Babesios och neoehrlichios: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Babesios och neoehrlichios är fästingöverförda infektioner som kan ge långvarig feber och svår sjukdom, särskilt hos patienter med splenektomi, hematologisk malignitet eller B-cellsdepleterande behandling. Båda överförs i Europa huvudsakligen av Ixodes ricinus, men de skiljer sig tydligt i patogenes, laboratoriebild och behandling.

Babesios orsakas av intraerytrocytära Babesia-protozoer och bör misstänkas vid feber i kombination med hemolys och trombocytopeni. I Europa dominerar Babesia divergens och Babesia venatorum, medan Babesia microti främst ses efter exponering i Nordamerika men även förekommer autochthont i Europa. Diagnosen ska bekräftas med mikroskopi av Giemsa- eller Wrightfärgat tunt blodutstryk och PCR på EDTA-blod. Ett negativt utstryk utesluter inte låggradig infektion. Serologi kan stödja diagnosen men skiljer inte säkert aktiv från genomgången infektion. Symtomatisk, icke livshotande babesios behandlas vanligen med atovakvon 750 mg peroralt två gånger dagligen och azitromycin, normalt i 7 till 10 dagar. Svår babesios kräver omedelbar specialistbedömning, intensiv övervakning och ställningstagande till erytrocytutbytestransfusion, särskilt vid parasitemi över 10 procent, uttalad hemolys eller lung-, njur- eller leverpåverkan. Immunsupprimerade patienter kan behöva minst 6 veckors behandling och behandling i minst 2 veckor efter att blodutstryk blivit negativt [1,2].

Neoehrlichios orsakas av den intracellulära bakterien Neoehrlichia mikurensis. Typiska fynd är långdragen eller recidiverande feber, högt CRP, lokaliserad muskel- eller nacksmärta, hudförändringar och venösa eller arteriella kärlhändelser. Rituximabbehandling, B-cellslymfom och splenektomi är särskilt viktiga riskfaktorer. Rutinkultur och serologi saknar diagnostiskt värde. Diagnosen ställs med specifik PCR på EDTA-plasma eller buffy coat. Rekommenderad behandling är doxycyklin 100 mg peroralt två gånger dagligen i 3 veckor. Fyra veckor och PCR-uppföljning bör övervägas vid uttalad immunsuppression, hög bakteriemängd, kvarstående symtom eller fortsatt positiv PCR [3,4].

Bakgrund och epidemiologi

Babesios

Babesia är intraerytrocytära protozoer inom Apicomplexa. Människan är en tillfällig värd. I Europa överförs zoonotiska arter huvudsakligen av Ixodes ricinus, samma fästing som överför borrelia, fästingburen encefalit, anaplasma och N. mikurensis. Parasiterna kan också överföras genom blodtransfusion, organtransplantation och i sällsynta fall från mor till barn [5,6].

De kliniskt viktigaste europeiska arterna är:

Europeisk babesios är mycket sällsynt. En sammanställning från 2021 identifierade drygt 60 rapporterade europeiska fall. De flesta allvarliga autochtona infektionerna hade orsakats av B. divergens hos splenektomerade eller på annat sätt immunsupprimerade patienter [7]. Det låga antalet kliniska fall står i kontrast till att Babesia-DNA och antikroppar påvisas hos fästingar och människor i flera europeiska länder. Detta talar för att lindriga och asymtomatiska infektioner kan vara underdiagnostiserade.

I en svensk fästingstudie var 3,1 procent av nymfer och vuxna I. ricinus som tagits från människor PCR-positiva för potentiellt zoonotiska Babesia-arter. Av de positiva fästingarna bar 43 procent samtidigt Borrelia. Fynd av mikroorganismer i fästingen innebär dock inte att överföring eller klinisk infektion har skett [8].

En anamnes på fästingbett saknas ofta. Inkubationstiden efter fästingöverföring är vanligen 1 till 9 veckor. Efter transfusion kan symtomdebuten fördröjas upp till 6 månader. Transfusionsöverförd babesios är ett betydande problem i delar av USA, men endast enstaka fall har rapporterats i Europa. Asymtomatisk B. microti-parasitemi kan kvarstå i månader eller mer än 2 år, vilket förklarar transfusionsrisken [6,9].

