Sicklecellsjukdom: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Sicklecellsjukdom är en autosomalt recessiv hemoglobinopati där hemoglobin S polymeriserar vid deoxygenering. Följden blir kronisk hemolys, vasoocklusion, inflammation och successiv organskada. Sjukdomen omfattar främst HbSS, HbSβ0-talassemi, HbSC och HbSβ+-talassemi. HbSS och HbSβ0-talassemi ger oftast den svåraste fenotypen, men genotypen förutsäger inte säkert den enskilda patientens förlopp [1].

Diagnosen fastställs med hemoglobinanalys, vanligen HPLC, kapillärelektrofores eller isoelektrisk fokusering, och vid behov molekylärgenetisk analys av HBB. Vid ny diagnos ska fullständig blodstatus, retikulocyter, hemolysprover, njurstatus, urinalbumin, leverstatus, järnstatus och transfusionsanamnes dokumenteras. Patienten bör tidigt knytas till ett specialistcentrum.

Hydroxyurea är basbehandling vid HbSS och HbSβ0-talassemi och bör erbjudas från småbarnsålder oberoende av tidigare komplikationer. Hos vuxna med svår sjukdom minskade hydroxyurea medianantalet smärtkriser från 4,5 till 2,5 per år och reducerade akut bröstsyndrom och transfusionsbehov [2]. Akut vasoocklusiv smärta behandlas skyndsamt enligt en individuell analgetikaplan. Hypovolemi korrigeras, men rutinmässig övervätskning ska undvikas. Feber, nytillkomna luftvägssymtom, neurologiska symtom, snabbt fallande hemoglobin och priapism är potentiellt livshotande tillstånd.

Akut bröstsyndrom definieras som ett nytillkommet lunginfiltrat tillsammans med akut respiratorisk eller systemisk sjukdom. Behandlingen omfattar syrgas vid hypoxemi, antibiotika, adekvat men försiktig vätskebehandling, smärtlindring, incitamentspirometri och tidig bedömning av transfusionsbehov. Stroke eller TIA kräver omedelbar kontakt med hematolog och neurolog samt akut erytrocytutbyte när detta är möjligt. Barn med HbSS eller HbSβ0-talassemi ska genomgå årlig transkraniell dopplerundersökning från 2 till 16 års ålder. Regelbundna transfusioner minskar risken för första klinisk stroke hos högriskbarn med omkring 88 procent [3].

Allogen hematopoetisk stamcellstransplantation och autolog genmodifierad stamcellsbehandling kan eliminera den erytropoes som orsakar sjukdomen. De är aktuella vid svår sjukdom efter multidisciplinär bedömning, men innebär betydande toxicitet, infertilitetsrisk och resursbehov.

Bakgrund och epidemiologi

Sicklecellsjukdom orsakas av att minst en HBB-allel kodar för HbS och att den andra allelen också medför ett hemoglobin som möjliggör kliniskt betydelsefull sickling. HbS uppkommer genom substitution av glutaminsyra med valin i position 6 i beta-globinkedjan. En person med endast en HbS-allel och en normal HBB-allel har sicklecellanlag, HbAS, vilket inte är samma sak som sicklecellsjukdom.

De viktigaste genotyperna är:

HbSS utgör omkring 75 procent av fallen i amerikanska kohorter, följt av HbSC, HbSβ+ och HbSβ0. Globalt uppskattas omkring 25 miljoner människor ha sicklecellsjukdom. Prevalensen är högst i Afrika söder om Sahara, Indien, Mellanöstern och delar av Medelhavsområdet. Fördelningen av HbS sammanfaller delvis med områden där malaria är eller har varit endemisk, eftersom HbAS ger ett visst skydd mot svår Plasmodium falciparum-malaria [4].

I Sverige är sjukdomen ovanlig men ökande genom migration. Det innebär att patienter kan söka vid enheter med begränsad erfarenhet. En skriftlig akutplan, tillgång till tidigare hemoglobinvärde och antikroppshistorik samt tidig kontakt med specialistcentrum är därför särskilt viktiga.

