Dystrofia myotonika typ 2: diagnostik och handläggning

Sammanfattning

Dystrofia myotonika typ 2, DM2, är en autosomalt dominant, långsamt progressiv och multisystemisk muskelsjukdom som orsakas av en patologisk CCTG-repeatexpansion i intron 1 i CNBP. Debuten sker vanligen i vuxen ålder med proximal eller axial svaghet, muskelvärk, stelhet eller myotoni. Myotoni kan vara diskret eller saknas kliniskt, vilket ofta fördröjer diagnosen. Tidig katarakt, diabetes, hjärtarytmi eller hereditet för oförklarad muskelsjukdom stärker misstanken [1,2].

Diagnosen bekräftas genetiskt genom påvisad heterozygot patologisk expansion i CNBP. Patologiska alleler innehåller vanligen minst omkring 75 CCTG-repetitioner, men expansionerna är mycket stora, instabila och svåra att storleksbestämma. Repeatlängden ska inte användas för prognos. Ett negativt genetiskt svar utesluter inte DM2 om laboratoriet endast har använt enkelriktad repeat-primed PCR och den kliniska misstanken är stark. Då bör analysen omprövas med bidirektionell repeat-primed PCR, Southern blot eller annan validerad kompletterande metod [3,4].

Det finns ingen godkänd sjukdomsmodifierande behandling. Handläggningen syftar till att bevara funktion, behandla smärta och myotoni samt förebygga komplikationer. Alla patienter behöver regelbunden hjärtövervakning, bedömning av andning och sömn, metabol screening, ögonkontroller och individualiserad rehabilitering. EKG bör utföras vid diagnos och därefter årligen. Ekokardiografi eller hjärt-MR görs vid baslinjen och vanligen vart 1 till 5 år, tätare vid symtom eller avvikande fynd. Respiratorisk utredning ska omfatta spirometri och vid behov hostflöde, inspiratoriskt tryck och nattlig registrering. Icke-invasiv ventilation används vid dokumenterad hypoventilation eller respiratorisk insufficiens [1,5].

Bakgrund och epidemiologi

DM2 kallades tidigare proximal myoton myopati, PROMM. Sjukdomen överlappar fenotypiskt med dystrofia myotonika typ 1, DM1, men orsakas av en annan genetisk förändring och har en delvis annorlunda klinisk profil. DM2 har vanligen senare debut, mer proximal och axial svaghet, mer framträdande myalgi och mindre uttalad ansikts-, svalg- och distal muskelsvaghet än DM1. Någon etablerad kongenital DM2-form finns inte, även om enstaka patienter med symtom i barndomen har rapporterats [2,6].

Prevalensen är osäker eftersom sjukdomen är underdiagnostiserad, genetisk diagnostik har införts relativt sent och symtomen ofta tillskrivs reumatologiska, endokrina eller degenerativa tillstånd. I vissa europeiska populationer har DM2 rapporterats vara betydligt vanligare än vad kliniska register antyder. I Finland har en prevalens så hög som cirka 1 per 1 830 beskrivits, sannolikt delvis beroende på grundareffekt [7]. Någon säker svensk prevalens är inte fastställd i den här genomgångens källmaterial.

Debut sker oftast i tredje till femte levnadsdecenniet, men variationen är stor. Sjukdomens uttryck varierar också påtagligt inom samma familj. Muskelvärk eller proximal svaghet är vanliga debutsymtom, medan omkring 40 till 50 procent initialt beskriver myotoni eller stelhet [1]. Katarakt, diabetes eller hjärtrytmrubbning kan föregå igenkännbar muskelsjukdom.

DM2 nedärvs autosomalt dominant. Varje biologiskt barn till en person med en patologisk expansion har 50 procents sannolikhet att ärva den. Nymutationer har inte säkert dokumenterats. Expansionens storlek kan förändras mellan generationer, ofta genom kontraktion, men klassisk anticipation är inte bekräftad och repeatlängden korrelerar inte tillförlitligt med debutålder eller svårighetsgrad [2,6].

Patofysiologi

DM2 orsakas av en CCTG-expansion i ett komplext repeatområde i intron 1 i CNBP på kromosom 3q21.3. Den expanderade regionen transkriberas till RNA men translateras inte genom normal proteinsyntes. Det expanderade CCUG-RNA:t bildar nukleära aggregat och binder RNA-reglerande proteiner, framför allt MBNL-proteiner. Följden blir felaktig alternativ splitsning av ett stort antal transkript i skelettmuskel, hjärta, endokrina organ och centrala nervsystemet [6,7].

