Malaria: behandling

Sammanfattning

Malaria ska behandlas omedelbart efter parasitologisk diagnos. Vid stark klinisk misstanke och svår sjukdom får behandling av svår malaria inte fördröjas i väntan på definitiv artbestämning. Alla fall med Plasmodium falciparum, blandinfektion, oklar art eller P. knowlesi ska initialt betraktas som potentiellt allvarliga. Svår malaria behandlas med intravenöst artesunat 2,4 mg/kg vid 0, 12 och 24 timmar och därefter en gång dagligen tills oral behandling tolereras. Därefter ges alltid en fullständig oral kombinationskur, vanligen artemeter-lumefantrin. Artesunat minskar mortaliteten jämfört med kinin hos både vuxna och barn [1-3].

Okomplicerad falciparummalaria behandlas i första hand med en artemisininbaserad kombinationsbehandling, i svensk och närliggande europeisk praxis vanligen artemeter-lumefantrin. Atovakvon-proguanil är ett alternativ, men ska inte användas om patienten insjuknat trots korrekt profylax med samma preparat. P. vivax och P. ovale kräver dels behandling av blodstadierna, dels radikalbehandling mot leverns hypnozoiter med primakin efter bestämning av glukos-6-fosfatdehydrogenasaktivitet, G6PD-aktivitet. Primakin och tafenokin är kontraindicerade under graviditet. Tafenokin kräver kvantitativt verifierad G6PD-aktivitet på minst 70 procent och dess svenska tillgänglighet och godkända indikation måste kontrolleras före ordination.

Malariabehandling bör genomföras i samråd med infektionsläkare med erfarenhet av importerad malaria. Gravida, små barn, immunsupprimerade patienter, patienter med hög parasitemi och alla som inte tolererar oral behandling bör vårdas på sjukhus.

Principer för behandlingsval

Behandlingen styrs av:

1. Om malaria är svår eller okomplicerad.
2. Plasmodiumart och eventuell blandinfektion.
3. Smittland och regional resistens.
4. Parasitemins storlek och dynamik.
5. Patientens ålder, vikt, graviditet, samsjuklighet och förmåga att ta peroral behandling.
6. Tidigare malariaprofylax och antimalariabehandling.
7. G6PD-aktivitet när primakin eller tafenokin övervägs.

Artemisininbaserade kombinationsbehandlingar, ACT, kombinerar en snabbt verkande artemisininkomponent med ett mer långverkande partnerläkemedel. Artemisininmonoterapi ska inte användas mot okomplicerad malaria. Efter intravenöst artesunat vid svår malaria måste behandlingen alltid fullföljas med en oral kombinationskur. Ofullständig behandling ökar risken för rekrescens och kan bidra till resistensselektion [4].

Aktuella lokala rekommendationer och läkemedelstillgång måste kontrolleras. Alla internationellt rekommenderade ACT-preparat är inte registrerade eller rutinmässigt tillgängliga i Sverige. Artemeter-lumefantrin och atovakvon-proguanil är därför ofta mer praktiskt relevanta vid importerad malaria än exempelvis dihydroartemisinin-piperakin, artesunat-meflokin eller pyronaridin-artesunat.

flowchart TD
A["Verifierad eller starkt misstänkt malaria"] --> B["Bedöm svårighetsgrad,<br>art och parasitemi"]
B -->|"Svår malaria,<br>kräkningar eller oklar art"| C["Intravenöst artesunat<br>omedelbart"]
C --> D["Övervakning och<br>understödjande behandling"]
D --> E["När oral behandling tolereras:<br>fullständig ACT-kur"]
B -->|"Okomplicerad malaria"| F["Artbestäm och värdera<br>smittland samt resistens"]
F -->|"P. falciparum,<br>blandinfektion eller oklar art"| G["Oral ACT,<br>vanligen artemeter-lumefantrin"]
F -->|"P. vivax eller P. ovale"| H["Behandla blodstadier<br>med ACT eller klorokin"]
H --> I["Bestäm G6PD-aktivitet"]
I -->|"Tillräcklig aktivitet"| J["Primakin för<br>radikalbehandling"]
I -->|"Brist eller osäkert resultat"| K["Specialistbedömning,<br>anpassad eller uppskjuten behandling"]
F -->|"P. malariae"| L["ACT eller klorokin"]
F -->|"P. knowlesi"| M["ACT och låg tröskel<br>för inneliggande vård"]

Bedömning före behandling

Svår malaria

Svår malaria är ett medicinskt akuttillstånd. Diagnosen baseras på påvisad parasitemi tillsammans med minst ett tecken på allvarlig organdysfunktion. Behandla som svår malaria även när artbestämningen är oklar, eftersom P. falciparum kan vara felklassificerad eller ingå i en blandinfektion.

