Erytrocytmorfologi: bedömning och klinisk tolkning

Sammanfattning

Erytrocytmorfologi bedöms i ett välgjort, Romanowsky-färgat perifert blodutstryk och ska alltid tolkas tillsammans med blodstatus, erytrocytindex, retikulocyter och klinisk frågeställning. Bedömningen omfattar storlek, hemoglobinisering, form, inklusioner, polykromasi, kärnförande erytrocyter och erytrocyternas inbördes arrangemang. Morfologiska fynd är sällan ensamt diagnostiska, men kan snabbt styra fortsatt utredning. Exempel är schistocyter vid trombotisk mikroangiopati, sfärocyter vid immunhemolys eller hereditär sfärocytos, makroovalocyter och hypersegmenterade neutrofiler vid megaloblastisk erytropoes, målceller vid hemoglobinopati eller leversjukdom samt tårdroppsceller och leukoerytroblastos vid benmärgsfibros eller benmärgsinfiltration.

Mer än 1 procent schistocyter hos vuxna och fullgångna nyfödda är misstänkt för trombotisk mikroangiopati, särskilt om schistocyterna dominerar morfologin och samtidig trombocytopeni och hemolys föreligger. Fyndet ska då föranleda skyndsam klinisk bedömning och får inte invänta fullständig etiologisk utredning [1]. Agglutination kan ge felaktigt lågt erytrocytantal och hematokrit samt falskt högt MCV och MCHC. Ekinocyter, crenation, utdragna celler och fragment kan vara preanalytiska eller utstryksrelaterade artefakter. Ett oväntat eller potentiellt handläggningsavgörande fynd bör därför verifieras i ett nytt, välpreparerat utstryk.

Digital morfologi kan standardisera granskning och underlätta konsultation, men har varierande sensitivitet för exempelvis sfärocyter, akantocyter, agglutination, parasiter och schistocyter. Slutlig validering av patologiska fynd kräver fortfarande erfaren morfologisk bedömning [2,3].

Klinisk användning och avgränsning

Erytrocytmorfologi är en del av den samlade bedömningen av perifert blod. Den används främst för att:

• verifiera och förklara avvikande erytrocytindex eller analysatorflaggor
• klassificera anemi och prioritera fortsatta analyser
• identifiera eller stödja misstanke om hemolys
• upptäcka fynd som kräver akut handläggning
• identifiera hemoglobinopati, membranopati, enzymdefekt eller dyserytropoes
• upptäcka tecken på benmärgsstress, benmärgsinfiltration eller hyposplenism
• påvisa intraerytrocytära parasiter

Mikroskopi bör övervägas vid oförklarad anemi, makrocytos, mikrocytos, retikulocytos, hyperbilirubinemi, sänkt haptoglobin, trombocytopeni med misstänkt hemolys, diskrepanta erytrocytindex, misstänkt hemoglobinopati, splenomegali, ikterus, nytillkommen pancytopeni eller analysatorflaggning för fragment, agglutination eller avvikande erytrocyter. Blodutstryk är särskilt värdefullt när flera avvikelser förekommer samtidigt eller när automatiska index ger en motsägelsefull bild [4].

Artikeln behandlar den kliniska tolkningen av erytrocyter i perifert blod. Benmärgsmorfologi, leukocytklassifikation och detaljerad behandling av respektive grundsjukdom behandlas endast där de behövs för att förstå fyndens betydelse.

Provtagning och teknisk kvalitet

Prov och utstryk

Venöst blod i EDTA-rör är standard. Provet ska blandas försiktigt men fullständigt. Utstryk bör framställas så snart som möjligt, helst inom ett par timmar. Fördröjning kan ge crenation, sfärocytliknande förändringar, vakuolisering, sönderfallande celler och trombocytaggregat. Ett vanligt kilformat utstryk ska ha en jämn övergång från tjock till tunn del och avslutas med en intakt fjäderkant [4].

Erytrocytmorfologin bedöms huvudsakligen i monolagret strax innanför fjäderkanten, där cellerna ligger nära varandra men inte överlappar. Den tjocka delen ger skenbart mindre central uppklarning. Längst ut i fjäderkanten kan cellerna bli mekaniskt utdragna eller fragmenterade. Fjäderkanten ska ändå granskas för aggregat, stora atypiska celler och parasiter.