Felaktig splitsning av CLCN1, som kodar för skelettmuskelns kloridkanal, bidrar till myotoni. Störd reglering av insulinreceptorn bidrar till insulinresistens. Förändringar i andra jonkanaler och kontraktila proteiner kan bidra till muskelsvaghet, arytmier och kardiomyopati [7]. Den multisystemiska kliniska bilden beror därför inte på att CNBP endast har en lokal muskelfunktion, utan på en utbredd RNA-medierad störning.

DM1 och DM2 delar denna övergripande RNA-mekanism men skiljer sig kliniskt. En möjlig förklaring till det lindrigare förloppet vid DM2 är att RBFOX1 kan binda till CCUG-repetitioner och delvis motverka MBNL-sekvestrering. Även repeat-associated non-ATG translation, så kallad RAN-translation, och förändrad funktion eller mängd av CNBP har föreslagits bidra [6].

Den uttalade somatiska mosaicismen innebär att expansionens längd varierar mellan vävnader och ökar med åldern. En mätning i blod avspeglar därför inte nödvändigtvis expansionen i muskel eller hjärta. Detta är ett viktigt skäl till att repeatlängden inte ska användas för att förutsäga kliniskt förlopp.

Klinisk bild

Muskelsymtom

Den typiska muskelfenotypen är proximal och axial. Höftflexorer, höftsträckare, nackflexorer, bukmuskler och paraspinal muskulatur påverkas tidigt. Patienten kan beskriva svårighet att:

• resa sig från låg stol eller golv
• gå i trappor eller uppförsbacke
• hålla huvudet upprätt under längre tid
• lyfta eller bära föremål
• stå eller gå länge
• vända sig i sängen

Svaghet i armbågsextensorer och fingerflexorer kan tillkomma. Ansiktssvaghet, uttalad ptos och svaghet i fotens dorsalflexorer är mindre typiska än vid DM1. Vadmuskelhypertrofi kan förekomma. Senreflexerna kan vara livliga trots myopati, vilket ibland leder tanken fel mot central neurologisk sjukdom [2].

Progressionen är vanligen långsam. Konsensusdokument anger en ungefärlig årlig försämring av muskelstyrkan på 1 till 3 procent, men den individuella variationen är stor [1]. Registerdata visar att gånghjälpmedel, ventilationsstöd och andra funktionella milstolpar generellt inträffar senare vid DM2 än vid DM1 [8].

Myotoni och muskelstelhet

Myotoni innebär fördröjd muskelrelaxation efter viljemässig kontraktion eller mekanisk retning. Vid DM2 är den ofta mindre tydlig än vid DM1. Den kan märkas som svårighet att släppa handgreppet, stelhet när rörelse inleds eller svårighet att öppna ögonen efter kraftig slutning. Kyla och långvarig inaktivitet kan förvärra besvären.

Klinisk myotoni kan saknas trots typisk sjukdom. Perkussionsmyotoni över thenar eller tungmuskulatur och elektrisk myotoni vid EMG kan vara lättare att påvisa än gripmyotoni.

Smärta

Muskelvärk är ett kärnsymtom och kan vara den mest funktionsbegränsande manifestationen. Värken drabbar ofta ländrygg, nacke, skuldror, höfter och lår. Den kan vara molande, djup, belastningsrelaterad eller fluktuerande och kan föregå objektiv svaghet med flera år.

I en studie av 40 patienter hade 52,5 procent kronisk ländryggssmärta. Nedsatt styrka i ryggextensorerna var den tydligaste oberoende riskfaktorn [9]. Smärtan är inte alltid enbart nociceptiv. Kvantitativ sensorisk testning och hudbiopsi har visat tecken på småfiberpåverkan hos en del patienter. I en studie hade 50 procent av patienterna med DM2 nedsatt intraepidermal nervfibertäthet, och en neuropatisk smärtkomponent bedömdes möjlig eller sannolik hos ungefär hälften [10].