Patofysiologi

Deoxygenerat HbS bildar polymerer som förvränger erytrocyten och minskar dess deformabilitet. Polymeriseringen påverkas av HbS-koncentration, syremättnad, pH, intracellulär vätskebalans och mängden HbF. HbF deltar inte i HbS-polymerisering och är därför en central modifierare av sjukdomen.

Vasoocklusion är inte en rent mekanisk kapillärblockering. Sicklade erytrocyter, neutrofiler, monocyter och trombocyter interagerar med aktiverat endotel genom bland annat P-selektin, E-selektin och VCAM-1. Detta leder till vävnadsischemi, reperfusionsskada och inflammation. Smärtkrisen är den mest synliga manifestationen, men subklinisk vasoocklusion pågår även mellan kriserna.

Hemolysen är både intra- och extravaskulär. Fritt hemoglobin förbrukar kväveoxid, medan fritt hem och järn driver oxidativ stress och endotelaktivering. Följderna omfattar anemi, gallstenssjukdom, pulmonell och renal kärlskada samt en protrombotisk miljö. Upprepade mjältinfarkter medför funktionell aspleni, ofta redan under tidig barndom vid HbSS. Därmed ökar risken för fulminant infektion med kapslade bakterier.

Njurmedullan är särskilt utsatt eftersom den är hypoxisk, sur och hyperosmolär. Tidiga följder är nedsatt koncentrationsförmåga och hyperfiltration. Senare kan albuminuri, fokal segmentell glomeruloskleros och progredierande njursvikt utvecklas [4].

Klinisk bild

Symtom debuterar vanligen efter 3 till 6 månaders ålder när HbF minskar. Dactylit med smärtsam svullnad av händer eller fötter är en vanlig tidig manifestation. Därefter varierar sjukdomen från få symtom till återkommande livshotande komplikationer.

Akuta komplikationer

Vasoocklusiv smärtkris ger akut smärta, vanligen i extremiteter, rygg, thorax, bäcken eller buk. Smärtan kan sakna objektiva fynd. Infektion, dehydrering, kyla, hypoxi, fysisk överansträngning och sömnbrist kan utlösa episoder, men ofta finns ingen identifierbar utlösande faktor.

Akut bröstsyndrom ger ett nytillkommet lunginfiltrat tillsammans med exempelvis feber, hosta, bröstsmärta, takypné, ronki eller hypoxemi. Orsaken kan vara infektion, benmärgs- eller fettembolisering, atelektas, hypoventilation, lunginfarkt eller flera samtidiga mekanismer. Tillståndet kan utvecklas under en inlagd smärtkris och försämras snabbt. Det är en av de viktigaste orsakerna till sjukdomsrelaterad död [5,6].

Infektion och sepsis kan progrediera snabbt på grund av funktionell aspleni. Pneumokocker, Haemophilus influenzae och meningokocker är särskilt viktiga, men även salmonella, bland annat vid osteomyelit, och andra bakterier förekommer. Feber hos barn med sicklecellsjukdom ska bedömas akut.

Akut splensekvestrering innebär snabbt ökande mjältstorlek och vanligen en sänkning av Hb med minst 20 g/l från patientens baslinje. Tillståndet kan leda till hypovolemisk chock. Det ses framför allt hos små barn, men kan förekomma senare vid HbSC och HbSβ+.

Aplastisk kris, ofta utlöst av parvovirus B19, ger snabbt fallande Hb och uttalad retikulocytopeni. Detta skiljer tillståndet från splensekvestrering och hyperhemolys, där retikulocytantalet vanligen är högre, även om relativ retikulocytopeni kan förekomma vid svår hyperhemolys.

Akut neurologisk komplikation omfattar ischemisk stroke, hjärnblödning, TIA, krampanfall och posterior reversibel encefalopati. Även subtila fokalneurologiska symtom kräver akut handläggning.