Romanowsky-färgning, exempelvis May-Grünwald-Giemsa eller Wright-Giemsa, används rutinmässigt. Färgningens pH, torkning, fixering och färgningstid påverkar cellernas färg och kontur. För blå färgning kan ge överdiagnostik av polykromasi och basofil punktering. Utfällningar kan misstas för inklusioner eller parasiter.

Artefakter att känna igen

Digitala system är beroende av samma preanalytiska kvalitet som manuell mikroskopi. Automatisk utstrykning ger ofta jämnare preparat, men kan också skapa mekaniska artefakter. Digital förklassificering ska betraktas som beslutsstöd, inte som en självständig diagnostisk metod [2]. I studier varierar sensitiviteten betydligt mellan olika erytrocytformer. Agglutination och akantocyter missas relativt ofta, medan artefakter kan felklassificeras som schistocyter [3].

Systematisk bedömning

En reproducerbar bedömning görs i samma ordning varje gång:

1. Kontrollera provkvalitet, färgning och lämpligt granskningsområde.
2. Jämför erytrocyternas storlek med kärnan hos en liten mogen lymfocyt.
3. Bedöm central uppklarning och färg, alltså hemoglobinisering.
4. Bedöm storleksvariation, anisocytos.
5. Bedöm formvariation, poikilocytos, och identifiera dominerande former.
6. Sök efter polykromasi, inklusioner och kärnförande erytrocyter.
7. Bedöm arrangemang, särskilt rouleaux och agglutination.
8. Relatera fynden till Hb, MCV, MCH, MCHC, RDW och retikulocytantal.
9. Granska leukocyter och trombocyter efter samverkande fynd, exempelvis hypersegmenterade neutrofiler, omogna myeloiska celler eller trombocytopeni.

En normal erytrocyt är en cirka 7 till 8 µm stor bikonkav disk med jämn rund kontur. I färgat utstryk upptar den centrala uppklarningen ungefär en tredjedel av diametern. Normala erytrocyter saknar kärna och synliga inklusioner [4].

Storlek och anisocytos

MCV är ett genomsnitt. En normal MCV utesluter därför inte samtidig mikrocytär och makrocytär population. RDW beskriver spridningen i erytrocytvolym och korrelerar med anisocytos, men instrument och laboratorier använder olika beräkning och referensintervall. Visuell anisocytos bör graderas enligt lokalt standardiserad rutin och inte omvandlas till en specifik diagnos.

Mikrocyter är mindre än kärnan hos en liten mogen lymfocyt. Vanliga orsaker är järnbrist, talassemi, vissa hemoglobinopatier, sideroblastisk anemi och blyexponering. Järnbrist är initialt ofta normocytär. Uttalad mikrocytos och hypokromi utvecklas när den järnbegränsade erytropoesen fortskrider [5]. Morfologin kan inte ensam skilja järnbrist från talassemi. Ferritin är förstahandsanalys för järndepåer, kompletterad med inflammationsbedömning och vid behov transferrinmättnad. Ferritin kan vara normalt eller förhöjt vid samtidig inflammation, leversjukdom eller malignitet [6].

Makrocyter är större än en liten lymfocytkärna. Makroovalocyter tillsammans med anisocytos och hypersegmenterade neutrofiler talar för megaloblastisk erytropoes, främst vid vitamin B12- eller folatbrist. Runda makrocyter talar snarare för alkoholpåverkan, leversjukdom eller retikulocytos. Andra orsaker är läkemedel, hypotyreos, myelodysplastiskt syndrom och benmärgsregeneration efter blödning eller hemolys [7]. Vitamin B12-brist kan föreligga utan makrocytos, särskilt vid samtidig järnbrist, njursjukdom eller talassemi. Neurologiska symtom kan också föregå hematologiska avvikelser [8].

Dimorf erytrocytpopulation innebär två tydligt skilda cellpopulationer. Det ses efter transfusion, vid kombinerad järn- och vitamin B12- eller folatbrist, under tidig behandlingsrespons och vid sideroblastisk anemi. MCV kan då vara normalt trots uttalad morfologisk avvikelse.

Hemoglobinisering

Hypokromi innebär ökad central uppklarning, vanligen mer än en tredjedel av cellens diameter. Det återspeglar låg hemoglobinkoncentration i cellen och ses framför allt vid järnbrist och talassemi. Utpräglad hypokromi tillsammans med mikrocytos och anisopoikilocytos stärker misstanken om störd hemoglobinsyntes men är inte etiologiskt specifik.