Neoehrlichios

Neoehrlichia mikurensis tillhör familjen Anaplasmataceae och identifierades som humanpatogen 2010. Den överförs i Europa huvudsakligen av I. ricinus, medan smågnagare fungerar som reservoarer. Bakterien har påvisats i fästingar i stora delar av Europa, inklusive Skandinavien [3].

Äldre litteratur använder beteckningen Candidatus Neoehrlichia mikurensis, eftersom bakterien länge inte kunde odlas. Den har senare odlats i fästingcellinjer och humana endotelceller, och namnet Neoehrlichia mikurensis används allt oftare.

Svenska data har väsentligt breddat kunskapen om sjukdomen. I en nationell kohort diagnostiserades 134 patienter under perioden 2013 till 2023. Av 102 närmare studerade patienter var medianåldern 62 år och 79 procent immunsupprimerade. Rituximabbehandling förekom hos 59 procent och splenektomi hos 14 procent. Alla bodde i södra eller mellersta Sveriges fästingendemiska delar, men 30 procent diagnostiserades under december till mars. Median symtomduration före diagnos var 3 månader [4].

Att neoehrlichios diagnostiseras vintertid talar för långvarig bakteriemi eller fördröjd symtomutveckling. I en dansk kohort påvisades N. mikurensis-DNA hos 3 av 239 immunsupprimerade patienter, 1,3 procent, men inte hos 192 blodgivare. Samtliga positiva patienter hade hematologisk sjukdom [10].

De viktigaste riskfaktorerna för kliniskt betydelsefull neoehrlichios är:

• B-cellslymfom eller annan klonal B-cellssjukdom
• behandling med rituximab eller annat anti-CD20-läkemedel
• splenektomi eller funktionell hyposplenism
• annan immunhämmande behandling
• hög ålder och kärlsjuklighet

Infektion förekommer även hos immunokompetenta och kan då vara asymtomatisk eller ge kärlinflammation, erytem, neurologiska symtom eller annan svårtolkad klinisk bild [3,4].

Patofysiologi

Babesios

Babesia invaderar erytrocyter och förökar sig intracellulärt. Frisättning av merozoiter skadar eller lyserar erytrocyterna. Resultatet blir intravaskulär hemolys med anemi, hemoglobinemi, hemoglobinuri, ikterus och sekundär njurpåverkan. Inflammatoriska cytokiner bidrar till kapillärläckage, hypotension, akut lungsvikt och multiorgansvikt [7].

Mjälten har central betydelse genom att avlägsna infekterade eller skadade erytrocyter och genom att bidra till det humorala och cellulära immunsvaret. Avsaknad av mjälte kan därför medföra mycket snabb parasitökning. Funktionell hyposplenism, exempelvis vid celiaki, kan ha liknande betydelse.

B-cellsdepletion är en annan central riskfaktor. Patienter med B-cellslymfom eller tidigare rituximabbehandling kan sakna tillräcklig antikroppsmedierad eliminering och utveckla persisterande eller recidiverande infektion trots upprepade behandlingskurer [9,11].

Parasitemigraden korrelerar i regel med sjukdomens svårighetsgrad. Sambandet är dock inte absolut. Organsvikt, mjältinfarkt och mjältruptur kan förekomma vid låg parasitemi, och ett enstaka värde ska alltid tolkas tillsammans med sjukdomsförlopp, hemolys och organfunktion [12,13].

Neoehrlichios

N. mikurensis är en intracellulär bakterie med tropism för kärlendotel. Bakterien har odlats i humana endotelceller och påvisats i cirkulerande endotelceller hos infekterade patienter. Detta ger en biologisk förklaring till tromboflebit, djup ventrombos, lungemboli, transitorisk ischemisk attack, aneurysm och arterit [4,14].

B-cellsdepletion och splenektomi förefaller möjliggöra högre bakteriemängd och mer uttalad inflammation. I den svenska kohorten hade immunsupprimerade patienter lägre PCR-cykeltröskel, vilket talar för högre bakteriemängd, än immunokompetenta patienter. Venösa händelser, feber och hudutslag dominerade bland immunsupprimerade, medan arterit och andra arteriella manifestationer var relativt vanligare hos immunokompetenta [4].

