Sekundär obesitas och differentialdiagnoser

När ska sekundär orsak misstänkas

Sekundär obesitas innebär att en identifierbar sjukdom, skada, genetisk förändring eller behandling väsentligt bidrar till viktuppgången. Sådana orsaker är betydligt mindre vanliga än polygen obesitas. En bred hormonell utredning av alla personer med obesitas ger därför många svårtolkade och falskt positiva fynd. Undantaget är tyreoideafunktion, som enligt europeiska riktlinjer bör kontrolleras hos alla vuxna med obesitas [1].

Det är samtidigt viktigt att inte skapa en falsk motsättning mellan primär och sekundär obesitas. En person kan ha polygen obesitas och dessutom behandlas med ett viktökande läkemedel, utveckla hypotyreos eller få en hypotalamusskada. Sekundära faktorer är ofta bidragande snarare än ensamt förklarande.

Misstanken om sekundär orsak ökar vid:

• snabb, tydligt dokumenterad viktuppgång utan motsvarande förändring i matvanor eller fysisk aktivitet
• debut efter insättning eller dosökning av ett läkemedel
• avvikande längdtillväxt hos barn, särskilt viktuppgång samtidigt som längdhastigheten minskar
• mycket tidig och svår obesitas, särskilt före fem års ålder
• uttalad hyperfagi, födosökande beteende eller avsaknad av mättnad
• neurologiska symtom, synfältsbortfall, huvudvärk, sömnstörning eller känd hypotalamisk eller hypofysär sjukdom
• proximal muskelsvaghet, breda rödlila striae, hudatrofi, lätt att få blåmärken eller andra mer specifika tecken på hyperkortisolism
• menstruationsrubbning, infertilitet, galaktorré, hirsutism eller virilisering
• minskad libido, erektil dysfunktion, utebliven eller avstannad pubertet
• hypoglykemisymtom som utlöser upprepat ätande
• dysmorfa drag, utvecklingsavvikelse, sensoriska funktionsnedsättningar eller medfödda organavvikelser
• snabb viktförändring tillsammans med perifera ödem, dyspné, ascites eller oliguri
• oproportionerlig eller atypisk fettfördelning.

Hos barn är bibehållen eller accelererad längdtillväxt ett starkt argument mot klassisk endokrin obesitas. Endokrina orsaker till obesitas hos barn är sällsynta och medför vanligen avtagande längdhastighet. Rutinmässig bred endokrin provtagning rekommenderas därför inte hos barn som växer normalt och saknar andra specifika fynd [2]. Genetisk utredning bör däremot övervägas vid mycket tidig svår obesitas, hyperfagi, familjeanhopning eller syndrommisstanke [3].

En strukturerad tidslinje är ofta mer diagnostiskt värdefull än ett stort provpaket. Dokumentera vikt, längd hos barn, midjemått, läkemedelsförändringar, graviditeter, menopaus, rökstopp, sjukdomar, operationer och förändringar i sömn, psykiskt mående och fysisk funktion.

Hypotyreos

Hypotyreos kan bidra till viktuppgång genom minskad termogenes, lägre energiförbrukning och vätskeretention. Viktökningen är vanligen måttlig och består inte enbart av fettmassa. Uttalad eller snabbt progredierande obesitas bör därför inte förklaras med en lindrig TSH-stegring.

Fynd som stärker misstanken är:

• frusenhet
• trötthet och långsamhet
• torr hud och håravfall
• förstoppning
• bradykardi
• heshet
• menstruationsrubbning
• muskelsvaghet eller muskelvärk
• långsam längdtillväxt hos barn
• struma eller anamnes på autoimmun sjukdom
• hyponatremi eller hyperkolesterolemi.

Provtagning och tolkning

TSH är förstahandsprov hos personer utan känd hypofysär sjukdom. Vid förhöjt TSH analyseras fritt T4 för att skilja manifest från subklinisk hypotyreos. Vid misstanke om central hypotyreos måste både TSH och fritt T4 bedömas, eftersom TSH kan vara lågt, normalt eller endast lätt förhöjt trots hormonbrist.

Obesitas i sig kan vara förenad med en lätt TSH-stegring, ibland med normalt fritt T4. Ett sådant fynd ska bekräftas med omprov och tolkas tillsammans med symtom, tyreoideaperoxidasantikroppar, läkemedel och klinisk bild. Det ska inte automatiskt betraktas som förklaringen till obesitas.