Priapism är en smärtsam erektion som inte är relaterad till sexuell stimulering. Episoder som pågår i 4 timmar eller mer ska betraktas som urologiskt akuttillstånd. Upprepade kortare episoder, så kallad stuttering priapism, kan föregå en långvarig episod.

Kroniska komplikationer

Kronisk smärta kan bero på återkommande vasoocklusion, central sensitisering, osteonekros, kotkompression, bensår eller neuropatisk smärta. Andra komplikationer är:

• tysta hjärninfarkter, kognitiv påverkan och skolsvårigheter
• proliferativ retinopati, särskilt vid HbSC
• osteonekros, främst i höft- och humerushuvud
• gallsten och kronisk leverpåverkan
• albuminuri, hematuri och kronisk njursjukdom
• pulmonell hypertension och kronisk lungsjukdom
• hjärtdilatation till följd av kronisk anemi
• venös tromboembolism
• fördröjd pubertet och tillväxt
• infertilitet eller nedsatt gonadfunktion
• bensår
• depression, ångest och nedsatt livskvalitet

Graviditet medför ökad risk för smärtkriser, akut bröstsyndrom, trombos, infektion, preeklampsi, fetal tillväxthämning och prematur förlossning. Uppföljning ska ske gemensamt av obstetriker med högriskkompetens och hematolog [7].

Utredning och diagnostik

Bekräfta diagnosen

Hemoglobinanalys ska identifiera och kvantifiera HbS, HbF, HbA, HbA2 och andra varianter. Två oberoende analysprinciper är önskvärda vid ny diagnos. Molekylärgenetisk HBB-analys används när hemoglobinmönstret är oklart, vid misstänkt sickle-beta-talassemi, efter nylig transfusion eller inför familjeutredning och fosterdiagnostik [1].

Ett normalt blodutstryk utesluter inte sjukdomen. Sickleceller, målceller, polykromasi, kärnförande erytrocyter och Howell-Jolly-kroppar kan ses, men är inte diagnostiska ensamma. Sicklingtest eller löslighetstest kan inte skilja sicklecellsjukdom från HbAS och är olämpliga som enda diagnostik.

Baslinjeutredning vid ny diagnos

Dokumentera:

• fullständig blodstatus, MCV, retikulocyter och blodutstryk
• bilirubin, LD, haptoglobin och leverstatus
• kreatinin, eGFR, elektrolyter och urinsticka
• albumin-kreatininkvot i urin
• ferritin och transferrinmättnad
• blodgrupp, utvidgad erytrocytantigenprofil och samtliga tidigare antikroppar
• tidigare transfusioner och transfusionsreaktioner
• tidigare smärtkriser, akut bröstsyndrom, infektioner, stroke, priapism och sekvestrering
• vaccinationsstatus
• tillväxt, pubertet, blodtryck och syremättnad
• graviditetsönskemål, fertilitetsfrågor och behov av genetisk vägledning
• psykisk hälsa, skolgång, arbete och social situation.

Genotypning av erytrocytantigen är särskilt värdefull efter transfusion eller när serologisk fenotypning är osäker. Resultatet ska vara lätt tillgängligt inför framtida akuta transfusioner [8].

Akut bedömning

Vid akut smärta ska anamnes och undersökning aktivt söka efter komplikationer som kräver annan behandling än analgetika. Kontrollera temperatur, puls, blodtryck, andningsfrekvens och saturation. Jämför Hb och retikulocyter med patientens baslinje. Vid feber tas blododling innan antibiotika om detta inte fördröjer behandlingen. Lungröntgen utförs vid feber, thoraxsmärta, hosta, takypné, ronki, ökat andningsarbete eller sjunkande saturation. Radiologiska infiltrat kan komma senare än symtomen, varför undersökningen kan behöva upprepas [6].

