Hivinfektion

Sammanfattning

Hivinfektion är en förvärvad immunbristsjukdom som påverkar T-cellsfunktionen och som obehandlad kan utvecklas till aids med opportunistiska infektioner. Tillståndet kan vara symtomfritt eller ge ospecifika symtom och bör särskilt övervägas efter sexuell exponering, blodexponering eller användning av gemensam injektionsutrustning samt vid ovanliga eller återkommande infektioner. Diagnostiken inleds med ett kombinerat antikropps- och antigentest för hiv-1 och hiv-2, och ett reaktivt screeningprov ska verifieras enligt laboratoriets rutiner, vid misstänkt tidig infektion även med hiv-RNA. Efter fastställd diagnos bedöms immunbrist och virusaktivitet med CD4-celler respektive hiv-RNA, kompletterat med resistensanalys och utredning av samtidiga infektioner och samsjuklighet. Kombinationsbehandling med antiretrovirala läkemedel rekommenderas till alla och bör inledas så snart som möjligt, är vanligen livslång och syftar till varaktig hämning av hiv-RNA och immunologisk återhämtning.

Epidemiologi och smittvägar

Epidemiologiska sammanhang

Hivinfektion ska särskilt beaktas vid sexuell exponering, möjlig exponering för blod samt injektion av narkotika eller liknande preparat. Riskbedömningen behöver utgå från den enskilda exponeringen och omfatta typ av kontakt, tidpunkt, eventuell samtidig STI samt sedan tidigare känd hivinfektion.

Sexuella omständigheter som motiverar särskild uppmärksamhet är bland annat:

• sex mellan män
• sexuell kontakt med personer från områden där hivinfektion är vanligare
• nyligen etablerad sexuell kontakt med en ny partner
• samtidig eller misstänkt annan STI

Förekomst av en annan STI kan vara en markör för sexuell exponering som också medfört risk för hiv. Vid utredning av mpox ska därför samtidig provtagning för hiv utföras om patienten inte redan har en känd hivinfektion. Provtagning för andra STI bör samtidigt övervägas, inklusive syfilis, gonorré och klamydia. Detta är särskilt relevant när den kliniska bilden eller anamnesen talar för sexuell smitta.

Sexuell smitta

Sexuell kontakt är en central exponeringssituation vid hivinfektion. Anamnesen bör vara konkret och omfatta:

• typ av sexuell kontakt
• tidpunkt för den möjliga exponeringen
• antal partner och deras kön
• ny eller tillfällig partner
• partner med känd hivinfektion
• partner från ett område med högre förekomst av hiv
• samtidig eller nyligen diagnostiserad STI
• tidigare hivprovtagning och tidpunkt för senaste negativa prov

Begreppet sexuellt riskbeteende ska inte användas utan precisering. Den kliniska bedömningen blir mer användbar om den faktiska exponeringen dokumenteras. Sex mellan män anges som en situation som ska uppmärksammas, men bedömningen ska alltid göras individuellt och utan att exponeringsanamnesen ersätts med grupptillhörighet.

Blodexponering

Möjlig blodsmitta behöver beaktas efter exponering för blod eller blodförorenad utrustning. Relevanta omständigheter omfattar bland annat:

• injektion av narkotika, anabola steroider eller liknande preparat
• blodtransfusion
• tidigare transplantation av organ eller vävnad
• tatuering
• piercing, inklusive håltagning i öronen
• akupunktur

Tidpunkt och genomförande är avgörande för riskbedömningen. Fråga särskilt om gemensam injektionsutrustning eller annan utrustning som kan ha varit förorenad med blod. För tatuering, piercing och akupunktur bör det framgå när och var ingreppet utfördes samt om sterila engångsinstrument användes.

Tidigare hivinfektion är ett hinder i donationssammanhang, och potentiella donatorer bedöms även utifrån möjliga sexuella och blodrelaterade exponeringar. Detta illustrerar vikten av strukturerad anamnes när överföring via blod kan vara aktuell.

Praktisk smittriskbedömning

Vid misstänkt exponering bör journalen tydligt ange:

1. Vilken typ av exponering som skett
2. När exponeringen inträffade
3. Om blod eller sexuell kontakt varit aktuell
4. Om exponeringskällan har känd hivinfektion
5. Om patienten redan har känd hivinfektion
6. Om samtidig provtagning för andra STI är motiverad

Riskområden eller riskgrupper får inte användas som enda grund för bedömningen. En specifik exponeringsanamnes är nödvändig för att avgöra behovet av hivprovtagning och samtidig STI-diagnostik.