Klinisk bild

Babesios

Kliniken varierar från asymtomatisk parasitemi till fulminant multiorgansvikt. Vanliga symtom är:

• feber, ofta intermittent
• frossa och svettningar
• uttalad trötthet och sjukdomskänsla
• huvudvärk
• myalgi och artralgi
• aptitlöshet, illamående eller buksmärta
• dyspné
• mörk urin
• ikterus

Febern följer vanligen inte malarians regelbundna periodicitet. Utslag är inte typiskt för isolerad babesios. Erytema migrans bör väcka misstanke om samtidig borrelios.

Laboratoriebilden domineras av hemolytisk anemi och trombocytopeni. LD, indirekt bilirubin och retikulocyter stiger, medan haptoglobin sjunker. Aminotransferaser kan vara måttligt förhöjda. Leukocytantalet är ofta normalt eller lätt sänkt, men leukocytos kan förekomma vid svår sjukdom.

Svåra komplikationer omfattar:

• akut lungsvikt eller lungödem
• akut njurskada
• leverpåverkan
• disseminerad intravasal koagulation
• chock
• hjärtsvikt eller arytmi
• hemofagocyterande lymfohistiocytos
• mjältinfarkt eller atraumatisk mjältruptur
• koma och död

I en serie med 34 sjukhusvårdade patienter utvecklade 41 procent minst en allvarlig komplikation. Hemoglobin under 100 g/L och parasitemi över 10 procent var associerade med komplicerat förlopp [15]. I en äldre serie med 139 sjukhusvårdade patienter avled 6,5 procent. Hög ålder, splenektomi, hjärtsjukdom och laboratorietecken på mer omfattande systempåverkan var kopplade till sämre prognos [16].

Splenkomplikationer har en avvikande riskprofil. En systematisk översikt visade att mjältinfarkt och mjältruptur ofta drabbade yngre, tidigare immunokompetenta patienter och inte korrelerade med parasitemigraden. Buksmärta saknades hos 42 procent. Hemodynamisk instabilitet, hemoglobin högst 100 g/L och trombocyter högst 50 × 10^9/L var associerade med behov av splenektomi [13].

Neoehrlichios

Neoehrlichios ska särskilt övervägas hos en patient med immunsuppression och långdragen feber där blododlingar är negativa. Vanliga manifestationer är:

• återkommande eller ihållande feber
• frossa, svettningar och trötthet
• lokaliserad muskelvärk, ofta i nacke eller extremitet
• artralgi
• erysipelasliknande utslag eller erytema nodosumliknande förändringar
• tromboflebit
• djup ventrombos eller lungemboli
• transitorisk ischemisk attack eller embolisk stroke
• arterit, aneurysm eller infarkt
• perifera ödem
• domningar, tinnitus eller plötslig hörselnedsättning

I en svensk kohort med 40 patienter hade 60 procent venösa eller arteriella kärlhändelser. Djup ventrombos förekom enbart hos immunsupprimerade, medan arterit i den kohorten sågs hos immunokompetenta. Två fall efterliknade polyarteritis nodosa respektive jättecellsarterit och förbättrades efter doxycyklin [14].

CRP är vanligen förhöjt och kan vara kraftigt förhöjt. Leukocytos med neutrofili är vanligt, men normalt leukocytantal eller leukopeni förekommer. Trombocytopeni är mindre konsekvent än vid anaplasmos och babesios. Anemi, hypoalbuminemi och måttligt förhöjda aminotransferaser kan ses. Prokalcitonin kan vara normalt eller endast måttligt förhöjt [4].

Symtom hos immunokompetenta är ofta lindrigare. I en svensk studie av 102 personer som sökte vård efter fästingbett påvisades N. mikurensis-DNA hos två. Båda hade erytematösa hudförändringar och kvarstående bakterie-DNA under mer än 1 respektive 3 månader [17].