I en i huvudsak icke-immun population används ofta lägre tröskel för skärpt övervakning och parenteral behandling. Parasitemi över 2 procent hos en icke-immun patient bör föranleda inneliggande vård och specialistbedömning, även utan etablerad organdysfunktion. En patient kan försämras snabbt trots relativt låg initial parasitemi, och den perifera parasitemin underskattar ibland den totala parasitbördan genom sekvestration av P. falciparum [5].

Okomplicerad malaria

Okomplicerad malaria innebär symtomgivande parasitemi utan kriterier för svår malaria. Innan oral behandling väljs ska patienten kunna svälja och behålla läkemedlet, vara cirkulatoriskt stabil och kunna följas. Upprepade kräkningar, uttalad allmänpåverkan eller osäker absorption är skäl att behandla parenteralt.

Sjukhusvård bör övervägas vid:

• all falciparummalaria hos icke-immun patient, åtminstone initialt
• parasitemi över 2 procent
• graviditet
• ålder under 5 år, särskilt spädbarn
• hög ålder eller betydande samsjuklighet
• immunsuppression eller splenektomi
• trombocytopeni med blödning, uttalad anemi eller njurpåverkan
• osäker följsamhet eller otillräckliga möjligheter till snabb återbedömning
• P. knowlesi, eftersom parasiten har en 24-timmars erytrocytcykel och kan öka snabbt.

Prover och monitorering

Före behandling tas tjock droppe och tunt blodutstryk för artbestämning och kvantifiering. Snabbtest kan komplettera men ersätter inte mikroskopi, eftersom det inte tillförlitligt kvantifierar parasitemi eller påvisar alla arter och blandinfektioner [5]. Vid negativ första undersökning men kvarstående stark misstanke upprepas mikroskopin efter 12 till 24 timmar, sammanlagt upp till tre provtagningar.

Initial provtagning omfattar minst blodstatus, retikulocyter, bilirubin, laktatdehydrogenas, haptoglobin, elektrolyter, kreatinin, leverstatus, P-glukos, CRP, blodgas med laktat, koagulationsprover och blodgruppering. Blododling tas vid chock, neutrofili, fokala infektionstecken eller annan misstanke om samtidig bakteriell infektion.

Behandling av svår malaria

Intravenöst artesunat

Intravenöst artesunat är förstahandsbehandling vid svår malaria oavsett Plasmodiumart, graviditetsvecka och ålder. Behandlingen ska påbörjas så snart läkemedlet finns tillgängligt. Parasitemins storlek ska inte inväntas om patienten har tydlig organdysfunktion.

Standarddos är 2,4 mg/kg intravenöst vid:

• 0 timmar
• 12 timmar
• 24 timmar
• därefter var 24:e timme.

Internationella riktlinjer kan rekommendera 3 mg/kg per dos till barn under 20 kg på grund av högre läkemedelsclearance. Europeisk praxis varierar, och svensk produktinformation eller nationell rekommendation ska följas. Artesunat ges vanligen tills patienten kan ta oral behandling, normalt efter minst de tre första doserna.

När patienten kan svälja och behålla läkemedel ges en fullständig tre dygn lång ACT-kur. De parenterala doserna ersätter inte någon del av den orala kuren. Artemeter-lumefantrin kan påbörjas när patienten är kliniskt stabil och peroral absorption bedöms tillförlitlig.

Den stora SEAQUAMAT-studien visade mortalitet på 15 procent med artesunat och 22 procent med kinin hos asiatiska patienter med svår falciparummalaria [1]. I AQUAMAT bland afrikanska barn var mortaliteten 8,5 procent med artesunat och 10,9 procent med kinin [2]. En senare nätverksmetaanalys fann mortalitetskvoter på 0,55 hos vuxna och 0,76 hos barn jämfört med kinin [3].

