Celiaki

Sammanfattning

Celiaki är en kronisk, immunmedierad enteropati i tunntarmen som utlöses av gluten (prolaminer i vete, råg och korn) hos genetiskt predisponerade personer som bär HLA-DQ2 eller HLA-DQ8 [1,2]. Global seroprevalens är omkring 1,4 % och biopsiverifierad prevalens omkring 0,7 %, men en stor andel förblir odiagnostiserad [2]. Bilden spänner från klassisk malabsorption till extraintestinala och helt asymtomatiska former, vilket förklarar den långa diagnostiska fördröjningen [1,2]. Diagnostiken bygger på IgA-antikroppar mot vävnadstransglutaminas typ 2 (anti-TG2) som förstahandstest under pågående glutenintag, samtidig bestämning av total-IgA samt duodenalbiopsier med Marsh II–III som referens [1,3]. Hos vuxna under 45 år utan alarmsymtom kan diagnosen ställas utan biopsi när anti-TG2 är ≥10 gånger övre normalgränsen och bekräftas i ett nytt blodprov [1]. Enda etablerade behandlingen är strikt livslång glutenfri kost med strukturerat dietiststöd [2]. Uppföljningen omfattar symtom, serologi, näringsstatus, bentäthet och vaccinationsskydd [2]. Komplikationer utgörs av näringsbrister, osteoporos, ökad infektionskänslighet och, i sällsynta fall, refraktär celiaki och tunntarmsmalignitet [2,4].

Definition och patofysiologi

Celiaki definieras som en systemisk, immunmedierad sjukdom som utlöses av gluten och besläktade prolaminer och som hos genetiskt disponerade individer ger en kronisk enteropati i proximala tunntarmen med cirkulerande sjukdomsspecifika antikroppar [1,2].

Gluten är rikt på prolin och glutamin och motstår fullständig nedbrytning i mag-tarmkanalen. De kvarvarande peptiderna deamideras av vävnadstransglutaminas (TG2), vilket ökar deras affinitet för HLA-DQ2- och HLA-DQ8-molekyler på antigenpresenterande celler [2]. När dessa peptider presenteras för glutenreaktiva CD4-positiva T-celler i lamina propria startar en inflammatorisk kaskad med cytokinfrisättning, B-cellsaktivering med autoantikroppsproduktion och rekrytering av cytotoxiska intraepiteliala lymfocyter som skadar enterocyterna [1,2]. Interleukin-15 är central i det innata svaret och medierar epitelskada och en NK-liknande cytotoxisk fenotyp hos intraepiteliala lymfocyter [4]. Nettoeffekten är villusatrofi, krypthyperplasi, ökat antal intraepiteliala lymfocyter och malabsorption [1,2].

Gluten är en nödvändig men inte tillräcklig faktor. Förlust av glutentolerans kan inträffa i alla åldrar, och gastrointestinala infektioner, vissa läkemedel, alfa-interferon och kirurgi har föreslagits som utlösande faktorer. Amningsduration och tidpunkt för glutenintroduktion har däremot inte visats påverka risken [1].

Epidemiologi och genetik

Förekomsten av celiaki har ökat markant under de senaste decennierna. En systematisk översikt och metaanalys anger global seroprevalens (positiv anti-TG2 och/eller endomysieantikroppar) på cirka 1,4 % och biopsiverifierad prevalens på cirka 0,7 % [2]. I västvärlden är den histologiskt bekräftade prevalensen omkring 0,7 % och prevalensen vid serologisk screening 1 till 1,6 % [1]. Prevalensen är något högre hos kvinnor (0,6 %) än hos män (0,4 %) och högre hos barn (0,9 %) än hos vuxna (0,5 %) [2]. Diagnostiserad celiaki är vanligare hos kvinnor, med en kvinna–man-kvot på 1,5:1 till 2:1 [1]. Incidensen av diagnostiserad sjukdom har stigit och når upp till 50 fall per 100 000 personår i regioner som Skandinavien, Finland och Spanien [1].

