Dystrofia myotonika typ 1 (Steinerts sjukdom): diagnostik och handläggning

Sammanfattning

Dystrofia myotonika typ 1, DM1, är en autosomalt dominant multisystemsjukdom orsakad av en CTG-repeatexpansion i den icke proteinkodande delen av DMPK-genen. Prevalensen uppskattas till cirka 9 per 100 000, men varierar kraftigt mellan populationer [1]. Diagnosen bekräftas med riktad genetisk analys. Klinisk misstanke bör väckas vid distal muskelsvaghet, greppmyotoni, ansiktssvaghet, tidig katarakt, oförklarad överledningsrubbning, hypersomnolens eller typisk familjeanamnes. Hos barn kan utvecklingsavvikelse och beteendeproblem dominera, medan kongenital DM1 ger neonatal hypotoni, andningssvikt och sväljningssvårigheter.

Handläggningen ska organiseras multidisciplinärt. De viktigaste förebyggbara dödsorsakerna är respiratorisk svikt och hjärtarytmi. Alla patienter behöver regelbunden aktiv screening, även när de inte upplever symtom. Basutredningen omfattar 12-avlednings-EKG, hjärtavbildning, spirometri sittande och liggande, hostflöde, bedömning av respiratorisk muskelstyrka och sömnrelaterad hypoventilation. EKG bör upprepas årligen. Respiratorisk funktion bör vanligen bedömas minst årligen, oftare vid avvikande värden eller progress. Sväljningsfunktion, nutrition, glukosmetabolism, tyreoidea, ögon, kognition, psykisk hälsa och funktionsnivå ska följas systematiskt.

Det finns ingen etablerad sjukdomsmodifierande behandling. Fysisk aktivitet, individuellt anpassad träning, hjälpmedel och rehabilitering är centrala. Mexiletin kan minska funktionsnedsättande myotoni men kräver kardiologisk riskbedömning. I svensk klinisk praxis kan tillgänglighet, godkänd indikation och förskrivningsvillkor avvika från internationella rekommendationer. Hypoventilation behandlas med non-invasiv ventilation och nedsatt hostkraft med sekretmobilisering och mekaniskt hoststöd. Pacemaker, ICD, behandling av hjärtsvikt och antikoagulation används enligt kardiologiska riktlinjer, med särskild hänsyn till den progressiva överledningssjukdomen. Anestesi och sedering medför betydande respiratorisk och kardiell risk och ska planeras av ett erfaret team.

Bakgrund och epidemiologi

DM1, tidigare kallad Steinerts sjukdom, är en av de vanligaste muskeldystrofierna hos vuxna. En metaanalys fann en sammanvägd prevalens på 9,27 per 100 000 för DM1, men studiernas skattningar varierade från 0,37 till 36,29 per 100 000 [1]. Skillnaderna avspeglar bland annat grundareffekter, varierande diagnostik och underrapportering av lindriga fall.

Sjukdomen orsakas av en instabil CTG-repeatexpansion i 3'-UTR av DMPK på kromosom 19. Den nedärvs autosomalt dominant. Varje barn till en person med en patogen expansion har 50 procents sannolikhet att ärva den. Expansionen tenderar att bli längre vid nedärvning, vilket kan ge tidigare debut och svårare sjukdom i nästa generation, så kallad anticipation. Kongenital DM1 nedärvs nästan alltid från modern [2].

Fenotypen utgör ett kontinuum:

• Lindrig eller sent debuterande DM1, ofta med katarakt, diskret myotoni eller endast laboratoriefynd.
• Klassisk DM1, vanligen med debut i ungdom eller tidig vuxen ålder och successiv distal muskelsvaghet, myotoni och multisystemengagemang.
• Barndomsdebuterande DM1, där kognitiva, neuropsykiatriska och gastrointestinala problem kan dominera.
• Kongenital DM1, med prenatal rörelsefattigdom, polyhydramnios, neonatal hypotoni, andningssvikt, sväljningssvårigheter och kontrakturer.