Utredning och diagnostik

När infektionerna ska misstänkas

Misstänk babesios vid feber tillsammans med hemolys, trombocytopeni eller mörk urin, särskilt efter vistelse i fästingområde eller resa till nordöstra USA. Misstanken ska vara hög även utan känt fästingbett hos splenektomerade och rituximabbehandlade patienter.

Misstänk neoehrlichios vid långdragen eller recidiverande feber, oförklarat högt CRP eller atypisk trombos, tromboflebit eller arterit hos en patient med B-cellsdepletion, hematologisk malignitet eller splenektomi.

flowchart TD
A["Feber efter möjlig<br>fästingexponering"] --> B["Blodstatus, CRP, leverstatus,<br>kreatinin och hemolysprover"]
B --> C["Hemolys eller<br>trombocytopeni"]
C -->|"Ja"| D["Babesiautstryk och<br>Babesia-PCR på EDTA-blod"]
C -->|"Nej"| E["Långdragen feber, högt CRP<br>eller kärlhändelse"]
E -->|"Ja"| F["N. mikurensis-PCR på<br>EDTA-plasma eller buffy coat"]
E -->|"Nej"| G["Utred andra infektioner<br>och icke infektiösa orsaker"]
D --> H["Bedöm parasitemi,<br>organpåverkan och immunstatus"]
F --> I["Starta doxycyklin vid<br>bekräftad eller stark misstanke"]
H --> J["Antiparasitär behandling<br>och ställningstagande till utbyte"]

Basal provtagning

Ta följande prover vid misstanke om någon av infektionerna:

• blodstatus med differentialräkning och trombocyter
• retikulocyter
• bilirubin med fraktionering, LD och haptoglobin
• kreatinin och elektrolyter
• ALAT, ASAT, ALP, GT, albumin och PK(INR)
• CRP
• urinsticka, särskilt avseende hemoglobin och protein
• blododlingar före antibiotika
• laktat och koagulationsprover vid svår sjukdom

Vid misstänkt babesios ska parasitemin anges som andelen infekterade erytrocyter. Patienten kan försämras snabbt, varför utstryk, blodstatus, hemolysprover och organfunktionsprover kan behöva upprepas flera gånger per dygn.

Specifik diagnostik vid babesios

Mikroskopi

Konventionell mikroskopi av Giemsa- eller Wrightfärgat tunt blodutstryk är en central akut metod. Begär uttryckligen frågeställningen Babesia och parasitemigradering. Vid låg klinisk sannolikhet är risken för feltolkning av färgningsartefakter och trombocyter betydande.

Typiska fynd är:

• ringformade intraerytrocytära trofozoiter
• flera parasiter i samma erytrocyt
• parade päronformade organismer, särskilt vid B. divergens
• tetrader, så kallat malteserkors, vilket är diagnostiskt för babesios men sällsynt
• avsaknad av malariapigment

Vid stark misstanke och negativ första mikroskopi bör nya tunna och tjocka utstryk undersökas. Mikroskopins sensitivitet är lägre vid tidig infektion, efter behandlingsstart och vid långvarig låggradig parasitemi [9,18].

PCR

PCR på EDTA-helblod är känsligare än mikroskopi vid låg parasitemi och möjliggör artbestämning. Vanliga målsekvenser finns i 18S rRNA-genen. Artbestämning är viktig eftersom europeisk B. divergens kan ha ett mer fulminant förlopp än typisk B. microti-infektion.

Ett negativt PCR-resultat utesluter inte infektion om bakterie- eller parasitmängden ligger under metodens detektionsgräns. Vid stark misstanke bör nytt prov tas och laboratoriet kontaktas. PCR kan förbli positiv efter klinisk förbättring, särskilt vid B. microti, men kvarstående eller återkommen PCR-positivitet hos immunsupprimerad ska tas på allvar [9,18].

Serologi

IFA-serologi kan stödja diagnosen, framför allt vid B. microti, men ska inte ensam användas för att diagnostisera aktiv babesios. Antikroppar kan saknas tidigt eller hos B-cellsdepleterade patienter och kvarstå i månader eller år efter utläkt infektion. Fyrfaldig titerstegring i parade prov stöder nylig infektion, men är sällan praktiskt användbar i det akuta skedet [18].

