Recidiverande furunkulos och hidradenit: utredning och behandling

Sammanfattning

Recidiverande furunkulos och hidradenitis suppurativa, HS, kan båda ge återkommande smärtsamma abscessliknande lesioner, men kräver olika handläggning. Furunkulos är vanligen en djup bakteriell hårfollikelinfektion, oftast orsakad av Staphylococcus aureus. HS är däremot en kronisk immunmedierad inflammatorisk sjukdom i hårfollikeln, där bakterier inte är den primära orsaken. HS misstänks vid återkommande djupa noduli, abscesser, dränerande tunnlar, dubbelkomedoner och ärr i axiller, ljumskar, anogenitalt, glutealt eller inframammärt. Diagnosen är klinisk och bygger på typiska lesioner, typisk lokalisation och recidiv [1].

Vid recidiverande furunkulos ska aktiv abscess odlas och, om fluktuerande, dräneras. Antibiotika ges vid cellulit, multipla lesioner, allmänpåverkan, svår lokalisation, immunsuppression eller otillräcklig effekt av dränage. Behandlingen styrs av odling, resistensmönster och lokal antibiotikapraxis. Utred riskfaktorer som diabetes, eksem, hudbarriärskada, fetma, nära hudkontakt och smitta inom hushållet. Efter optimerad hygien kan samtidig dekolonisering av hela hushållet övervägas vid fortsatta recidiv eller pågående smittspridning. Ett studerat femdagarsprogram är mupirocin 2 procent intranasalt två gånger dagligen tillsammans med daglig helkroppstvätt med klorhexidin 4 procent [2].

HS ska svårighetsgraderas med Hurley-stadium och en dynamisk inflammationsskala, lämpligen IHS4. IHS4 beräknas som antal inflammatoriska noduli plus två gånger antalet abscesser plus fyra gånger antalet dränerande tunnlar. Högst 3 poäng är mild sjukdom, 4 till 10 måttlig och minst 11 svår sjukdom [3]. Behandlingen är multimodal. Mild inflammatorisk sjukdom kan behandlas med lokal klindamycin, tetracyklin eller hormonell och metabol behandling hos utvalda patienter. Vid måttlig till svår sjukdom, tunnlar eller fortskridande ärrbildning ska dermatologisk bedömning och tidig systemisk behandling eftersträvas. Adalimumab, secukinumab och bimekizumab har dokumenterad effekt vid måttlig till svår HS [4,5]. Permanenta tunnlar och ärr kräver ofta deroofing eller excision utöver antiinflammatorisk behandling. Upprepad enkel incision och dränage vid HS ger nästan alltid lokalt recidiv och bör främst användas som akut smärtlindring när definitiv åtgärd inte kan genomföras [1].

flowchart TD
A["Återkommande smärtsam<br>nodulus eller abscess"] --> B["Bedöm lokalisation, morfologi,<br>ärr, tunnlar och recidivmönster"]
B -->|"Typiska hudveck, tunnlar<br>eller dubbelkomedoner"| C["Misstänk HS<br>gradera med Hurley och IHS4"]
B -->|"Hårbärande hud, fluktuerande<br>infektiös abscess"| D["Misstänk furunkulos<br>odla pus och dränera"]
D --> E["Antibiotika endast vid<br>klinisk indikation"]
E --> F["Vid fortsatta recidiv<br>hygien, riskfaktorer och<br>hushållsdekolonisering"]
C --> G["Mild sjukdom<br>lokal eller oral behandling"]
C --> H["Måttlig eller svår sjukdom,<br>tunnlar eller ärr"]
H --> I["Dermatologisk vård<br>biologisk behandling och<br>riktad kirurgi vid behov"]

Bakgrund och epidemiologi

Furunkulos

En furunkel är en djup suppurativ infektion som utgår från en hårfollikel och bildar en öm nodulus eller abscess med pus och nekrotisk vävnad. En karbunkel består av flera sammanflytande infekterade folliklar. S. aureus är den vanligaste patogenen, men andra bakterier kan förekomma, särskilt i perineala och anogenitala områden [6].