Patogenes och naturalförlopp

Förvärvad immunbrist

Hivinfektion är en förvärvad immunbristsjukdom. Den centrala sjukdomsprocessen är kopplad till påverkan på det adaptiva immunförsvaret, särskilt T-cellsfunktionen. Immunologisk påverkan följs kliniskt med CD4- och CD8-celler, medan den virologiska aktiviteten följs med hiv-RNA i blod. Dessa mått beskriver olika delar av infektionen och behöver därför bedömas tillsammans.

Nedsatt T-cellsfunktion innebär försämrad kontroll av smittämnen. När immunbristen blir kliniskt betydelsefull ökar risken för opportunistiska infektioner och för att infektioner får ett atypiskt, svårdiagnostiserat eller allvarligt förlopp. Hivinfektion räknas därför som ett tillstånd med nedsatt immunförsvar vid bedömning av bland annat feber, patologiska fynd vid lungröntgen och kliniska tecken på luftvägsinfektion. I sådana situationer kan mer omfattande mikrobiologisk och radiologisk diagnostik behövas än hos en person med normalt immunförsvar.

Hivrelaterad immunbrist kan också bidra till återkommande eller nekrotiserande infektioner i luftvägarna. Hiv anges som en förvärvad immunbrist som kan vara förknippad med utveckling av bronkiektasier. Den kliniska bilden bestäms dock inte enbart av hivinfektionen, utan även av vilka sekundära infektioner och organkomplikationer som tillkommer.

Virologisk och immunologisk utveckling

Infektionens förlopp bedöms utifrån två huvudsakliga aspekter:

Hos en obehandlad person behöver hiv-RNA och CD4/CD8 följas upprepat för att upptäcka förändringar över tid. I den lokala uppföljningsrutinen kontrolleras dessa prover var tredje till var sjätte månad, tillsammans med blodstatus, kreatinin, ALAT, urinsticka och vikt. Behovet av upprepad provtagning över tid speglar att hivinfektion är ett dynamiskt tillstånd där virologisk aktivitet och immunologisk funktion kan förändras även innan tydliga kliniska komplikationer uppträder.

En enstaka mätning ger därför en ögonblicksbild. Bedömningen bör i stället väga in utvecklingen av hiv-RNA och CD4/CD8 samt förekomsten av nytillkomna symtom eller infektioner. Skillnader mellan laboratoriefynd och klinisk bild kan förekomma, vilket gör att varken symtomfrihet eller ett isolerat laboratorievärde ensamt beskriver hela sjukdomsläget.

Klinisk progression

Det kliniska naturalförloppet präglas av övergången från infektion utan uttalade komplikationer till successivt mer betydelsefull immunbrist. När immunförsvaret inte längre kan kontrollera vanliga eller latenta smittämnen ökar risken för opportunistisk sjukdom. Luftvägarna är ett viktigt målorgan, men även andra organsystem kan påverkas beroende på vilket smittämne eller vilken komplikation som tillkommer.

Begreppet aids avser den avancerade kliniska konsekvensen av hivinfektion med uttalad immunbrist. Det är alltså inte ett separat smittämne, utan en manifestation av långt framskriden hivsjukdom. Hur snabbt en obehandlad infektion utvecklas kan inte avgöras enbart utifrån smittotidpunkten. Den aktuella virologiska aktiviteten, immunologiska statusen och förekomsten av kliniska komplikationer måste bedömas samlat.

Klinisk bild

Hivinfektion har ingen enhetlig klinisk bild. Patienten kan sakna tydliga symtom, ha ospecifika besvär eller söka vård med tecken på uttalad immunbrist. Symtombilden påverkas av graden av pågående virusreplikation, immunförsvarets funktion och förekomsten av samtidiga infektioner eller andra hivassocierade sjukdomar. Ett gott kliniskt allmäntillstånd utesluter därför inte hivinfektion.

Obehandlad eller tidigt upptäckt infektion

Hiv kan upptäckas innan patienten har utvecklat en tydlig hivrelaterad sjukdom. Vissa obehandlade personer kan ha mycket låga nivåer av hiv-RNA och låg risk för klinisk försämring på kort sikt, men kvarstående immunaktivering kan ändå förekomma och få konsekvenser över tid.