Behandling av säkerställd hypotyreos är viktig av allmänmedicinska skäl, men leder oftast bara till begränsad viktnedgång. En del av den initiala viktminskningen efter behandling kan bero på mobilisering av överskottsvätska. Fortsatt obesitasbehandling behövs därför vanligen även efter normaliserad tyreoideafunktion. Europeiska riktlinjer framhåller generellt att behandling av samtidig endokrin sjukdom sällan medför stor viktnedgång utan samtidig obesitasbehandling [1].

Cushings syndrom och hyperkortisolism

Cushings syndrom orsakas oftast av glukokortikoidbehandling. Endogent Cushings syndrom är sällsynt och beror på ACTH-producerande hypofysadenom, ektopisk ACTH-produktion eller autonom kortisolproduktion från binjuren. Isolerad obesitas är inte indikation för screening, eftersom den låga sjukdomsförekomsten medför många falskt positiva provsvar [4].

Kliniska fynd som motiverar utredning

Vanliga fynd som central fettansamling, rundare ansikte, hypertoni, diabetes, depression och menstruationsrubbning har låg specificitet. Misstanken blir starkare vid flera progressiva fynd eller vid mer diskriminerande tecken:

• proximal muskelsvaghet, exempelvis svårighet att resa sig från stol
• breda rödlila striae, särskilt på buken eller proximala extremiteter
• tunn hud, lätt att få blåmärken och långsam sårläkning
• ansiktsplethora
• uttalad osteoporos eller fraktur i förhållandevis ung ålder
• återkommande infektioner
• nytillkommen eller svårbehandlad hypertoni eller diabetes
• hypokalemi
• oförklarad venös tromboembolism
• viktuppgång i kombination med avtagande längdtillväxt hos barn.

Uteslut exogena glukokortikoider först

Läkemedelsanamnesen ska omfatta tabletter, injektioner, inhalationer, nässprej, hudpreparat, ögondroppar och intraartikulära injektioner. Även lokalt administrerade glukokortikoider kan absorberas systemiskt. Interaktioner med exempelvis vissa svampmedel, antivirala läkemedel och andra hämmare av steroidmetabolismen kan förstärka exponeringen [4].

Initial hormonell diagnostik

Lämpliga förstahandstester är:

1. dexametasonhämning över natt med 1 mg
2. sent salivkortisol, vanligen vid minst två tillfällen
3. fritt kortisol i dygnsurin, vanligen vid minst två tillfällen.

Valet styrs av dygnsrytm, njurfunktion, läkemedel, följsamhet och lokal laboratorierutin. Ett kortisolvärde efter dexametason under 50 nmol/l talar starkt mot endogen hyperkortisolism, men gränsvärdet ger inte full specificitet. Ett avvikande prov ska därför i regel följas av ytterligare biokemisk bedömning, inte direkt av bilddiagnostik [4].

Östrogenbehandling kan höja kortisolbindande globulin och ge falskt förhöjt serumkortisol. Enzyminducerande läkemedel, exempelvis karbamazepin, kan öka nedbrytningen av dexametason och ge falskt patologiskt hämningstest. Skiftarbete, störd sömn och oregelbunden dygnsrytm försvårar tolkningen av sent salivkortisol.

MR av hypofysen eller datortomografi av binjurarna ska inte vara första diagnostiska steg. Incidentalom är vanliga och kan leda utredningen fel. När hyperkortisolism har bekräftats används ACTH för att skilja ACTH-beroende från ACTH-oberoende sjukdom, varefter riktad bilddiagnostik och ibland dynamiska tester följer. Konventionell hypofys-MR kan missa små kortikotropa adenom och kan samtidigt visa icke-funktionella incidentalom [5].

Pseudo-Cushing och cyklisk sjukdom

Depression, alkoholöverkonsumtion, svår obesitas, dåligt kontrollerad diabetes, kronisk njursjukdom och PCOS kan ge fysiologisk aktivering av hypotalamus-, hypofys- och binjureaxeln. Detta kallas ibland pseudo-Cushing. Resultaten är vanligen lindrigt avvikande och kan normaliseras när grundtillståndet behandlas.