Begreppet recidiverande furunkulos används ofta vid minst tre episoder under tolv månader, men någon universellt accepterad definition saknas. Recidiv kan orsakas av kvarstående kolonisation hos patienten, återintroduktion från hushållskontakter eller omgivning, otillräckligt dränage, underliggande hudsjukdom eller felaktig diagnos. S. aureus koloniserar främst näsöppningarna men även svalg, axiller, ljumskar och perineum. Omkring en tredjedel av befolkningen är koloniserad vid en given tidpunkt, medan 10 till 15 procent är långvariga bärare [2].

Risken för nya infektioner efter en samhällsförvärvad stafylokockabscess är betydande. I vissa kohorter har upp till 70 procent fått en ny hudinfektion inom ett år, men risken varierar med population, bakteriestam och smittexponering [2]. Infektionerna klustrar ofta inom hushåll. Asymtomatiska hushållsmedlemmar kan bära samma bakteriestam och bidra till återkolonisation.

MRSA-epidemiologin skiljer sig mellan länder och regioner. Amerikanska studier med hög förekomst av samhällsförvärvad MRSA kan inte direkt överföras till Sverige. Empirisk antibiotikabehandling ska därför styras av svensk och regional resistensepidemiologi. Misstänkt eller verifierad MRSA handläggs dessutom enligt lokala smittskyddsrutiner.

Hidradenitis suppurativa

HS är en kronisk, recidiverande inflammatorisk sjukdom i hårfollikeln. Den debuterar vanligen efter puberteten, ofta i andra eller tredje levnadsdecenniet. I en systematisk översikt var den sammanvägda prevalensen 0,40 procent, 95 procents konfidensintervall 0,26 till 0,63 procent. Populationsbaserade studier gav en prevalens omkring 0,3 procent, medan kliniska urval gav högre uppskattningar [7]. Skillnader i diagnostik, sjukvårdskontakt och studiedesign förklarar en stor del av variationen.

Kvinnor diagnostiseras oftare än män i Europa och Nordamerika. Familjär anhopning förekommer, och omkring 30 till 40 procent uppger HS hos en nära släkting i vissa material [4]. Sjukdomen är starkt associerad med rökning och övervikt, men HS är inte ett resultat av bristande hygien. Detta måste uttryckligen förklaras för patienten.

Diagnosen fördröjs ofta i många år. Återkommande lesioner benämns felaktigt som bölder, infekterade talgcystor eller furunkulos och behandlas med upprepade korta antibiotikakurer och incisioner. Europeiska data har visat en median diagnostisk fördröjning omkring sju år [8]. Under denna tid kan reversibel inflammation övergå i epitelklädda tunnlar, fibros och permanent ärrbildning.

HS påverkar livskvalitet, arbete, sexuell hälsa, sömn och psykiskt välbefinnande. I en metaanalys var prevalensen av depression 26,5 procent hos personer med HS jämfört med 6,6 procent hos kontroller. Motsvarande siffror för ångest var 18,1 respektive 7,1 procent. Oddskvoten var 2,54 för depression och 2,00 för ångest, och suicidalitet var också vanligare [9].

Patofysiologi

Vid furunkulos koloniserar S. aureus hud eller slemhinnor och når djupare delar av follikeln genom mikrotrauma, rakning, rivning, eksem eller annan hudbarriärskada. Den lokala neutrofila inflammationen leder till pusbildning och abscess. Kolonisation är inte tillräcklig för sjukdom, utan samspelet mellan bakteriestam, hudbarriär, immunförsvar och exponering avgör om infektion uppstår [2].

Vid HS är den primära processen inte en infektion i apokrina svettkörtlar. Sjukdomen omfattar follikulär keratinisering, dysreglerad medfödd och adaptiv immunitet samt signalering genom bland annat TNF, IL-1 och IL-17. Perifollikulär inflammation, follikeldestruktion och avvikande sårläkning bidrar till abscesser, epitelklädda tunnlar och fibros [10]. Tunnlar är biologiskt aktiva inflammatoriska strukturer med neutrofil rekrytering, sekret och biofilm. Detta förklarar varför enbart antibiotika ofta ger övergående effekt och varför etablerade tunnlar behöver kirurgisk behandling.