Begreppet hyperkromi bör användas försiktigt. Erytrocyter kan inte öka hemoglobinkoncentrationen obegränsat. Celler som saknar central uppklarning är oftast sfärocyter, täta sickleceller eller oregelbundet kontraherade celler. MCHC över laboratoriets övre referensgräns kan stödja sfärocytos men ses också vid köldagglutination, lipemi och andra analytiska störningar.

Polykromasi

Polykromatiska erytrocyter är något större och blågrå på grund av kvarvarande ribosomalt RNA. De motsvarar vanligen unga retikulocyter. Polykromasi talar därför för ökad erytrocytproduktion, exempelvis efter hemolys, blödning eller behandlad brist. Sambandet är dock inte exakt, och retikulocyter ska kvantifieras instrumentellt.

Frånvaro av retikulocytos eller polykromasi utesluter inte hemolys. Retikulocytresponsen kan vara otillräcklig vid samtidig järn-, folat- eller vitamin B12-brist, infektion, benmärgssjukdom, njursvikt eller antikroppsmedierad påverkan på erytroida förstadier [9].

Formförändringar och klinisk tolkning

Få erytrocyter med avvikande form kan förekomma ospecifikt. Det är den dominerande formen, omfattningen, fördelningen i preparatet och kombinationen med övriga laboratoriefynd som avgör betydelsen.

Schistocyter och akut mikroangiopatisk hemolys

Schistocyter uppkommer när erytrocyter skadas mekaniskt i cirkulationen. För standardiserad kvantifiering räknas morfologiskt definierade fragment bland minst 1 000 erytrocyter i lämpligt område av utstryket. Hos vuxna och fullgångna nyfödda betraktas högst 1 procent som referensområde. Mer än 1 procent är misstänkt för trombotisk mikroangiopati. Hos prematura barn kan upp till 5 procent förekomma utan trombotisk mikroangiopati [1].

Tröskeln har störst diagnostiskt värde när schistocyterna är det dominerande morfologiska fyndet. Fragment kan även förekomma vid DIC, mekaniska hjärtklaffar, dialys, ECMO, vaskuliter, svår hypertension, brännskador och omfattande erytrocytdysplasi. Ett lågt antal schistocyter har därför begränsad specificitet.

Misstänkt trombotisk trombocytopen purpura är ett hematologiskt akuttillstånd. Kombinationen trombocytopeni, mikroangiopatisk hemolys och schistocyter ska utlösa omedelbar klinisk bedömning, hemolysprover, njurfunktionsprover, koagulationsstatus och prov för ADAMTS13-aktivitet. Behandlingsbeslut vid hög klinisk sannolikhet får inte fördröjas i väntan på ADAMTS13-svar. Automatiskt fragmentantal kan användas som screening, men patologiska fynd ska verifieras morfologiskt [1].

Sfärocyter

Sfärocyter har förlorat membranyta i förhållande till volym och saknar central uppklarning. De är mindre eller normalstora och färgas tätt. Två huvuddiagnoser ska skiljas åt:

• Autoimmun hemolytisk anemi, ofta med polykromasi och positivt direkt antiglobulintest.
• Hereditär sfärocytos, ofta med familjeanamnes, splenomegali, gallsten, retikulocytos, förhöjt MCHC och negativt direkt antiglobulintest.

Morfologin kan inte ensam skilja tillstånden. Vid misstänkt hereditär sfärocytos är flödescytometrisk EMA-bindning ett användbart screeningtest. Osmotisk fragilitet har lägre sensitivitet och specificitet och är mindre standardiserad. EMA-resultatet måste tolkas med morfologi och klinik, eftersom avvikande resultat även kan förekomma vid andra membranopatier [10]. Vid atypisk fenotyp kan ektacytometri, membranproteinanalyser eller genetisk analys krävas [11].

Elliptocyter och tårdroppsceller

Ett mindre antal elliptocyter är ospecifikt och kan ses vid järnbrist, talassemi och megaloblastisk anemi. När en stor andel av erytrocyterna är elliptiska bör hereditär elliptocytos övervägas. Hemolysgraden varierar från asymtomatisk morfologisk avvikelse till uttalad fragmentering vid hereditär pyropoikilocytos [10].

