Celiaki

Sammanfattning

Underlaget saknar information för att definiera celiaki eller beskriva dess typiska kliniska bild och riskgrupper. Diagnosen kan inte bekräftas utifrån några angivna kriterier, eftersom celiakispecifik vägledning för serologi, HLA-typning, gastroskopi och histopatologi saknas. Vid tydligt positiva celiakiantikroppar men negativa biopsier behövs fortsatt samlad bedömning, och tunntarmskapselendoskopi kan övervägas i utvalda fall. Glutenfri kost anges som behandling, men underlaget ger inga rekommendationer om kostens innehåll, behandlingslängd, dietistkontakt eller uppföljning. Fördjupad bedömning bör aktualiseras vid behandlingsresistens, tecken på malabsorption eller välgrundad misstanke om lymfom eller adenokarcinom trots negativ radiologisk utredning.

Definition och patofysiologi

Avsnittet kan inte skrivas evidensbaserat eftersom det tillhandahållna underlaget saknar medicinsk information om definitionen och patofysiologin för celiaki.

Epidemiologi och genetik

Avsnittet kan inte skrivas evidensbaserat eftersom det tillhandahållna materialet saknar uppgifter om celiakins prevalens, incidens, geografiska och demografiska variation, riskgrupper, ärftlighet, genetiska associationer eller familjär förekomst. Generell information om humangenetik ger inte tillräckligt stöd för sjukdomsspecifika uppgifter om celiaki.

Klinisk bild

Avsnittet kan inte skrivas evidensbaserat eftersom det givna underlaget saknar medicinsk information om celiakins symtom, kliniska tecken, debutmönster och variation mellan olika åldersgrupper. Det saknas även stöd för att beskriva gastrointestinala och extraintestinala manifestationer, asymtomatisk sjukdom, komplikationer eller kliniska fynd som bör väcka misstanke om celiaki.

Associerade sjukdomar och riskgrupper

Avsnittet kan inte skrivas evidensbaserat eftersom det tillhandahållna underlaget saknar medicinsk information om sjukdomar och tillstånd associerade med celiaki. Det finns inte heller stöd för att ange vilka grupper som har förhöjd risk, hur stor riskökningen är eller vilka patienter som bör erbjudas riktad provtagning eller screening.

Underlaget innehåller uppgifter om andra, huvudsakligen orelaterade sjukdomstillstånd och vårdrutiner. Dessa kan inte användas för att fastställa samband med celiaki. Det saknas därför stöd för att beskriva exempelvis familjära riskgrupper, autoimmuna samsjukligheter, genetiska syndrom, immunbristtillstånd eller andra kliniska situationer där celiaki bör övervägas. Att ange sådana samband, rekommenderade kontrollintervall eller kriterier för utredning skulle innebära att medicinskt innehåll tillförs utan stöd i underlaget.

Serologi och HLA-typning

Avsnittet kan inte skrivas evidensbaserat eftersom underlaget saknar celiakispecifik information om serologisk diagnostik och HLA-typning.

Serologi

Det finns inget stöd i underlaget för att ange:

• vilka celiakiantikroppar som ska analyseras vid initial diagnostik
• hur serologiska analyser ska kombineras eller prioriteras
• hur resultaten ska tolkas hos barn respektive vuxna
• diagnostisk sensitivitet, specificitet eller prediktiva värden
• relevanta gränsvärden eller krav på verifierande prov
• hur samtidig immunglobulinbrist påverkar provtagning och tolkning
• hur kostförändringar före provtagning påverkar analysresultaten
• orsaker till falskt positiva eller falskt negativa resultat
• hur negativ serologi ska handläggas vid kvarstående klinisk misstanke
• om serologi kan användas för att avgöra behovet av endoskopi och biopsi
• hur antikroppsnivåer ska användas vid uppföljning

Underlaget innehåller generella provtagningslistor där IgA, IgG och IgM förekommer, men uppgifterna är inte kopplade till celiaki. De kan därför inte användas för att formulera en diagnostisk strategi för sjukdomen.