Rökning, insulinresistens och fetma kan förstärka inflammatoriska signalvägar och mekanisk belastning i hudveck. Sambanden är dock komplexa. Viktnedgång och rökstopp är hälsofrämjande och kan minska sjukdomsbördan, men får inte framställas som villkor för annan behandling eller som garanti för remission [1,10].

Klinisk bild

Recidiverande furunkulos

Typiska fynd är:

• akut debuterande röd, varm och öm nodulus på hårbärande hud
• central pustel, nekros eller spontan pusavgång
• fluktuation när en dränerbar abscess utvecklats
• karbunkel med flera kommunicerande pustler eller öppningar
• omgivande cellulit vid mer omfattande infektion
• feber och allmänpåverkan vid svår eller invasiv infektion

Vanliga lokalisationer är extremiteter, bål, ansikte, nacke, glutealregion och perineum. Lesionerna läker vanligen utan typiska dränerande tunnlar eller omfattande sammanbindande ärr. Återkommande lesioner på exakt samma plats ska väcka misstanke om epidermoidcysta, främmande kropp, pilonidalsinus eller HS.

Hidradenitis suppurativa

HS kännetecknas av ett återkommande eller kontinuerligt förlopp med:

• djupa, ömma inflammatoriska noduli
• abscesser
• dränerande hudtunnlar
• dubbelöppna komedoner eller dubbelkomedoner
• hypertrofiska, atrofiska eller sammanbindande ärr
• illaluktande serös eller purulent sekretion
• lokal smärta, klåda och tryckkänslighet

Typiska lokalisationer är axiller, ljumskar, mons pubis, vulva, skrotum, perineum, perianalt, glutealt och inframammärt. Bukveck och insida lår kan också drabbas. Män har relativt ofta gluteal och perianal sjukdom. Fråga om lesioner på samtliga typiska ställen, eftersom patienter av integritetsskäl inte alltid spontant berättar om genital eller perianal sjukdom.

Systemisk feber är ovanlig vid en okomplicerad HS-aktivitet och ska föranleda bedömning av sekundär infektion eller annan diagnos. Purulent utseende i sig innebär inte att lesionen är bakteriellt infekterad.

Utredning och diagnostik

Inledande anamnes

Dokumentera:

• debutålder, antal episoder och tidsintervall
• lokalisation och om samma område återkommer
• feber, cellulit, snabb progression eller behov av sjukhusvård
• spontan eller kirurgisk dränering
• tidigare odlingsresultat och antibiotika
• ärr, tunnlar, dubbelkomedoner och kroniskt vätskande områden
• liknande besvär hos hushållskontakter
• arbete, kontaktsport, gemensam träningsutrustning och delade hygienartiklar
• eksem, psoriasis, kroniska sår eller annan hudbarriärskada
• diabetes, fetma, rökning, inflammatorisk tarmsjukdom och inflammatoriska ledsymtom
• läkemedel och tillstånd som ger immunsuppression
• menstruationsrelaterade skov, hyperandrogenism och fertilitetsplanering
• smärta, sömn, arbetsförmåga, depression, ångest och suicidtankar

Undersök hela huden när recidiven är oförklarade. Bedöm även näsöppningar, axiller, ljumskar, glutealregion och, med patientens samtycke, anogenital hud.

Mikrobiologisk diagnostik

Vid recidiverande furunkulos bör pus från en aktiv, helst nydränerad lesion odlas. Beställ artbestämning och resistensbestämning. Ytlig odling från intakt hud eller torkat sekret är mindre tillförlitlig. Vid snabbt progredierande infektion, feber eller allmänpåverkan övervägs blododling.

Kolonisationsodling från näsa, svalg, perineum eller andra lokaler kan övervägas inför riktad dekolonisering, vid misstänkt MRSA eller när flera hushållsmedlemmar är drabbade. Det finns dock inte stöd för att rutinmässigt odla alla hushållskontakter före varje dekoloniseringsförsök.

Vid HS behövs normalt ingen bakterieodling. Odling rekommenderas vid omgivande cellulit, feber, avvikande snabb försämring eller annan misstanke om sekundär infektion [1]. Blandflora och hudkommensaler är vanliga i kroniskt sekret och ska inte automatiskt föranleda antibiotika.