CTG-repeatexpansionens storlek i blod korrelerar på gruppnivå med debutålder och sjukdomsgrad, men har begränsat prognostiskt värde för den enskilda patienten. Expansionen är somatiskt instabil och kan vara betydligt större i muskel, hjärta och hjärna än i blod [2]. Repeatstorleken ska därför inte ensam användas för individuella besked om framtida funktionsnivå, livslängd eller graviditetsutfall.

Patofysiologi

Den expanderade DMPK-allelen transkriberas till RNA med en lång CUG-sekvens. RNA:t ansamlas i cellkärnan och binder bland annat MBNL-proteiner. Samtidigt förändras aktiviteten hos andra RNA-bindande proteiner, däribland CELF1. Följden blir felaktig splitsning och reglering av ett stort antal RNA-transkript [2].

Några kliniskt relevanta samband är:

• Felaktig splitsning av CLCN1 bidrar till myotoni.
• Förändrad reglering av insulinreceptorn bidrar till insulinresistens.
• Påverkan på SCN5A och andra hjärttranskript kan bidra till överledningsrubbningar och arytmier.
• Störningar i flera muskelrelaterade transkript bidrar till svaghet och muskelförtvining.
• Centralnervös RNA-toxicitet bidrar sannolikt till hypersomnolens, apati, exekutiv dysfunktion och utvecklingsavvikelser.

Patofysiologin förklarar varför DM1 inte är en isolerad muskelsjukdom och varför graden av muskelsvaghet inte säkert avspeglar risken för hjärtarytmi, hypoventilation eller kognitiv funktionsnedsättning.

Klinisk bild

Neuromuskulära manifestationer

Det typiska muskelfyndet är en långsamt progredierande, huvudsakligen distal svaghet. Fingerflexorer och fotdorsalflexorer påverkas tidigt. Patienten kan beskriva svårighet att öppna lock, släppa ett handgrepp, skriva, hantera knappar eller hålla upp framfoten. Senare tillkommer svaghet i nackflexorer, armbågssträckare, knästräckare och höftmuskulatur.

Ansiktssvaghet ger långsmalt ansikte, temporal muskelförtvining, ptos, svag ögonslutning och nedsatt mimik. Svaghet i tunga, svalg och andningsmuskulatur kan ge dysartri, nasal röst, dysfagi, ineffektiv hosta och hypoventilation.

Myotoni innebär fördröjd muskelrelaxation. Den demonstreras genom upprepat kraftgrepp, percussion över thenar eller tungmuskulatur och ibland genom ögonlocksslutning. Myotonin kan förbättras efter upprepade rörelser, men förvärras ofta av kyla. Vid långt framskriden muskelsvaghet kan den kliniska myotonin bli mindre tydlig.

Hjärtmanifestationer

Överledningsrubbningar, förmaksarytmier, kammararytmier och kardiomyopati kan förekomma oberoende av den neuromuskulära funktionsnivån. Hjärtengagemang kan vara den första sjukdomsmanifestationen [3].

Varningssymtom är:

• Synkope eller presynkope.
• Palpitationer.
• Oförklarad yrsel.
• Nytillkommen dyspné eller ortopné.
• Bröstsmärta.
• Oväntad försämring av ork eller vakenhet.

Frånvaro av symtom utesluter inte allvarlig överledningssjukdom. En systematisk översikt uppskattade prevalensen av förmaksflimmer till 10,9 procent [4]. Vänsterkammarsystolisk dysfunktion, definierad som ejektionsfraktion under 55 procent, förekom hos 13,8 procent i en annan systematisk översikt [5].

Respiratoriska manifestationer

Respiratorisk påverkan orsakas av en kombination av inspiratorisk och exspiratorisk muskelsvaghet, nedsatt hostkraft, bulbar dysfunktion, aspiration, obstruktiv eller central sömnapné och störd central ventilationsreglering. Dyspné kan vara påfallande diskret trots betydande hypoventilation.

Fråga aktivt efter ortopné, morgonhuvudvärk, orolig sömn, snarkning, apnéer, dagtrötthet, återkommande luftvägsinfektioner, svag hosta och svårighet att mobilisera sekret. Respiratorisk svikt är en ledande dödsorsak vid DM1 [6].