HLA-typning

Underlaget beskriver HLA-systemet generellt och anger att HLA är ärftligt. Ett barn får en haplotyp från vardera föräldern. HLA-varianter analyseras med DNA-baserad teknik och delas in i klass I och klass II. Klass II omfattar grupperna HLA-DR, HLA-DQ och HLA-DP.

Dessa uppgifter avser huvudsakligen vävnadstypning inför transplantation. Underlaget anger inte:

• vilka HLA-varianter som är associerade med celiaki
• HLA-typningens sensitivitet eller negativa prediktiva värde vid celiakimisstanke
• när HLA-typning bör beställas i en celiakiutredning
• hur ett positivt eller negativt resultat ska påverka fortsatt handläggning
• om HLA-typning har en roll vid motstridig serologi och histologi
• hur testet ska användas efter påbörjad kostbehandling
• om HLA-typning rekommenderas vid screening av riskgrupper eller anhöriga

Det går därför inte att utifrån underlaget ange någon kliniskt säker algoritm för serologi eller HLA-typning vid misstänkt celiaki.

Endoskopi, histopatologi och diagnostiska kriterier

Gastroskopi och duodenal biopsi

Underlaget innehåller inte tillräcklig celiakispecifik information för att beskriva hur gastroskopi och biopsitagning ska genomföras vid primär diagnostik. Det går därför inte att evidensbaserat ange:

• från vilka delar av duodenum biopsier ska tas
• hur många biopsier som krävs
• hur biopsierna ska orienteras eller hanteras
• vilka makroskopiska endoskopifynd som talar för celiaki
• om normal makroskopisk slemhinna påverkar behovet av biopsitagning
• hur pågående glutenintag ska beaktas inför undersökningen
• hur biopsifynd ska vägas mot serologi och klinisk bild

Det framgår dock att diskrepans mellan serologi och histopatologi är en situation som motiverar fortsatt bedömning. Tydligt positiva antikroppar i kombination med negativa biopsier anges som en möjlig indikation för kapselenteroskopi. Underlaget preciserar inte vilka antikroppar som avses, hur tydlig positivitet definieras eller vilka kvalitetskrav som ska vara uppfyllda för att biopsierna ska betraktas som tillförlitligt negativa.

Histopatologisk bedömning

Underlaget saknar uppgifter om de histopatologiska förändringar som krävs för diagnos. Det finns inget stöd för att ange kriterier eller gränsvärden för:

• intraepiteliala lymfocyter
• kryptförändringar
• villusatrofi
• inflammatoriska förändringar i lamina propria
• histopatologisk gradering eller klassifikation
• differentialdiagnostisk bedömning av celiakiliknande slemhinneförändringar

Det går inte heller att fastställa hur ett histopatologiskt svar ska formuleras eller vilka uppgifter som bör finnas i remissen till patologen. Underlaget ger inte stöd för att definiera negativ, osäker eller diagnostisk biopsi och anger inte hur otillräckligt provmaterial ska hanteras.

Kapselenteroskopi vid celiaki

Kapselenteroskopi anges som en selektiv undersökning, inte som en generell undersökning vid ospecifika gastrointestinala symtom. Följande celiakirelaterade situationer anges som indikationer:

• terapiresistens
• tydligt positiva antikroppar och negativa biopsier
• tecken på malabsorption
• välgrundad misstanke om utveckling av lymfom eller adenokarcinom när radiologisk undersökning är negativ

Underlaget definierar inte terapiresistens eller tecken på malabsorption och anger inte vilken föregående utredning som krävs. Det framgår inte heller vilken radiologisk metod som ska ha varit negativ vid malignitetsmisstanke.

Buksmärta, diarré, förhöjd SR eller en allmän malignitetsutredning ska enligt underlaget inte i sig utredas med kapselenteroskopi. Förekomsten av sådana fynd är således inte tillräcklig för att välja denna metod utan en mer specifik frågeställning.

Användning av så kallad patencykapsel beslutas individuellt av den som ansvarar för undersökningen. Några fasta kriterier för när patencykapsel krävs anges inte.