Alternativ när artesunat inte finns

Om intravenöst artesunat inte kan ges omedelbart används intravenöst kinin utan dröjsmål. Behandlingsstart får inte skjutas upp i väntan på transport av artesunat. Byt till artesunat när det blir tillgängligt.

Kinin ges som salt, inte som kininbas:

• laddningsdos 20 mg kininsalt/kg, högst 1 400 mg, som infusion under 4 timmar
• därefter 10 mg/kg, högst 700 mg, som infusion under 4 timmar var 8:e timme
• första underhållsdosen påbörjas vanligen 8 timmar efter laddningsdosens start.

Laddningsdos ska inte ges om patienten fått kinin, kinidin eller meflokin under föregående 24 timmar. Vid behandling längre än 48 timmar eller vid betydande njursvikt behöver underhållsdosen vanligen reduceras. Kontinuerlig EKG-övervakning och täta glukoskontroller krävs. Kinin kan orsaka hypoglykemi, hypotension, QT-förlängning och cinchonism. Artesunat ger mindre behandlingsrelaterad hypoglykemi än kinin [1-3].

Intramuskulärt artemeter är ett reservläkemedel när varken artesunat eller kinin kan ges. Absorptionen är mindre förutsägbar vid chock. Hos vuxna var mortaliteten högre med intramuskulärt artemeter än med artesunat i de få direkta jämförelser som finns [6].

Understödjande behandling

Patienten vårdas på intensivvårdsavdelning eller enhet med motsvarande övervakningsmöjligheter vid organdysfunktion. Viktiga åtgärder är:

• kontroll av medvetandegrad, vitalparametrar, urinproduktion och P-glukos
• upprepad blodgas och laktat
• noggrann vätskebalans
• syrgas och vid behov respiratorbehandling
• behandling av kramper enligt sedvanliga principer
• tidig njurersättande behandling vid svår acidos, hyperkalemi, uremi eller övervätskning
• erytrocyttransfusion vid livshotande eller symtomgivande anemi
• odling och empirisk antibiotikabehandling vid misstänkt bakteriell sepsis.

Hypovolemi korrigeras försiktigt. Liberal vätsketillförsel kan utlösa eller förvärra lungödem, särskilt hos vuxna. Kristalloider ges i små bolusdoser med upprepad värdering av cirkulation, laktat, diures och lungstatus. Hypoalbuminemi är inte i sig indikation för albumininfusion.

Kortikosteroider, heparin, prostacyklin och andra ospecifika tilläggsbehandlingar har ingen etablerad nytta. Utbytestransfusion rekommenderas inte. En jämförande genomgång av amerikanska övervakningsdata fann ingen överlevnadsvinst, oddsratio 0,84 med 95 procents konfidensintervall 0,44 till 1,60 [7].

Parasitologisk uppföljning under vårdtiden

Tunt utstryk med kvantifiering upprepas vanligen var 12:e till 24:e timme tills tydlig minskning föreligger och därefter tills parasitemin inte längre kan påvisas. Initialt kan parasitemin tillfälligt stiga när sekvestrerade infekterade erytrocyter återkommer till perifer cirkulation. Bedöm därför utvecklingen tillsammans med klinik och organdysfunktion.

Kvarstående parasitemi dag 3 kan bero på mycket hög initial parasitbörda, otillräcklig behandling, bristande läkemedelsexponering eller partiell artemisininresistens. Partiell resistens kännetecknas främst av långsammare parasitclearance och har kopplats till mutationer i kelch13. Den är etablerad i delar av Sydostasien och har uppkommit oberoende i flera områden i östra Afrika [4]. Misstänkt behandlingssvikt ska diskuteras med tropikmedicinsk expertis och referenslaboratorium.

Behandling av okomplicerad falciparummalaria

Artemeter-lumefantrin

Artemeter-lumefantrin är ett lämpligt förstahandsval vid importerad okomplicerad falciparummalaria. Kombinationen ges som sex doser under tre dygn. Varje standardtablett innehåller 20 mg artemeter och 120 mg lumefantrin.

Doserna ges vid 0, 8, 24, 36, 48 och 60 timmar. Läkemedlet ska tas tillsammans med fetthaltig mat eller mjölk för att förbättra lumefantrinabsorptionen. Om patienten kräks inom en timme upprepas dosen. Återkommande kräkningar innebär osäker absorption och är indikation för intravenös behandling.