Sjukdomen är starkt HLA-associerad. Omkring 90 till 95 % av patienterna bär HLA-DQ2.5-heterodimeren, kodad av allelerna DQA105 och DQB102, medan resterande 5 till 10 % bär HLA-DQ8 (DQA103 och DQB103:02) eller HLA-DQ2.2 [1]. Homozygoti för HLA-DQ2.5 medför den högsta risken, upp till 30 %, jämfört med cirka 3 % vid andra genotyper, och kopplas till klassisk presentation och komplicerad sjukdom [1]. HLA-generna är nödvändiga men inte tillräckliga och förklarar endast omkring 35 till 40 % av den genetiska risken; ett stort antal icke-HLA-gener bidrar till patogenesen [1]. Riskallelerna bärs av cirka 30 % av den allmänna befolkningen, medan avsaknad av dem gör celiaki mycket osannolik [2].

Ärftligheten är betydande. Förstagradssläktingar har en livstidsrisk på storleksordningen 10 % (rapporterat 5 till 15 %), medan andragradssläktingar har lägre risk, cirka 2 till 7 % [1,2]. Konkordansen är väsentligt högre hos monozygota än hos dizygota tvillingar (70 % mot 9 % kumulativ sannolikhet för symtomatisk eller tyst sjukdom inom fem år) [1].

Klinisk bild

Traditionellt dominerar malabsorptionssymtom: kronisk icke-blodig diarré, steatorré, oförklarad viktnedgång och postprandial uppblåsthet [1]. Celiaki presenterar sig dock ofta med icke-klassiska eller extraintestinala fynd, såsom dyspepsi, återkommande buksmärta, förstoppning, trötthet, järnbristanemi, oförklarade leverenzymstegringar samt neurologiska och dermatologiska manifestationer [1]. En del patienter är asymtomatiska vid diagnos (subklinisk celiaki) och upptäcks genom screening [1].

Neurologiska manifestationer rapporteras hos 10 till 22 % av vuxna med celiaki och kan vara den första presentationen [1]. Glutenataxi är den vanligast rapporterade neurologiska störningen; mindre än 10 % av dessa patienter har gastrointestinala symtom, men en tredjedel har enteropati vid biopsi [1]. Glutenneuropati uppträder oftast som symmetrisk sensomotorisk axonal perifer neuropati, och effekten av glutenfri kost på neuropatin är begränsad [1]. Kognitiva symtom ("hjärndimma") och psykiatriska tillstånd, särskilt depression och ångest, förekommer och kan försämra följsamheten till kosten [1].

Dermatitis herpetiformis är den kutana manifestationen av celiaki, ett intensivt kliande, blåsbildande utslag som ofta uppträder symmetriskt på armbågar, knän och skinkor [2]. Diagnosen bekräftas med direkt immunfluorescens av perilesionell hud som visar granulära IgA-nedslag i papillära dermis tillsammans med positiv anti-TG2-serologi [1]. Celiakiliknande enteropati ses hos omkring 75 % av patienterna med dermatitis herpetiformis [1].

Celiac crisis är en sällsynt men livshotande komplikation med akut svår diarré eller kräkningar som leder till elektrolytrubbningar och dehydrering, oftast utlöst av odiagnostiserad eller obehandlad sjukdom, infektion, kirurgi eller annan fysiologisk stress. Handläggningen omfattar vätske- och elektrolytkorrektion, nutritionsstöd och insättning av strikt glutenfri kost [2].

Associerade sjukdomar och riskgrupper

Celiaki samförekommer med flera autoimmuna, genetiska och gastrointestinala tillstånd, hos vilka riktad provtagning bör övervägas eftersom risken överstiger den i allmänbefolkningen [1,2]. Testning rekommenderas i tillstånd där prevalensen av odiagnostiserad, biopsiverifierad celiaki uppgår till minst 2 till 2,5 % [1]. Tabellen sammanfattar rapporterad prevalens i utvalda grupper.

Källa: [2].

