan sjunka långsammare än feber och lokalfynd. Uteblivet laboratoriemässigt svar utan klinisk försämring ska tolkas försiktigt, men kombinationen kvarstående feber, oförändrade lokalfynd och stigande CRP är en stark indikation för ny bilddiagnostik och kirurgisk omvärdering.

Efter utskrivning

Okomplicerade fall bör följas av ÖNH inom några veckor. Bedöm:

• utläkning av trumhinna och mellanöra
• ventilationsrörets funktion när sådant satts
• kvarstående otorré
• hörsel
• eventuell kvarstående retroaurikulär svullnad eller ömhet
• tecken på kronisk öronsjukdom eller kolesteatom.

Formell tonaudiometri eller åldersanpassad hörselundersökning bör göras efter komplicerad mastoidit, långvarig mellanörevätska, labyrintit eller subjektiv hörselnedsättning. Uppföljande DT behövs inte efter okomplicerad klinisk utläkning. MR används vid intrakraniell abscess eller sinustrombos för att följa regress och recanalisation, men radiologisk normalisering kan släpa efter den kliniska förbättringen.

Vid recidiverande mastoidit ska diagnosen omprövas och bakomliggande faktorer utredas, såsom kolesteatom, kronisk mellanöresjukdom, anatomiskt hinder, främmande material eller immunbrist. I en svensk nationell studie fick 5 procent recidiv. Elva procent av dem med recidiv hade samtidigt kolesteatom [24]. Omfattande immunologisk utredning är sällan motiverad efter ett enda okomplicerat fall hos ett i övrigt friskt barn, men bör övervägas vid recidiv, ovanlig mikrobiologi, opportunistisk infektion eller annan infektionskänslighet.

Prognosen är god vid tidig diagnos och adekvat behandling. De flesta patienter återhämtar sig utan bestående men. Risken för hörselnedsättning, epilepsi, fokalneurologiska restsymtom eller död är främst kopplad till fördröjd diagnos och intrakraniella komplikationer. Vuxna och äldre kan ha en mindre typisk presentation och högre komplikationsbörda, vilket motiverar särskild vaksamhet [6].

Källor

1. Cassano P, Ciprandi G, Passali D. Acute mastoiditis in children. Acta Biomed 2020. PMID: 32073562
2. King LM m.fl. National Incidence of Pediatric Mastoiditis in the United States, 2000-2012: Creating a Baseline for Public Health Surveillance. Pediatr Infect Dis J 2019. PMID: 29601460
3. Samuel O m.fl. Emerging Clinical Features of Acute Mastoiditis in Israel: A Registry Based Cohort. Pediatr Infect Dis J 2024. PMID: 38564738
4. Smolinski NE m.fl. Antibiotic treatment to prevent pediatric acute otitis media infectious complications: A meta-analysis. PLoS One 2024. PMID: 38885271
5. Tawfik KO m.fl. Pediatric acute mastoiditis in the era of pneumococcal vaccination. Laryngoscope 2018. PMID: 29105776
6. Palma S m.fl. Mastoiditis in adults: a 19-year retrospective study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2014. PMID: 23589156
7. Favre N, Patel VA, Carr MM. Complications in Pediatric Acute Mastoiditis: HCUP KID Analysis. Otolaryngol Head Neck Surg 2021. PMID: 33588620
8. Castellazzi ML m.fl. Pediatric otogenic cerebral venous sinus thrombosis: a case report and a literature review. Ital J Pediatr 2020. PMID: 32883359
9. Yarden-Bilavsky H m.fl. Fusobacterium necrophorum mastoiditis in children: emerging pathogen in an old disease. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013. PMID: 23102657
10. Coudert A m.fl. Fusobacterium necrophorum, a major provider of sinus thrombosis in acute mastoiditis: A retrospective multicentre paediatric study. Clin Otolaryngol 2020. PMID: 31746543
11. Reale M m.fl. Management of acute mastoiditis in children: a retrospective analysis. Ital J Pediatr 2025. PMID: 40993659
12. Esce AR, Trujillo SA, Hawley KA. Clarifying the Diagnosis and Management of Acute Uncomplicated Pediatric Mastoiditis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2024. PMID: 38874209
13. Marom T m.fl. Acute Mastoiditis in Children: Necessity and Timing of Imaging. Pediatr Infect Dis J 2016. PMID: 26398740
14. Vazquez E m.fl. Imaging of complications of acute mastoiditis in children. Radiographics 2003. PMID: 12640152
15. Mantsopoulos K m.fl. Role of ultrasonography in the detection of a subperiosteal abscess secondary to mastoiditis in pediatric patients. Ultrasound Med Biol 2015. PMID: 25796413
16. Wong K m.fl. A Review of Noninfectious Diseases Masquerading as Acute Mastoiditis. Otolaryngol Head Neck Surg 2022. PMID: 34874762
17. Parri N m.fl. Acute otomastoiditis in children: a scoping review on diagnosis and antibiotic regimens. Eur J Pediatr 2025. PMID: 40794138
18. Olzowy B m.fl. Calculated parenteral initial treatment of bacterial infections: Infections in the ear, nose, throat and mouth and jaw area. GMS Infect Dis 2020. PMID: 32373439
19. Enoksson F m.fl. Subperiosteal abscesses in acute mastoiditis in 115 Swedish children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2015. PMID: 26022749
20. Bakhos D m.fl. Conservative management of acute mastoiditis in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2011. PMID: 21502472
21. Sarno LD m.fl. A scoping review of the management of acute mastoiditis in children: What is the best approach? Turk J Pediatr 2023. PMID: 38204305
22. Loh R, Phua M, Shaw CL. Management of paediatric acute mastoiditis: systematic review. J Laryngol Otol 2018. PMID: 28879826
23. Friesen TL m.fl. Evolving Management of Acute Mastoiditis: Analysis of the Pediatric Health Information System Database. Otolaryngol Head Neck Surg 2023. PMID: 36939424
24. Groth A m.fl. Recurrent acute mastoiditis: a retrospective national study in Sweden. Acta Otolaryngol 2012. PMID: 22938013