flowchart TD
A["Patient med sicklecellsjukdom<br>och akut symtom"] --> B["Vitalparametrar, saturation,<br>smärta och fokuserad undersökning"]
B --> C["Feber, luftvägssymtom<br>eller hypoxemi"]
C -->|"Ja"| D["Odlingar, blodprover,<br>lungröntgen och antibiotika"]
C -->|"Nej"| E["Bedöm smärtkris och<br>andra komplikationer"]
B --> F["Neurologiskt bortfall,<br>medvetandepåverkan eller kramp"]
F -->|"Ja"| G["Akut strokeutredning,<br>hematolog och erytrocytutbyte"]
F -->|"Nej"| H["Kontrollera Hb, retikulocyter<br>och hemolysprover"]
H --> I["Snabbt Hb-fall"]
I -->|"Ja"| J["Bedöm sekvestrering, aplasi,<br>blödning eller hyperhemolys"]
I -->|"Nej"| K["Protokollstyrd analgesi,<br>försiktig vätska och ny bedömning"]
D --> L["Överväg akut bröstsyndrom<br>och transfusion"]

Differentialdiagnoser

Behandling

Organisation, information och prevention

Patienten ska ha en namngiven behandlande hematologenhet och en skriftlig akutplan som anger baslinje-Hb, genotyp, läkemedel, transfusionsantikroppar, tidigare svåra komplikationer och rekommenderad akut analgesi.

Vaccination ska följa nationellt program och rekommendationer för funktionell aspleni. Detta omfattar särskilt pneumokocker, meningokocker, Haemophilus influenzae typ b och årlig influensavaccination. Penicillinprofylax från tidig spädbarnsålder till minst 5 års ålder är internationell standard vid HbSS och HbSβ0. Randomiserade studier talar för att profylax minskar pneumokockinfektion, oddskvot 0,37, även om evidensen bedömts ha låg säkerhet [9]. Exakt preparat och dos ska följa svensk barninfektions- och barnhematologisk rutin.

Patient och närstående ska informeras om att söka akut vid feber, andningsbesvär, neurologiska symtom, tilltagande blekhet, snabbt ökande mjälte eller priapism. Dehydrering, rökning, extrem kyla, uttalad fysisk utmattning och obehandlad hypoxi bör undvikas. Normal fysisk aktivitet uppmuntras med gradvis upptrappning, pauser och tillgång till vätska.

Sjukdomsmodifierande läkemedel

Hydroxyurea

Hydroxyurea ökar HbF och MCV samt minskar leukocytos, retikulocytos, hemolys och celladhesion. Läkemedlet ska erbjudas alla barn med HbSS eller HbSβ0 från omkring 9 månaders ålder och till vuxna med dessa genotyper, särskilt vid återkommande smärtkriser, akut bröstsyndrom, svår symtomgivande anemi eller annan organskada.

BABY HUG-studien randomiserade barn 9 till 18 månader gamla till hydroxyurea 20 mg/kg dagligen eller placebo. Hydroxyurea minskade smärta, dactylit och akut bröstsyndrom och förbättrade Hb och HbF. Den vanligaste toxiciteten var mild till måttlig neutropeni [10]. Hos vuxna med minst tre smärtkriser föregående år minskade hydroxyurea även transfusioner och akut bröstsyndrom [2].

Behandlingen titreras vanligen mot klinisk effekt och högsta tolererade dos. Blodstatus med differentialräkning och retikulocyter kontrolleras tätt under insättning och dosökning, därefter vanligen varannan till var tredje månad. Kontrollera även njur- och leverfunktion. En ökning av MCV och HbF stödjer följsamhet, men utebliven MCV-stegring är inte ensam grund för utsättning. Vid betydande neutropeni, trombocytopeni eller retikulocytopeni görs behandlingsuppehåll och därefter dosreduktion enligt lokalt protokoll.

Hydroxyurea är potentiellt reproduktionstoxiskt. Fertilitet och preventivmedel ska diskuteras före behandling. Internationella riktlinjer rekommenderar vanligen utsättning under graviditet, men den individuella riskbedömningen bör göras av expertteam eftersom svår obehandlad sjukdom också medför betydande risk.