Avsaknad av specifika symtom innebär att diagnosen inte kan ställas eller uteslutas utifrån den kliniska bilden. Hiv behöver därför övervägas även när patienten söker av andra skäl, särskilt om anamnesen eller sjukdomsbilden ger anledning till misstanke. Ett positivt provsvar kan komma oväntat och beskedet är ofta psykiskt belastande, även hos en patient utan kroppsliga symtom.

Tilltagande immunbrist

Vid fortgående infektion kan hiv leda till successivt försämrad immunfunktion och så småningom aids. CD4-celltalet avspeglar den aktuella immunologiska kompetensen, medan nivån av hiv-RNA speglar omfattningen av virusreplikationen och är kopplad till hastigheten i förlusten av CD4-celler. Den kliniska bilden behöver därför alltid värderas tillsammans med dessa markörer.

När immunbristen tilltar förändras sjukdomspanoramat. Patienten kan utveckla opportunistiska infektioner eller andra hivassocierade tillstånd som inte förväntas hos en person med normalt immunförsvar. Tecken kan förekomma från flera organsystem och behöver inte initialt uppfattas som hivrelaterade. En nyupptäckt opportunistisk infektion bör därför väcka frågan om bakomliggande hivinfektion.

Vid avancerad hivinfektion, särskilt vid CD4 <50 celler/µL, är immunbristen uttalad och risken för klinisk försämring hög. Tuberkulos och kryptokockmeningit är särskilt viktiga samtidiga infektioner i detta sammanhang. Den kliniska bilden styrs då ofta av den opportunistiska infektionens lokalisation och svårighetsgrad snarare än av symtom som direkt kan hänföras till hiv.

Hivassocierad samsjuklighet

Hivinfektion kan även vara kopplad till allvarliga tillstånd som inte är aidsdefinierande. Hjärtinfarkt och stroke har ett samband med pågående hivreplikation och systemisk immunaktivering. Sjukdomsspektrumet hos personer med hiv kan i vissa avseenden likna ett accelererat åldrande, med varierande internmedicinsk samsjuklighet.

Hos en person med känd hiv ska nytillkomna symtom därför inte automatiskt tillskrivas infektionen. Vanliga sjukdomar förekommer parallellt, samtidigt som immunbrist, hivreplikation och antiretroviral behandling kan förändra sjukdomsbilden och differentialdiagnoserna.

Klinisk försämring vid behandlingsavbrott

Avbrott i antiretroviral behandling kan följas av en snabb ökning av hiv-RNA, en snabb minskning av CD4-celler och ökad risk för klinisk försämring. Hos en patient som försämras ska därför aktuell behandling och följsamhet efterfrågas. Vid effektiv behandling kan personen däremot leva länge med god hälsa och utan tydliga hivrelaterade symtom. En omätbar virusnivå innebär att nivån ligger under analysens detektionsgräns, inte att viruset har försvunnit ur kroppen.

Differentialdiagnoser

Hivinfektion saknar en enskild klinisk bild som säkert skiljer den från andra sjukdomar. Differentialdiagnostiken styrs därför av sjukdomsfasen, dominerande symtom, epidemiologiska omständigheter och laboratorieresultat. Varken ospecifika symtom eller förekomst av en opportunistisk infektion räcker för att fastställa hivinfektion.

Akut febersjukdom

Akut hivinfektion kan efterlikna flera infektiösa febersjukdomar. Exponeringsanamnes, inkubationstid, geografisk vistelse, djur- och vektorkontakt samt organpåverkan behöver vägas samman. Samtidiga infektioner kan förekomma, varför en påvisad alternativ infektion inte alltid utesluter hiv.

Vid stark misstanke om tidig hivinfektion ska ett negativt antikroppsresultat inte ensamt avfärda diagnosen. Antikroppar uppträder vanligen först 3 till 12 veckor efter infektion. Fjärde generationens kombinationstest påvisar både hiv-1/2-antikroppar och p24-antigen, men vid nylig exponering och fortsatt klinisk misstanke behöver hiv-RNA analyseras.

Andra orsaker till immunbrist

Hos patienter med återkommande, ovanligt svåra eller opportunistiska infektioner är annan immunbrist en central differentialdiagnos. Primär immunbrist bör särskilt övervägas när sjukdomshistorien är långvarig eller när liknande tillstånd förekommer hos släktingar över flera generationer.