Sväljning och mag-tarmkanal

Dysfagi kan omfatta både orofaryngeal och esofageal fas. Patienten kan anpassa kost och ättempo och därför förneka sväljningsproblem trots kvarstående material i svalget och aspirationsrisk.

Gastrointestinal dysmotilitet kan påverka hela mag-tarmkanalen. I större kliniska material har cirka 80 procent rapporterat minst ett gastrointestinalt symtom. Dysfagi, reflux och förstoppning är vanligast, men gastropares, diarré, fekal inkontinens, gallsten, bakteriell överväxt och intestinal pseudo-obstruktion förekommer [7].

Centralnervösa och psykiatriska manifestationer

Vuxna kan ha nedsatt initiativförmåga, apati, exekutiv dysfunktion, visuospatiala svårigheter och försämrad social kognition. Dessa problem påverkar följsamhet, förmåga att planera vårdbesök och användning av ventilator eller hjälpmedel. Kognitiv påverkan har rapporterats hos mer än hälften av patienter i flera material [8].

En metaanalys skattade kliniskt betydelsefull depression till cirka 18 procent, ångest till 16 procent och apati till 55 procent [9]. Apati ska inte automatiskt tolkas som depression eller bristande motivation.

Hypersomnolens kan orsakas av hypoventilation, sömnapné, periodiska benrörelser, läkemedel, depression eller en primär central sömnregleringsstörning vid DM1.

Övriga organmanifestationer

Vanliga manifestationer är:

• Tidig bakre subkapsulär eller iriserande katarakt.
• Insulinresistens, nedsatt glukostolerans och typ 2-diabetes.
• Tyreoideadysfunktion.
• Hypogonadism och infertilitet, särskilt hos män.
• Dyslipidemi och leversteatos.
• Frontal skallighet.
• Smärta och fatigue.
• Hörselnedsättning.
• Pilomatrikom, framför allt multipla tumörer i hårbärande hud.

Utredning och diagnostik

När DM1 ska misstänkas

Överväg DM1 vid en kombination av myotoni och distal svaghet, men även vid mer fragmenterade presentationer:

• Katarakt före 50 års ålder tillsammans med neuromuskulära symtom eller familjeanamnes.
• Överledningsrubbning eller förmaksarytmi hos en yngre person med ansiktssvaghet, ptos eller greppmyotoni.
• Oförklarad hypersomnolens och distal muskelsvaghet.
• Förlängd eller komplicerad återhämtning efter anestesi.
• Familjeanamnes på muskelsjukdom, plötslig död, pacemaker i yngre ålder eller neonatal hypotoni.
• Barn med utvecklingsavvikelse, ansiktssvaghet, gastrointestinal dysfunktion eller uttalad dagtrötthet.
• Nyfött barn med hypotoni, andningssvikt, matningssvårigheter, klumpfot eller prenatal polyhydramnios.

Klinisk undersökning

Undersök särskilt:

• Ansiktsmimik, ptos, ögonslutning och temporal muskulatur.
• Tal, gomfunktion, tunga och sväljning.
• Nackflexion.
• Fingerflexion, tumabduktion och handledsfunktion.
• Fotdorsalflexion, gång på häl och tå, uppresning och trappgång.
• Greppmyotoni och perkussionsmyotoni.
• Hostkraft och andning i liggande.
• Kontrakturer, skolios och fallrisk.
• Kognition, initiativförmåga och förståelse av vårdplanen.

Kreatinkinas är ofta normalt eller endast lätt förhöjt. Ett normalt CK-värde utesluter inte DM1. Elektromyografi kan visa myotona urladdningar men behövs normalt inte när fenotypen är typisk och genetisk analys finns tillgänglig.

Genetisk diagnostik

Diagnosen bekräftas genom riktad analys av CTG-repeaten i DMPK. Standard-PCR identifierar normala och mindre expanderade alleler. Repeat-primed PCR används för att påvisa större expansioner, medan Southern blot eller annan kompletterande metod kan behövas vid mycket stora, atypiska eller tekniskt svårtolkade expansioner [10].