L-glutamin och crizanlizumab

Farmaceutiskt L-glutamin 0,3 g/kg två gånger dagligen minskade medianantalet smärtkriser från 4 till 3 under 48 veckor i en placebokontrollerad studie. Två tredjedelar fick samtidig hydroxyurea [11]. Tillgänglighet och subvention i Sverige kan avvika från amerikansk praxis, och behandlingen är inte ett alternativ till optimerad hydroxyurea.

Crizanlizumab blockerar P-selektin. En fas 2-studie rapporterade 45 procent lägre medianfrekvens av smärtkriser med 5 mg/kg än med placebo [12]. Den efterföljande fas 3-studien STAND visade däremot ingen signifikant minskning av vårdkrävande vasoocklusiva kriser med vare sig 5 eller 7,5 mg/kg [13]. Crizanlizumab bör därför inte rutinmässigt användas utan aktuell specialistbedömning av evidens, godkännande och svensk tillgänglighet.

Akut vasoocklusiv smärta

Analgesi ska påbörjas snarast, helst inom 30 till 60 minuter. Patientens egen uppgift om smärtans intensitet och tidigare effektiv behandling ska väga tungt. Använd en individuell plan med regelbunden smärtskattning och kontroll av sedering, andningsfrekvens och saturation.

Mild smärta kan behandlas med paracetamol och, om njurfunktion och övriga riskfaktorer tillåter, en kort kur NSAID. Måttlig till svår smärta kräver opioid, ofta intravenöst eller subkutant morfin, med snabb dostitrering. Patientkontrollerad analgesi är lämplig vid fortsatt behov. Dos ska baseras på tidigare opioidbehov, organfunktion och kliniskt svar, eftersom opioidbehovet varierar kraftigt. Ketamin i låg dos kan övervägas av erfaren enhet vid opioidrefraktär smärta.

Korrigera dokumenterad hypovolemi, men undvik systematisk övervätskning. Vätska ges peroralt om möjligt. Intravenös vätska anpassas till underhållsbehov, njur- och hjärtfunktion samt samtidiga transfusioner. Övervätskning ökar risken för lungödem och akut bröstsyndrom [5].

Ge syrgas vid saturation under patientens normala nivå, vanligen under 95 procent, men inte rutinmässigt vid normal saturation. Vid thorax-, rygg- eller övre buksmärta används incitamentspirometri, exempelvis 10 djupa andetag varannan timme under vaken tid, för att motverka atelektas och akut bröstsyndrom [5,6].

Okcomplicerad smärtkris är inte en indikation för transfusion.

Akut bröstsyndrom

Lägg in patienten och kontakta hematolog tidigt. Följ saturation, andningsfrekvens, Hb, retikulocyter och radiologisk utbredning. Behandlingen omfattar:

• syrgas till saturation omkring 95 till 98 procent
• cefalosporin med pneumokocktäckning plus makrolid, anpassat efter lokal antibiotikarekommendation
• adekvat analgesi utan att orsaka uttalad hypoventilation
• incitamentspirometri och andningsfysioterapi
• restriktiv och individuellt anpassad vätskebehandling
• bronkdilaterare vid bronkobstruktion
• tidig intensivvårdsbedömning vid ökande syrgasbehov, hyperkapni, multilobära infiltrat eller organsvikt.

Enkel erytrocyttransfusion övervägs vid fallande Hb, uttalad anemi eller hypoxemi. Erytrocytutbyte föredras vid snabbt progredierande eller allvarligt akut bröstsyndrom, svår hypoxemi, multilobära infiltrat, neurologisk komplikation, hög utgångsnivå av Hb eller utebliven förbättring efter enkel transfusion. Randomiserade jämförelser mellan enkel transfusion och utbytestransfusion saknas [14]. Kortikosteroider används inte rutinmässigt eftersom kortare vårdtid har åtföljts av ökad risk för återinläggning och rebound-smärta [6].