Infektionsmönstret kan ge vägledning:

• Återkommande infektioner i bronker eller bihålor talar främst för bristande antikroppssvar.
• Invasiva bakterieinfektioner kan bero på komplementbrist, medfödd störning i det medfödda immunförsvaret, avsaknad av fungerande mjälte eller antikroppsbrist.
• Återkommande virusinfektioner, candidainfektioner och opportunistiska infektioner talar för nedsatt T-cellsimmunitet, vilket även ses vid hiv.
• Hudinfektioner och djupa abscesser talar framför allt för defekter i det medfödda immunförsvaret, exempelvis kronisk granulomatös sjukdom.

Utredningen ska styras av kliniken och kan behöva kompletteras med specifika immunologiska och genetiska analyser. CD4-talet ska inte tolkas isolerat. Vid samtidig HTLV-1-infektion kan CD4-talet vara förhöjt utan att motsvara den faktiska immunfunktionen. Vid hypersplenism, efter splenektomi eller under benmärgshämmande behandling kan CD4-andelen vara mer informativ än det absoluta CD4-talet.

Falskt positiv hivscreening

Ett reaktivt screeningtest är en laboratoriemässig differentialdiagnostisk situation och inte liktydigt med fastställd hivinfektion. Falskt positiva resultat kan förekomma vid:

• graviditet
• tidigare blodtransfusion eller transplantation
• autoantikroppar
• leversjukdom
• nyligen genomgången akut virusinfektion
• nylig influensavaccination
• vaccination mot hiv

Ett positivt eller ej entydigt fjärde generationens test ska därför verifieras med hiv-1/hiv-2-specifik antikroppsanalys eller hiv-RNA. Om differentierande antikroppstest är negativt eller ej entydigt och hiv-1-RNA påvisas talar detta för akut hiv-1-infektion. Upprepade negativa eller ej entydiga antikroppstester tillsammans med negativa nukleinsyratester talar i stället för ett falskt positivt screeningresultat. Även hiv-RNA-analyser kan i sällsynta fall vara falskt positiva, varför laboratoriefynd alltid måste bedömas tillsammans.

Diagnostik och stadieindelning

Hivtestning

Hivinfektion kan inte diagnostiseras eller uteslutas enbart utifrån symtom och kliniska fynd. Tröskeln för provtagning bör därför vara låg, och provtagningen kan integreras i den rutinmässiga medicinska utredningen. Patienten ska informeras om att hivtest planeras och ges möjlighet att avstå. Information före provtagning är värdefull, eftersom ett positivt besked kan innebära en betydande psykisk belastning.

Som screening används kombinerat antikropps- och antigentest för hiv-1 och hiv-2. Underlaget anger inte någon fullständig algoritm för verifiering av ett reaktivt screeningprov. Ett sådant resultat ska därför hanteras enligt det analyserande laboratoriets rutiner innan diagnosen betraktas som fastställd.

Hivprovtagning ska särskilt ingå i vissa kliniska utredningar där infektionen kan vara en bakomliggande eller samtidig diagnos:

• Vid mpox ska samtidig hivprovtagning utföras om patienten inte redan har känd hivinfektion. Provtagning för andra sexuellt överförbara infektioner, inklusive syfilis, gonorré och klamydia, bör övervägas.
• Vid utredning av omfattande inflammation i centrala nervsystemet kan hiv-1/2-antikropps- och antigentest ingå tillsammans med bland annat hepatit- och syfilisdiagnostik.
• Hivtest ingår även i flera etablerade screeningprogram, exempelvis inför assisterad befruktning och inför vissa transplantationsrelaterade åtgärder.

Hos barn som fötts av en person med hiv används direkt viruspåvisning. I samband med PKU-provtagningen tas kvantitativt hiv-RNA med PCR. Provet får inte tas från navelsträngsblod.

Bedömning efter fastställd diagnos

Efter diagnos ska sjukdomens virologiska och immunologiska utgångsläge dokumenteras. De två centrala analyserna är:

En icke detekterbar virusnivå betyder att mängden virus ligger under analysens detektionsgräns. Det innebär inte att viruset är eliminerat.