Gränserna ska tolkas tillsammans med laboratoriets metod och rapport. Somatisk mosaicism gör exakt storleksbestämning osäker. Bilateral repeat-primed PCR eller annan kompletterande analys kan behövas eftersom avbrott i repeatsekvensen i sällsynta fall ger falskt negativt resultat [10].

Presymtomatisk testning av vuxna släktingar ska föregås av genetisk vägledning. Testning av symtomfria barn görs normalt inte enbart för framtida vuxensjukdom, men är motiverad om barnet har symtom eller om resultatet påverkar aktuell medicinsk övervakning.

Basutredning efter bekräftad diagnos

flowchart TD
A["Genetiskt bekräftad DM1"] --> B["Neuromuskulär bedömning<br>funktion, fall, hjälpmedel"]
A --> C["Hjärta<br>EKG och hjärtavbildning"]
A --> D["Andning<br>spirometri, hostflöde<br>och respiratorisk styrka"]
A --> E["Sväljning, nutrition<br>och mag-tarmsymtom"]
A --> F["Ögon, metabolism<br>och tyreoidea"]
A --> G["Sömn, kognition<br>och psykisk hälsa"]
C --> H["Avvikande fynd eller symtom<br>kardiolog och rytmövervakning"]
D --> I["Avvikande fynd eller symtom<br>sömnutredning och ventilationsbedömning"]
E --> J["Dysfagi eller viktnedgång<br>logoped och instrumentell utredning"]

Basutredningen bör omfatta följande:

Kardiologisk riskvärdering

EKG görs vid diagnos och därefter årligen, även hos asymtomatiska patienter [3]. Ett PR-intervall på minst 240 ms, QRS-duration på minst 120 ms, annan rytm än sinusrytm eller andra eller tredje gradens AV-block har i en kohort om 406 vuxna varit associerat med ökad risk för plötslig död. Även kliniskt dokumenterad förmakstakyarytmi var en oberoende riskmarkör [11].

Ambulatorisk rytmövervakning bör övervägas vid:

• Palpitation, presynkope, synkope eller oförklarad yrsel.
• PR-förlängning, breddökad QRS, skänkelblock eller fascikelblock.
• Förmaksflimmer eller förmaksfladder.
• Vänsterkammardysfunktion.
• Planerad behandling med mexiletin eller centralstimulerande läkemedel.

Ekokardiografi eller hjärt-MR görs vid baslinjen. Vid normalt fynd kan undersökningen upprepas med ett till fem års intervall, beroende på ålder, EKG och klinisk risk. Årlig avbildning är rimlig efter 40 års ålder om EKG är avvikande eller om annan riskmarkör föreligger [3].

Respiratorisk utredning

Respiratorisk uppföljning ska inte vara symtomstyrd. I en specialistkohort hade ungefär hälften FVC under 80 procent av förväntat värde, trots att typiska respiratoriska symtom var ovanliga [12].

Bedöm:

• FVC sittande och liggande.
• Skillnad mellan sittande och liggande FVC.
• MIP eller sniff nasal inspiratory pressure.
• MEP.
• Peak cough flow.
• Morgonblodgas eller transkutan koldioxidmätning.
• Nattlig oximetri med koldioxidregistrering eller polysomnografi.

Fynd som bör föranleda specialistbedömning för ventilationsstöd är bland annat FVC under 50 procent av förväntat, MIP omkring 60 cm H2O eller svagare, MEP under 40 cm H2O, PaCO2 över 45 mmHg, förhöjt bikarbonat, nattlig hypoventilation eller symtom som morgonhuvudvärk och ortopné [6,12].

Peak cough flow under 270 l/min innebär risk för otillräcklig hosta vid infektion. Ett värde under 160 l/min innebär hög risk för svår sekretstagnation och respiratorisk svikt [12].

Sväljningsutredning

Instrumentell bedömning bör göras vid hosta under måltid, lång ättid, viktnedgång, återkommande pneumoni, förändrad röst efter sväljning eller misstänkt tyst aspiration. Fiberendoskopisk sväljningsundersökning och videoradiologi kompletterar varandra. Esofagusmanometri, gastroskopi eller motilitetsutredning används selektivt vid reflux, dysfagi, gastropares eller pseudo-obstruktion [7].