Feber och sepsis

Feber ska föranleda snabb klinisk bedömning, blodstatus, retikulocyter, blododling och riktad diagnostik. Barn med temperatur minst 38,5 °C ska i regel få parenteral antibiotika skyndsamt efter odling. Antibiotikavalet ska täcka pneumokocker och anpassas efter ålder, klinik, allergi och lokal resistens. Misstänkt sepsis, meningit eller akut bröstsyndrom handläggs enligt respektive akutprotokoll.

Stroke och cerebrovaskulär sjukdom

Akuta fokalneurologiska symtom handläggs som stroke även om de går tillbaka. Akut cerebral bilddiagnostik och neurologbedömning får inte fördröja kontakt med transfusionsmedicin och hematolog. Målet är skyndsamt erytrocytutbyte, vanligen med reduktion av HbS till under 30 procent och utan att skapa hyperviskositet. Om utbyte inte kan startas omedelbart och patienten är uttalat anemisk kan enkel transfusion ges som brygga efter specialistkontakt [15].

Efter ischemisk stroke ges regelbundna transfusioner för sekundärprevention. Hydroxyurea är inte likvärdigt med transfusion för sekundär strokeprofylax [3].

Barn med HbSS eller HbSβ0 undersöks årligen med transkraniell doppler från 2 till 16 års ålder. En tidsmedelvärdesjusterad maximal flödeshastighet minst 200 cm/s i arteria cerebri media eller distala arteria carotis interna är abnorm och ska bekräftas enligt standardiserat protokoll. Regelbundna transfusioner med HbS-mål under 30 procent minskar strokerisken kraftigt. Kvarstående abnorm hastighet innebär fortsatt risk [16].

MR hjärna utan sedering bör utföras minst en gång i tidig skolålder och en gång i vuxen ålder vid HbSS eller HbSβ0 för att identifiera tysta infarkter. Avvikande fynd ska diskuteras multidisciplinärt [15].

Transfusion

Indikationer omfattar bland annat stroke, allvarligt akut bröstsyndrom, symtomgivande akut anemi, splensekvestrering, aplastisk kris med cirkulatorisk påverkan och vissa perioperativa situationer. Transfusion ges inte enbart för ett lågt Hb som motsvarar patientens stabila baslinje.

Vid enkel transfusion ska hyperviskositet undvikas. Hos patienter med HbSS bör Hb efter transfusion vanligen inte överstiga omkring 100 till 110 g/l om HbS-andelen fortfarande är hög. Utbytestransfusion sänker HbS utan motsvarande ökning av hematokrit och medför mindre järnbelastning vid kronisk behandling.

Före första transfusion bör utvidgad antigenprofil, helst genotypisk, finnas. Erytrocyter ska minst matchas för ABO, RhD, RhC, RhE och Kell, med utvidgad matchning vid antikroppar eller hög alloimmuniseringsrisk [8].

Fördröjd hemolytisk transfusionsreaktion kan ge smärta, mörk urin och fallande Hb dagar till veckor efter transfusion. Vid hyperhemolys kan Hb sjunka under nivån före transfusion. Ny alloantikropp saknas i upp till en tredjedel av fallen. Ytterligare transfusion kan förvärra hemolysen och ska om möjligt undvikas tills hematolog och transfusionsmedicin konsulterats. Svåra fall kan kräva intravenöst immunglobulin, glukokortikoid och i utvalda fall komplementhämning [17].

Vid regelbundna transfusioner följs ferritin, men beslut om järnkelering ska i första hand baseras på kumulativ transfusionsmängd och MR-baserad leverjärnkvantifiering. Hjärn-MR för järn bedöms vid hög belastning eller andra riskfaktorer.