Vid stark klinisk misstanke men upprepade normala eller motstridiga resultat bör cykliskt Cushings syndrom övervägas. Provtagning bör då upprepas under perioder med tydlig symtomaktivitet. Diagnosen cykliskt Cushings syndrom kräver dokumenterade perioder av hyperkortisolism mellan perioder med normal kortisolproduktion [6].

Hypotalamisk obesitas efter skada, tumör eller strålning

Hypotalamisk obesitas kan uppkomma efter kraniofaryngiom, andra suprasellära tumörer, neurokirurgi, strålbehandling, trauma, inflammation eller infiltrativ sjukdom. Den är en viktig differentialdiagnos vid snabb och svår viktuppgång efter en centralnervös skada.

Skada på hypotalamiska nätverk kan medföra:

• nedsatt mättnad och hyperfagi
• lägre sympatisk aktivitet och minskad energiförbrukning
• autonom obalans och hyperinsulinemi
• minskad spontan fysisk aktivitet
• sömnighet, dygnsrytmstörning och sömnapné
• temperaturregleringsproblem
• beteendeförändringar
• samtidiga hypofysära hormonbrister.

Hypotalamiskt syndrom är ett bredare tillstånd än hypotalamisk obesitas. En person kan ha störd sömn, temperaturreglering, törst, beteende eller hypofysfunktion även om hyperfagi inte är framträdande. Vid kraniofaryngiom är graden av viktproblem nära kopplad till omfattningen av hypotalamisk skada. Svår hypotalamisk obesitas förekommer hos en betydande andel patienter med sådan skada [7].

Diagnostik

Diagnosen bygger på tidsmässigt samband och fenotyp:

1. dokumentera viktkurvan före och efter tumör, operation eller strålning
2. kartlägg hunger, mättnad, födosökande beteende och nattligt ätande
3. efterfråga hypersomni, sömnapné, dygnsrytmstörning och temperaturproblem
4. bedöm synfält och övriga neurologiska symtom
5. utred samtliga relevanta hypofysaxlar
6. granska tidigare och aktuell neuroradiologi.

En stor del av viktuppgången kan bero på minskad energiförbrukning och autonom dysfunktion, även när födointaget enligt patient och närstående inte verkar extremt. Uppgiften att personen inte äter mer än tidigare utesluter därför inte tillståndet.

Handläggning

Behandlingen bör ske multidisciplinärt med endokrinologisk, neurologisk eller neurokirurgisk, dietetisk, sömnmedicinsk och beteendemedicinsk kompetens. Korrekt substitution av hypofysära brister är grundläggande, men löser sällan viktproblemet.

Kost- och livsstilsinterventioner kan stabilisera vikten men har svagare och mer kortvarig effekt än vid vanlig obesitas. En systematisk översikt fann få studier, små populationer och hög risk för bias, särskilt vid förvärvad hypotalamisk obesitas [8]. Läkemedel som centralstimulantia, metformin, GLP-1-receptoragonister och setmelanotid har prövats, men robust långtidsunderlag saknas för flera av dessa användningar. Någon läkemedelsbehandling med säkerställd effekt i välgjorda randomiserade studier efter kraniofaryngiom har ännu inte etablerats [7].

Metabol kirurgi kan ge viktnedgång hos utvalda personer, men underlaget är begränsat och eftervården kompliceras av hormonbrister, beteendeproblem och läkemedelsabsorption. I en äldre sammanställning av 21 opererade patienter sågs betydande genomsnittlig viktminskning, men osäkerheten var stor och konfidensintervallet vid tolv månader inkluderade utebliven effekt [9].

Tillväxthormonbrist

Tillväxthormonbrist hos vuxna kan medföra ökad visceral fettmassa, minskad muskelmassa, nedsatt fysisk kapacitet, dyslipidemi, minskad bentäthet och försämrad livskvalitet. Symtomen är ospecifika. Tillväxthormonbrist ska därför inte utredas enbart på grund av obesitas, bukfetma eller trötthet.

Utredning är motiverad vid:

• känd hypofys- eller hypotalamussjukdom
• tidigare hypofyskirurgi eller kraniell strålbehandling
• barndomsdebuterad tillväxthormonbrist
• flera andra hypofysära hormonbrister
• traumatisk hjärnskada, subaraknoidalblödning eller annan relevant centralnervös skada.