ACT är internationell standardbehandling för okomplicerad falciparummalaria. Jämförelser mellan olika ACT-regimer påverkas starkt av regional partnerläkemedelsresistens. Dihydroartemisinin-piperakin kan ge färre tidiga återfall än artemeter-lumefantrin i vissa miljöer, men evidensen är osäker och piperakinresistens gör preparatet olämpligt i delar av Sydostasien [8]. Artemeter-lumefantrin har fortsatt hög effekt i stora delar av Afrika, även om resistensövervakning är nödvändig [4].

Atovakvon-proguanil

Atovakvon-proguanil är ett alternativ vid okomplicerad falciparummalaria. Vuxendos och dos för barn som väger över 40 kg är fyra vuxentabletter, vardera 250 mg atovakvon och 100 mg proguanil, en gång dagligen i tre dygn. Tabletterna tas med mat eller mjölkdryck.

En barntablett innehåller 62,5 mg atovakvon och 25 mg proguanil. Preparatet rekommenderas inte vid svår njursvikt. Det ska inte användas som behandling om patienten insjuknat under korrekt atovakvon-proguanilprofylax. I randomiserade studier var behandlingen effektiv men enstaka studier rapporterade behandlingssvikt på 5 till 10 procent. Evidensen för jämförelser med ACT är begränsad [9].

Kininbaserade alternativ

Oralt kinin i kombination med doxycyklin eller klindamycin är ett alternativ när ACT och atovakvon-proguanil inte kan användas. Behandlingen är mindre lättolererad och har sämre följsamhet. Kinin ska inte ges ensamt eftersom rekrescensrisken är högre. Kombinationen kinin plus klindamycin har bättre effekt än kininmonoterapi, men det direkta evidensunderlaget mot moderna ACT-regimer är begränsat [10].

Doxycyklin är kontraindicerat under graviditet och bör normalt undvikas hos barn under 8 år. Klindamycin används därför som partnerläkemedel vid graviditet och hos yngre barn.

Samlade doser vid behandling

Behandling av icke-falciparummalaria

Plasmodium vivax

Akut P. vivax-malaria behandlas med ACT eller klorokin. ACT är att föredra när:

• klorokinresistens förekommer i smittområdet
• artbestämningen är osäker
• blandinfektion med P. falciparum inte säkert kan uteslutas
• patienten har svår malaria
• en enhetlig behandlingsstrategi bedöms säkrare.

ACT eliminerar blodstadierna snabbare än klorokin och är minst lika effektivt före dag 28. Långverkande kombinationer kan fördröja återfall men eliminerar inte leverns hypnozoiter [11,12].

Vid säker klorokinkänslighet ges totalt 25 mg klorokinbas/kg:

• 10 mg bas/kg initialt, högst 600 mg bas
• 5 mg bas/kg efter 6 timmar, högst 300 mg bas
• 5 mg bas/kg efter 24 timmar
• 5 mg bas/kg efter 48 timmar.

Efter behandling av blodstadiet ges radikalbehandling med primakin, förutsatt att patienten inte är gravid och att G6PD-aktiviteten medger detta.

Plasmodium ovale

P. ovale behandlas på samma princip som P. vivax. Artemeter-lumefantrin eller annan effektiv ACT behandlar blodstadierna och är ett pragmatiskt val vid importerad malaria. Klorokin kan användas om artbestämningen är säker. Därefter ges primakin för att eliminera hypnozoiter och förebygga återfall. Evidensen för ACT vid P. ovale är betydligt mindre omfattande än för P. vivax, men tillgängliga data stöder god effekt [13].

Plasmodium malariae

P. malariae bildar inte hypnozoiter och kräver därför ingen primakinbehandling. ACT eller klorokin är effektivt. Vid osäker artbestämning eller möjlig blandinfektion väljs ACT. Parasitemin kan sjunka långsammare än vid andra arter, vilket delvis beror på parasitens 72-timmars erytrocytcykel [13].

Plasmodium knowlesi

Okomplicerad P. knowlesi-malaria behandlas med ACT, vanligen artemeter-lumefantrin. Patienten bör initialt vårdas inneliggande eller följas mycket tätt. Arten kan förväxlas mikroskopiskt med P. malariae, men har en 24-timmars erytrocytcykel och kan snabbt orsaka hyperparasitemi och organdysfunktion. Svår knowlesimalaria behandlas med intravenöst artesunat på samma sätt som svår falciparummalaria. Tillgängliga studier talar för snabbare parasitclearance med ACT och artesunat än med klorokin respektive kinin [13].