Differentialdiagnoser

DM1 ska också övervägas vid oförklarad kardiell överledningssjukdom, särskilt om patienten har ptos, frontal skallighet, distal svaghet eller svårighet att släppa ett handgrepp.

Behandling

Organisation och rehabilitering

Det finns ingen etablerad botande behandling. Patienten bör följas vid eller i samarbete med ett neuromuskulärt centrum. En namngiven vårdsamordnare är värdefull eftersom kognitiva svårigheter och apati kan försämra följsamheten.

Fysioterapi inriktas på regelbunden fysisk aktivitet, balans, fallprevention, rörlighet och uthållighet. Måttlig aerob träning och styrketräning kan användas om hjärtstatus har bedömts och belastningen stegras gradvis. Undvik långvarig inaktivitet. Fotledsortos kan minska snubbling vid droppfot. Käpp, rollator, rullstol, bostadsanpassning och energioptimerande strategier introduceras efter funktionsbehov.

Vid uttalad fatigue kan strukturerad kognitiv beteendeterapi med fokus på initiativförmåga, aktivitetsbalans, sömnrytm och social delaktighet övervägas. I OPTIMISTIC-studien förbättrades aktivitet och social delaktighet efter tio månaders behandling jämfört med sedvanlig vård, men den genomsnittliga effekten var måttlig [13].

Behandling av myotoni

Behandla endast myotoni som orsakar tydlig funktionsnedsättning, smärta, talproblem eller svårighet att gå eller använda händerna. Muskelsvaghet svarar inte på antimyoton behandling.

Mexiletin är bäst studerat. Två små randomiserade överkorsningsstudier visade kortare grepprelaxation med 150 mg respektive 200 mg tre gånger dagligen under sju veckor [14]. En senare Cochraneöversikt bedömde att mexiletin sannolikt ger en mindre förbättring av myotoni vid DM1, men underlaget är begränsat och effekten på livskvalitet osäker [15].

Förskrivningen bör skötas av neurolog med erfarenhet av neuromuskulär sjukdom i samråd med kardiolog. Svensk tillgänglighet och godkänd indikation kan avvika från studiernas användning.

Hjärtbehandling

Synkope eller presynkope hos en patient med DM1 ska betraktas som potentiellt kardiell tills motsatsen är visad. Akut EKG, telemetri och kardiologbedömning är indicerade.

Pacemaker bör övervägas enligt gängse indikationer vid symtomgivande bradykardi, avancerat AV-block eller dokumenterad distal överledningssjukdom. Expertrekommendationer anger att profylaktisk pacing kan övervägas vid både PR över 240 ms och QRS över 120 ms, även om evidensen är begränsad [3].

ICD används enligt vanliga riktlinjer för sekundärprevention och vid vänsterkammarejektionsfraktion högst 35 procent. Valet mellan pacemaker och ICD ska ta hänsyn till ventrikulär arytmirisk, överledningssjukdom, förväntad sjukdomsutveckling och patientens övergripande prognos.

Förmaksflimmer och förmaksfladder behandlas enligt allmänna riktlinjer. Antikoagulation baseras på etablerad tromboembolirisk, men fallrisk, kognition och praktisk följsamhet ska vägas in. Låg muskelmassa kan ge missvisande lågt kreatinin. Cystatin C eller annan säkrare bedömning av njurfunktion kan behövas före dosering av renalt eliminerade läkemedel [3].

Systolisk hjärtsvikt behandlas enligt vanliga riktlinjer. ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare, betablockerare, mineralokortikoidreceptorantagonist och övrig modern hjärtsviktsbehandling används när blodtryck, hjärtfrekvens och njurfunktion tillåter. Hypotoni och bradykardi begränsar ofta upptitreringen.

Respiratorisk behandling

Non-invasiv ventilation är indicerad vid kronisk alveolär hypoventilation och kan också behövas vid uttalad nattlig hypoventilation innan daghyperkapni utvecklats. CPAP är lämpligt vid isolerad obstruktiv sömnapné, men behandlar inte respiratorisk muskelsvaghet eller alveolär hypoventilation.