Utöver dessa bör celiaki övervägas vid autoimmun atrofisk gastrit, oförklarad akut eller kronisk pankreatit, oförklarade leverenzymstegringar, oförklarad ataxi, epilepsi, infertilitet med upprepade missfall, prematur osteoporos med lågenergifrakturer samt vid fynd talande för villusatrofi vid radiologi eller tunntarmskapselendoskopi [1]. Screening rekommenderas hos förstagradssläktingar även när de är asymtomatiska samt vid Downs, Turners och Williams syndrom [1]. Massscreening av allmänbefolkningen rekommenderas för närvarande inte [1].

Serologi och HLA-typning

Serologi

IgA-antikroppar mot vävnadstransglutaminas typ 2 (anti-TG2) rekommenderas som enda test vid initial utredning oavsett ålder. Total-IgA bör mätas samtidigt för att utesluta IgA-brist, och provtagningen ska ske under pågående glutenhaltig kost [1]. Rutinmässig kombination av flera serologiska tester tillför liten diagnostisk vinst och rekommenderas inte, och endomysieantikroppar (IgA anti-EMA) reserveras numera för oklara fall snarare än som rutinmässigt bekräftelsetest [1].

I en metaanalys av diagnostisk träffsäkerhet uppvisade IgA anti-TG2 hos vuxna en sensitivitet på 90,7 % och specificitet på 87,4 %, medan testet hos barn hade högre sensitivitet men lägre specificitet; endomysieantikroppar hade mycket hög specificitet [3]. Automatiserade högpresterande analyser kan nå väsentligt högre värden, vilket är en förutsättning för biopsifri diagnostik [1].

Källa: [3] (anti-TG2, anti-EMA), [1] (anti-DGP).

Ett lågt glutenintag inför provtagningen ger risk för falskt negativ serologi, varför patienten måste äta gluten regelbundet [2]. Vid bekräftad total-IgA-brist ska IgG-baserade analyser användas (IgG anti-TG2 eller IgG anti-DGP); dessa har lägre sensitivitet, så ett negativt IgG-resultat utesluter inte sjukdomen. Vid tecken på malabsorption talande för celiaki bör gastroskopi med duodenalbiopsier göras oavsett IgG-serologi [1]. Antikroppsbaserade snabbtester (point-of-care), saliv- och avföringstester har lägre träffsäkerhet; ett positivt snabbtest ska alltid bekräftas med formell serologi och vid behov biopsi [1].

HLA-typning

Typning av HLA-DQ2 och HLA-DQ8 har lågt positivt prediktivt värde men högt negativt prediktivt värde och rekommenderas därför inte i den initiala rutindiagnostiken [1]. Testet är indicerat när diagnosen är osäker, till exempel vid tvetydiga resultat, när glutenfri kost påbörjats före utredning, vid potentiell celiaki eller vid seronegativ villusatrofi, samt vid screening av vissa riskgrupper [1]. Eftersom nästan alla patienter bär HLA-DQ2 eller HLA-DQ8 utesluter ett negativt resultat i praktiken celiaki, vilket gör typningen mest värdefull för att avfärda diagnosen och som obligatoriskt steg före en glutenprovokation [1,2].

Endoskopi, histopatologi och diagnostiska kriterier

Gastroskopi och duodenal biopsi

För histologisk diagnostik rekommenderas minst fyra biopsier från distala duodenum samt två från bulben [1]. Bulbbiopsier ökar det diagnostiska utbytet vid tidig eller lokaliserad sjukdom (poolad ökning cirka 6,9 %), men ska tas i separat kärl eftersom Brunnerkörtlar, peptisk duodenit och gastrisk metaplasi i bulben kan försvåra tolkningen [1]. För god orientering rekommenderas enkelbitsbiopsier, och proverna ska bäddas individuellt snarare än läggas i samma paraffinblock [1]. Provtagningen förutsätter pågående glutenintag [1,2].

Histopatologisk bedömning

Den modifierade Marsh-klassifikationen är referens för histologisk bedömning [1]. Ett antal på ≥25 intraepiteliala lymfocyter per 100 epitelceller räknas som en signifikant ökning förenlig med Marsh I [1]. Kvot mellan villushöjd och kryptdjup (Vh:Cr) under 2 talar för villusatrofi och aktiv sjukdom, medan behandlade patienter typiskt har kvot över 3 [1].