Hjärta

Hjärtpåverkan är mindre vanlig än vid DM1 men potentiellt livshotande. Följande kan förekomma:

• sinusknutedysfunktion
• AV-block och fascikelblock
• förmaksflimmer eller förmaksfladder
• ventrikulära arytmier
• vänsterkammardysfunktion och kardiomyopati

Hjärtpåverkan kan vara asymtomatisk. I en långtidskohort med 104 patienter hade 10 procent PR-tid på minst 200 ms och 17 procent QRS-duration på minst 100 ms. Sex patienter behövde pacemaker eller ICD under uppföljningen [11]. Palpitationer, synkope, presynkope, oförklarad yrsel, dyspné, ortopné och ödem kräver skyndsam kardiologisk bedömning.

Andning och sömn

Respiratorisk påverkan orsakas av svaghet i diafragma, interkostal-, buk- och hostmuskulatur samt av sömnrelaterad hypoventilation. Uttalad respiratorisk insufficiens är mindre vanlig än vid DM1, men lindrig svaghet kan missas om endast upprätt vitalkapacitet mäts.

Fråga om:

• svag hosta och svårighet att mobilisera slem
• återkommande luftvägsinfektioner
• ortopné
• morgonhuvudvärk
• uttalad snarkning
• bevittnade apnéer
• dagtrötthet och koncentrationssvårigheter

I en liten kohort hade 43 procent av patienterna med DM2 sömnapné, huvudsakligen obstruktiv. Apnéernas svårighetsgrad korrelerade med respiratorisk muskelfunktion [12]. Överdriven dagsömnighet är mindre typisk än vid DM1, men sömnapné, hypoventilation, restless legs, läkemedel, depression och otillräcklig sömn måste uteslutas.

Ögon, endokrina organ och metabolism

Bakre subkapsulär katarakt kan utvecklas tidigt och ibland vara första sjukdomstecknet. Epiretinala membran, ptos och förändrat intraokulärt tryck har också beskrivits.

Insulinresistens och typ 2-diabetes är vanliga. Registerdata tyder på att diabetes kan uppkomma tidigare och vara vanligare vid DM2 än vid DM1 [8]. Dyslipidemi, obesitas, hypotyreos, manlig hypogonadism och vitamin D-brist förekommer. Endokrina symtom ska inte automatiskt tillskrivas DM2, eftersom behandlingsbar primär endokrin sjukdom kan föreligga samtidigt.

Gastrointestinala och övriga manifestationer

Dysfagi, gastroesofageal reflux, uppblåsthet, förstoppning, diarré, fekal inkontinens och gallstenssjukdom kan förekomma, men gastrointestinal påverkan är oftast lindrigare än vid DM1. Svår buksmärta eller ileusbild kräver bedömning av både mekanisk obstruktion och intestinal pseudo-obstruktion.

Sensorineural hörselnedsättning har rapporterats. Kognitiva svårigheter är vanligen lindriga men kan omfatta nedsatt exekutiv funktion, arbetsminne, uppmärksamhet och social kognition. En översikt uppskattar att ungefär en tredjedel kan ha någon kognitiv påverkan, jämfört med en större andel vid DM1 [13]. Hjärn-MR kan visa gråsubstansatrofi eller förändringar i vit substans, men undersökningen används inte rutinmässigt för diagnos.

Autoimmuna sjukdomar förefaller överrepresenterade. I en serbisk registerstudie hade 26,7 procent en diagnostiserad autoimmun sjukdom vid inklusion, oftast Hashimotos tyreoidit. Efter uppföljning var andelen 28,8 procent [14]. En tidigare nederländsk studie fann autoimmun sjukdom hos 21 procent av patienter med DM2 jämfört med 2 procent vid DM1 [15]. Kliniska symtom ska styra immunologisk utredning. Generell ANA-screening hos asymtomatiska rekommenderas inte, eftersom låga titrar är ospecifika.

Malignitetsrisken kan vara ökad, men underlaget för DM2 är begränsat. En retrospektiv studie fann framför allt fler icke-melanom hudtumörer, urologiska maligniteter och hematologiska maligniteter jämfört med andra muskeldystrofier [16]. Det finns ännu inget stöd för ett särskilt intensivt screeningprogram. Följ nationella screeningprogram och utred nya alarmsymtom skyndsamt [17].