Diagnostiska kriterier

Underlaget innehåller inga sammanhållna diagnostiska kriterier för celiaki. Det går därför inte att ange vilken kombination av klinisk bild, serologi, HLA-typning, endoskopi och histopatologi som krävs för säker diagnos. Det saknas även stöd för biopsifri diagnostik, kriterier för potentiell celiaki eller handläggning av seronegativ sjukdom.

Vid motstridiga resultat, särskilt tydligt positiv serologi och negativa biopsier, behöver fynden värderas samlat och kvaliteten på den tidigare diagnostiken bedömas. Underlaget anger dock inte någon standardiserad algoritm för denna bedömning.

Behandling med glutenfri kost

Avsnittet kan inte skrivas evidensbaserat eftersom det tillhandahållna underlaget saknar celiakispecifik information om behandling med glutenfri kost. Det går därför inte att ange hur kostbehandlingen ska ordineras, genomföras eller följas upp.

Kostens innehåll och omfattning

Underlaget ger inget stöd för att beskriva:

• vilka spannmål eller livsmedel som ska uteslutas vid celiaki
• vilka livsmedel som kan ingå i en glutenfri kost
• om kosten ska vara strikt eller hur länge den ska följas
• vilken mängd gluten som kan tolereras
• hur havre ska hanteras
• hur produkter märkta som glutenfria ska bedömas
• hur innehållsförteckningar och märkning ska tolkas
• hur risken för kontaminering vid tillagning, servering eller förvaring ska minskas
• vilka råd som gäller vid restaurangbesök, resor, skolmåltider eller institutionskost
• om laktos eller andra livsmedelskomponenter behöver begränsas under någon del av behandlingen.

Det finns inte heller uppgifter om när glutenfri kost bör inledas i förhållande till diagnostiken. Någon rekommendation om att påbörja eller avvakta kostbehandling före slutförd diagnostik kan därför inte ges utifrån materialet.

Dietistkontakt och nutritionsbedömning

Underlaget saknar information om dietistens roll vid celiaki. Det går därför inte att på evidensbaserad grund ange:

• när remiss till dietist ska skickas
• vilken nutritionsbedömning som bör göras
• hur energi- och näringsintag ska värderas
• om särskilda kostråd behövs för barn, vuxna, gravida eller äldre
• hur kostbehandlingen ska anpassas vid undernäring, övervikt eller samtidig sjukdom
• vilka vitaminer, mineraler eller andra tillskott som bör övervägas
• om laboratorieprover ska styra eventuell ersättningsbehandling.

Materialet innehåller kostråd för ketogen kost, proteinreducerad kost, cystisk fibros och diarré. Dessa behandlingsprinciper gäller andra indikationer och kan inte överföras till celiaki. Uppgifter om kolhydratbegränsning, högt fettintag, ketogen kvot, särskilda vätskemängder eller rutinmässiga vitamin- och mineraltillskott ska därför inte användas som vägledning för glutenfri kost vid celiaki.

Patientutbildning och följsamhet

Det saknas celiakispecifikt stöd för hur patientutbildningen ska utformas eller hur följsamheten till glutenfri kost ska bedömas. Underlaget anger inte vilka vanliga kostfel som bör efterfrågas, hur oavsiktligt glutenintag identifieras eller vilka praktiska åtgärder som förbättrar följsamheten.

Det går inte heller att ange vilken information som bör lämnas till familj, förskola, skola, arbetsplats eller andra som hanterar patientens mat. Några rekommendationer om skriftligt informationsmaterial, intyg, särskilda livsmedel eller ekonomiskt stöd finns inte.

Behandlingsmål och uppföljning

Underlaget innehåller inga uppgifter om behandlingsmål vid celiaki. Följande kan därför inte anges:

• förväntad tid till symtomförbättring
• förväntad normalisering av serologiska markörer
• läkning av tarmslemhinnan
• uppföljningsintervall
• behov av förnyad endoskopi eller biopsi
• hur tillväxt, viktutveckling eller nutritionsstatus ska följas
• hur kvarstående symtom trots glutenfri kost ska handläggas
• kriterier för otillräckligt behandlingssvar eller refraktär sjukdom.