Laboratorieutredning

Vid recidiverande furunkulos bör HbA1c eller fasteglukos kontrolleras, särskilt vid övervikt, hereditet, polyuri eller andra diabetestecken. Blodstatus med differentialräkning och CRP tas vid omfattande, svåra eller atypiska infektioner. HIV-test och riktad immunologisk utredning övervägs efter riskbedömning.

Primär immunbrist är ovanlig hos vuxna med nytillkommen furunkulos. Neutrofil funktionsdefekt bör främst misstänkas när djupa bakteriella eller svamporsakade infektioner har funnits sedan tidig barndom, vid ovanliga patogener, dålig sårläkning eller invasiva infektioner. Generell immunologisk provtagning hos alla patienter med furunkulos har låg diagnostisk träffsäkerhet.

Vid HS finns inget diagnostiskt laboratorieprov. CRP och blodstatus kan bidra till att bedöma systemisk inflammation vid svår sjukdom men ett normalt CRP utesluter inte HS. Genetisk testning rekommenderas inte rutinmässigt [1].

Kliniska diagnoskriterier för HS

Alla tre komponenterna bör föreligga:

Diagnosen är klinisk. Biopsi behövs endast vid misstanke om malignitet, granulomatös sjukdom eller annan avvikande differentialdiagnos.

Svårighetsgradering av HS

Hurley-stadium beskriver strukturell, relativt permanent vävnadsskada:

IHS4 beskriver aktuell inflammatorisk aktivitet:

IHS4 = antal inflammatoriska noduli + 2 × antal abscesser + 4 × antal dränerande tunnlar [3].

Registrera även smärta på numerisk skala 0 till 10 och gärna Dermatology Life Quality Index, DLQI. Hurley och IHS4 kompletterar varandra. En patient kan ha låg aktuell inflammationsaktivitet men omfattande irreversibla tunnlar.

Bilddiagnostik

Ultraljud behövs inte för en typisk diagnos men kan visa subkliniska vätskeansamlingar och tunnlar och förbättra kirurgisk kartläggning [4]. MRT är främst aktuellt vid svår anogenital eller perianal sjukdom, särskilt när fistulerande Crohns sjukdom måste skiljas från HS [8].

Samsjuklighet vid HS

Bedöm minst:

• BMI, midjeomfång och blodtryck
• HbA1c eller fasteglukos och blodfetter utifrån riskprofil
• rökning
• depression, ångest och suicidrisk
• menstruationsrubbning och klinisk hyperandrogenism
• diarré, blod i avföring, buksmärta och viktnedgång
• inflammatorisk ryggsmärta, entesit, daktylit och ledsvullnad
• annan follikulär ocklusionssjukdom, exempelvis acne conglobata, dissekerande cellulit i hårbotten eller pilonidalsinus

Personer med HS har omkring tre gånger högre risk för inflammatorisk artrit i sammanvägda observationsdata [11]. Leversteatos och annan leversjukdom är också vanligare, med en rapporterad oddskvot 1,78 för metabolt associerad fettlever [12]. Provtagning och vidare utredning ska styras av metabol risk, symtom och planerad läkemedelsbehandling.

Differentialdiagnoser

Skivepitelcancer är en sällsynt men allvarlig komplikation vid långvarig HS. I en systematisk genomgång av publicerade fall var patienterna oftast män med Hurley III och långvarig gluteal eller perianal sjukdom. Genomsnittlig HS-duration före cancerdiagnos var cirka 26 år [13]. Nytillkommen exofytisk växt, bestående ulceration, blödning, hårdhet eller oväntad smärtökning ska biopseras skyndsamt.

Behandling

Recidiverande furunkulos

Akut abscess

Fluktuerande abscess ska i första hand incideras och dräneras. Pus skickas för odling. Dränage minskar bakteriebördan, avlastar tryck och ger ofta snabb smärtlindring. Mindre furunklar kan ibland spontanläka med lokal rengöring och varma kompresser.