Radikalbehandling med primakin eller tafenokin

G6PD-testning

Primakin och tafenokin kan orsaka dosberoende oxidativ hemolys vid G6PD-brist. G6PD-aktivitet ska därför bestämmas före radikalbehandling. Ett kvalitativt test identifierar vanligen uttalad brist under cirka 30 procent av normal aktivitet men kan missa heterozygota kvinnor med intermediär aktivitet. Kvantitativ analys är särskilt viktig hos kvinnor och obligatorisk inför tafenokin [14].

Daglig primakinbehandling kan i regel ges vid G6PD-aktivitet på minst 30 procent, men högre daglig dos kräver större försiktighet vid aktivitet mellan 30 och 70 procent. Tafenokin har lång halveringstid och kan inte sättas ut efter given dos. Det ska därför endast ges när kvantitativ G6PD-aktivitet är minst 70 procent.

Primakin

För importerad P. vivax eller P. ovale används vanligen primakin 0,5 mg bas/kg, högst 30 mg bas, en gång dagligen i 14 dygn. Dosen tas med mat. Kontrollera om preparatets styrka anges som bas eller som salt.

En individuell patientdatametaanalys visade att en totaldos omkring 7 mg/kg minskade risken för återkommande P. vivax mer än en totaldos omkring 3,5 mg/kg. Risken för återkomst inom 180 dagar var 51,0 procent utan primakin, 19,3 procent med den lägre totaldosen och 8,1 procent med den högre totaldosen [15]. Effekten beror främst på totaldosen, medan gastrointestinala biverkningar och hemolys påverkas mer av den dagliga dosen.

Hos patienter med G6PD-aktivitet på minst 30 procent var allvarliga hemolytiska händelser sällsynta vid 0,25 till 0,5 mg/kg per dygn. Högre daglig dos, omkring 1 mg/kg, gav större risk, särskilt hos kvinnor med intermediär G6PD-aktivitet [16]. Kontrollera blodstatus, retikulocyter och hemolysprover före start och vid symtom. Vid intermediär aktivitet eller hög daglig dos är provtagning efter 2 till 3 dagar och efter cirka en vecka lämplig.

Patienten ska avbryta behandlingen och söka vård vid mörk urin, ikterus, uttalad trötthet, dyspné, hjärtklappning eller buk- och ryggsmärta.

Vid verifierad G6PD-brist kan primakin 0,75 mg bas/kg, högst 45 mg, en gång per vecka i 8 veckor övervägas. Detta ska ske under specialistövervakning, med tillgång till laboratoriekontroller och transfusionsberedskap [14].

Tafenokin

Tafenokin kan användas som engångsdos 300 mg tillsammans med behandling av blodstadiet vid P. vivax. I en randomiserad studie var 62,4 procent återfallsfria efter sex månader med tafenokin, jämfört med 27,7 procent med enbart klorokin och 69,6 procent med primakin 15 mg dagligen i 14 dygn [17].

Tafenokin ska inte ges vid:

• G6PD-aktivitet under 70 procent
• graviditet
• amning om barnets G6PD-status är bristfällig eller okänd
• oklar kvantitativ G6PD-aktivitet
• tidigare överkänslighet mot 8-aminokinoliner.

Tafenokins svenska tillgänglighet, åldersgräns och godkända indikation kan avvika från internationella rekommendationer och måste kontrolleras före användning. Det ska inte användas rutinmässigt mot P. ovale, eftersom det kliniska evidensunderlaget där är otillräckligt.

Särskilda patientgrupper

Graviditet

Malaria under graviditet innebär ökad risk för svår sjukdom, hypoglykemi, anemi, missfall, intrauterin fosterdöd, prematuritet och låg födelsevikt. Behandlingen ska ges omedelbart i samråd med infektionsläkare och obstetriker.

Svår malaria behandlas med intravenöst artesunat i samtliga trimestrar. Risken med otillräckligt behandlad svår malaria är betydligt större än den möjliga läkemedelsrisken.