Den initiala bedömningen ska även omfatta anamnes och klinisk undersökning med fokus på sjukdomens omfattning och samtidiga tillstånd. Utgångsprover och kompletterande undersökningar ger jämförelsevärden inför fortsatt uppföljning:

• blodstatus
• kreatinin och rutinmässiga klinisk-kemiska analyser
• ASAT, ALAT samt totalt och direkt bilirubin
• fasteglukos och fasteblodfetter
• urinanalys
• serologi för hepatit A, B och C
• syfilisprov med RPR eller VDRL
• antikroppar mot Toxoplasma
• tuberkulosdiagnostik med tuberkulintest eller interferon-gamma-test
• cervixcytologi när tillämpligt
• lungröntgen
• dokumenterad initial kognitiv bedömning, exempelvis MMSE

Om abakavir övervägs ska HLA-B*57:01 analyseras. Graviditetstest ska tas när läkemedelsvalet gör det relevant.

Stadieindelning

Underlaget anger inget separat formellt klassifikationssystem med numrerade hivstadier. Den kliniskt användbara stadiebedömningen ska därför dokumentera:

• aktuell CD4-nivå
• aktuell hiv-RNA-nivå
• förekomst av kliniska manifestationer av immunbrist
• samtidiga infektioner och annan organpåverkan
• relevanta fynd från den initiala utredningen

Särskild uppmärksamhet krävs vid CD4 <200 celler/µL, vilket i underlaget lyfts fram som en uttalad immunologisk risknivå. Stadiebedömningen bör göras vid diagnos och fungera som utgångspunkt för senare jämförelser. Den ska inte baseras enbart på virusnivån, eftersom virologisk aktivitet och immunologisk påverkan beskriver olika delar av sjukdomen.

Antiretroviral behandling

Behandlingsmål och behandlingsstart

Antiretroviral behandling, ART, rekommenderas till alla personer med hivinfektion och bör inledas så snart som möjligt efter diagnos. Behandlingen minskar sjukdomsutvecklingen i alla stadier, återställer immunförsvarets funktion och minskar risken för smittöverföring. ART hämmar virusförökningen men eliminerar inte hiv, varför behandlingen i regel är livslång.

Målet är maximal och varaktig hämning av HIV-RNA i plasma. Ju mer fullständig virushämningen är, desto mindre är risken för selektion av läkemedelsresistenta virusvarianter. CD4-celltalet används parallellt för att bedöma aktuell immunologisk funktion och återhämtning under behandling.

Efter behandlingsstart förväntas:

• minst 1 log, det vill säga tiofaldig, minskning av HIV-RNA inom 1 till 2 månader
• HIV-RNA <50 kopior/ml inom 6 månader
• en ökning av CD4-celltalet med omkring 100 till 150 celler/µl under samma tidsperiod

Uteblivet virologiskt eller immunologiskt svar ska föranleda bedömning av följsamhet, läkemedelsinteraktioner, dosering och möjlig resistens.

Val av behandling

Hiv utvecklar snabbt resistens mot behandling med ett enskilt läkemedel. ART ska därför ges som en kombination av flera effektiva antiretrovirala läkemedel. Den initiala behandlingen är ofta den mest effektiva eftersom viruset då vanligen inte tidigare har utsatts för läkemedelsrelaterat selektionstryck.

Inför val av behandlingsregim ska tidigare antiretroviral exponering och möjlig resistens beaktas. Genotypisk resistensbestämning bör göras i samband med behandlingsstart, eftersom även tidigare obehandlade patienter kan ha smittats med resistenta virusvarianter. Läkemedlen ska ges med rekommenderad dosering och enligt ett schema som patienten kan följa. Ett enklare behandlingsupplägg underlättar vanligen följsamheten.

Valet har långsiktiga konsekvenser för framtida behandlingsalternativ. Bedöm därför särskilt:

• resistensprofil och tidigare läkemedelsexponering
• samsjuklighet och samtidig läkemedelsbehandling
• förväntade biverkningar och tolerans
• risk för läkemedelsinteraktioner
• patientens förutsättningar och önskemål
• graviditet eller möjlighet till graviditet

Om abacavir övervägs ska HLA-B*5701 analyseras. Graviditetstest ska utföras när efavirenz övervägs. Kvinnor ska erbjudas optimal ART oberoende av graviditetsstatus. För barn gäller samma övergripande behandlingsprinciper som för vuxna, men val och uppföljning kräver särskilda farmakologiska, virologiska och immunologiska hänsyn.