Antibiotika bör läggas till vid:

• omfattande eller snabbt progredierande cellulit
• multipla eller stora abscesser
• feber, allmänpåverkan eller sepsismisstanke
• ansiktslokalisation eller annan plats där adekvat dränage är svårt
• betydande immunsuppression
• extrem ålder eller allvarlig samsjuklighet
• terapisvikt efter dränage
• septisk tromboflebit eller misstänkt invasiv infektion

Äldre randomiserade studier visade ingen tydlig förbättring av utläkning med rutinmässig antibiotika efter dränage av en okomplicerad abscess [14]. Senare studier har antytt en mindre minskning av terapisvikt och tidiga recidiv med MRSA-aktiv behandling i miljöer där samhällsförvärvad MRSA är vanligt. Nyttan måste vägas mot biverkningar och resistensselektion.

Antibiotikum väljs efter odling, allergier, interaktioner och lokal resistens. I Sverige är flukloxacillin ett vanligt val vid känslig S. aureus och samtidig cellulit, medan MRSA eller penicillinallergi kräver annat preparat enligt resistensbesked och lokal rekommendation. Rifampicin ska aldrig användas som monoterapi på grund av snabb resistensutveckling.

Hygien och smittreduktion

Ge konkreta råd:

• täck vätskande sår med rent förband
• tvätta händerna efter kontakt med lesion eller förband
• dela inte handdukar, rakhyvlar, deodorant, hudvårdsartiklar eller träningsutrustning
• byt underkläder, handduk och tvättlapp dagligen under aktiv smittperiod
• rengör ofta berörda ytor och träningsutrustning
• använd barriär mellan bar hud och gemensamma ytor
• behandla eksem, fotsvamp och andra hudbarriärskador
• undvik rakning genom inflammerat område
• vanlig maskintvätt enligt textiliernas tvättråd är tillräcklig, rutinmässig blekning av all tvätt behövs inte [2]

Åtgärderna ska vara proportionerliga. Överdriven tvätt och starka antiseptika kan orsaka irritativ dermatit och försämra hudbarriären.

Dekolonisering

Dekolonisering rekommenderas inte rutinmässigt efter en första abscess. Överväg den vid odlingsverifierad eller starkt misstänkt stafylokockfurunkulos med fortsatta recidiv trots god sårvård och hygien, eller när smitta fortgår inom hushållet.

När flera hushållsmedlemmar är drabbade bör samtliga genomföra programmet samtidigt. I en randomiserad studie var ny hudinfektion efter tre månader mindre vanlig när hela hushållet dekoloniserades än när endast indexpatienten behandlades, 28 procent jämfört med 47 procent [2].

Kombinationen av nasal mupirocin och antiseptisk helkroppstvätt är bättre underbyggd än någon av metoderna ensam [2]. Effekten avtar över tid och nya recidiv är vanliga. Systemiska antibiotika ska inte ges enbart i dekoloniseringssyfte eftersom nyttan är osäker och resistens samt läkemedelstoxicitet kan uppstå.

Vid misslyckade upprepade försök bör diagnosen omprövas. Kontrollera följsamhet, smitta från kontakter, eksem, främmande kropp och HS. Rådgör med infektionsläkare eller hudläkare innan mer långvariga eller komplexa eradikeringsprogram används.

Hidradenitis suppurativa

Övergripande behandlingsprinciper

Behandlingsmålen är att minska inflammation, smärta och sekretion, förebygga nya tunnlar och ärr, behandla befintlig strukturell skada och förbättra funktion och livskvalitet. Sekventiella korta antibiotikakurer utan plan för underhåll eller kirurgi bör undvikas. Europeiska riktlinjer rekommenderar läkemedelsbehandling efter inflammatorisk aktivitet och kirurgi efter omfattningen av permanent vävnadsskada [15].

Rökstopp ska erbjudas. Vid övervikt bör tillgång till strukturerat viktstöd övervägas, särskilt vid diabetes eller metabolt syndrom. Löst sittande kläder, minskad skavning och absorberande förband kan minska symtomen. Det finns inte tillräckligt stöd för rutinmässig eliminationskost, zink eller vitamin D som HS-behandling [1].

Lokal och intralesionell behandling

Klorhexidin eller bensoylperoxid kan provas som rengöring, men evidensen är huvudsakligen expertbaserad. Lokal klindamycin kan minska pustler vid mild sjukdom men har mindre tydlig effekt på djupa noduli och abscesser. Resistensrisken begränsar långvarig behandling. Samtidig bensoylperoxid kan möjligen minska selektionen av klindamycinresistenta bakterier [16].