Artemeter-lumefantrin rekommenderas vid okomplicerad falciparummalaria under andra och tredje trimestern. Nyare internationella rekommendationer accepterar även artemeter-lumefantrin under första trimestern. Äldre riktlinjer föredrog kinin plus klindamycin i sju dagar under första trimestern. Tillgängliga data visar god effekt och tolerabilitet av artemeter-lumefantrin senare under graviditeten, med färre biverkningar än kinin [18]. Svensk aktuell rekommendation ska kontrolleras, eftersom praxis kan ändras när säkerhetsunderlaget utvecklas.

Primakin och tafenokin är kontraindicerade under hela graviditeten eftersom fostrets G6PD-status är okänd. Vid P. vivax eller P. ovale behandlas blodstadiet, medan radikalbehandlingen skjuts upp till efter förlossningen. Klorokinprofylax kan övervägas för att undertrycka återfall under graviditeten efter specialistbedömning.

Amning

Artemeter-lumefantrin och klorokin kan i regel användas under amning. För primakin är internationella rekommendationer fortfarande restriktiva om barnet är yngre än 6 månader eller har okänd G6PD-status. Farmakokinetiska data tyder dock på att barnets exponering via bröstmjölk är mindre än 1 procent av moderns viktjusterade dos, vilket har lett till krav på omprövning av restriktionerna [19]. Tills nationell praxis ändras bör primakin till ammande ordineras efter individuell specialistbedömning. Tafenokin kräver särskild försiktighet på grund av den långa halveringstiden.

Barn

Barn doseras efter aktuell kroppsvikt. Dispergerbara ACT-tabletter är likvärdiga med krossade standardtabletter och kan ge färre läkemedelsrelaterade biverkningar [20]. Kräkning, oförmåga att dricka, slöhet och kramper ska betraktas som varningssignaler. Tröskeln för inneliggande vård och intravenös behandling ska vara låg, särskilt hos spädbarn.

Immunsuppression och splenektomi

Patienter med nedsatt immunförsvar eller avsaknad av mjälte kan utveckla hög parasitemi och allvarlig sjukdom snabbare. Inneliggande vård rekommenderas vanligen även vid initialt okomplicerad malaria. Läkemedelsinteraktioner ska särskilt beaktas vid samtidig antiretroviral behandling, immunsuppression, antiarytmika eller andra QT-förlängande läkemedel.

Uppföljning

Tidig behandlingskontroll

Vid falciparummalaria bör patienten följas kliniskt och parasitologiskt tills parasitemin försvunnit. Feber kan kvarstå några dygn trots effektiv behandling, men klinisk försämring eller utebliven parasitminskning kräver omvärdering.

Kontrollera:

• att hela kuren tagits vid rätt tid
• att artemeter-lumefantrin tagits med fett
• om kräkning förekommit
• om tidigare profylax eller behandling kan ha varit samma preparat
• om smittan förvärvats i ett område med känd partnerläkemedelsresistens
• om en blandinfektion kan ha missats.

Återkomst av parasitemi inom veckor efter behandling kan vara rekrescens på grund av behandlingssvikt. Vid P. vivax eller P. ovale kan det även vara återfall från hypnozoiter, och i endemiskt område dessutom reinfektion. PCR-baserad typning kan hjälpa men är i regel en referenslaboratoriefråga.

Fördröjd hemolys efter artesunat

Fördröjd hemolys efter artesunat uppträder typiskt 1 till 4 veckor efter behandling av svår malaria. Mekanismen är framför allt fördröjd destruktion av tidigare infekterade erytrocyter som fått parasitrester avlägsnade i mjälten. Risken är störst vid hög initial parasitemi. I en mindre prospektiv studie utvecklade 3 av 24 patienter, 12,5 procent, fördröjd hemolys [21].

Efter intravenöst artesunat bör blodstatus och hemolysprover kontrolleras ungefär veckovis till och med vecka 4. Minst Hb, retikulocyter, bilirubin, laktatdehydrogenas och haptoglobin bör ingå. Patienten ska informeras om att söka akut vid mörk urin, ikterus, dyspné, svimning eller uttalad svaghet. Hemolysen är vanligen självläkande men kan kräva transfusion.

Prognos

Okomplicerad malaria som behandlas korrekt har mycket god prognos. Svår falciparummalaria har betydande mortalitet även med optimal intensivvård. Tidig artesunatbehandling förbättrar överlevnaden, men dödsfall inträffar ofta under de första dygnen och behandlingsfördröjning är en central påverkbar riskfaktor [1-3].