Utredning och diagnostik

När DM2 bör misstänkas

Misstänk DM2 vid en eller flera av följande kombinationer:

• proximal eller axial muskelsvaghet med debut i vuxen ålder
• långvarig oförklarad myalgi, särskilt med ryggextensorsvaghet
• klinisk eller elektrisk myotoni
• tidig bilateral katarakt
• diabetes eller hypotyreos tillsammans med myopati
• hjärtledningsrubbning i kombination med muskelsymtom
• autosomalt dominant mönster av myalgi, svaghet, katarakt eller arytmi
• negativ analys för DM1 trots klinisk bild av myoton dystrofi

Herediteten kan verka negativ eftersom äldre släktingar varit lindrigt drabbade, felaktigt diagnostiserade eller avlidit innan symtomen identifierades.

Klinisk undersökning

Undersökningen bör omfatta:

• styrka i nackflexion, skuldergördel, armbågsextension, fingerflexion, höftflexion, höftextension och knäextension
• uppresning från stol utan armstöd
• gång, trappgång och tecken till Gowers manöver
• axial hållning och ryggextensorstyrka
• gripmyotoni och perkussionsmyotoni över thenar
• ansikts-, ögonlocks-, tung- och svalgmotorik
• senreflexer och sensibilitet
• hjärt- och lungstatus
• vikt, BMI och blodtryck

För uppföljning kan 30-sekunders uppresningstest, Timed Up and Go, gånghastighet och 6-minuters gångtest användas, men resultaten påverkas av smärta, hjärtfunktion och kondition.

Laboratorieprover

CK är ofta normalt eller lätt till måttligt förhöjt och kan inte utesluta DM2. Basal provtagning bör anpassas efter differentialdiagnoser och samsjuklighet, men omfattar vanligen:

• blodstatus, elektrolyter, kalcium och leverstatus
• CK
• TSH och fritt T4
• fasteglukos eller HbA1c
• lipidstatus
• vitamin D vid risk för brist
• vitamin B12 vid neuropatiska symtom
• testosteron, LH och FSH hos män med symtom på hypogonadism

Transaminasstegring kan vara muskulär. Kontrollera CK och vid behov GGT innan isolerad ASAT- eller ALAT-stegring tolkas som leversjukdom. Lågt kreatinin kan spegla låg muskelmassa och överskatta njurfunktionen. Cystatin C kan vara ett bättre komplement när korrekt skattning är viktig, exempelvis före dosering av njurutsöndrade antikoagulantia [5].

Neurofysiologi, bilddiagnostik och muskelbiopsi

EMG kan visa myotona urladdningar och myopatiska motorenhetspotentialer. Myotonin kan vara fläckvis och tydligast i proximal eller paraspinal muskulatur. Ett normalt eller ospecifikt EMG utesluter inte DM2.

Muskel-MR kan kartlägga fettinlagring, ödemliknande signal och fördelning av muskelskada, men är inte diagnostisk. Den är främst värdefull vid atypisk fenotyp eller misstanke om ytterligare muskelsjukdom.

Muskelbiopsi behövs vanligtvis inte när genetisk analys bekräftar diagnosen. Vid oklar genetisk utredning kan biopsin visa variation i fiberstorlek, centrala kärnor, kärnklumpar och selektiv typ 2-fiberatrofi. Fynden är dock inte specifika och ska inte ersätta expansionsanalys [6].

Genetisk diagnostik

Diagnosen fastställs genom påvisad heterozygot patologisk CCTG-expansion i CNBP. Normalalleler innehåller vanligen färre än 30 repetitioner. Alleler omkring 30 till 54 betraktas som mutabla normalalleler eller premutationsalleler, medan cirka 55 till 74 repetitioner kan vara svårtolkade. Expansioner från omkring 75 till över 11 000 repetitioner betraktas som patogena [2,6].

Konventionell PCR identifierar normalstora alleler men kan inte amplifiera mycket stora expansioner. Om endast en normal allel ses behövs repeat-primed PCR eller Southern blot för att avgöra om den andra allelen är expanderad. Kombinationen av metoder har traditionellt angetts ge en detektionsgrad över 99 procent [2,18].