Specifik diagnostik vid neoehrlichios

Diagnosen baseras på PCR. Specifik realtids-PCR riktad mot exempelvis groEL eller 16S rRNA utförs på EDTA-plasma, buffy coat eller EDTA-helblod. Plasma eller buffy coat har i flera studier varit känsligare än okoncentrerat helblod. Ett större provmaterial och koncentration av plasma kan öka känsligheten [4,10].

Viktiga begränsningar är:

• rutinmässig blododling är negativ
• bakterien syns inte vid vanlig blodutstryksmikroskopi
• validerad klinisk serologi saknas
• negativ PCR utesluter inte låggradig infektion
• tidigare antibiotikabehandling kan minska bakteriemängden

Vid stark klinisk misstanke bör laboratoriet kontaktas före provtagning för besked om optimal provtyp och transport. I Sverige finns specifik diagnostik endast vid ett begränsat antal laboratorier, och regionala provtagningsanvisningar ska följas.

Bedömning av samtidig fästingburen infektion

Utred inte brett för alla mikroorganismer enbart därför att en fästing har varit positiv eller att ett fästingbett inträffat. Riktad utredning styrs av kliniken:

• erytema migrans eller neurologiska symtom: borrelios
• uttalad leukopeni och trombocytopeni: anaplasmos
• meningoencefalit: fästingburen encefalit, neuroborrelios och Borrelia miyamotoi
• ulceration och regional lymfadenit: tularemi
• hemolys: babesios
• trombos, arterit eller långdragen feber hos B-cellsdepleterad: neoehrlichios

Den vetenskapliga valideringen av laboratoriemetoder för ovanliga fästinginfektioner är begränsad. En systematisk översikt fann små patientmaterial och ofta måttlig eller hög risk för bias. För babesios stöds kombinationen mikroskopi och PCR. För neoehrlichios är PCR den enda etablerade specifika metoden [19].

Differentialdiagnoser

Behandling

Babesios

Behandlingen ska individualiseras efter art, parasitemi, organpåverkan och immunstatus. Evidensen är starkast för B. microti. Europeisk B. divergens är sällsynt och behandlingsrekommendationerna bygger huvudsakligen på fallserier och expertbedömning.

Lindrig till måttlig babesios

Förstahandsval är atovakvon i kombination med azitromycin i 7 till 10 dagar. I en randomiserad studie med 58 patienter med icke livshotande B. microti-infektion var kombinationen lika effektiv som klindamycin och kinin, men gav betydligt färre biverkningar, 15 procent jämfört med 72 procent. Kininregimen gav framför allt tinnitus, diarré och hörselpåverkan [20].

Asymtomatiska patienter med enbart positiv serologi och negativ PCR och mikroskopi ska inte behandlas. Asymtomatisk PCR- eller utstrykspositivitet kräver infektionsmedicinsk bedömning, särskilt inför immunsuppression eller blodgivning.

Svår babesios

Svår sjukdom föreligger vid något av följande:

• hög parasitemi, vanligen över 10 procent
• uttalad eller snabbt progredierande hemolys
• hemodynamisk instabilitet
• akut lung-, njur- eller leverpåverkan
• disseminerad intravasal koagulation
• medvetandepåverkan
• snabbt försämrat tillstånd hos splenektomerad patient

Patienten ska vårdas på sjukhus och ofta på intensivvårdsavdelning. Kontakta infektionsläkare, hematolog, transfusionsmedicin och intensivvård tidigt. Behandling ska inte fördröjas i väntan på artbestämning.

Atovakvon och azitromycin används numera även vid många svåra infektioner. Intravenöst azitromycin kan användas initialt när peroral behandling inte är möjlig. Klindamycin och kinin är ett alternativ, särskilt vid fulminant B. divergens, terapisvikt eller när atovakvon inte kan användas. Kinin har frekventa dosbegränsande biverkningar och kräver övervakning av QT-tid, glukos och hörselsymtom.