Följsamheten till non-invasiv ventilation är ofta låg. Maskanpassning, upprepad utbildning, stöd till närstående och kontroll av apparatdata är därför en del av behandlingen. I en prospektiv kohort med 218 patienter var fördröjd eller avböjd ventilationsbehandling associerad med fler allvarliga händelser, definierade som invasiv ventilation eller död [16].

Vid nedsatt hostkraft används:

• Luftstapling eller manuellt assisterad hosta.
• Mekanisk insufflation och exsufflation.
• Tidig antibiotikabedömning vid luftvägsinfektion.
• Vaccination mot influensa, covid-19 och pneumokocker enligt nationella rekommendationer.
• Plan för akut sjukdom, inklusive patientens vanliga ventilatorinställningar och hosthjälp.

Enbart syrgas ska inte ges vid hypoventilation utan samtidig ventilationsbedömning eftersom koldioxidretention kan förvärras.

Dysfagi och gastrointestinal behandling

Logopedisk behandling omfattar konsistensanpassning, sväljningsteknik, positionering och råd om måltidsmiljö. Vid otillräckligt energiintag eller hög aspirationsrisk övervägs enteral nutrition. Beslut om gastrostomi ska inkludera anestesiologisk och respiratorisk riskvärdering.

Förstoppning behandlas stegvis med vätska, kostfiber om det tolereras och osmotiskt eller stimulerande laxermedel enligt vanliga principer. Vid diarré ska fekalom med överrinningsdiarré, läkemedel, laktosintolerans, gallsaltsmalabsorption och bakteriell överväxt övervägas. Akut bukdistension, kräkning och utebliven gasavgång kan representera intestinal pseudo-obstruktion och kräver sjukhusbedömning [7].

Hypersomnolens och fatigue

Utred alltid behandlingsbara orsaker före centralstimulerande behandling:

1. Hypoventilation och sömnapné.
2. Otillräcklig sömntid eller oregelbunden dygnsrytm.
3. Sedativa läkemedel och alkohol.
4. Depression, smärta och restless legs.
5. Hypotyreos, diabetes eller anemi.

Modafinil kan övervägas vid kvarstående central hypersomnolens efter respiratorisk utredning. En Cochraneöversikt av sex kortvariga studier fann en förbättring på Epworth Sleepiness Scale på i genomsnitt 2,55 poäng, men effekten på objektiv vakenhet och livskvalitet var mycket osäker [17]. Behandlingen kräver bedömning av blodtryck och hjärtrytm samt kardiologisk försiktighet.

Metabola och övriga manifestationer

Diabetes, hypotyreos, dyslipidemi och hypogonadism behandlas enligt allmänna riktlinjer. Statiner är inte generellt kontraindicerade, men baslinjesymtom och CK kan dokumenteras och nytillkommen muskelsmärta eller funktionsförlust följas noggrant.

Katarakt opereras när synen påverkas, men ingreppet ska planeras med hänsyn till anestesirisken. Lokal eller regional anestesi föredras när det är möjligt.

Anestesi, sedering och akutsjukvård

DM1 medför ökad känslighet för sederande läkemedel, opioider och neuromuskulärt blockerande läkemedel. Risken omfattar aspiration, hypoventilation, långsam uppvakning, arytmi och behov av förlängd ventilatorbehandling.

Inför elektiv operation bör följande finnas:

• Aktuellt EKG och bedömning av arytmirisk.
• Aktuell respiratorisk funktionsbedömning.
• Uppgift om non-invasiv ventilation och hosthjälp.
• Bedömning av dysfagi och aspirationsrisk.
• Plan för postoperativ övervakning.

Regional anestesi bör användas när den är lämplig. Premedicinering med bensodiazepin bör undvikas eller ges i reducerad dos under övervakning. Succinylkolin ska undvikas. Om icke-depolariserande muskelrelaxantia behövs ska dosen reduceras, neuromuskulär funktion följas kvantitativt och full reversering säkerställas. Neostigmin kan utlösa myotoni och bör undvikas. Opioidsparande analgesi, bibehållen kroppstemperatur och postoperativ övervakning av EKG, saturation och helst koldioxid rekommenderas [18].