Följsamhet och behandlingsavbrott

Patienten behöver förstå att behandlingen är kontinuerlig och att regelbundet läkemedelsintag är avgörande. Behandlingsavbrott är förenade med snabb ökning av HIV-RNA, sjunkande CD4-cellstal och ökad risk för klinisk försämring. Intermittent ART har dessutom kopplats till fler allvarliga händelser, inklusive hjärtinfarkt och stroke. Planerade behandlingsuppehåll ska därför inte användas. Insatt ART ska fortsätta om inte toxicitet eller annan kontraindikation kräver byte av behandlingsregim.

Stöd för följsamhet bör sättas in redan vid behandlingsstart. Patienten behöver få möjlighet att diskutera oro, praktiska hinder och läkemedelsintag samt förstå skillnaden mellan laboratoriemässigt omätbart HIV-RNA och eliminerad infektion.

Samtidig opportunistisk infektion

Tidpunkten för ART kan behöva anpassas om hiv och en opportunistisk infektion diagnostiseras samtidigt.

Beslutet ska anpassas individuellt utifrån infektionens art, immunbristens svårighetsgrad, läkemedelsinteraktioner och risken för immunrekonstitutionssyndrom.

Läkemedelsinteraktioner

En fullständig läkemedelsgenomgång ska göras före behandlingsstart och vid varje byte av behandlingsregim. Särskild uppmärksamhet krävs vid samtidig behandling med statiner. Även behandling av hivassocierad pulmonell arteriell hypertoni ska planeras med hänsyn till samsjuklighet och interaktioner mellan ART och övriga läkemedel.

Prevention och smittskydd

Tidig upptäckt och provtagning

Hivprevention i vården bygger på att infektionen identifieras, att exponerade personer erbjuds provtagning och att smittspårning genomförs systematiskt. Tröskeln för hivtestning bör vara låg i kliniska sammanhang där samtidig infektion eller gemensamma exponeringsfaktorer kan förekomma.

Vid misstänkt eller bekräftad mpox ska samtidig provtagning för hiv utföras om patienten inte redan har en känd hivinfektion. Provtagning för andra sexuellt överförbara infektioner bör också övervägas, inklusive:

• syfilis
• gonorré
• klamydia

Vid nyupptäckt hivinfektion ingår syfilisscreening samt riktad provtagning för andra sexuellt överförbara infektioner. För män omfattar den lokala hivrutinen provtagning för klamydia i urin och svalg samt vid behov i rektum. Gonorréprov tas från uretra och svalg samt vid behov från rektum. Kvinnor remitteras enligt rutinen till gynekologisk mottagning. Fortsatt screening för syfilis och andra sexuellt överförbara infektioner görs återkommande utifrån behov.

Smittspårning vid nyupptäckt hivinfektion

Alla nyupptäckta fall av hivinfektion ska smittspåras. Behandlande läkare ansvarar för att smittspårningen initieras och för att dess omfattning bedöms. Smittspårningen kan delegeras till en kurator. Delegationen ska då dokumenteras i journalen och ärendet överföras till ansvarig kurator utan dröjsmål.

Hur långt tillbaka smittspårningen ska sträcka sig avgörs av tidigare provtagning:

En kurator kallar omgående indexpatienten till smittspårningssamtal. Kontaktpersoner identifieras och kallas i första hand per telefon till samtal och hivprovtagning. Provtagningen kan genomföras på en infektionsmottagning eller annan lämplig mottagning. Vid provtagning på en infektionsmottagning samordnas tiden med en hivansvarig sjuksköterska.

Efter provtagningen erbjuds kontaktpersonen i första hand ett besök hos en hivansvarig sjuksköterska. Läkarbesök ordnas vid behov och alltid vid positivt prov.

Sekretess och dokumentation

Indexpatientens rätt till anonymitet ska skyddas under hela smittspårningen. Kontaktpersonerna får inte information om indexpatientens identitet eller om när den möjliga smittöverföringen kan ha skett.

Smittspårningsjournalen ska föras separat enligt smittskyddslagen. Kodnummer används både i den ordinarie journalen och i smittspårningsjournalen. Ansvarig kurator dokumenterar start- och slutdatum för smittspårningen. Journalföringen ska möjliggöra uppföljning utan att röja indexpatientens identitet för kontaktpersonerna.