Slumpmässigt taget tillväxthormon saknar diagnostiskt värde på grund av den pulsatila sekretionen. IGF-1 kan ge stöd, men ett normalt värde utesluter inte brist och ett lågt värde kan orsakas av undernäring, leversjukdom, njursvikt, dåligt kontrollerad diabetes eller annan kronisk sjukdom.

De flesta patienter behöver ett validerat stimuleringstest. Test och gränsvärde måste anpassas till metod, ålder och BMI, eftersom obesitas i sig dämpar tillväxthormonsvaret och annars kan leda till feldiagnos. Vid organisk hypotalamus- eller hypofyssjukdom, minst tre andra hypofysbrister och lågt IGF-1 kan diagnosen i vissa situationer ställas utan stimuleringstest [10].

Tillväxthormonsubstitution kan minska fettmassa och öka fettfri massa, men är inte en allmän behandling mot obesitas. Överbehandling kan orsaka vätskeretention, ödem, ledvärk, parestesier och försämrad glukoskontroll.

Hypogonadism

Män

Obesitas är en vanlig orsak till funktionellt lågt testosteron. Minskad mängd könshormonbindande globulin kan sänka totaltestosteron utan att biologiskt relevant testosteronbrist är lika uttalad. Samtidigt kan ökad aromatisering i fettväv, insulinresistens, sömnapné, opioider och kronisk sjukdom hämma gonadaxeln.

Hypogonadism kan i sin tur bidra till minskad muskelmassa, lägre fysisk aktivitet och ökad fettmassa. Sambandet är alltså dubbelriktat, men funktionell testosteronsänkning vid obesitas ska inte automatiskt betraktas som den primära orsaken till viktuppgången.

Utred vid symtom som:

• minskad libido
• färre spontana erektioner eller erektil dysfunktion
• infertilitet
• minskad skäggväxt
• låg muskelstyrka
• gynekomasti
• osteoporos
• små testiklar eller avvikande pubertetsutveckling.

Diagnosen ska baseras på förenliga symtom och upprepade låga testosteronvärden i fastande morgonprov. Vid lågt totaltestosteron bedöms bland annat könshormonbindande globulin, LH, FSH och prolaktin. Organisk hypogonadism, läkemedelseffekt, hyperprolaktinemi och hypofyssjukdom måste uteslutas innan tillståndet klassificeras som funktionellt. Viktnedgång och behandling av bakomliggande faktorer är förstahandsåtgärd vid obesitasrelaterad funktionell hypogonadism [11].

Testosteron ska inte ordineras enbart för viktminskning. Behandling kan förbättra sexualfunktion vid säkerställd hypogonadism, men de långsiktiga metabola vinsterna och riskerna är mer osäkra.

Kvinnor

Primär ovarialsvikt, hypotalamisk amenorré och menopaus kan förändra kroppssammansättningen, men orsakar sällan uttalad obesitas som ensam mekanism. Utred menstruationsbortfall, infertilitet, vallningar, vaginal torrhet eller andra tecken på östrogenbrist med graviditetstest, FSH, LH, östradiol, prolaktin och tyreoideaprover efter klinisk situation.

Hyperprolaktinemi kan ge hypogonadism och viktuppgång, men läkemedel, graviditet, primär hypotyreos och makroprolaktin ska beaktas innan hypofysdiagnostik.

PCOS

PCOS är inte vanligen en sekundär orsak som ensam förklarar obesitas. Förhållandet är dubbelriktat. Insulinresistens och hyperandrogenism kan underlätta viktuppgång, medan obesitas ofta förvärrar den reproduktiva och metabola PCOS-fenotypen [12].

Misstänk PCOS vid:

• oregelbunden eller utebliven menstruation
• klinisk eller biokemisk hyperandrogenism
• hirsutism eller svår akne
• infertilitet
• acanthosis nigricans
• tidigare graviditetsdiabetes eller uttalad familjeanamnes på typ 2-diabetes.

Hos vuxna bygger diagnosen på minst två av följande efter att alternativa orsaker uteslutits:

1. ovulationsstörning
2. klinisk eller biokemisk hyperandrogenism
3. polycystisk ovariemorfologi.

Anti-Müllerskt hormon kan enligt 2023 års internationella riktlinje användas som alternativ till ultraljud för bedömning av polycystisk ovariemorfologi hos vuxna, men inte som ensamt diagnostiskt test och inte hos ungdomar [13]. Om både oregelbunden menstruation och hyperandrogenism föreligger behövs vanligen inte ultraljud för diagnos.