I en retrospektiv serie med 62 mikroskopiverifierade fall behandlades 46 enbart med atovakvon och azitromycin. Av dessa behövde 40 sjukhusvård och 11 intensivvård. Den totala överlevnaden var hög, men studien saknade jämförbar kontrollgrupp och kan inte fastställa optimal behandling vid fulminant sjukdom [21].

Erytrocytutbytestransfusion

Överväg akut erytrocytutbytestransfusion vid parasitemi över 10 procent tillsammans med klinisk påverkan, eller vid svår hemolys, lungsvikt, njursvikt eller leverpåverkan oberoende av parasitemigrad. Utbytet reducerar snabbt mängden infekterade erytrocyter, korrigerar anemi och kan avlägsna inflammatoriska mediatorer.

I en retrospektiv studie av 91 sjukhusvårdade patienter ökade hemolys, koagulopati och organpåverkan med stigande parasitemi. Samtliga 19 patienter som fick erytrocytutbyte hade maximal parasitemi på minst 9 procent och någon grad av organpåverkan. Evidensen visar en snabb minskning av parasitemi, men någon säker mortalitetsvinst har inte visats i randomiserade studier [12].

En parasitemi över 10 procent är därför inte en automatisk indikation utan ska kombineras med klinisk bedömning. Om parasitemin faller snabbt efter insatt behandling och patienten saknar organpåverkan kan fortsatt medicinsk behandling vara rimlig under mycket tät övervakning.

Persisterande eller recidiverande babesios

Misstänk behandlingssvikt vid återkommande feber, hemolys eller parasitemi efter initial förbättring. Risken är störst vid:

• rituximabbehandling
• B-cellslymfom
• splenektomi
• avancerad HIV-infektion
• annan uttalad immunbrist

I en fallkontrollstudie var samtliga 14 patienter med persisterande eller recidiverande infektion immunsupprimerade. Flertalet hade B-cellslymfom och hade fått rituximab eller var splenektomerade. Elva tillfrisknade efter två till tio behandlingskurer. Behandling i minst 6 veckor och minst 2 veckor efter negativt blodutstryk var associerad med utläkning [11].

Vid recidiv ska artbestämning, följsamhet, absorption och läkemedelsinteraktioner bedömas. Resistens mot atovakvon och azitromycin har beskrivits. Alternativa kombinationer, exempelvis tillägg av klindamycin eller användning av atovakvon och proguanil, bygger på begränsade fallserier och ska handläggas i samråd med expertis. Tafenoquin och andra nya preparat är ännu inte etablerad rutinbehandling [2].

Dosering vid babesios

Doseringarna avser vuxna med normal organfunktion. Graviditet, barn, njur- eller leverfunktionsnedsättning och läkemedelsinteraktioner kräver särskild bedömning. Tillgången till kinin och beredningsformer kan skilja sig i Sverige från internationella riktlinjer. Aktuell svensk produktinformation och lokal infektionsmedicinsk expertis ska därför konsulteras.

Neoehrlichios

Doxycyklin är förstahandsbehandling. Den svenska erfarenheten stödjer 100 mg peroralt två gånger dagligen i 3 veckor [4]. Kortare behandling eller lägre dos har kopplats till recidiv hos immunsupprimerade.

De flesta patienter förbättras snabbt. I publicerade fall har febern ofta försvunnit inom 3 till 5 dagar. Ett spanskt fall med tidigare lymfom, feber och djup ventrombos blev afebrilt inom 72 timmar efter behandlingsstart [22].

Överväg 4 veckors behandling vid:

• pågående anti-CD20-behandling
• splenektomi i kombination med annan immunsuppression
• hög bakteriemängd
• långvarig eller recidiverande sjukdom
• kvarstående positiv PCR efter 2 till 3 veckor
• komplicerad kärlmanifestation

En splenektomerad och rituximabbehandlad patient med långvarig feber var fortsatt PCR-positiv efter 12 dagars doxycyklin men blev negativ efter 3 till 4 veckors behandling [23].

Rifampicin är ett alternativ vid kontraindikation mot doxycyklin. Evidensen är begränsad till enstaka fall. Makrolider, betalaktamantibiotika, fluorokinoloner och aminoglykosider har osäker eller otillräcklig effekt och ska inte användas som riktad behandling [3,10].