Intralesionellt triamcinolon kan ge snabb symtomlindring i enstaka inflammerade lesioner. Underlaget är begränsat och behandlingen ska ses som tillägg, inte som ersättning för basal sjukdomskontroll [16,17].

Systemiska antibiotika vid HS

Antibiotika används här huvudsakligen för antiinflammatorisk effekt och inte för att eliminera en primär infektion. Tetracykliner är förstahandsalternativ vid mild till måttlig inflammatorisk HS. Utvärdera efter cirka tolv veckor. Långvarig behandling utan dokumenterad effekt ska undvikas.

Kombinationen klindamycin och rifampicin har använts vid mer aktiv sjukdom. Publicerade serier har rapporterat klinisk respons hos 71 till 93 procent, men studierna är huvudsakligen okontrollerade och recidiv efter avslutad behandling är vanligt [16]. Rifampicin har omfattande interaktioner, bland annat med hormonella preventivmedel, antikoagulantia och flera immunmodulerande läkemedel.

Antibiotikaval och dos behöver anpassas till svensk produktinformation, samsjuklighet och regional praxis. Upprepade antibiotikakurer ska inte fördröja biologisk behandling eller kirurgi vid tunnlar och fortskridande sjukdom.

Hormonell och metabol behandling

Hos kvinnor med menstruationsrelaterade skov, hyperandrogenism eller polycystiskt ovariesyndrom kan kombinerade hormonella preventivmedel, spironolakton eller metformin övervägas. Evidensen utgörs huvudsakligen av små studier och retrospektiva serier. I en serie förbättrades 17 av 20 kvinnor med spironolakton 100 till 150 mg dagligen, men ingen av de tre med svår HS uppnådde utläkning [16]. Metformin kan vara särskilt rimligt vid insulinresistens eller polycystiskt ovariesyndrom.

Spironolakton är kontraindicerat under graviditet. Enbart gestagena preventivmedel har hos vissa patienter kopplats till försämring, men underlaget är osäkert. Preventivmedelsval individualiseras tillsammans med gynekolog.

Biologiska läkemedel

Adalimumab, secukinumab och bimekizumab är godkända inom EU för lämpliga patienter med måttlig till svår HS. Behandlingen ska initieras och följas av dermatolog med erfarenhet av systemisk immunmodulering. Indikation, åldersgränser, kontraindikationer, provtagning och ersättningsregler ska kontrolleras mot aktuell svensk produktinformation och regional läkemedelsstyrning. Svensk subvention och tillgång kan vara snävare än den europeiska indikationen.

I PIONEER-studierna uppnådde 41,8 respektive 58,9 procent HiSCR efter tolv veckors adalimumab, jämfört med 26,0 respektive 27,6 procent med placebo [5]. HiSCR innebär minst 50 procents minskning av sammanlagt antal abscesser och inflammatoriska noduli, utan ökning av abscesser eller dränerande tunnlar.

I SUNSHINE och SUNRISE gav secukinumab 300 mg varannan vecka HiSCR hos cirka 45 respektive 42 procent efter 16 veckor, jämfört med 34 respektive 31 procent med placebo. Effekten kvarstod till vecka 52 [18]. En nätverksmetaanalys av tolv randomiserade studier fann att adalimumab, bimekizumab och båda utvärderade secukinumabregimerna var effektivare än placebo vid 12 till 16 veckor. Direkta jämförelser mellan preparaten saknas och rangordning från indirekta analyser ska därför tolkas försiktigt [4].

IL-17-hämmare används med försiktighet vid inflammatorisk tarmsjukdom. Valet mellan biologiska preparat påverkas även av psoriasis, axial spondylartrit, infektioner, graviditetsplanering och tidigare behandlingssvar. Klinisk effekt bör bedömas med lesionstal, IHS4, smärta och patientrapporterad funktion efter ungefär 12 till 16 veckor, men partiella svar kan förstärkas vid fortsatt behandling.

Kirurgi

Kirurgi behandlar lokalt irreversibel vävnadsskada. Den ska integreras med medicinsk behandling, inte sparas som en sista utväg efter år av fortskridande ärrbildning.