Differentialdiagnoser omfattar graviditet, hypotyreos, hyperprolaktinemi, icke-klassisk kongenital binjurebarkshyperplasi, androgenproducerande tumör och Cushings syndrom. Snabbt progredierande virilisering, djupare röst, klitorishypertrofi eller uttalat förhöjda androgenvärden talar mot vanlig PCOS och kräver skyndsam utredning.

PCOS medför ökad risk för glukosrubbning, sömnapné, psykisk ohälsa och graviditetskomplikationer. Livsstilsbehandling är en central del av handläggningen. Cochraneunderlag talar för små förbättringar av vikt, BMI och fritt androgenindex, men studierna har varit små och evidensen för fertilitetsutfall är osäker [14].

Insulinom och andra sällsynta orsaker

Insulinom ger inte obesitas genom en primär förändring av fettvävens reglering. Viktuppgången uppkommer ofta genom att patienten äter upprepade gånger för att förebygga eller häva hypoglykemi.

Efterfråga:

• svettning, tremor, hjärtklappning och stark hunger
• förvirring, personlighetsförändring eller aggressivitet
• synstörning, kramper eller medvetandepåverkan
• symtom vid fasta, nattetid eller efter fysisk aktivitet
• lindring efter kolhydratintag
• upprepade extra måltider och viktuppgång.

Utredning ska i första hand bekräfta Whipples triad: typiska symtom, samtidigt lågt plasmaglukos och symtomlindring när glukos normaliseras. Under dokumenterad hypoglykemi tas glukos, insulin, C-peptid, proinsulin, beta-hydroxibutyrat och analys för sulfonureider eller meglitinider. Insulinom ger otillräckligt hämmat insulin, C-peptid och proinsulin samt låg ketonproduktion. Vid exogent insulin är C-peptid lågt, medan intag av insulinfrisättande läkemedel kan identifieras med läkemedelsanalys [15].

En övervakad fasta kan behövas om spontan episod inte fångas. Tumörlokalisering med bilddiagnostik görs först när endogen hyperinsulinemisk hypoglykemi är biokemiskt verifierad. Normal datortomografi eller MR utesluter inte insulinom, eftersom tumörerna ofta är små.

Andra ovanliga orsaker till viktökning eller obesitasliknande fenotyp är:

• autoimmun hyperinsulinism
• upprepade hypoglykemier vid binjurebarkssvikt eller hypopituitarism
• tillstånd efter övre gastrointestinal kirurgi med postprandiell hypoglykemi
• pseudohypoparatyreoidism med kortväxthet och skelettfynd
• ROHHAD hos barn, med snabbt debuterande obesitas, hypotalamisk dysfunktion, hypoventilation och autonom dysreglering
• leptinbrist, som ger extrem hunger och tidig obesitas.

Vanlig obesitas är däremot oftast förenad med höga leptinnivåer och nedsatt leptinsvar, inte leptinbrist. Leptinbehandling är därför inte effektiv vid vanlig polygen obesitas [16].

Monogena och syndromala former

Monogena former orsakas av en starkt penetrerande förändring i en gen som reglerar hunger, mättnad eller energiförbrukning. Syndromal obesitas innebär att obesitas förekommer tillsammans med exempelvis utvecklingsavvikelse, dysmorfa drag, sensorisk funktionsnedsättning eller organmissbildningar.

När genetisk utredning bör övervägas

• svår obesitas med debut före fem års ålder
• snabb viktuppgång under spädbarns- eller förskoleåren
• uttalad hyperfagi eller födosökande beteende
• flera nära släktingar med mycket tidig svår obesitas
• utvecklingsförsening eller intellektuell funktionsnedsättning
• kortväxthet eller avvikande pubertet
• syn- eller hörselnedsättning
• polydaktyli, njurpåverkan, kardiomyopati eller andra medfödda avvikelser
• otillräckligt eller kortvarigt svar på väletablerad obesitasbehandling.

Obesitas orsakad av störningar i leptin- och melanokortinsystemet ger ofta tidig hyperfagi. Relevanta gener omfattar bland annat LEP, LEPR, POMC, PCSK1 och MC4R. Monogen obesitas saknar ibland andra tydliga syndromdrag. Syndromala former har oftare neuropsykiatriska, endokrina, sensoriska eller organspecifika manifestationer [17].