Nyare data visar dock att standardiserad enkelriktad repeat-primed PCR kan ge falskt negativt resultat. I en studie missades 5 av 188 verifierat positiva fall, motsvarande en sensitivitet på 97,3 procent. En ytterligare TCTG-expansion nedströms om CCTG-regionen kunde störa amplifieringen [4]. Vid stark klinisk misstanke och negativt resultat bör därför laboratoriet kontaktas. Begär information om metod och överväg:

• bidirektionell repeat-primed PCR
• Southern blot
• lång-PCR med validerad kompletterande analys
• långläsningssekvensering i särskilt svårtolkade fall

Vanlig exomsekvensering och många standardpaneler upptäcker inte tillförlitligt stora repeat-expansioner. En negativ sådan analys utesluter därför inte DM2.

flowchart TD
A["Vuxendebut med proximal svaghet,<br>myalgi, stelhet eller myotoni"] --> B["Kartlägg hereditet,<br>katarakt och multisystemiska symtom"]
B --> C["Neurologstatus, CK, TSH,<br>HbA1c och EKG"]
C --> D["Klinisk misstanke om<br>myoton dystrofi"]
D --> E["Analysera DMPK och CNBP<br>med expansionsanpassad metod"]
E -->|"CNBP-expansion påvisad"| F["DM2 bekräftad"]
E -->|"Negativt eller oklart svar"| G["Granska analysmetod och fenotyp"]
G -->|"Stark misstanke"| H["Bidirektionell RP-PCR,<br>Southern blot eller expertlaboratorium"]
G -->|"Svag misstanke"| I["Utred annan myopati,<br>kanalopati eller systemsjukdom"]
F --> J["Baslinjeutred hjärta,<br>andning, ögon och metabolism"]

Genetisk vägledning och familjeutredning

Erbjud genetisk vägledning när diagnosen bekräftats. Förstagradssläktingar ska informeras om möjligheten till riktad prediktiv testning. Testning av symtomfria vuxna ska föregås av genetisk vägledning eftersom resultatet har konsekvenser för uppföljning, försäkringsfrågor och familjeplanering.

Prenatal diagnostik och preimplantatorisk genetisk testning är tekniskt möjliga när familjens expansion är känd. Prediktiv testning av minderåriga görs normalt inte om resultatet saknar omedelbar medicinsk konsekvens. Vid symtom eller misstänkt hjärtpåverkan kan diagnostisk testning däremot vara motiverad.

Differentialdiagnoser

DM2 kan samexistera med en annan genetisk eller autoimmun sjukdom. Ett positivt genetiskt fynd ska därför inte förhindra vidare utredning om fenotypen är oproportionerligt svår, snabbt progredierande eller atypisk.

Behandling

Övergripande strategi

Det finns ingen godkänd behandling som eliminerar expansionen eller säkert bromsar sjukdomsförloppet. Handläggningen är symtomatisk och förebyggande. En neurolog eller annan läkare med neuromuskulär kompetens bör samordna vården tillsammans med primärvård, fysioterapeut, arbetsterapeut, kardiolog, lungläkare, ögonläkare och vid behov smärt-, sömn-, gastro- och endokrinologisk kompetens [1,7].

Fysisk aktivitet och rehabilitering

Rekommendera regelbunden låg till måttligt intensiv aerob aktivitet och individualiserad styrketräning. Målet är att motverka dekonditionering, bibehålla uthållighet och funktion samt minska sekundär rygg- och ledsmärta. Hjärtstatus bör bedömas före ett nytt eller tydligt intensifierat träningsprogram.

Träningen bör:

• utgå från patientens baslinjefunktion
• prioritera höft-, bål- och skuldermuskulatur
• undvika upprepade maximala eller excentriska belastningar
• ökas gradvis
• följas upp utifrån smärta, trötthet och funktion
• minskas vid långvarig smärtökning eller funktionsförsämring efter pass

Evidensen specifikt för DM2 är begränsad. Systematiska översikter av muskeldystrofier visar låg till mycket låg evidensstyrka men stödjer att anpassad styrketräning är säker och kan förbättra vissa funktionella utfall [19,20]. Arbetsterapeut bör bedöma energibesparing, arbetsplatsanpassning och hjälpmedel. Ortoser, käpp, rollator eller rullstol ordineras efter funktion, inte enbart efter diagnos.

Myotoni

Lindrig myotoni kräver inte läkemedel. Minska utlösande faktorer, särskilt kyla och plötslig maximal muskelaktivering. Uppvärmning och upprepade rörelser kan lindra.