Barn till mödrar med nyupptäckt hivinfektion

Barn till en mor med nyupptäckt hivinfektion bör hivtestas om modern inte har haft ett negativt hivtest efter avslutad amning. Detta ska särskilt uppmärksammas i samband med smittspårningen, eftersom tidigare exponering annars kan förbises.

Vårdhygien

Basala hygienrutiner är den viktigaste generella åtgärden för att förebygga smittspridning i vården. De ska tillämpas konsekvent av all personal vid samtliga vård- och undersökningsmoment, oberoende av om patientens hivstatus är känd. Rutinerna behöver vara tydliga, kända och praktiskt genomförbara. Verksamheten ska även ha rutiner för kommunikation med patienter, hantering av misstänkt smitta samt rengöring av lokaler och utrustning.

Uppföljning och prognos

Mål för uppföljningen

Uppföljningen ska säkerställa varaktig hämning av virusreplikationen, immunologisk återhämtning och bibehållen följsamhet till ART. Samtidigt behöver vården identifiera samsjuklighet, behandlingsrelaterade problem och psykosociala behov. Hiv ska handläggas som en kronisk sjukdom med långsiktig kontinuitet.

De två viktigaste markörerna är:

Efter insatt ART förväntas hiv-RNA minska snabbt. En minskning med minst 1 log, det vill säga tiofaldigt, inom 1 till 2 månader är ett förväntat tidigt svar. Därefter sker vanligen en långsammare nedgång till <50 kopior/ml inom 6 månader. Under samma period förväntas CD4-cellerna öka med ungefär 100 till 150 celler/µl.

Om hiv-RNA inte minskar enligt förväntan, eller åter blir mätbart efter tidigare hämning, ska behandlingen värderas skyndsamt. Bedöm särskilt:

• följsamhet och eventuella praktiska hinder för daglig behandling
• om läkemedlen tas enligt ordinerat schema och i rätt dos
• tidigare och aktuella resistensresultat
• om behandlingen innehåller fullt verksamma läkemedel
• patientens förståelse av behandlingsmålet och behovet av kontinuerlig behandling

Bristande viruskontroll medför fortsatt immunskada, risk för utveckling till aids och kvarstående systemisk immunaktivering. Otillräcklig hämning ökar också risken för urval av resistenta virusvarianter och kan begränsa framtida behandlingsalternativ.

Kliniska kontroller och laboratorieuppföljning

Utöver hiv-RNA och CD4-celler bör uppföljningen utgå från kliniskt status och relevanta utgångsvärden. Kontroller kan omfatta blodstatus, njur- och leverprover, fasteglukos, blodfetter, bilirubin och urinanalys. Resultaten används för att följa patientens allmänna hälsa och upptäcka förändringar över tid. Behovet av kompletterande provtagning styrs av samsjuklighet, tidigare fynd och aktuell behandling.

Hiv är förknippat med ett förändrat sjukdomsspektrum där flera tillstånd liknar dem som annars ses vid högre ålder. Uppföljningen behöver därför vara bred och inte begränsas till opportunistiska infektioner. Nytillkomna symtom ska bedömas kliniskt och inte automatiskt tillskrivas hivinfektionen.

Vid varje kontakt bör läkaren aktivt fråga om hur behandlingen fungerar i vardagen. En enkel behandling underlättar följsamhet. Samtalet bör även omfatta oro, stigma, sexualitet, bruk av alkohol och droger samt behov av stöd. Kurator eller annan psykosocial resurs bör kopplas in när det behövs. Patienten ska känna till kontaktvägarna till mottagningen och förstå den fortsatta vårdplanen.

Patientinformation och långtidsprognos

Patienten behöver förstå att ett hiv-RNA under analysens detektionsgräns inte innebär att viruset har eliminerats. Resultatet speglar analysmetodens känslighet. Hiv finns kvar i kroppen och kan åter börja replikera om effektiv ART avbryts eller förlorar effekt.

Med effektiv och kontinuerlig ART har personer med hiv möjlighet att leva ett långt och hälsosamt liv. Diagnosen ska inte längre betraktas som en oundvikligen dödlig sjukdom. Prognosen är nära kopplad till varaktig viruskontroll, immunologisk återhämtning och fortsatt tillgång till verksam behandling. Behandlingsbeslut bör fattas tillsammans med patienten, eftersom varje behandling både påverkar det aktuella behandlingssvaret och framtida behandlingsmöjligheter.