Genpanel kan vara lämplig vid tydlig fenotyp. Kromosomarray, exomsekvensering eller genomsekvensering kan behövas vid utvecklingsavvikelse, komplex fenotyp eller negativ riktad analys. Genetisk vägledning bör erbjudas både före och efter analys. Ett negativt test utesluter inte genetisk orsak, eftersom alla sjukdomsorsakande varianter ännu inte är kända [18].

Viktiga syndrom

Vid Prader-Willis syndrom föregås hyperfagin ofta av neonatal hypotoni, dålig sugförmåga och otillräcklig viktuppgång. Molekylär diagnostik inleds vanligen med metyleringsanalys av 15q11-q13, följd av analys för att fastställa genetisk mekanism [19].

Mer än 25 syndromala obesitasformer har beskrivits. Överlappande fenotyper gör att enbart klinisk klassifikation inte alltid räcker [17]. Nyare molekylär diagnostik har förbättrat möjligheten att identifiera kopietalsförändringar och enskilda genvarianter, men en betydande andel kliniskt syndromala fall förblir genetiskt oförklarade [18].

En molekylär diagnos kan påverka övervakning, familjerådgivning och behandling. Setmelanotid har dokumenterad effekt vid vissa genetiskt verifierade störningar i melanokortinbanan och vid Bardet-Biedls syndrom, men indikation och tillgänglighet regleras nationellt. Svensk subvention och läkemedelstillgång kan avvika från internationella godkännanden och måste kontrolleras separat.

Ödem och andra orsaker till viktuppgång utan fettökning

Snabb viktuppgång under dagar till några veckor beror oftare på vätskeretention än på ny fettmassa. Fråga efter dyspné, ortopné, minskad urinmängd, buksvullnad och variation över dygnet. Undersök pittingödem, halsvenstas, lungauskultation, ascites och tecken på lever- eller njursjukdom.

Vanliga orsaker är:

• hjärtsvikt
• njursvikt eller nefrotiskt syndrom
• levercirros eller portal hypertension
• hypotyreos
• venös insufficiens
• läkemedel, särskilt kalciumantagonister, glukokortikoider, tiazolidindioner, antiinflammatoriska läkemedel och vissa hormoner
• menstruationscykel, graviditet och preeklampsi
• lymfödem.

Bioimpedans, BMI och midjemått kan vara missvisande vid uttalat ödem eller ascites. Viktförändringen bör då följas tillsammans med kliniskt vätskestatus.

Lipödem och lymfödem

Lipödem förekommer nästan uteslutande hos kvinnor och ger symmetrisk, oproportionerlig fettansamling på ben och ibland armar. Fötter och händer är typiskt sparade. Smärta, tryckömhet, tyngdkänsla och lätt att få blåmärken är vanligt. Tillståndet kan samexistera med obesitas och senare kompliceras av lymfatisk svikt.

Lymfödem är oftare asymmetriskt, omfattar fotrygg eller hand och kan initialt ge pitting. Med tiden utvecklas fibros och hudförändringar. Lipödem är skilt från både obesitas och primärt lymfödem, även om tillstånden kan förekomma samtidigt [20].

Även lipodystrofi kan misstolkas som obesitas. Den kännetecknas av lokal eller generaliserad brist på subkutant fett, ofta tillsammans med fettansamling på andra lokaler, muskulöst utseende, svår insulinresistens, hypertriglyceridemi och fettlever.

Läkemedel som orsak

En fullständig läkemedelsgenomgång är en obligatorisk del av obesitasutredningen. Dokumentera preparat, dos, behandlingstid och vikt före insättning. Inkludera receptfria preparat, hormonbehandling, injektioner och intermittent behandling.

Klozapin och olanzapin har bland de mest ogynnsamma metabola profilerna bland antipsykotika. Aripiprazol, brexpiprazol, kariprazin, lurasidon och ziprasidon har i genomsnitt mindre påverkan, men individuella skillnader är stora. I en nätverksmetaanalys var viktökningen jämfört med placebo efter en median på sex veckor omkring 3 kg med klozapin, och olanzapin gav störst ökning av BMI [21].