DM1 innebär inte i sig etablerad malign hypertermikänslighet på samma sätt som RYR1-relaterad sjukdom. Den huvudsakliga anestesirisken är kardiorespiratorisk känslighet och myotonireaktioner, inte klassisk malign hypertermi [18].

Graviditet och reproduktion

Alla personer i fertil ålder bör erbjudas genetisk vägledning. Alternativen kan omfatta spontan graviditet med eller utan prenatal diagnostik, preimplantatorisk genetisk testning, donerade könsceller eller adoption.

Graviditet vid DM1 betraktas som högriskgraviditet. Polyhydramnios, prematur förlossning, kejsarsnitt, anestesikomplikationer och postpartumproblem är vanligare än i normalpopulationen [19]. Moderns hjärt- och respiratoriska funktion ska bedömas före eller tidigt under graviditeten. Förlossningen planeras multidisciplinärt.

Kongenital och barndomsdebuterande DM1

Kongenital DM1 ska misstänkas efter graviditet med polyhydramnios och nedsatta fosterrörelser samt hos nyfödda med hypotoni, ansiktssvaghet, klumpfot, andningssvikt eller matningssvårigheter. Klinisk myotoni saknas ofta under nyföddhetsperioden.

I en sammanställning av 118 barn förekom polyhydramnios hos 58 procent, behov av särskild matningsbehandling hos 77 procent och intubation eller ventilation hos 58 procent. Neonatal död rapporterades hos 16 procent [20].

Vården kräver neonatolog, barnneurolog, respiratorisk expertis, kardiolog, logoped, dietist, fysioterapeut och ortoped. Överlevande barn förbättrar ofta den motoriska styrkan under de första levnadsåren, men utvecklingsavvikelse, intellektuell funktionsnedsättning, autismrelaterade svårigheter, ADHD, sömnproblem och gastrointestinal dysfunktion är vanliga [21].

Barn med DM1 behöver:

• EKG vid diagnos och därefter årligen.
• Regelbunden respiratorisk och sömnmedicinsk bedömning.
• Upprepad sväljnings- och nutritionsbedömning.
• Hörsel- och synkontroll.
• Neuropsykologisk kartläggning inför skolstart och vid övergångar i utbildningen.
• Tidiga insatser för språk, kommunikation, motorik och social funktion.
• Stöd till familjen, eftersom en förälder ofta själv har DM1.

Uppföljning och prognos

Praktiskt uppföljningsprogram

Patienten bör ha ett medicinskt varningskort eller motsvarande journalmarkering med diagnos, anestesirisk, pacemaker eller ICD, ventilationsstöd och kontaktuppgifter till behandlande enhet.

Prognos

Förloppet varierar kraftigt. Personer med lindrig DM1 kan ha nära normal livslängd, medan klassisk och kongenital sjukdom innebär ökad mortalitet. I en vuxenkohort med 406 patienter avled 118 under i genomsnitt 9,2 års uppföljning. Respiratorisk svikt stod för 60 dödsfall och hjärtorsak för 41 [22].

Större CTG-expansion är associerad med sämre överlevnad på gruppnivå, men repeatstorleken är inte tillräckligt exakt för individuell prognos. Funktion, respiratorisk kapacitet, hjärtstatus, sväljning och följsamhet till uppföljning är viktigare för den löpande riskbedömningen.

Cancer utgör en mindre men relevant del av överdödligheten. En metaanalys fann förhöjd risk för bland annat cancer i tyreoidea, endometrium, ovarium, testis och kolon samt kutant melanom [23]. Det finns ännu inget tillräckligt underlag för ett särskilt internationellt screeningprogram vid DM1. Patienterna ska följa nationella screeningprogram, och vården bör aktivt underlätta deltagandet eftersom rörelsehinder, fatigue och kognitiva problem kan minska följsamheten [24].

Diskussion om framtida vårdnivå, respiratoriskt stöd, invasiv ventilation, nutritionsstöd och eventuell avaktivering av ICD bör föras i god tid vid avancerad sjukdom. Palliativ kompetens kan integreras utan att aktiv förebyggande behandling avslutas.