För ett kliniskt användbart behandlingsavsnitt krävs ett celiakispecifikt underlag som omfattar kostens praktiska genomförande, dietistmedverkan, nutritionsrisker, patientutbildning, uppföljning och handläggning vid utebliven förbättring.

Uppföljning och komplikationer

Underlaget innehåller inte tillräcklig celiakispecifik information för att ange ett evidensbaserat program för rutinmässig uppföljning. Det saknas uppgifter om tidpunkter för återbesök, ansvarsfördelning mellan primärvård och specialistvård, rekommenderad provtagning samt kriterier för behandlingssvar. Det går därför inte att ange vilka kliniska eller biokemiska mål som ska vara uppnådda efter insatt behandling.

Situationer som kräver fördjupad bedömning

Fortsatt utredning bör enligt underlaget aktualiseras i följande situationer:

• Terapiresistens
• Tydligt positiva celiakiantikroppar men negativa biopsier
• Tecken på malabsorption
• Välgrundad misstanke om utveckling av lymfom eller adenokarcinom trots negativ radiologisk utredning

Underlaget definierar inte terapiresistens och anger inte hur länge behandling ska ha pågått innan tillståndet kan bedömas som terapiresistent. Det framgår inte heller vilka symtom, laboratorieavvikelser eller histopatologiska fynd som ska krävas. Någon specifik algoritm för att skilja mellan bristande följsamhet, fortsatt glutenexponering, alternativ diagnos och komplikation till celiaki kan därför inte anges.

Vid tydligt positiv serologi och negativa biopsier finns stöd för fortsatt bedömning, men underlaget anger inte om tidigare biopsimaterial ska eftergranskas, om gastroskopi ska upprepas eller hur fortsatt utredning ska prioriteras. Motsvarande begränsning gäller vid tecken på malabsorption, eftersom det inte anges vilka kliniska fynd eller laboratorieprover som ska användas för att fastställa malabsorption.

Tunntarmskapselendoskopi vid komplicerat förlopp

Tunntarmskapselendoskopi kan enligt underlaget övervägas vid celiaki i de situationer som anges ovan, särskilt vid terapiresistens eller när det finns välgrundad misstanke om lymfom eller adenokarcinom trots negativ radiologisk utredning.

Inför undersökningen ska relevanta riskfaktorer efterfrågas. Underlaget anger följande uppgifter i kontrollistan inför tunntarmskapselendoskopi:

• Tidigare eller kända stenoser och subileussymtom
• Tidigare bukoperationer eller strålbehandling mot buken
• Sväljningssvårigheter eller aspirationsrisk
• Graviditet
• Multisjuklighet
• Diabetes
• Morfinbehandling

Användning av så kallad passagekapsel beslutas individuellt av den som utför undersökningen. Underlaget ger inga generella kriterier för när en sådan kapsel ska användas.

Buksmärta, diarré, förhöjd SR eller allmän malignitetsutredning utgör inte i sig indikation för tunntarmskapselendoskopi. Dessa fynd behöver därför värderas i ett bredare kliniskt sammanhang. För en patient med celiaki krävs någon av de mer specifika frågeställningarna ovan för att undersökningen ska ha stöd i underlaget.

Långtidskomplikationer

Lymfom och adenokarcinom är de enda celiakirelaterade komplikationer som uttryckligen nämns i underlaget. Det anges dock inte vilka tumörtyper eller anatomiska lokalisationer som avses, hur stor risken är eller vilka symtom och fynd som ska väcka misstanke. Något program för rutinmässig screening för malignitet anges inte.

Underlaget saknar även information om andra möjliga komplikationer, deras incidens och hur de ska förebyggas eller följas. Det går därför inte att evidensbaserat ange rekommendationer om kontroll av exempelvis näringsbrister, skelettpåverkan eller andra följdtillstånd. Vid avvikande sjukdomsförlopp bör handläggningen i stället styras av den aktuella kliniska frågeställningen, med särskild uppmärksamhet på terapiresistens, malabsorption och välgrundad malignitetsmisstanke.