Psykiatrisk behandling får inte avbrytas abrupt på grund av viktuppgång. Diskutera i stället möjlig dosjustering eller byte med ansvarig psykiater och väg metabol risk mot återfallsrisk, andra biverkningar och tidigare behandlingseffekt. Antidepressiva och antipsykotiska läkemedel har komplexa och delvis motverkande biverkningsprofiler, vilket kräver individualiserade beslut [22].

Vid antipsykotikainducerad viktuppgång är metformin det bäst studerade tilläggsläkemedlet. En särskild riktlinje rekommenderar tidig intervention, särskilt efter kliniskt betydelsefull viktökning, men betonar kontroll av njurfunktion och gastrointestinal tolerans [23]. En Cochraneöversikt fann att metformin sannolikt minskar viktökningen, men evidensen bedömdes som låg på grund av små och korta studier [24]. Användningen för denna indikation kan vara utanför godkänd produktinformation och svensk praxis måste följas.

När ett viktökande läkemedel är medicinskt nödvändigt bör man:

1. informera om risken före insättning
2. registrera baslinjevikt, BMI och midjemått
3. följa vikt tidigt och regelbundet
4. kontrollera glukos och blodfetter när preparatet har metabol risk
5. erbjuda strukturerad obesitasbehandling tidigt
6. överväga ett viktneutralt alternativ när det är medicinskt likvärdigt [25].

Diagnostisk strategi

Steg 1: verifiera vad som har ökat

Fastställ om viktuppgången huvudsakligen motsvarar:

• ökad fettmassa
• vätskeretention
• graviditet
• ökad muskelmassa
• förstoppning eller annan bukvolym
• förändrad fettfördelning utan stor förändring av total fettmassa.

Väg under jämförbara förhållanden och granska tidigare journalvikter. Hos barn ska vikt, längd, BMI och längdhastighet plottas i tillväxtkurva.

Steg 2: skapa en tidslinje

Notera debut, hastighet och relation till:

• läkemedelsinsättning eller dosändring
• tumör, huvudtrauma, neurokirurgi eller strålning
• graviditet, menopaus eller pubertet
• rökstopp
• psykisk sjukdom och sömnförändring
• smärta eller funktionsnedsättning
• hypoglykemiska episoder
• ödem, dyspné eller minskad diures.

Steg 3: riktad anamnes och status

Bedöm blodtryck, puls, midjemått, fettfördelning, ödem, hud, striae, blåmärken, proximal muskelstyrka, tyreoidea, synfält, pubertetsutveckling och syndromdrag. Fråga specifikt om hunger, mättnad, nattligt ätande, födosökande beteende och sömn.

Steg 4: basal provtagning

Rimlig basal utredning hos vuxna omfattar vanligen:

• TSH, kompletterat med fritt T4 vid avvikelse eller hypofysmisstanke
• glukos eller HbA1c
• blodfetter
• leverprover
• kreatinin och elektrolyter
• blodstatus
• graviditetstest när relevant.

Ytterligare prov styrs av kliniken. Exempel är urinanalys och albumin vid ödem, natriuretisk peptid vid hjärtsviktsmisstanke, testosteron vid symtomatisk manlig hypogonadism samt androgenprover vid hyperandrogenism.

Steg 5: beställ inte ospecifika hormonprov utan klinisk frågeställning

Följande bör inte tas rutinmässigt enbart på grund av obesitas:

• kortisol eller dexametasonhämning
• testosteron hos asymtomatiska män
• tillväxthormon eller IGF-1
• insulin eller leptin
• omfattande genetiska paneler utan tidig debut, hyperfagi eller syndromdrag
• hypofys-MR eller binjurebilddiagnostik innan hormonell sjukdom har verifierats.

Steg 6: remittera när fenotypen kräver specialistbedömning

Endokrinologisk bedömning är motiverad vid misstänkt Cushing, hypofysär sjukdom, hypotalamisk obesitas, verifierad hypoglykemi, svår hyperandrogenism eller komplicerad hypogonadism. Klinisk genetik eller barnendokrinologi bör involveras vid tidig svår obesitas, hyperfagi och syndromdrag. Snabbt progredierande neurologiska symtom, synpåverkan, binjurebarkssvikt, svår hypoglykemi eller dekompenserad hjärt-, lever- eller njursjukdom kräver skyndsam handläggning.