Tårdroppsceller är särskilt betydelsefulla tillsammans med kärnförande erytrocyter, omogna granulocyter, trombocytavvikelser och varierande erytrocytformer. Denna leukoerytroblastiska bild talar för störd benmärgsarkitektur, exempelvis primär myelofibros, metastatisk cancer, lymfom eller annan benmärgsinfiltration. Enstaka tårdroppsceller är mindre specifika och kan förekomma vid talassemi och svår järnbrist.

Målceller och hemoglobinopatier

Målceller har relativt stor membranyta i förhållande till cellvolym. De förekommer vid talassemi, HbC-relaterad sjukdom, sicklecellsjukdom, leversjukdom och hyposplenism. Kombinationen uttalad mikrocytos, hypokromi, målceller och relativt bevarat eller högt erytrocytantal talar för talassemi, men diagnosen kräver hemoglobinanalys och ibland genetisk undersökning.

Sickleceller är starkt vägledande men deras antal påverkas av genotyp, syresättning, behandling, transfusion och andel HbF. Blodutstryk kan inte skilja sicklecellsanlag från olika former av sicklecellsjukdom. HPLC, kapillärelektrofores eller annan validerad hemoglobinfraktionering krävs, med genetisk bekräftelse när fraktionsmönstret är oklart [12]. Nylig transfusion kan maskera hemoglobinopati och skapa en dimorf morfologi.

Akantocyter, ekinocyter och stomatocyter

Akantocyter har få, oregelbundet placerade utskott av varierande längd. Ett betydande inslag vid avancerad cirros kan ingå i sporrcellsanemi och är då förenat med hemolys och allvarlig leversjukdom. Akantocyter ses också efter splenektomi och vid sällsynta lipid- eller neurologiska sjukdomar.

Ekinocyter har många jämna, korta utskott. Om nästan alla erytrocyter är ekinocyter är artefakt mest sannolik. Äkta ekinocytos kan ses vid uremi och vissa enzymdefekter.

Stomatocyter har mun- eller slitsformad central uppklarning. Ett fåtal kan vara artefakt. Uttalad stomatocytos med hemolys bör föranleda utredning av hereditär stomatocytos eller xerocytos. Exakt diagnos är viktig eftersom splenektomi vid vissa hereditära stomatocytoser medför betydande trombosrisk och vanligen ska undvikas [11].

Oxidativ hemolys

Oxidativ denaturering av hemoglobin ger Heinz-kroppar, som bäst ses med supravitalfärgning och ofta inte framträder i ett rutinmässigt Romanowsky-färgat utstryk. När mjälten avlägsnar Heinz-kropparna uppkommer bettceller. Blåsceller och oregelbundet kontraherade celler kan ses samtidigt.

Fynden bör leda till genomgång av infektion, favabönor, kemisk exponering och oxidativa läkemedel samt analys av G6PD. G6PD-aktivitet kan vara falskt normal under eller direkt efter en hemolytisk episod, eftersom äldre enzymfattiga erytrocyter har förstörts och retikulocyter har högre enzymaktivitet. Analysen kan därför behöva upprepas efter återhämtning. Nylig transfusion försvårar också tolkningen [11].

Erytrocytinklusioner

Howell-Jolly-kroppar uppkommer när mjältens filtrerings- och pittingfunktion saknas eller är nedsatt. Fyndet är specifikt men inte tillräckligt känsligt för att utesluta mild hyposplenism [13]. Målceller, akantocyter och trombocytos kan stödja misstanken. Hyposplenism förekommer bland annat efter splenektomi, vid sicklecellsjukdom och ibland vid celiaki [14].

Grov basofil punktering är ett klassiskt fynd vid blyförgiftning, men sensitiviteten är otillräcklig för screening. Misstanken ska baseras på exponering, buksmärta, neurologiska symtom och anemi och verifieras med blyhalt i blod. Bly hämmar flera steg i hemsyntesen och pyrimidin-5-nukleotidas, vilket förklarar kombinationen anemi och basofil punktering [15].

Pappenheimer-kroppar innehåller järn och kan bekräftas med Perls färgning. I kombination med dimorf erytrocytpopulation, basofil punktering och järnöverskott väcker de misstanke om sideroblastisk anemi. Ringformade sideroblaster är däremot ett benmärgsfynd och kan inte diagnostiseras i perifert blod. Förvärvade orsaker omfattar myelodysplastiskt syndrom, alkohol, kopparbrist, bly och läkemedel som påverkar mitokondriell funktion eller hemsyntes [16].