Efter cerebral malaria kan kvarstående neurologiska eller kognitiva funktionsnedsättningar förekomma, särskilt hos barn. Uppföljning bör anpassas efter organpåverkan och kan behöva omfatta neurologisk bedömning, njurfunktion, rehabilitering och psykologiskt stöd.

Källor

1. Dondorp A m.fl. Artesunate versus quinine for treatment of severe falciparum malaria: a randomised trial. Lancet 2005. PMID: 16125588
2. Dondorp AM m.fl. Artesunate versus quinine in the treatment of severe falciparum malaria in African children (AQUAMAT): an open-label, randomised trial. Lancet 2010. PMID: 21062666
3. Nyaaba N m.fl. Comparative efficacy and safety of the artemisinin derivatives compared to quinine for treating severe malaria in children and adults: A systematic update of literature and network meta-analysis. PLoS One 2022. PMID: 35857773
4. Rosenthal PJ m.fl. The emergence of artemisinin partial resistance in Africa: how do we respond? Lancet Infect Dis 2024. PMID: 38552654
5. Salkeld J m.fl. Malaria: Past, present and future. Clin Med 2024. PMID: 39490741
6. Esu EB m.fl. Artemether for severe malaria. Cochrane Database Syst Rev 2019. PMID: 31210357
7. Tan KR m.fl. Exchange transfusion for severe malaria: evidence base and literature review. Clin Infect Dis 2013. PMID: 23800940
8. Naing C m.fl. Efficacy of antimalarial drugs for treatment of uncomplicated falciparum malaria in Asian region: A network meta-analysis. PLoS One 2019. PMID: 31856172
9. Blanshard A, Hine P. Atovaquone-proguanil for treating uncomplicated Plasmodium falciparum malaria. Cochrane Database Syst Rev 2021. PMID: 33459345
10. Obonyo CO, Juma EA. Clindamycin plus quinine for treating uncomplicated falciparum malaria: a systematic review and meta-analysis. Malaria Journal 2012. PMID: 22217214
11. Gogtay N m.fl. Artemisinin-based combination therapy for treating uncomplicated Plasmodium vivax malaria. Cochrane Database Syst Rev 2013. PMID: 24163021
12. Commons RJ m.fl. The efficacy of dihydroartemisinin-piperaquine and artemether-lumefantrine with and without primaquine on Plasmodium vivax recurrence: A systematic review and individual patient data meta-analysis. PLoS Med 2019. PMID: 31584960
13. Visser BJ m.fl. Efficacy and safety of artemisinin combination therapy (ACT) for non-falciparum malaria: a systematic review. Malaria Journal 2014. PMID: 25428624
14. Recht J m.fl. Use of primaquine and glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency testing: Divergent policies and practices in malaria endemic countries. PLoS Negl Trop Dis 2018. PMID: 29672516
15. Commons RJ m.fl. Effect of primaquine dose on the risk of recurrence in patients with uncomplicated Plasmodium vivax: a systematic review and individual patient data meta-analysis. Lancet Infect Dis 2024. PMID: 37748496
16. Rajasekhar M m.fl. Primaquine dose and the risk of haemolysis in patients with uncomplicated Plasmodium vivax malaria: a systematic review and individual patient data meta-analysis. Lancet Infect Dis 2024. PMID: 37748497
17. Lacerda MVG m.fl. Single-Dose Tafenoquine to Prevent Relapse of Plasmodium vivax Malaria. N Engl J Med 2019. PMID: 30650322
18. Manyando C m.fl. A systematic review of the safety and efficacy of artemether-lumefantrine against uncomplicated Plasmodium falciparum malaria during pregnancy. Malaria Journal 2012. PMID: 22548983
19. Abla N m.fl. Addressing health equity for breastfeeding women: primaquine for Plasmodium vivax radical cure. Malaria Journal 2024. PMID: 39334094
20. Bélard S m.fl. Paediatric formulations of artemisinin-based combination therapies for treating uncomplicated malaria in children. Cochrane Database Syst Rev 2020. PMID: 33289099
21. Savargaonkar D m.fl. Delayed haemolysis after treatment with intravenous artesunate in patients with severe malaria in India. Malaria Journal 2020. PMID: 31969146