Den diagnostiska huvudprincipen är riktad utredning utifrån fenotyp och tidsförlopp. Ett negativt sekundärutredningsresultat innebär inte att obesitas saknar biologisk grund. Vanlig polygen obesitas är i sig en kronisk, neuroendokrin och multifaktoriell sjukdom och ska erbjudas evidensbaserad behandling även när ingen sekundär orsak identifieras.

Källor

1. Pasquali R m.fl. European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline: Endocrine work-up in obesity. European Journal of Endocrinology 2020. PMID: 31855556
2. Styne DM m.fl. Pediatric Obesity: Assessment, Treatment, and Prevention: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2017. PMID: 28359099
3. Fitch AK m.fl. Differentiating monogenic and syndromic obesities from polygenic obesity: Assessment, diagnosis, and management. Obesity Pillars 2024. PMID: 38766314
4. Savas M m.fl. Approach to the Patient: Diagnosis of Cushing Syndrome. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2022. PMID: 36036941
5. Wright K m.fl. Emerging diagnostic methods and imaging modalities in Cushing's syndrome. Frontiers in Endocrinology 2023. PMID: 37560300
6. Świątkowska-Stodulska R m.fl. Cyclic Cushing's Syndrome: A Diagnostic Challenge. Frontiers in Endocrinology 2021. PMID: 33967962
7. Müller HL. Management of Acquired Hypothalamic Obesity After Childhood-Onset Craniopharyngioma: A Narrative Review. Biomedicines 2025. PMID: 40426846
8. Van Roessel IMAA m.fl. Feasibility, safety, and efficacy of dietary or lifestyle interventions for hypothalamic obesity: A systematic review. Clinical Nutrition 2024. PMID: 38955055
9. Bretault M m.fl. Bariatric surgery following treatment for craniopharyngioma: a systematic review and individual-level data meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2013. PMID: 23533238
10. Aversa LS m.fl. A 2024 Update on Growth Hormone Deficiency Syndrome in Adults: From Guidelines to Real Life. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 39458028
11. Corona G m.fl. European Academy of Andrology guidelines on investigation, treatment and monitoring of functional hypogonadism in males. Andrology 2020. PMID: 32026626
12. Broughton DE, Moley KH. Obesity and female infertility: potential mediators of obesity's impact. Fertility and Sterility 2017. PMID: 28292619
13. Teede HJ m.fl. Recommendations from the 2023 international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. European Journal of Endocrinology 2023. PMID: 37580861
14. Lim SS m.fl. Lifestyle changes in women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 30921477
15. Soliman AR m.fl. Non-diabetic hypoglycemia: bridging gaps in diagnosis and treatment. Cardiovascular Diabetology Endocrinology Reports 2025. PMID: 41047420
16. Izquierdo AG m.fl. Leptin, Obesity, and Leptin Resistance: Where Are We 25 Years Later? Nutrients 2019. PMID: 31717265
17. Geets E m.fl. Clinical, molecular genetics and therapeutic aspects of syndromic obesity. Clinical Genetics 2019. PMID: 29700824
18. Farzand A m.fl. A Review of Syndromic Forms of Obesity: Genetic Etiology, Clinical Features, and Molecular Diagnosis. Current Issues in Molecular Biology 2025. PMID: 41020840
19. Butler MG m.fl. Prader-Willi Syndrome: Clinical Genetics, Diagnosis and Treatment Approaches: An Update. Current Pediatric Reviews 2019. PMID: 31333129
20. Shavit E m.fl. Lipoedema is not lymphoedema: A review of current literature. International Wound Journal 2018. PMID: 29956468
21. Pillinger T m.fl. Comparative effects of 18 antipsychotics on metabolic function in patients with schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2020. PMID: 31860457
22. Pillinger T m.fl. Antidepressant and antipsychotic side-effects and personalised prescribing: a systematic review and digital tool development. Lancet Psychiatry 2023. PMID: 37774723
23. Fitzgerald I m.fl. Metformin in the management of antipsychotic-induced weight gain in adults with psychosis: development of the first evidence-based guideline using GRADE methodology. Evidence-Based Mental Health 2022. PMID: 34588212
24. Agarwal SM m.fl. Pharmacological interventions for prevention of weight gain in people with schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 36190739
25. Apovian CM m.fl. Pharmacological management of obesity: an Endocrine Society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2015. PMID: 25590212