Kärlhändelser behandlas parallellt enligt sedvanliga principer. Infektionen är inte i sig en kontraindikation mot antikoagulation, trombektomi eller annan akut kärlbehandling. Vid misstänkt infektiös arterit bör immunsuppression om möjligt inte intensifieras innan prov för N. mikurensis har tagits. Kortikosteroider behandlar inte infektionen och kan förvärra bakteriemin.

Dosering vid neoehrlichios

Rifampicin interagerar med bland annat warfarin, direktverkande orala antikoagulantia, immunsuppressiva läkemedel och flera onkologiska behandlingar. Infektionsspecialist och vid behov klinisk farmakolog bör konsulteras.

Uppföljning och prognos

Babesios

Hos immunokompetenta med okomplicerat förlopp följs klinik och blodstatus tills feber, anemi och trombocytopeni tydligt förbättrats. Rutinmässig PCR-uppföljning behövs vanligen inte efter klinisk utläkning.

Hos sjukhusvårdade följs:

• parasitemi i blodutstryk
• hemoglobin och trombocyter
• LD, bilirubin och haptoglobin
• kreatinin, leverprover och koagulation
• saturation och tecken på cirkulationssvikt

Vid svår sjukdom kontrolleras parasitemin minst dagligen och ofta var 6:e till 12:e timme under den mest dynamiska fasen. Efter utbytestransfusion ska nytt utstryk tas för att bedöma residual parasitemi och eventuell återökning.

Immunsupprimerade ska följas kliniskt och med blodstatus och blodutstryk efter avslutad behandling. PCR kan användas som komplement, särskilt om utstryk är negativt men symtom eller hemolys kvarstår. Återkommande feber under månaderna efter behandling ska föranleda förnyad provtagning.

Prognosen är god vid tidigt upptäckt, okomplicerad B. microti-infektion. Prognosen är sämre vid B. divergens, splenektomi, hög ålder, B-cellsdepletion, hög parasitemi och etablerad organsvikt. Transfusionsöverförd babesios har i amerikanska sammanställningar haft omkring 19 procents mortalitet, vilket främst speglar mottagarnas höga sårbarhet [6].

Personer med pågående eller tidigare babesios ska inte lämna blod innan nationella kriterier för återinträde är uppfyllda. Svensk blodgivarpolicy kan avvika från amerikanska rekommendationer och ska kontrolleras med transfusionsmedicinsk enhet.

Neoehrlichios

Kontrollera kliniskt svar och CRP inom 1 till 2 veckor. Feber som inte minskar inom 3 till 5 dagar bör föranleda kontroll av diagnos, följsamhet, absorption, samtidig infektion och komplikation.

PCR efter avslutad behandling är särskilt motiverad hos:

• rituximabbehandlade
• splenektomerade med annan immunbrist
• patienter med recidiverande symtom
• patienter som varit PCR-positiva sent under behandlingen
• patienter där fortsatt eller intensifierad immunsuppression planeras

Enstaka patienter kan förbli PCR-positiva en tid efter klinisk förbättring. I ett publicerat fall påvisades DNA i EDTA-blod fyra månader efter insjuknandet men inte vid sex månader, trots att patienten var kliniskt återställd [22]. Betydelsen av isolerad låggradig PCR-positivitet är inte fullständigt klarlagd, men hos starkt immunsupprimerade bör den diskuteras med infektionsspecialist.

Prognosen efter adekvat doxycyklinbehandling är vanligen god. I den svenska tiårskohorten förekom inga dödsfall [4]. Kvarstående kärlskada, hörselnedsättning, neuropatiska symtom eller posttrombotiskt syndrom kan dock ge bestående funktionsnedsättning. Två svenska patienter hade ny PCR-verifierad infektion efter 2 respektive 3 år under fortsatt rituximabbehandling, vilket kan ha varit reinfektion eller recidiv.

Förebyggande åtgärder för båda infektionerna är täckande klädsel, fästingmedel, kontroll av hud och snabb borttagning av fästingar. Antibiotikaprofylax efter vanligt fästingbett förebygger inte babesios eller neoehrlichios och rekommenderas inte.