Källa: [1].

Subklassificeringen av Marsh III (3A–3C) beskriver graden av slemhinneskada men har begränsad betydelse för behandlingsbeslut i klinisk rutin, även om den kan användas för att följa inflammatorisk aktivitet [1]. Marsh I är ospecifikt och ses vid 1,3 till 6 % av tunntarmsbiopsier; orsaker inkluderar glutenrelaterade tillstånd, Helicobacter pylori-infektion, läkemedelsreaktioner, inflammatorisk tarmsjukdom och immunbrist [1]. Den histologiska bedömningen har betydande interobservatörsvariation, särskilt vid milda förändringar, och bör därför alltid vägas mot klinik och serologi [1].

Tunntarmskapselendoskopi

Tunntarmskapselendoskopi ersätter inte gastroskopi med biopsi vid primär diagnostik [1]. Den har en avgränsad roll vid utredning av villusatrofi utan positiv serologi och vid misstänkt komplicerad sjukdom, eftersom den möjliggör kartläggning av tunntarmen bortom Treitz ligament där lesioner vid refraktär celiaki och lymfom ofta är belägna [1,4]. Fynd av ulcerös jejunit eller större ulcerationer (≥1 cm) ska väcka misstanke om refraktär celiaki typ II eller enteropatiassocierat T-cellslymfom [4]. Inför kapselundersökning bör radiologisk tunntarmsundersökning (CT- eller MR-enterografi) göras för att utesluta strikturer som kan hindra kapselns passage [4].

Diagnostiska kriterier

Hos vuxna bekräftas diagnosen av positiv celiakispecifik serologi tillsammans med Marsh II eller Marsh III i duodenalbiopsi [1]. En biopsifri diagnos kan hos vuxna ställas när initial IgA anti-TG2 är ≥10 gånger övre normalgränsen, förutsatt att resultatet bekräftas i ett oberoende blodprov under fortsatt glutenintag, att patienten är under 45 år, att alarmsymtom (till exempel blod i avföringen, dysfagi eller obstruktionstecken) saknas och att beslutet fattas i specialistvård efter delat beslutsfattande [1]. Hos barn tillåter ESPGHAN biopsifri diagnos vid tTG-IgA ≥10 gånger övre normalgränsen tillsammans med positiv endomysieantikropp i separat prov [2].

Symtomförbättring vid glutenuteslutning har mycket lågt prediktivt värde och ska inte användas för diagnos utan annat stöd [1]. Har patienten redan uteslutit gluten krävs en glutenprovokation: HLA-DQ2/DQ8 bekräftas först (negativt resultat utesluter celiaki), och minst 3 g gluten per dygn i 6 veckor balanserar diagnostisk säkerhet mot besvär, med duodenal histologi som föredraget endpoint [1]. I praktiken används ofta 6 till 10 g gluten per dygn, motsvarande cirka två skivor vetebröd, i minst 6 veckor [2].

Personer med kvarstående positiv anti-TG2 men normal duodenal arkitektur (Marsh 0–I) uppfyller inte kriterierna för säker diagnos, men klassificeras som potentiell celiaki om de bär HLA-DQ2 eller HLA-DQ8 [1]. Vid Marsh I med negativ serologi är celiaki osannolikt och andra orsaker bör sökas [1]. Vid villusatrofi utan positiv serologi (seronegativ villusatrofi) ska andra orsaker uteslutas innan diagnosen vilar på kliniskt och histologiskt svar på glutenfri kost hos HLA-positiva individer [1].

Källa: [1]. Seronegativ villusatrofi har sämre prognos och motiverar remiss till centrum med särskild erfarenhet [1].

Behandling med glutenfri kost

Enda etablerade behandlingen är strikt och livslång glutenfri kost, vilket innebär att vete, råg, korn och gluteninnehållande ingredienser utesluts helt ur mat och dryck [2]. Remiss till dietist med celiakikompetens är en hörnsten både vid behandlingsstart och i den fortsatta handläggningen [2].