Mexiletin kan övervägas vid funktionsbegränsande myotoni. Direkta randomiserade data gäller huvudsakligen DM1, där 150 eller 200 mg tre gånger dagligen minskade objektivt uppmätt gripmyotoni [21]. En sexmånadersstudie med 150 mg tre gånger dagligen förbättrade gripmyotoni men inte gångsträcka eller patientrapporterad myotoni [22]. Vid DM2 bygger användningen främst på extrapolation och expertkonsensus.

EKG och bedömning av strukturell hjärtsjukdom ska göras före behandling. Samråd med kardiolog rekommenderas vid ledningsrubbning, arytmi, synkope, kardiomyopati eller samtidig antiarytmisk behandling. Följ EKG efter insättning och dosändring. Svensk tillgänglighet, indikation och subventionsstatus kan avvika från internationella rekommendationer och måste kontrolleras aktuellt.

Lamotrigin har föreslagits som alternativ vid myotoni och samtidig neuropatisk smärta, men underlaget specifikt för DM2 är otillräckligt för en standardiserad dosrekommendation i denna artikel.

Smärta

Identifiera smärtmekanismen. Bedöm axial muskelsvaghet, felbelastning, artros, radikulopati, myotoni, polyneuropati, diabetes och depression. Basbehandling omfattar anpassad fysisk aktivitet, bålstabiliserande träning, värme, ergonomisk anpassning och vid behov fysioterapi.

Paracetamol eller NSAID kan användas enligt sedvanliga principer med hänsyn till njur-, hjärt- och gastrointestinal risk. Vid neuropatisk komponent kan gabapentin, pregabalin, duloxetin eller amitriptylin övervägas, men välj med hänsyn till trötthet, fallrisk, förstoppning och hjärtpåverkan [10]. Opioider bör om möjligt undvikas eftersom de kan förvärra hypoventilation och sömnrelaterad andningsstörning.

Statiner kan användas när kardiovaskulär indikation finns, men dokumentera muskelsymtom och CK före insättning och följ nytillkommen svaghet eller myalgi. Behandla inte enbart utifrån oro för muskelsjukdom genom att avstå från indicerad riskreduktion.

Hjärtbehandling

Utför 12-avlednings-EKG vid diagnos och årligen. Följande fynd talar för hjärtpåverkan och motiverar kardiologisk bedömning:

• sinusfrekvens under 50 slag per minut
• PR-tid över 200 ms
• QRS-duration över 100 ms
• fascikel- eller grenblock
• patologiska Q-vågor
• förmaksflimmer eller förmaksfladder
• ventrikulär arytmi [1]

Ekokardiografi eller hjärt-MR görs vid baslinjen och därefter vart 1 till 5 år om fynden är normala. Tätare kontroller behövs vid avvikande EKG, symtom, stigande ålder eller känd hjärtpåverkan [5]. Holterregistrering eller längre rytmövervakning övervägs vid symtom och vid EKG-avvikelser. Synkope eller presynkope ska bedömas skyndsamt.

Pacemaker, ICD, ablation, antikoagulation och hjärtsviktsbehandling följer i huvudsak vanliga kardiologiska riktlinjer. Expertkonsensus anger att pacemaker kan övervägas vid PR-tid över 240 ms i kombination med QRS över 120 ms, även innan höggradigt block dokumenterats [5]. Vid förmaksflimmer används sedvanlig tromboemboliriskbedömning, men fallrisk och möjlig överskattning av njurfunktion från lågt kreatinin behöver beaktas.

Respiratorisk behandling

Hos asymtomatiska rekommenderar DM2-konsensus minst lungfunktionsbedömning vartannat år [1]. Årlig kontroll är rimlig vid svaghet, högre ålder, sömnsymtom eller tidigare avvikande värden. Mät FVC, gärna både sittande och liggande. Komplettera med maximalt inspiratoriskt tryck, MIP, maximalt exspiratoriskt tryck och hostflöde.

Remittera till lungläkare med neuromuskulär kompetens vid:

• FVC under 50 procent av förväntat
• MIP under 60 cm H2O
• hostflöde under 270 L/min
• ortopné, morgonhuvudvärk eller återkommande infektioner
• nattlig desaturation eller hyperkapni
• misstänkt sömnapné eller hypoventilation [1]

Nattlig icke-invasiv ventilation används vid dokumenterad hypoventilation eller kronisk respiratorisk insufficiens. Hostmaskin eller manuellt hoststöd används vid ineffektiv hosta. Syrgas ska inte ges som ensam behandling vid neuromuskulär hypoventilation, eftersom hyperkapni kan förvärras. Vaccination mot influensa och pneumokocker samt tidig behandling av luftvägsinfektioner rekommenderas.