Källor

1. Krause PJ m.fl. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America: 2020 Guideline on Diagnosis and Management of Babesiosis. Clinical Infectious Diseases 2021. PMID: 33501959
2. Renard I, Ben Mamoun C. Treatment of Human Babesiosis: Then and Now. Pathogens 2021. PMID: 34578153
3. Portillo A m.fl. 'Candidatus Neoehrlichia mikurensis' in Europe. New Microbes and New Infections 2018. PMID: 29556406
4. Wennerås C m.fl. Ten years of detecting Neoehrlichia mikurensis infections in Sweden: demographic, clinical and inflammatory parameters. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 2024. PMID: 39136831
5. Vannier E, Krause PJ. Update on babesiosis. Interdisciplinary Perspectives on Infectious Diseases 2009. PMID: 19727410
6. Bloch EM, Krause PJ, Tonnetti L. Preventing Transfusion-Transmitted Babesiosis. Pathogens 2021. PMID: 34578209
7. Hildebrandt A m.fl. Human Babesiosis in Europe. Pathogens 2021. PMID: 34578196
8. Jaenson TGT m.fl. Coinfection of Babesia and Borrelia in the Tick Ixodes ricinus: A Neglected Public Health Issue in Europe? Pathogens 2024. PMID: 38251388
9. Bloch EM, Kumar S, Krause PJ. Persistence of Babesia microti Infection in Humans. Pathogens 2019. PMID: 31319461
10. Gynthersen RMM m.fl. Neoehrlichia mikurensis in Danish immunocompromised patients: a retrospective cohort study. Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials 2023. PMID: 36941613
11. Krause PJ m.fl. Persistent and relapsing babesiosis in immunocompromised patients. Clinical Infectious Diseases 2008. PMID: 18181735
12. O'Bryan J m.fl. Parasite burden and red blood cell exchange transfusion for babesiosis. Journal of Clinical Apheresis 2021. PMID: 33179803
13. Dumic I m.fl. Splenic Complications of Babesia microti Infection in Humans: A Systematic Review. Canadian Journal of Infectious Diseases and Medical Microbiology 2020. PMID: 32566058
14. Höper L m.fl. Vasculitis due to Candidatus Neoehrlichia mikurensis: A Cohort Study of 40 Swedish Patients. Clinical Infectious Diseases 2021. PMID: 32818961
15. Hatcher JC m.fl. Severe babesiosis in Long Island: review of 34 cases and their complications. Clinical Infectious Diseases 2001. PMID: 11283800
16. White DJ m.fl. Human babesiosis in New York State: Review of 139 hospitalized cases and analysis of prognostic factors. Archives of Internal Medicine 1998. PMID: 9801183
17. Grankvist A m.fl. Infections with Candidatus Neoehrlichia mikurensis and Cytokine Responses in 2 Persons Bitten by Ticks, Sweden. Emerging Infectious Diseases 2015. PMID: 26197035
18. Meredith S, Oakley M, Kumar S. Technologies for Detection of Babesia microti: Advances and Challenges. Pathogens 2021. PMID: 34959518
19. Henningsson AJ m.fl. Laboratory Methods for Detection of Infectious Agents and Serological Response in Humans With Tick-Borne Infections: A Systematic Review of Evaluations Based on Clinical Patient Samples. Frontiers in Public Health 2021. PMID: 34616701
20. Krause PJ m.fl. Atovaquone and azithromycin for the treatment of babesiosis. New England Journal of Medicine 2000. PMID: 11078770
21. Kletsova EA m.fl. Babesiosis in Long Island: review of 62 cases focusing on treatment with azithromycin and atovaquone. Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials 2017. PMID: 28399851
22. González-Carmona P m.fl. Candidatus Neoehrlichia mikurensis Infection in Patient with Antecedent Hematologic Neoplasm, Spain. Emerging Infectious Diseases 2023. PMID: 37486220
23. Lenart M m.fl. Case report: first symptomatic Candidatus Neoehrlichia mikurensis infection in Slovenia. BMC Infectious Diseases 2021. PMID: 34130635