Kostens innehåll och omfattning

Produkter märkta som glutenfria får enligt internationella regelverk innehålla mindre än 20 ppm (mg/kg) gluten, en försumbar mängd för personer med celiaki [2]. Havre är säker för de flesta patienter förutsatt att den är märkt glutenfri och framställd enligt renhetsprotokoll; okontrollerad havre är ofta kontaminerad och kan underhålla symtom och sjukdomsaktivitet. Det saknas konsensus om huruvida havre bör undvikas de första sex månaderna efter diagnos [2]. Ett brett utbud av naturligt glutenfria spannmål och stärkelsekällor finns, bland annat bovete, majs, hirs, quinoa, ris, sorghum och teff [2].

Kostbehandlingen är krävande. Glutenfria produkter kan vara fyra till fem gånger dyrare än sina gluteninnehållande motsvarigheter, vilket bidrar till bristande följsamhet [2]. Många processade glutenfria produkter bygger på ris och majs och kan vara näringsmässigt sämre, med högre andel mättat fett och raffinerade kolhydrater, vilket kan öka kardiometabol risk [2].

Dietistkontakt och nutritionsbedömning

Dietisten utbildar om att undvika oavsiktlig glutenexponering och korskontamination, identifierar ytterligare födoämnesintoleranser som kan ge symtom och säkerställer att kosten förblir näringsmässigt adekvat [2]. En nutritionellt obalanserad glutenfri kost är förenad med mikronäringsbrister, metabolt syndrom och leversteatos, som blivit allt vanligare hos patienter med celiaki [2]. Vid diagnos och vid tecken på malabsorption bör status för bland annat järn, ferritin, folat, vitamin B12, zink, selen, koppar och vitamin D bedömas och brister korrigeras [2]. Patienter med osteopeni bör säkerställa adekvat intag av protein (cirka 1 g/kg/dygn), vitamin D3 (1000 till 2000 IE/dygn) och minst 1 g kalcium dagligen, från kost eller tillskott [2].

Patientutbildning och följsamhet

Rapporterad bristande följsamhet varierar mellan 42 och 91 % och är vanligare hos män, ungdomar och asymtomatiska personer med histologiskt aktiv sjukdom [2]. Praktiska situationer som utlandsresor, restaurangbesök och religiösa riter kräver särskild planering; för nattvard finns till exempel oblater med kraftigt reducerat glutenprotein eller alternativ av potatis- och tapiokastärkelse [2]. Kolleger, självhjälpsgrupper och patientföreningar kan stödja följsamheten, och vid tecken på psykisk ohälsa, överdriven kosthypervaksamhet eller ätstörningsbeteende bör kurator eller motsvarande kopplas in [2]. Mätning av glutenimmunogena peptider (GIP) i urin eller avföring kan påvisa faktisk glutenexponering; avföringstestet har längre detektionsfönster (3 till 4 dygn) än urintestet (12 till 24 timmar), men metoden rekommenderas ännu inte för rutinbruk [2].

Behandlingsmål och uppföljning

Målet är symtomfrihet, normaliserad serologi och läkning av tarmslemhinnan. IgA anti-TG2 normaliseras vanligen inom 12 månader vid strikt kost, men kan ta 2 till 3 år hos patienter med kraftigt förhöjda nivåer vid diagnos; trenden är viktigare än enstaka värden [2]. Kvarstående eller stigande nivåer talar för fortsatt glutenexponering, medan omätbara nivåer inte bevisar strikt följsamhet och inte säkert speglar histologisk läkning [2]. Rutinmässig ombiopsi är i regel inte indicerad förrän tillräcklig tid för läkning förflutit, oftast omkring 2 år på glutenfri kost. Hos vuxna kan ombiopsi övervägas vid kvarstående förhöjd anti-TG2 trots följsamhet, eller vid kvarstående symtom trots normaliserad serologi [2].

Uppföljning och komplikationer

Regelbunden uppföljning behövs eftersom en del patienter har kvarstående avvikande serologi, symtom eller ofullständig slemhinneläkning och därmed förhöjd komplikationsrisk [2]. Uppföljning rekommenderas vid 3 till 6 månader och 12 månader efter diagnos och därefter årligen när sjukdomen är välkontrollerad [2].