Källor

1. Liao Q m.fl. Global Prevalence of Myotonic Dystrophy: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Neuroepidemiology 2022. PMID: 35483324
2. Soltanzadeh P. Myotonic Dystrophies: A Genetic Overview. Genes 2022. PMID: 35205411
3. McNally EM m.fl. Clinical Care Recommendations for Cardiologists Treating Adults With Myotonic Dystrophy. Journal of the American Heart Association 2020. PMID: 32067592
4. Russo V m.fl. Prevalence of atrial fibrillation in myotonic dystrophy type 1: A systematic review. Neuromuscular Disorders 2021. PMID: 33573883
5. Russo V m.fl. Prevalence of Left Ventricular Systolic Dysfunction in Myotonic Dystrophy Type 1: A Systematic Review. Journal of Cardiac Failure 2020. PMID: 31415861
6. Boentert M m.fl. Consensus-Based Care Recommendations for Pulmonologists Treating Adults with Myotonic Dystrophy Type 1. Respiration 2020. PMID: 32299079
7. Peterson JAM, Cooper TA. Clinical and Molecular Insights into Gastrointestinal Dysfunction in Myotonic Dystrophy Types 1 & 2. International Journal of Molecular Sciences 2022. PMID: 36499107
8. Wu Y m.fl. Cognitive impairment, neuroimaging abnormalities, and their correlations in myotonic dystrophy: a comprehensive review. Frontiers in Cellular Neuroscience 2024. PMID: 38638300
9. van der Velden BG m.fl. Affective symptoms and apathy in myotonic dystrophy type 1 a systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders 2019. PMID: 30870776
10. Kamsteeg EJ m.fl. Best practice guidelines and recommendations on the molecular diagnosis of myotonic dystrophy types 1 and 2. European Journal of Human Genetics 2012. PMID: 22643181
11. Groh WJ m.fl. Electrocardiographic abnormalities and sudden death in myotonic dystrophy type 1. New England Journal of Medicine 2008. PMID: 18565861
12. Ferrari Aggradi CR m.fl. Assessment of Respiratory Function and Need for Noninvasive Ventilation in a Cohort of Patients with Myotonic Dystrophy Type 1 Followed at One Single Expert Center. Canadian Respiratory Journal 2022. PMID: 35762008
13. Okkersen K m.fl. Cognitive behavioural therapy with optional graded exercise therapy in patients with severe fatigue with myotonic dystrophy type 1: a multicentre, single-blind, randomised trial. Lancet Neurology 2018. PMID: 29934199
14. Logigian EL m.fl. Mexiletine is an effective antimyotonia treatment in myotonic dystrophy type 1. Neurology 2010. PMID: 20439846
15. Spillane J m.fl. Drug treatment for myotonia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40197813
16. Boussaïd G m.fl. Effect and impact of mechanical ventilation in myotonic dystrophy type 1: a prospective cohort study. Thorax 2018. PMID: 29572271
17. Annane D m.fl. Psychostimulants for hypersomnia (excessive daytime sleepiness) in myotonic dystrophy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 39555632
18. van den Bersselaar LR m.fl. European Neuromuscular Centre consensus statement on anaesthesia in patients with neuromuscular disorders. European Journal of Neurology 2022. PMID: 35971866
19. Ahmed HS m.fl. Maternal health and obstetric complications of genetic neuromuscular disorders in pregnancy: A systematic review. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 2025. PMID: 39616806
20. Zapata-Aldana E m.fl. Prenatal, Neonatal, and Early Childhood Features in Congenital Myotonic Dystrophy. Journal of Neuromuscular Diseases 2018. PMID: 30010141
21. Johnson NE m.fl. Consensus-based care recommendations for congenital and childhood-onset myotonic dystrophy type 1. Neurology Clinical Practice 2019. PMID: 31750030
22. Groh WJ m.fl. Survival and CTG repeat expansion in adults with myotonic dystrophy type 1. Muscle & Nerve 2011. PMID: 21484823
23. Emparanza JI m.fl. Cancer phenotype in myotonic dystrophy patients: Results from a meta-analysis. Muscle & Nerve 2018. PMID: 30028904
24. D'Ambrosio ES, Gonzalez-Perez P. Cancer and Myotonic Dystrophy. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 36902726