Kärnförande erytrocyter och leukoerytroblastos

Kärnförande erytrocyter förekommer normalt hos nyfödda men inte hos friska vuxna. Hos vuxna kan de ses vid:

• svår hemolys eller akut blödning
• uttalad hypoxi
• svår infektion eller sepsis
• benmärgsinfiltration eller fibros
• extramedullär hematopoes
• behandling med hematopoetiska tillväxtfaktorer
• avancerad hematologisk malignitet

När kärnförande erytrocyter förekommer tillsammans med myelocyter, metamyelocyter eller andra omogna granulocyter används termen leukoerytroblastos. Tillsammans med tårdroppsceller ökar detta misstanken om myelofibros eller annan benmärgsinfiltration. Akut benmärgsstress kan dock ge en övergående liknande bild.

Kärnförande erytrocyter kan räknas som leukocyter av vissa analysatorer och ge falskt högt leukocytantal. Instrumentresultatet ska då korrigeras eller ersättas enligt laboratoriets validerade metod.

Erytrocyternas arrangemang

Rouleaux

Rouleaux innebär att erytrocyterna ligger i regelbundna myntstaplar. Det orsakas av förändrade plasmaproteiner som minskar erytrocyternas inbördes repulsion. Uttalad rouleauxbildning ses vid monoklonala gammopatier, multipelt myelom, Waldenströms makroglobulinemi och kraftig inflammation. Fyndet bör föranleda bedömning av totalprotein, albumin, inflammationsmarkörer samt vid relevant klinik serumproteinelektrofores och immunfixation.

Rouleaux ska skiljas från agglutination. Rouleaux bildar ordnade kedjor, medan agglutination består av oregelbundna tredimensionella klumpar.

Agglutination

Agglutination talar främst för köldreaktiva antikroppar. Den kan orsaka:

• falskt lågt erytrocytantal
• falskt låg hematokrit
• falskt högt MCV
• falskt högt MCH och MCHC
• svårigheter vid blodgruppering och förenlighetsprövning

Diskrepansen mellan Hb och hematokrit samt ett orimligt högt MCHC är viktiga varningssignaler. Provet kan behöva hållas vid 37 °C och analyseras om enligt laboratoriets rutin. Vid samtidig hemolys görs direkt antiglobulintest, bilirubin, LD, haptoglobin och retikulocyter. Köldagglutininsjukdom ger vanligen komplementpositivt direkt antiglobulintest, medan varm autoimmun hemolytisk anemi oftare ger IgG-positivitet med eller utan komplement [9].

Intraerytrocytära parasiter

Vid feber, hemolys, trombocytopeni och relevant rese-, fästing- eller transfusionsanamnes ska malaria eller babesios övervägas. Misstänkt malaria kräver särskilt framställda tjocka och tunna blodutstryk. Ett vanligt rutinutstryk och digital förklassificering har otillräcklig sensitivitet, särskilt vid låg parasitemi [2,3].

Babesia ses som små intraerytrocytära ringformer och kan likna Plasmodium. Malteserkorsformation är karakteristisk för babesios men ses sällan. Till skillnad från malaria bildar Babesia inte malariapigment, och extracellulära merozoiter kan förekomma. Negativ mikroskopi utesluter inte låggradig babesios. PCR har högre analytisk känslighet och är särskilt värdefull vid låg parasitemi, immunsuppression eller kvarstående klinisk misstanke [17].

Integrerad diagnostisk handläggning

flowchart TD
A["Avvikande blodstatus,<br>hemolys eller analysatorflagga"] --> B["Kontrollera provkvalitet,<br>index och retikulocyter"]
B --> C["Granska välgjort utstryk<br>systematiskt"]
C --> D["Schistocyter och<br>trombocytopeni"]
D -->|"Ja"| E["Akut hemolysutredning,<br>koagulation och ADAMTS13"]
D -->|"Nej"| F["Klassificera efter MCV,<br>hemoglobinisering och form"]
F --> G["Mikrocytos eller<br>hypokromi"]
G --> H["Järnstatus och vid behov<br>hemoglobinanalys"]
F --> I["Makroovalocyter eller<br>hypersegmentering"]
I --> J["Vitamin B12, folat,<br>lever, TSH och läkemedel"]
F --> K["Sfärocyter eller<br>hemolysmorfologi"]
K --> L["DAT och hemolysprover,<br>vid DAT-negativitet membranutredning"]
F --> M["Tårdroppsceller eller<br>leukoerytroblastos"]
M --> N["Hematologbedömning och<br>överväg benmärgsprov"]
F --> O["Målceller, sickleceller<br>eller uttalad mikrocytos"]
O --> P["Hemoglobinfraktionering<br>och vid behov genetik"]
C --> Q["Inklusioner, agglutination<br>eller parasitmisstanke"]
Q --> R["Riktad verifiering och<br>orsaksutredning"]