Njur-, lung- och andra organkomplikationer

Albumin-kreatininkvot kontrolleras årligen, åtminstone från 10 års ålder. Ett värde minst 3 mg/mmol, motsvarande cirka 30 mg/g, ska bekräftas i minst två av tre prov. Kreatininbaserad eGFR kan överskatta njurfunktionen. Cystatin C eller uppmätt GFR kan behövas vid klinisk diskrepans. ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare kan användas vid albuminuri med noggrann kontroll av blodtryck, kreatinin och kalium, men stödet bygger på små studier [4,18].

Rutinmässig ekokardiografisk screening av alla asymtomatiska patienter rekommenderas inte entydigt. Dyspné, hypoxemi, bröstsmärta, synkope, tecken på hjärtsvikt, minskad fysisk kapacitet eller sömnapné ska däremot utredas med låg tröskel. Förhöjd trikuspidalinsufficienshastighet är en riskmarkör men diagnostiserar inte pulmonell hypertension. Diagnosen kräver högerhjärtkateterisering [18,19].

Ögonläkarundersökning med dilaterad ögonbottenundersökning rekommenderas från omkring 10 års ålder, vanligen vartannat år och oftare vid HbSC eller patologiska fynd. Akut synnedsättning kräver omedelbar bedömning.

Priapism som varat 4 timmar kräver akut urologisk åtgärd med aspiration, spolning och intrakavernös alfa-agonist enligt urologiskt protokoll. Transfusion får inte fördröja lokal behandling. Återkommande korta episoder ska utredas i samråd mellan urolog och hematolog.

Kurativt syftande behandling

Allogen hematopoetisk stamcellstransplantation bör diskuteras vid tidigare stroke eller betydande cerebrovaskulär sjukdom, återkommande akut bröstsyndrom, frekventa svåra smärtkriser trots optimerad behandling eller progredierande organskada. HLA-identiskt syskon är förstahandsdonator. I större sammanställningar har femårsöverlevnaden efter HLA-identisk syskontransplantation varit omkring 93 procent och händelsefri överlevnad omkring 91 procent, med bäst resultat hos yngre patienter [20]. Riskerna omfattar transplantationsrelaterad mortalitet, graft-versus-host-sjukdom, graftsvikt, infektion och infertilitet. Evidensen saknar randomiserade jämförelser och besluten ska fattas gemensamt med patienten [21].

Genmodifierad autolog stamcellsbehandling undviker graft-versus-host-sjukdom men kräver stamcellsskörd och myeloablativ konditionering. Exagamglogene autotemcel återaktiverar HbF genom CRISPR-Cas9-redigering av BCL11A-reglering. I en enkelarmad fas 3-studie var 29 av 30 utvärderbara patienter fria från svåra vasoocklusiva kriser under minst 12 månader [22]. Lovotibeglogene autotemcel tillför en modifierad antisickling-beta-globingen via lentivirus. I en tidig studie upphörde svåra vasoocklusiva händelser hos samtliga 25 utvärderbara patienter [23]. Långtidsdata är begränsade och tillgången i Sverige är starkt centraliserad.

Uppföljning och prognos

Uppföljning sker minst årligen, oftare hos barn och vid aktiv sjukdom. Besöken ska omfatta akut händelsefrekvens, läkemedelsföljsamhet, transfusioner, kronisk smärta, blodtryck, saturation, tillväxt, pubertet, fertilitet, psykisk hälsa och social funktion.

Vårdövergången från barn- till vuxenmedicin är en riskperiod med ökad risk för förlorad uppföljning och akut vårdkonsumtion. Övergången ska planeras flera år i förväg och omfatta undervisning om läkemedel, reproduktion, akutplan, egenvård och kontaktvägar.

Prognosen har förbättrats kraftigt genom neonatal diagnostik, vaccination, penicillinprofylax, transkraniell dopplerscreening, hydroxyurea och säkrare transfusioner. Trots detta kvarstår förkortad livslängd, särskilt vid återkommande akut bröstsyndrom, stroke, pulmonell hypertension och kronisk njursjukdom. En fallande eGFR eller persisterande albuminuri är starka riskmarkörer. Tidig sjukdomsmodifierande behandling och systematisk organkontroll är därför centrala även hos patienter med få akuta smärtkriser.