• Deroofing: taket över en abscess eller tunnel avlägsnas och botten lämnas för sekundärläkning. Metoden lämpar sig för avgränsade återkommande lesioner och tunnlar.
• Begränsad excision: en isolerad återkommande lesion eller ett avgränsat område avlägsnas.
• Vid excision: all kliniskt sjuk vävnad i en anatomisk region avlägsnas. Defekten kan sekundärläka eller täckas med lambå eller hudtransplantat.
• CO2-laser: kan användas för excision eller vaporisering på erfarna enheter.
• Hårreducerande laser: långpulsad Nd:YAG-laser har bäst stöd bland hårreducerande lasermetoder, främst vid Hurley II och III [1].

Enkel incision och dränage kan behövas vid en mycket smärtsam akut abscess, men lokalt recidiv närmar sig 100 procent. I en okontrollerad studie av deroofing återkom 17 procent av 73 behandlade lesioner och patientnöjdheten var 90 procent [1]. Metodvalet styrs av lokalisation, utbredning, aktiv inflammation, narkosbehov, läkningstid och patientens preferenser.

Smärta och sårvård

Smärta ska bedömas vid varje besök. Behandla den underliggande inflammationen och använd i första hand paracetamol eller, om lämpligt, NSAID. Neuropatisk smärta kan behöva behandling med exempelvis gabapentinoid och ibland kontakt med smärtspecialist. Opioider bör undvikas som långsiktig lösning.

Förband ska vara absorberande, atraumatiska och anpassade till sekretmängd och anatomiskt område. Det finns otillräckligt stöd för att ett visst förband generellt är bäst [1]. Hudbarriärskydd, luktbehandling och tillgång till hjälpmedel kan ha stor betydelse för arbetsförmåga och social funktion.

Graviditet och amning

Optimera sjukdomskontrollen före graviditet. Tetracykliner, retinoider och spironolakton ska undvikas under graviditet. Lokal behandling och lämpliga kirurgiska åtgärder kan användas efter individuell bedömning. Beslut om biologisk behandling fattas tillsammans med dermatolog och obstetriker.

HS förbättras inte pålitligt under graviditet. I en metaanalys förbättrades 24 procent, medan 20 procent försämrades. Sextio procent rapporterade skov efter förlossningen [19]. Planerad uppföljning post partum är därför motiverad. HS är i sig inte en kontraindikation mot vaginal förlossning eller amning.

Uppföljning och prognos

Furunkulos

Följ upp odlingssvar och klinisk förbättring inom några dagar vid omfattande infektion. Patienten ska söka akut vid snabbt tilltagande rodnad, hög feber, uttalad smärta, nekros, förvirring eller cirkulatorisk påverkan.

Vid nya recidiv dokumenteras antal episoder, lokalisation, odlingsresultat och hushållsspridning. Om dekolonisering genomförs bör effekten bedömas under minst tre till sex månader. Upprepad eradikering utan tydlig klinisk vinst bör undvikas på grund av resistensrisk mot mupirocin och klorhexidin [2]. Prognosen är vanligen god när dränage, riskfaktorer och smittkedja hanteras, men återkolonisation är vanlig.

Hidradenitis suppurativa

Aktiv HS bör följas ungefär var tredje till sjätte månad, tätare efter behandlingsstart eller vid snabbt fortskridande sjukdom. Dokumentera vid varje strukturerat besök:

• inflammatoriska noduli, abscesser och dränerande tunnlar
• IHS4 och aktuellt Hurley-stadium per region
• smärta, sekretion och antal skov
• DLQI eller annat patientrapporterat utfall
• läkemedelsföljsamhet och biverkningar
• rökning, vikt och metabol risk utan skuldbeläggning
• psykiskt mående och suicidrisk
• behov av deroofing, excision, sårvård eller annan specialistkontakt

Fotografier med patientens samtycke kan förbättra långtidsbedömningen. Terapin bör eskaleras vid nya tunnlar, ökande ärrbildning, kvarstående måttlig eller svår IHS4, betydande smärta eller försämrad funktion, även om antalet abscesser tillfälligt minskat.