Källa: [2].

Pneumokockvaccination rekommenderas eftersom patienter har ökad risk för pneumokockpneumoni, sannolikt till följd av nedsatt B-cellsfunktion och hyposplenism, som ses hos omkring 30 % av patienterna med behandlad eller obehandlad sjukdom [2]. Ökad risk har även rapporterats för svår influensa och herpes zoster [2].

Situationer som kräver fördjupad bedömning

Omkring 40 % av patienterna får icke-responsiv celiaki, definierad som kvarstående symtom trots glutenfri kost i minst 12 månader [2]. Vanligaste orsaken är oavsiktlig glutenexponering, som ska uteslutas genom noggrann kostgenomgång innan andra utredningar görs. Alternativa eller bidragande diagnoser inkluderar laktos- eller fruktosintolerans, irritabel tarm, bakteriell överväxt, exokrin pankreasinsufficiens och mikroskopisk kolit [2]. Vid kvarstående diarré och histologisk skada trots följsamhet kan öppnad budesonidkapsel ge symtomlindring [2]. När följsamheten är säkerställd bör gastroskopi och biopsier upprepas, och enligt ESGE bör även tunntarmskapselendoskopi övervägas för att kartlägga tunntarmen [4].

Refraktär celiaki och långtidskomplikationer

Refraktär celiaki drabbar omkring 1 % av patienterna och definieras som kvarstående malabsorptionssymtom och villusatrofi trots strikt glutenfri kost i mer än ett år [2,4]. Tillståndet delas in efter intraepiteliala lymfocyters fenotyp: typ I med normala lymfocyter (CD3+/CD8+) och typ II med aberranta lymfocyter (ytligt CD3-negativa, cytoplasmatiskt CD3-positiva, CD8-negativa) [4]. Typ I är sannolikt en gluten-oberoende dysimmun reaktion, medan typ II bäst betraktas som ett tidigt, aggressivt T-cellslymfom in situ med hög risk för progression till enteropatiassocierat T-cellslymfom (EATL) [4].

Källa: [4].

Riskfaktorer för refraktär sjukdom är manligt kön, hög ålder vid diagnos, klassisk symtomatisk presentation och seronegativitet vid diagnos [4]. Förhöjda nivåer av laktatdehydrogenas, beta-2-mikroglobulin och kromogranin A kan tala för refraktär sjukdom och användas i tidig utredning [4]. Vid systemiska symtom (nattsvettningar, feber, viktnedgång), strikturer eller obstruktion ska EATL misstänkas, och utredning med tunntarmskapselendoskopi, device-assisterad enteroskopi och tvärsnittsradiologi bör göras [4].

Patienter med celiaki har ökad risk för tunntarmsmalignitet, inklusive adenokarcinom och lymfom, men dessa cancerformer är sällsynta med en incidens på 0,01 till 0,04 % [2]. Risken är högre hos personer över 50 år, hos dem som inte uppnår fullständig slemhinneläkning och framför allt vid refraktär celiaki, vilket understryker betydelsen av fortsatt specialistuppföljning [2]. Andra långtidskomplikationer utgörs av osteopeni och osteoporos med frakturer, kvarstående näringsbrister, infertilitet och ogynnsamma graviditetsutfall [2].

Källor

1. Al-Toma A, Zingone F, Branchi F m.fl. European Society for the Study of Coeliac Disease 2025 Updated Guidelines on the Diagnosis and Management of Coeliac Disease in Adults. Part 1: Diagnostic Approach. United European Gastroenterol J 2025. PMC12704582
2. Blom JJ, Gidrewicz D, Turner J m.fl. Diagnosis and management of celiac disease. CMAJ 2025. PMC12594544
3. Sheppard AL, Elwenspoek MMC, Scott LJ m.fl. Systematic review with meta-analysis: the accuracy of serological tests to support the diagnosis of coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 2022. PMC9305515
4. Scarmozzino F, Pizzi M, Pelizzaro F m.fl. Refractory celiac disease and its mimickers: a review on pathogenesis, clinical-pathological features and therapeutic challenges. Front Oncol 2023. PMC10662059