Källor

1. Bender MA, Carlberg K. Sickle Cell Disease. GeneReviews 2025. PMID: 20301551
2. Charache S m.fl. Effect of hydroxyurea on the frequency of painful crises in sickle cell anemia. N Engl J Med 1995. PMID: 7715639
3. Estcourt LJ m.fl. Blood transfusion for preventing primary and secondary stroke in people with sickle cell disease. Cochrane Database Syst Rev 2020. PMID: 32716555
4. Zahr RS, Saraf SL. Sickle Cell Disease and CKD: An Update. Am J Nephrol 2024. PMID: 37899028
5. Mekontso Dessap A m.fl. Guidelines for the management of emergencies and critical illness in pediatric and adult patients with sickle cell disease. Ann Intensive Care 2025. PMID: 40439782
6. Ahmed B, Arigliani M, Gupta A. Respiratory management of acute chest syndrome in children with sickle cell disease. Eur Respir Rev 2024. PMID: 39293855
7. Oteng-Ntim E m.fl. Management of sickle cell disease in pregnancy. A British Society for Haematology Guideline. Br J Haematol 2021. PMID: 34409598
8. Chou ST m.fl. American Society of Hematology 2020 guidelines for sickle cell disease: transfusion support. Blood Adv 2020. PMID: 31985807
9. Rankine-Mullings AE, Owusu-Ofori S. Prophylactic antibiotics for preventing pneumococcal infection in children with sickle cell disease. Cochrane Database Syst Rev 2021. PMID: 33724440
10. Wang WC m.fl. Hydroxycarbamide in very young children with sickle-cell anaemia: a multicentre, randomised, controlled trial. Lancet 2011. PMID: 21571150
11. Niihara Y m.fl. A Phase 3 Trial of L-Glutamine in Sickle Cell Disease. N Engl J Med 2018. PMID: 30021096
12. Ataga KI m.fl. Crizanlizumab for the Prevention of Pain Crises in Sickle Cell Disease. N Engl J Med 2017. PMID: 27959701
13. Abboud MR m.fl. Crizanlizumab with or without hydroxyurea in patients with sickle cell disease: primary analyses from the STAND trial. Lancet Haematol 2025. PMID: 40088922
14. Bhasin N, Sarode R. Acute Chest Syndrome in Sickle Cell Disease. Transfus Med Rev 2023. PMID: 37741793
15. DeBaun MR m.fl. American Society of Hematology 2020 guidelines for sickle cell disease: prevention, diagnosis, and treatment of cerebrovascular disease in children and adults. Blood Adv 2020. PMID: 32298430
16. Lee MT m.fl. Stroke Prevention Trial in Sickle Cell Anemia: extended follow-up and final results. Blood 2006. PMID: 16861341
17. Hendrickson JE, Fasano RM. Management of hemolytic transfusion reactions. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2021. PMID: 34889404
18. Liem RI m.fl. American Society of Hematology 2019 guidelines for sickle cell disease: cardiopulmonary and kidney disease. Blood Adv 2019. PMID: 31794601
19. Hayes MM m.fl. Pulmonary Hypertension in Sickle Cell Disease. Ann Am Thorac Soc 2014. PMID: 25423000
20. Rostami T m.fl. Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Sickle Cell Disease: A Multidimentional Review. Cell Transplant 2024. PMID: 38680015
21. Kanter J m.fl. American Society of Hematology 2021 guidelines for sickle cell disease: stem cell transplantation. Blood Adv 2021. PMID: 34581773
22. Frangoul H m.fl. Exagamglogene Autotemcel for Severe Sickle Cell Disease. N Engl J Med 2024. PMID: 38661449
23. Kanter J m.fl. Biologic and Clinical Efficacy of LentiGlobin for Sickle Cell Disease. N Engl J Med 2022. PMID: 34898139