HS är kronisk och recidiverande, men tidig antiinflammatorisk behandling kan begränsa permanent vävnadsskada. Etablerade tunnlar och ärr försvinner sällan med läkemedel ensamma. Kombinationen av effektiv systemisk behandling och riktad kirurgi ger därför bäst möjlighet till långvarig lokal kontroll vid mer avancerad sjukdom [15,20].

Långvarig perianal eller gluteal Hurley III-sjukdom ska inspekteras regelbundet. Låg tröskel för biopsi rekommenderas vid tumör, ulceration, blödning eller förändrat kliniskt beteende på grund av risken för skivepitelcancer [13].

Källor

1. Alikhan A m.fl. North American clinical management guidelines for hidradenitis suppurativa: Part I: Diagnosis, evaluation, and the use of complementary and procedural management. Journal of the American Academy of Dermatology 2019. PMID: 30872156
2. Creech CB m.fl. Prevention of Recurrent Staphylococcal Skin Infections. Infectious Disease Clinics of North America 2015. PMID: 26311356
3. Zouboulis CC m.fl. Development and validation of the International Hidradenitis Suppurativa Severity Score System, a novel dynamic scoring system to assess HS severity. British Journal of Dermatology 2017. PMID: 28636793
4. Tsai YC m.fl. Efficacy and Safety of Biologics and Small Molecules for Moderate-to-Severe Hidradenitis Suppurativa: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Pharmaceutics 2023. PMID: 37242593
5. Kimball AB m.fl. Two Phase 3 Trials of Adalimumab for Hidradenitis Suppurativa. New England Journal of Medicine 2016. PMID: 27518661
6. Ibler KS, Kromann CB. Recurrent furunculosis: challenges and management: a review. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology 2014. PMID: 24591845
7. Jfri A m.fl. Prevalence of Hidradenitis Suppurativa: A Systematic Review and Meta-regression Analysis. JAMA Dermatology 2021. PMID: 34037678
8. Marzano AV m.fl. Improving hidradenitis suppurativa management: consensus statements from physicians and patients' perspectives. Archives of Dermatological Research 2024. PMID: 39180694
9. Patel KR m.fl. Association between hidradenitis suppurativa, depression, anxiety, and suicidality: A systematic review and meta-analysis. Journal of the American Academy of Dermatology 2020. PMID: 31862404
10. Frew JW. Hidradenitis suppurativa is an autoinflammatory keratinization disease: A review of the clinical, histologic, and molecular evidence. JAAD International 2020. PMID: 34409324
11. Almuhanna N m.fl. Association between Hidradenitis Suppurativa and Inflammatory Arthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Dermatology 2021. PMID: 33774640
12. Gau SY m.fl. Risk of liver dysfunction and non-alcoholic fatty liver diseases in people with hidradenitis suppurativa: A systematic review and meta-analysis of real-world evidences. Frontiers in Immunology 2022. PMID: 36591267
13. Gierek M m.fl. Hidradenitis suppurativa and squamous cell carcinoma: a systematic review of the literature. Postepy Dermatologii i Alergologii 2023. PMID: 37545826
14. Fahimi J m.fl. The role of adjunctive antibiotics in the treatment of skin and soft tissue abscesses: a systematic review and meta-analysis. CJEM 2015. PMID: 26013989
15. Zouboulis CC m.fl. European S2k guidelines for hidradenitis suppurativa/acne inversa part 2: Treatment. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2025. PMID: 39699926
16. Alikhan A m.fl. North American clinical management guidelines for hidradenitis suppurativa: Part II: Topical, intralesional, and systemic medical management. Journal of the American Academy of Dermatology 2019. PMID: 30872149
17. Cuenca-Barrales C m.fl. Intralesional Treatments in Hidradenitis Suppurativa: A Systematic Review. Dermatology 2022. PMID: 35477143
18. Kimball AB m.fl. Secukinumab in moderate-to-severe hidradenitis suppurativa: week 16 and week 52 results of the SUNSHINE and SUNRISE phase 3 trials. Lancet 2023. PMID: 36746171
19. Seivright JR m.fl. Impact of Pregnancy on Hidradenitis Suppurativa Disease Course: A Systematic Review and Meta-Analysis. Dermatology 2022. PMID: 34515085
20. Frew J m.fl. Australasian hidradenitis suppurativa management guidelines. Australasian Journal of Dermatology 2025. PMID: 39578415