Sömn, trötthet och kognition

Utred dagsömnighet innan centralstimulerande behandling övervägs. Kontrollera sömnlängd, sömnapné, hypoventilation, restless legs, depression, hypotyreos, anemi och sederande läkemedel. Polygrafi eller polysomnografi är indicerad vid snarkning, apnéer, morgonhuvudvärk, sömnighet eller oförklarad trötthet.

CPAP används vid huvudsakligen obstruktiv sömnapné utan hypoventilation. Vid hypoventilation behövs vanligen ventilatoriskt stöd. Modafinil kan ibland övervägas vid kvarstående uttalad dagsömnighet efter korrigering av sömn- och andningsstörningar, men evidensen kommer huvudsakligen från DM1 och hjärtrytmrisk måste beaktas [23].

Neuropsykologisk bedömning är motiverad vid nytillkomna problem med arbete, planering, minne, beteende eller följsamhet. Depression och ångest behandlas enligt sedvanliga principer, med EKG före läkemedel som kan påverka överledning eller QT-tid.

Ögon, metabolism och gastrointestinala symtom

Ögonläkarbedömning görs vid diagnos och därefter ungefär årligen eller enligt ögonläkarens rekommendation. Katarakt opereras enligt vanliga indikationer, men anestesirisken ska kommuniceras.

Kontrollera årligen BMI, blodtryck, HbA1c eller fasteglukos, lipidstatus, TSH och fritt T4. Diabetes, dyslipidemi och tyreoideasjukdom behandlas enligt vanliga riktlinjer. Kontrollera vitamin D vid risk för brist och behandla konstaterad brist.

Vid dysfagi görs logopedisk sväljbedömning och vid behov fiberendoskopisk eller radiologisk undersökning. Behandla reflux, förstoppning och diarré symtomatiskt efter att andra orsaker uteslutits. Enteral nutrition övervägs vid uttalad viktnedgång, osäkert sväljande eller återkommande aspirationspneumonier.

Anestesi och kirurgi

DM2 innebär sannolikt lägre anestesirisk än DM1, men preoperativ bedömning är fortfarande nödvändig. I en fallserie med 19 patienter och 39 generella anestesier sågs inga allvarliga DM2-relaterade komplikationer och normala svar på vanliga anestesimedel och muskelrelaxantia [24]. Andra retrospektiva data och expertkonsensus motiverar ändå försiktighet eftersom respiratorisk svaghet, hjärtledningsrubbning, aspiration och långvarig funktionsförsämring kan förekomma [17,25].

Inför kirurgi bör man:

• informera anestesiolog om DM2-diagnosen
• kontrollera EKG och vid behov kardiologisk risk
• bedöma FVC, hostkraft, sömnapné och ventilationsbehov
• undvika hypotermi, frossa och kraftig smärta som kan utlösa myotoni
• minimera opioider och andra respirationsdeprimerande läkemedel
• överväga regional anestesi när lämpligt
• planera för full vakenhet före extubation och förlängd postoperativ övervakning

Suxametonium rekommenderas generellt inte vid myotona sjukdomar eftersom responsen kan vara oförutsägbar och kontrakturer kan försvåra ventilation och intubation, även om DM2-fallserien inte visade samma uttalade risk som beskrivits vid DM1.

Uppföljning och prognos

Uppföljningen individualiseras efter fenotyp men bör vara strukturerad. Följande schema är en praktisk miniminivå:

Prognosen är i genomsnitt bättre än vid DM1. Många förblir gångare långt upp i åldern, men långvarig smärta, proximal svaghet och trötthet kan ge betydande arbets- och aktivitetsbegränsning. Kardiella och respiratoriska komplikationer kan uppkomma även vid lindrig muskelfenotyp och avgörs inte av repeatlängden. Livslång uppföljning behövs därför.

Patienten ska söka akut vid synkope, nytillkommen uttalad palpitation, bröstsmärta, snabbt progredierande dyspné eller tecken på respiratorisk infektion med svag hosta. Tidig dialog om arbetsanpassning, fysisk aktivitet, graviditet, familjetestning och framtida stödbehov förbättrar möjligheten att bibehålla självständighet.