Tolkning utifrån MCV och retikulocyter

Rapportering

En kliniskt användbar rapport ska beskriva vad som faktiskt ses och ange en försiktig tolkning. Den bör omfatta:

• övergripande bild, exempelvis normocytär normokrom eller mikrocytär hypokrom
• grad av anisocytos och poikilocytos enligt lokal standard
• dominerande specifika former
• polykromasi
• inklusioner och kärnförande erytrocyter
• rouleaux eller agglutination
• kvantifiering av schistocyter när kliniskt relevant
• relevanta samtidiga leukocyt- och trombocytfynd
• rekommendation om akut kontakt eller kompletterande analys när det påverkar handläggningen

Undvik diagnostiskt alltför säkra formuleringar. Skriv exempelvis: ”Sfärocyter och polykromasi, förenligt med hemolys. Direkt antiglobulintest rekommenderas för differentialdiagnostik mellan immunhemolys och hereditär membranopati.” Formuleringen är mer kliniskt användbar än enbart ”sfärocytos”.

Morfologiska graderingstermer som ”enstaka”, ”måttligt” och ”rikligt” måste vara definierade och validerade lokalt. Schistocyter ska rapporteras i procent när frågeställningen är trombotisk mikroangiopati. Internationella rekommendationer för digital gradering kan inte okritiskt överföras från manuell mikroskopi, eftersom olika plattformar identifierar och klassificerar celler på olika sätt [2].

Vanliga diagnostiska fallgropar

Normal MCV utesluter inte betydande sjukdom

MCV kan vara normalt vid tidig järnbrist, kombinerad mikrocytär och makrocytär brist, hemolys med retikulocytos eller efter transfusion. Upp till en betydande andel patienter med järnbrist kan initialt ha normocytär anemi [14]. RDW och direkt morfologisk bedömning kan då avslöja blandpopulationen.

En specifik cellform är sällan en specifik diagnos

Sfärocyter förekommer vid både immunhemolys och hereditär sfärocytos. Målceller förekommer vid både hemoglobinopati, leversjukdom och hyposplenism. Basofil punktering förekommer vid talassemi, blypåverkan och sideroblastisk erytropoes. Den kliniska betydelsen bestäms av fyndmönstret, inte av en enskild cell.

Retikulocytos kan skapa makrocytos

Retikulocyter är större än mogna erytrocyter. Vid kraftig benmärgsrespons kan MCV därför vara förhöjt utan megaloblastisk erytropoes. Polykromasi och högt retikulocytantal stödjer denna tolkning.

Transfusion förändrar morfologin

Efter erytrocyttransfusion kan patientens och givarens celler skilja sig i storlek, hemoglobinisering och form. Detta kan maskera hereditär sfärocytos, enzymbrist eller hemoglobinopati och skapa dimorf bild. Tidpunkt för senaste transfusion ska alltid beaktas inför funktions- och genetiska analyser [10,11].

Morfologi kan vara normal vid hereditär hemolys

G6PD-brist mellan hemolysepisoder, pyruvatkinasbrist, instabila hemoglobiner och vissa membranopatier kan ge diskret eller ospecifik morfologi. Vid kliniskt övertygande hemolys krävs därför biokemisk, immunhematologisk och ibland molekylär utredning även om blodutstryket är nästan normalt. Genpaneler har förbättrat diagnostiken av sällsynta hereditära anemier, men ett genetiskt fynd måste korreleras till fenotyp och funktionsanalys [11,18].