Källor

1. Schoser B m.fl. Consensus-based care recommendations for adults with myotonic dystrophy type 2. Neurology Clinical Practice 2019. PMID: 31583190
2. Kleefeld F m.fl. Myotonic Dystrophy Type 2. GeneReviews 2025. PMID: 20301639
3. Botta A m.fl. Italian guidelines for molecular analysis in myotonic dystrophies. Acta Myologica 2006. PMID: 17039977
4. Wendlandt M m.fl. Updated Structure of CNBP Repeat Expansions in Patients With Myotonic Dystrophy Type 2 and Its Implication for Standard Diagnostics. Neurology Genetics 2025. PMID: 39703464
5. McNally EM m.fl. Clinical Care Recommendations for Cardiologists Treating Adults With Myotonic Dystrophy. Journal of the American Heart Association 2020. PMID: 32067592
6. Rimoldi M m.fl. Myotonic dystrophies: an update on clinical features, molecular mechanisms, management, and gene therapy. Neurological Sciences 2025. PMID: 39643839
7. Meola G. Myotonic dystrophy type 2: the 2020 update. Acta Myologica 2020. PMID: 33458578
8. Hamel JI m.fl. Milestones of progression in myotonic dystrophy type 1 and type 2. Muscle & Nerve 2022. PMID: 35778789
9. Vlazna D m.fl. Trunk muscle dysfunction in patients with myotonic dystrophy type 2 and its contribution to chronic low back pain. Frontiers in Neurology 2023. PMID: 37954643
10. Schmitt V m.fl. Characterization of the neuropathic pain component contributing to myalgia in patients with myotonic dystrophy type 1 and 2. Frontiers in Neurology 2024. PMID: 39193143
11. Sansone VA m.fl. The frequency and severity of cardiac involvement in myotonic dystrophy type 2: long-term outcomes. International Journal of Cardiology 2013. PMID: 23266299
12. Bianchi ML m.fl. Prevalence and clinical correlates of sleep disordered breathing in myotonic dystrophy types 1 and 2. Sleep and Breathing 2014. PMID: 24310756
13. Wu Y m.fl. Cognitive impairment, neuroimaging abnormalities, and their correlations in myotonic dystrophy: a comprehensive review. Frontiers in Cellular Neuroscience 2024. PMID: 38638300
14. Peric S m.fl. Autoimmune Diseases in Patients With Myotonic Dystrophy Type 2. Frontiers in Neurology 2022. PMID: 35923829
15. Tieleman AA m.fl. Strong association between myotonic dystrophy type 2 and autoimmune diseases. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2009. PMID: 19864666
16. D'Ambrosio ES m.fl. Frequency and type of cancers in myotonic dystrophy: A retrospective cross-sectional study. Muscle & Nerve 2023. PMID: 36790141
17. D'Ambrosio ES m.fl. Cancer and Myotonic Dystrophy. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 36902726
18. Wenninger S m.fl. Core Clinical Phenotypes in Myotonic Dystrophies. Frontiers in Neurology 2018. PMID: 29770119
19. Leone E m.fl. Effectiveness of conservative non-pharmacological interventions in people with muscular dystrophies: a systematic review and meta-analysis. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2024. PMID: 38124127
20. Voet NB m.fl. Strength training and aerobic exercise training for muscle disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 31808555
21. Logigian EL m.fl. Mexiletine is an effective antimyotonia treatment in myotonic dystrophy type 1. Neurology 2010. PMID: 20439846
22. Heatwole C m.fl. Mexiletine in Myotonic Dystrophy Type 1: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Neurology 2021. PMID: 33046619
23. West SD m.fl. Sleepiness and Sleep-related Breathing Disorders in Myotonic Dystrophy and Responses to Treatment: A Prospective Cohort Study. Journal of Neuromuscular Diseases 2016. PMID: 27911338
24. Weingarten TN m.fl. Anesthesia and myotonic dystrophy type 2: a case series. Canadian Journal of Anaesthesia 2010. PMID: 20077169
25. Veyckemans F m.fl. Myotonic dystrophies type 1 and 2: anesthetic care. Paediatric Anaesthesia 2013. PMID: 23384336