Uppföljning och prognostisk betydelse

Erytrocytmorfologi används främst diagnostiskt, men seriefynd kan också visa förändring över tid:

• minskad hypokromi och ny retikulocytos kan ses efter effektiv järnbehandling
• övergående retikulocytos och makrocytos kan ses vid återhämtning efter brist eller benmärgshämning
• kvarstående schistocytos kan tala för fortsatt mekanisk eller mikroangiopatisk hemolys
• minskande agglutination och normaliserade index kan stödja laboratoriemässig respons vid köldantikroppsmedierad hemolys
• nytillkomna kärnförande erytrocyter, tårdroppsceller eller leukoerytroblastos kan indikera progredierande benmärgspåverkan
• Howell-Jolly-kroppar efter splenektomi är förväntade, men innebär samtidigt att patientens asplenirelaterade infektionsrisk måste vara känd och hanterad

För många hereditära anemier är morfologin livslång, medan graden av anemi och hemolys varierar. Korrekt etiologisk diagnos är avgörande eftersom handläggningen skiljer sig mellan membranopati, enzymdefekt och hemoglobinopati. Modern diagnostik kombinerar morfologi med flödescytometri, ektacytometri, hemoglobinfraktionering, enzymanalys och riktad genetisk diagnostik [18,19].

Mikroskopin har därför inte ersatts av automatiserade analyser. Dess viktigaste funktion är att snabbt identifiera biologiskt meningsfulla mönster och styra rätt bekräftande test. Bildanalys och maskininlärning kan förbättra reproducerbarheten, men publicerade studier använder varierande preparat, cellurval och referensmetoder. Resultaten kan därför inte utan lokal validering överföras till klinisk rutin [20].

Källor

1. Zini G m.fl. 2021 update of the 2012 ICSH Recommendations for identification, diagnostic value, and quantitation of schistocytes: Impact and revisions. International Journal of Laboratory Hematology 2021. PMID: 34431220
2. Kim H m.fl. Real-World Application of Digital Morphology Analyzers: Practical Issues and Challenges in Clinical Laboratories. Diagnostics 2025. PMID: 40150020
3. Panozzo B m.fl. A critical analysis of CellaVision systems in the modern hematology laboratory. American Journal of Clinical Pathology 2025. PMID: 40414700
4. Adewoyin AS, Nwogoh B. Peripheral blood film: a review. Annals of Ibadan Postgraduate Medicine 2014. PMID: 25960697
5. Kolarš B m.fl. Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemia: A Comprehensive Overview of Established and Emerging Concepts. Pharmaceuticals 2025. PMID: 40872496
6. Fletcher A m.fl. Guideline for the laboratory diagnosis of iron deficiency in adults excluding pregnancy and children. British Journal of Haematology 2022. PMID: 34693519
7. Kaferle J, Strzoda CE. Evaluation of macrocytosis. American Family Physician 2009. PMID: 19202968
8. Araji G m.fl. Vitamin B12 deficiency in dialysis patients: risk factors, diagnosis, complications, and treatment: A comprehensive review. World Journal of Nephrology 2024. PMID: 39723360
9. Arora H m.fl. Collage of cases and brief review of the laboratory diagnosis and molecular testing in autoimmune haemolytic anaemia. Journal of Family Medicine and Primary Care 2024. PMID: 38605807
10. Chueh HW m.fl. Korean clinical practice guidelines for the diagnosis of hereditary hemolytic anemia. Blood Research 2022. PMID: 35593002
11. Chueh HW m.fl. Current Status of Molecular Diagnosis of Hereditary Hemolytic Anemia in Korea. Journal of Korean Medical Science 2024. PMID: 38742293
12. Arishi WA m.fl. Techniques for the Detection of Sickle Cell Disease: A Review. Micromachines 2021. PMID: 34063111
13. Dumas L m.fl. Intra-erythrocytic vacuoles in asplenic patients: elusive genesis and original clearance of unique organelles. Frontiers in Physiology 2023. PMID: 38192744
14. Balaban DV m.fl. Hematologic Manifestations in Celiac Disease: A Practical Review. Medicina 2019. PMID: 31311098
15. Yang Y m.fl. Chronic lead poisoning induced abdominal pain and anemia: a case report and review of the literature. BMC Gastroenterology 2020. PMID: 33054779
16. Rodriguez-Sevilla JJ m.fl. Causes and Pathophysiology of Acquired Sideroblastic Anemia. Genes 2022. PMID: 36140729
17. Akel T, Mobarakai N. Hematologic manifestations of babesiosis. Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials 2017. PMID: 28202022
18. Vives Corrons JL. Understanding Rare Anemias: Emerging Frontiers for Diagnosis and Treatment. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38892889
19. Dhaliwal G m.fl. Hemolytic anemia. American Family Physician 2004. PMID: 15202694
20. Navya KT m.fl. Analysis of red blood cells from peripheral blood smear images for anemia detection: a methodological review. Medical and Biological Engineering and Computing 2022. PMID: 35838854